Что колят диабетикам

Особенности течения инфаркта миокарда и прогнозы у больных сахарным диабетом

Коротко остановлюсь на некоторых особенностях протекания и дальнейшего прогноза при наступлении инфаркта миокарда (ИМ) у больных сахарным диабетом.
В силу действия различных неблагоприятных факторов (диабетическая кардиомиопатия, повышение свёртываемости крови и активности тромбоцитов, нарушение функции эндотелия, возникающие при декомпенсации СД) развитие инфаркта миокарда у больных сахарным диабетом протекает более тяжело. Как внутрибольничная смертность, так и поздняя смертность среди таких больных существенно выше, чем у пациентов с ИМ без СД. Даже применение современных тромболитиков не изменило эту ситуацию принципиальным образом.
Анализируя данные результатов тромболитической терапии у больных с сахарным диабетом и без него, можно отметить худший эффект тромболизиса у диабетиков. Госпитальная летальность у больных диабетом, получивших тромболизис, остается на значительном уровне. Также у диабетиков гораздо выше частота нетяжёлых кровотечений при одинаковом количестве тяжёлых кровотечений на фоне тромболитической терапии.

абетическая ретинопатия, кроме самых тяжёлых форм, в настоящее время не считается противопоказанием к тромболитической терапии, её безопасность у таких больных достоверно доказана.
Одним из наиболее важных факторов, препятствующих эффективной тромболитической терапии, является феномен «no-reflow», при котором после восстановления проходимости сосудов отсутствует кровоток на уровне ткани при проходимой коронарной артерии. Это явление наблюдается у достаточно большого количества больных с инфарктом миокарда. Частота его у больных сахарным диабетом оказалась значительно выше, причем отмечено, что чем более высокая гликемия наблюдается у пациента, тем больше риск возникновения феномена «no-reflow».
При СД одной из основных причин более тяжёлого течения ИМ является развитие застойной сердечной недостаточности. Также при диабете и развивающемся атеросклерозе поражение коронарных артерий более обширно и как правило включает большее число артерий. Кроме того, при СД существенно страдает функциональность эндотелия (слой, выстилающий сосуды изнутри) — даже кратковременные эпизоды гипергликемии по данным исследований существенно изменяют метаболизм клеток эндотелия и нарушают его функционирование. Эндотелий играет громадную роль в развитии атеросклеротической бляшки и её дальнейшей судьбе, и при его дисфункции такие бляшки не только более активно развиваются, но и чаще образуют тромбы.
Существенное влияние на процесс развития начавшегося ИМ оказывает метаболизм тканей сердечной мышцы.

казано, что при недостаточном количестве инсулина и начавшемся на этом фоне ИМ метаболические процессы оказываются не в состоянии обеспечить миокард глюкозой и сохранить его функции. Поэтому в таких случаях (довольно типичных при СД2) развитие ИМ протекает более тяжело. Это может служить дополнительным доводом в пользу назначения инсулина у пациентов с СД2 и имеющимися заболеваниями сердечно-сосудистой системы с повышенным риском развития ИМ. Некоторые исследования показывают также, что инфузия инсулина в сочетании с глюкозой сразу после инфаркта миокарда приводит к существенному снижению смертности, однако статистическая значимость таких выводов пока недостаточна и требует дополнительных исследований.
При анализе действия инсулина при ИМ получены любопытные данные о том, что важную роль играет не снижение гликемии, а другие метаболические эффекты инсулина. Сам инсулин, кроме гипогликемического действия, имеет вазодилатирующий эффект, и это говорит в пользу его применения при ИМ у больных сахарным диабетом.
Очень существенный вклад как в развитие ИМ, так и в случаи внезапной сердечной смерти больных СД вносит дисфункция вегетативной нервной системы и автономная нейропатия. Характерным и рано детектируемым признаком наличия проблем в этой сфере является снижение изменчивости частоты сердечных сокращений.

Общие направления лечения больных с СД после острого ИМ. Профилактика ИМ.

В рамках данного обзора мы не будем рассматривать специальные препараты, применяемые только врачами для лечения острого ИМ. Остановимся на лекарственных средствах, которые могут снизить вероятность наступления ИМ, а при его наступлении — улучшить прогноз лечения. Ещё раз напоминаю, что назначение любых лекарственных средств может быть произведено только врачом — иначе слишком высоки риски причинения вреда пациенту.
Эффективным средством профилактики тромбообразования при СД является аспирин, но ряд исследований показывает, что применение аспирина в этом случае требует более высоких доз. Также необходимо иметь в виду, что при долговременном или пожизненном назначении аспирина необходимо применять формы препарата, не увеличивающие частоту образования язв желудка и кишечника. В ряде случаев аспирин не является эффективным, что требует назначения специальных препаратов по борьбе с тромбообразованием.
Бета-блокаторы эффективно снижают частоту повторного инфаркта и внезапной смерти у больных с диабетом, вероятно, даже в большей степени, чем у больных без диабета. Рано начатое лечение инфаркта миокарда бета-блокаторами снижало смертность на 13% у всех больных и на 37% у больных с диабетом, при этом снижение отдаленной смертности составило 33 и 48% соответственно. Однако необходимо иметь в виду, что в редких случаях при назначении этих препаратов, особенно кардиоселективных.

ИМ, остается неясным, влияет ли такая терапия на клинический исход. В недавно проведенном исследовании инфузии инсулина—глюкозы с последующим интенсивным курсом лечения инсулином снизили смертность в течение первого года после инфаркта миокарда.
Результаты исследований также свидетельствуют об эффективности использования гипохолестеринемических препаратов для вторичной профилактики заболеваемости и смертности у больных со стенокардией или инфарктом миокарда в анамнезе. Было высказано предположение, что снижение частоты ишемических осложнений, наблюдаемое при проведении гипохолестеринемической и антиоксидантной терапии, отчасти может быть обусловлено сохранением нормальной вазомоторной и антикоагулянтной функции эндотелия. Улучшение регуляции уровня глюкозы в крови и применение антиоксидантов благотворно влияют на функцию эндотелия при диабете; вероятно, такая терапия может снижать частоту сердечно-сосудистых осложнений.
Итак, современные данные свидетельствуют о том, что при остром инфаркте миокарда у больных с сахарным диабетом стандартное лечение должно включать в себя тромболитическую терапию (при отсутствии специфических противопоказаний).

ннее лечение должно также включать аспирин, блокаторы бета-адренергических рецепторов и иАПФ. Эту терапию следует продолжать длительное время наряду с активным снижением уровня холестерина и улучшением регуляции содержания глюкозы в крови. Часть этих мер по усмотрению врача может быть использована и для профилактики ИМ у больных СД с ИБС.

Подготовлено по материалам статьи "Механизмы, определяющие течение и исходы острого инфаркта миокарда у больных с сахарным диабетом", статьи "Инфаркт миокарда у больных сахарным диабетом"

www.dia-club.ru

Сахарный диабет — коварная болезнь, при которой наблюдается повышенное содержание глюкозы в крови. При переваривании пищи углеводы и белки разлагаются до простого сахара и аминокислот. Печень преобразует весь сахар и некоторые из аминокислот в глюкозу, которая используется как источник энергии каждой клеткой организма. Глюкоза попадает из крови в клетки с помощью инсулина, гормона, производимого поджелудочной железой (грушевидным органом, расположенным под желудком). Прикрепляясь к рецепторам на поверхности клеточной мембраны, инсулин способствует продвижению белков, транспортирующих глюкозу, из глубины клетки к ее поверхности, где они соединяются с глюкозой и несут ее в клетку. При сахарном диабете у этого процесса возникает несколько помех: выработка инсулина поджелудочной железой может быть частично или полностью нарушена или клетки организма могут быть неспособными эффективно реагировать на нормальное количество инсулина.

Сахарный диабет — это неоднородное заболевание и встречается в двух формах: сахарный диабет первого типа или "инсулинозависимый", и сахарный диабет второго типа или "инсулиннезависимый". При первом типе сахарного диабета, также известном как юношеский диабет, поджелудочная железа производит малое количество инсулина или совсем не вырабатывает его. Как лечить народными средствами этот недуг смотрите тут.

Этот тип диабета развивается внезапно и наиболее часто встречается у людей в возрасте до 30 лет; средний возраст начала его развития — между 12 и 14 годами. Однако диабет первого типа составляет только около 5 процентов всех случаев сахарного диабета. Гораздо чаще встречается сахарный диабет второго типа, также известный как диабет взрослых. При этом типе диабета производство инсулина поджелудочной железой только немного уменьшено, но клетки не способны эффективно реагировать на инсулин, поэтому это заболевание рассматривается как резистентность к инсулину. Диабет второго типа обычно начинается по степенно и затрагивает людей в возрасте за 40 лет и особенно полных людей, одним из факторов риска является возраст старше 50 лет. Изредка у взрослых может наблюдаться диабет первого типа.

Основными причинами развития сахарного диабета являются: наследственная предрасположенность, заболевания поджелудочной железы, переедание (читайте — перегрузка той же поджелудочной железы, печени и ЖКТ), избыточное употребление простых углеводов (сахар, конфеты, варенье, пирожные, шоколад и прочее), животных жиров, алкоголя. В ряде случаев сахарный диабет может возникнуть из-за психической травмы, отравления или интоксикации (в т.ч. и медикаментозных).

При обоих типах диабета гипергликемия ведет к выделению глюкозы в мочу, что сопровождается увеличением производства мочи. Если больному диабетом первого типа прописывают неправильное количество инсулина, чрезмерный выброс жирных кислот из жировой ткани приведет к перепроизводству кетоновых тел в печени. Накопление кетоновых тел может вызвать опасное для жизни состояние, известное как диабетический кетоацитоз. Диабетический кетоацитоз может иногда встречаться у больных диабетом второго типа в периоды, когда организм испытывает сильное напряжение, например во время сильной инфекционной болезни.

Люди с диабетом второго типа восприимчивы к другому опасному для жизни заболеванию, известному как гиперосмотическое некетоновое состояние, характеризующееся чрезвычайно высокими уровнями сахара в крови. Это заболевание обычно встречается у пожилых людей с какой-либо другой серьезной болезнью. Приступ диабетического кетоацитоза или гиперосмотического состояния может быть первым признаком диабета.

Люди с диабетом могут также страдать от низкого содержания сахара в крови (гипогликемия), если при лечении им вводят слишком много инсулина.

После 10-20 лет диабета у больных могут появиться осложнения, например, нарушение зрения, повреждение почек и дегенерация периферической нервной системы (нейропатия). Строгий контроль за содержанием глюкозы в крови может задержать или предотвратить появление этих осложнений. Потеря осязания в ногах может привести к тому, что повреждения останутся без внимания, и произойдет инфицирование.

Симптомы

Какие признаки могут говорить, что у вас сахарный диабет, или свидетельствовать о том, что существует опасность его возникновения?

• Чрезмерное и частое мочеиспускание (примерно каждый час). Пробуждение по ночам, чтобы помочиться. Организм, чтобы избавиться от избытков сахара, выделяет его через почки с мочой.

• Сильная жажда или повышенная потребность пить много жидкости. Она вызывается тем, что в крови повышается уровень глюкозы, которая «забирает» на себя жидкость из тканей, ткани обезвоживаются. Поэтому больные вынуждены много пить: 2-3-5 литров в сутки и более.

• Зуд кожи и половых органов.

• Сухость во рту.

• Плохая заживляемость ран.

• Сначала большой вес, в последующем уменьшение его за счет нарушения усвоения пищи, в особенности углеводов.

• Снижение иммунитета — частые инфекции от банального гриппа и простуд до воспаления легких.

• Иногда заболеванию предшествуют «странные» состояния: в результате кратковременного вынужденного голодания или после интенсивной физической нагрузки могут возникнуть головная боль, побледнение, прошибает пот, появляется общая слабость. Как только человек поел, выпил хотя бы чашку сладкого чая, все симптомы быстро проходят. Косвенно это может свидетельствовать о сбое в работе поджелудочной железы: в кровь поступило инсулина больше обычного, и уровень сахара снизился ниже допустимого уровня — 3-3,5 ед.

• Повышенный аппетит.

• Непредумышленная потеря веса.

• Плохое зрение.

• Усталость и слабость.

• Частые или постоянные инфекции мочевого пузыря, кожи или десен.

• Онемение и покалывание в ногах и руках.

• Признаки гипогликемии.

• Сильные симптомы гиперосмотического некетозного состояния: чрезвычайная жажда, летаргия, слабость, спутанность сознания, кома.

• Сильные симптомы диабетического кетоацидоза: тошнота и рвота, затрудненное дыхание, спутанность сознания, кома.

Описанные симптомы наблюдаются у 40-90% больных сахарным диабетом задолго до установления диагноза. Но есть еще «недиабетические» симптомы, к возникновению которых приводит повышенный уровень сахара в крови:

1. Появление и прогрессирование нарушений сосудистого характера — развитие атеросклероза, гипертонической болезни, стенокардии, снижается память (страдают сосуды головного мозга);

2. Диабетические изменения сосудов глазного дна (ретинопатия), снижение зрения;

3. Снижение функции почек (нефропатия, пиелонефрит);

4. Диабетическая стопа («ноги на холоде горят, а в тепле стынут» — нарушение кровоснабжения нижних конечностей);

5. Иногда меняется характер (психические нарушения);

6. Кожа постепенно становится сухой, морщинистой, ладони и подошвы грубеют, шелушатся, ногти утолщаются, волосы сухие и ломкие, на конечностях редеют и исчезают совсем, на коже, в силу снижения общего иммунитета, появляются гнойничковые высыпания, фурункулы, карбункулы, рецидивы которых часто наталкивают врача на необходимость проверки сахара крови у больного. Нередко кожа поражается грибками, экземой, лишаями.

7. Одним из признаков диабета считается поражение десен — пародонтиты, кровоточивость, десны синеют, а зубы начинают расшатываться, иногда безболезненно покидая свои законные места.

8. Сахарный диабет поражает и железы внутренней секреции. Мужчины теряют интерес к женщинам, у них снижается не только либидо, но и потенция. У женщин «сбивается» менструальный цикл, бывает, что месячные исчезают совсем.

Вот почему сахарный диабет называют эндокринно-обменным заболеванием с поражением поджелудочной железы, характеризующимся подъемом уровня сахара в крови и нарушением всех видов обмена веществ в организме.

У сахарного диабета различают: преддиабет, скрытый сахарный диабет и собственно сахарный диабет (явный). Последний проявляется в легкой, средней и тяжелой степени тяжести.

При преддиабете, скрытом диабете и легкой форме диабета питание является единственным лечебным фактором. А при средней и тяжелой формах — необходимым условием успешного лечения и поддержания приемлемого качества жизни.

Кроме того, люди с диабетом более подвержены сужению коронарных артерий и сужению сосудов, снабжающих мозг и ноги. Сочетание инфекционных болезней ног и уменьшения поставки крови может привести к гангрене (отмирание ткани), которая требует ампутации.

Лечение диабета первого типа требует от одного до четырех ежедневных инъекций инсулина. (Инсулин нельзя принимать перорально, так как пищеварительные соки разрушают его.) Кроме того, необходимо соблюдать диету и делать упражнения, чтобы уровни глюкозы в крови не были слишком высокими или слишком низкими. Для диабета второго типа может использоваться сочетание диеты, упражнений и снижения веса, хотя лекарства (включая инсулин) также обычно необходимы. Лечение во многом зависит от самоконтроля. Хотя нет никакого средства вылечить диабет, почти все больные способны контролировать симптомы и вести полноценную жизнь.

• Диабет первого типа является аутоиммунным заболеванием, возникающим в результате ошибочного нападения иммунной системы на клетки поджелудочной железы, вырабатывающие инсулин.

• При диабете второго тина важны генетические факторы.

• Излишняя полнота делает людей предрасположенными к развитию диабета второго типа.

• Некоторые лекарства, например кортикостероиды или мочегонные тиазиды, могут увеличить риск развития диабета второго типа.

• Другие болезни, например гемохроматоз, хронический панкреатит, синдром Кушинга или акромегалия, могут привести к диабету. Хирургическое удаление поджелудочной железы также может спровоцировать диабет.

• У беременных женщин может развиться диабет, который обычно исчезает после родов. Эти женщины подвержены повышенному риску развития диабета второго типа в будущем.

• Вопреки бытующему мнению, употребление большого количества сладкого не способствует развитию диабета.

Общие принципы питания при диабете сводятся к простым правилам.

Калорийность рациона должна быть снижена до 2000-2200 ккал за счет уменьшения потребления простых углеводов: сахара, пирожных, мороженого, шоколада, конфет, варенья, макарон, риса, меда и подобных продуктов. Черный хлеб, бобовые, овощи, фрукты являются сложными углеводами (кроме бананов, винограда, арбуза), и их потребление допустимо в обычных пределах. Полезны морепродукты из-за содержащихся в них хорошо усвояемого высококачественного белка и минералов, в частности цинка — необходимого компонента для производства инсулина. Фасоль по содержанию цинка, так необходимого больным сахарным диабетом, и меди является чемпионом среди овощей. Употребление фасоли уменьшает жажду, а при наличии сопутствующего атеросклероза с нарушением сердечного ритма — восстанавливает нормальный ритм!

Питаться рекомендуют 3-4 раза в день. Между приемами пищи пить воду. Следует ограничить суточный прием поваренной соли до 10 г, животных и растительных жиров — до 50 г, а также снизить потребление молочных продуктов с высоким содержанием жира (сыров, мороженого, сливок, сметаны), мяса, колбас, копченостей, шпротов, шоколада, пирожных, халвы, икры, мозгов, желтков яиц, потрохов и кожи птицы.

Профилактика

• Чтобы предотвратить развитие диабета второго типа, необходимо похудеть, если ваш вес превышает норму более чем на 20 процентов, и поддерживать нормальный вес.

• Регулярно выполняйте упражнения.

• Нет никакого известного способа предотвратить диабет первого типа.

• Люди с любым типом диабета должны регулярно проходить обследование глаз для раннего обнаружения и лечения связанных с диабетом нарушений зрения.

Диагностика

• История болезни и физическое обследование может дать основание для предположения о наличии болезни.

• Диагноз может быть поставлен, если анализ крови на голодный желудок показывает высокие уровни глюкозы (126 мг/дл или выше) по крайней мере два раза.

• Когда результаты анализов неоднозначны, может быть сделана проба на переносимость глюкозы. Больной пьет напиток, содержащий 75 г глюкозы, и затем содержание глюкозы в крови измеряется каждые 30 минут на протяжении двух часов.

• Может быть взят анализ мочи, чтобы определить содержание белка.

• Измеряют гликогемоглобин крови; он показывает среднее содержание глюкозы в крови за последние два-три месяца.

Для диабета первого типа:

• Необходимы ежедневные инъекции инсулина. Требуется от одной до четырех ежедневных инъекций, чтобы контролировать уровень глюкозы в крови. Существуют препараты длительного действия и быстрого действия, и их часто прописывают в сочетании.

• Строгая диета и график приема пищи необходимы, чтобы поддерживать нужный уровень глюкозы в крови. Ваш врач может рекомендовать пищу с низким содержанием жира, соли и холестерина и может посоветовать посетить диетолога для планирования питания.

• Поскольку и физические упражнения, и инсулин понижают уровни глюкозы, выполнение упражнений и введение инсулина должны быть так рассчитаны по времени, чтобы их действие не накладывалось и не вызывало опасное снижение содержания сахара в крови (гипогликемия).

• Строгий график инъекций, приема пищи и выполнения упражнений необходимы для надлежащего контроля болезни.

Для диабета второго типа:

• Употребление нежирной и низкокалорийной пищи в сочетании с правильным выполнением упражнений является необходимым, чтобы контролировать вес.

• Принимаемые перорально лекарства, например толбутамид, хлорпропамид, толазамид, ацетогексамид, глибурид, глипизид, глимепирид, репаглинид или меглитонид, могут быть прописаны, чтобы увеличить выработку инсулина поджелудочной железой, если упражнения и диета недостаточно понижают уровень глюкозы в крови.

• Другие пероральные лекарства могут уменьшать резистентность к инсулину (метформин, пиоглитазон и розиглитазон) или замедлять поглощение сахара из кишечника (акарбоза и миглитол).

• Инъекции инсулина могут быть необходимы при сильных приступах диабета второго типа или если пациент с диабетом второго типа имеет еще какую-либо болезнь.

Для обоих типов диабета:

• Необходимы анализы крови, чтобы измерить уровни глюкозы, от одного до четырех раз в день (в зависимости от рекомендации врача). Ваш врач посоветует вам, какой прибор можно использовать в домашних условиях для измерения сахара в крови.

• Особое внимание должно быть уделено возможности развития атеросклероза, поскольку он часто сочетается с диабетом. Больные диабетом не должны курить, должны употреблять пищу с низким содержанием жира, холестерина и соли и принимать лекарства от повышенного кровяного давления или высокого уровня холестерина.

• Люди с диабетом должны пить большое количество воды, когда они заболевают другой болезнью, например гриппом, чтобы восполнить потерянную жидкость и предотвратить диабетическую кому. Во время болезни люди с диабетом первого типа должны проверять мочу на наличие кетонных тел каждые четыре — шесть часов.

• Люди с диабетом должны заботиться о ногах и проверять их каждый день. Повреждение нервов при сахарном диабете уменьшает чувствительность ног, и маленькие повреждения могут привести к развитию серьезных инфекционных болезней.

• Лазерная фотокоагуляция для предотвращения разрывов крошечных кровеносных сосудов в глазу может помочь предотвратить или вылечить диабетическую ретинопатию. Большинство пациентов с диабетом нуждается в проверке глаз офтальмологом по крайней мере один раз в год, чтобы обнаружить самые первые проявления ретинопатии.

• Диализ, процесс искусственного фильтрования крови, может быть необходим при почечной недостаточности. В серьезных случаях может потребоваться пересадка почки,

• Чтобы облегчить боль в конечностях, могут быть прописаны амитриптилин, дезипрамин или нортриптилин, которые обычно используются при лечении депрессии, или габапентин, применяемый при судорогах,

• Четкий контроль за уровнем глюкозы в крови задерживает или предотвращает последующие осложнения, сказывающиеся на глазах, почках и нервной системе.

• Повреждение почек может быть замедлено при контролировании кровяного давления..

Когда нужен врач

• Обратитесь к врачу, если вы замечаете внезапное или постепенное усиление чувства голода, жажды или у вас увеличивается количество вырабатываемой мочи.

• Обратитесь к врачу, если вы больны диабетом и при этом заболели насморком или гриппом, что вывело из-под контроля уровни сахара в крови. Не используйте продаваемые без рецепта лекарства, не посоветовавшись с врачом.

• Внимание! Вызовите «скорую помощь», если больной диабетом теряет сознание. Сообщите врачу, что человек болен диабетом.

• Внимание! (При втором типе диабета.) Немедленно вызовите «скорую помощь», если у вас появились симптомы гиперосмотического некетонного состояния; они включают сильную жажду, летаргию, слабость и спутанность сознания.

• Внимание! (При первом типе диабета.) Немедленно вызовите «скорую помощь», если у вас появились симптомы диабетического кетоацитоза; они включают сухость во рту, сухую и красную кожу, сладкий или с фруктовым ароматом запах изо рта, затруднения при дыхании, рвоту и боль в животе в сочетании с чрезмерным мочеиспусканием и сильной жаждой (или без них).

• Внимание! (При первом типе диабета.) Немедленно обратитесь к врачу, если в моче обнаружено присутствие кетоновых тел и меры, предписанные вашим врачом, не помогают справиться с проблемой.

Интересное

medn.ru

Из-за недостаточной продукции инсулина и развивается сахарный диабет. При этом нарушается не только углеводный обмен, но и многие другие виды обмена, поскольку инсулин активно участвует также и в обмене жиров и белков. Но в первую очередь диагноз заболевания ставят на основании повышенного содержания сахара в крови (свыше 5,5 миллимоль/л) .

Основные причины развития сахарного диабета: наследственная предрасположенность (почти 30% случаев у детей или внуков развивается диабет, если им страдали родители) , вирусная инфекция (это касается прежде всего детей) , ожирение, при котором болезнь встречается в 10—12 раз чаще, чем у людей с нормальным весом, а также панкреатиты; при них в воспалительный процесс вовлекается эндокринный отдел поджелудочной железы.

Жалобы при развившемся сахарном диабете известны многим людям. Это сильная жажда, сухость во рту, повышенное мочеиспускание, нередко зуд тела, особенно в области промежности.

Различают сахарный диабет двух типов:

Тип I, или инсулинозависимый (ИЗСД) , когда в результате поражения большей части инсулинового аппарата или же его омертвления железа перестает снабжать организм жизненно необходимым гормоном.

Тип II, или инсулинонезависимый (ИНСД) , когда деятельность инсулярного аппарата ослаблена.

В первом случае для лечения диабета необходимы пожизненные инъекции инсулина; во втором — больной нуждается в стимулирующих работу эндокринного отдела поджелудочной железы лекарствах, принимаемых через рот (например, манинил, глюренорм и их аналоги) . Конечно, обязательное условие лечения — строгое соблюдение предписанной врачом диеты. Больные сахарным диабетом находятся на постоянном диспансерном учете у эндокринолога или другого специалиста.

Вопрос о срочной и неотложной помощи при сахарном диабете встает тогда, когда по тем или иным причинам болезнь осложняется пре- и коматозным состоянием. Это происходит из-за грубого нарушения диеты, при неправильном лечении, а также при воздействии на организм других неблагоприятных факторов, например инфекции. Пре- и коматозные состояния развиваются как при высоком уровне глюкозы (сахара) в крови в течение продолжительного времени, что ведет к грубому нарушению обмена веществ, из-за чего в организме накапливаются ядовитые продукты обмена, так и при падении уровня сахара в крови, в результате чего в мозг поступает недостаточное количество глюкозы, что приводит нередко к потере сознания.

В связи с этим при осложненном сахарном диабете различают два пре- и коматозных состояния: диабетическую (гипергликемическую) прекому и кому и гипогликемическую прекому и кому. Оба эти грозные осложнения требуют срочной или неотложной доврачебной и врачебной помощи.

Диабетическая прекома и кома

Причины этих угрожающих осложнений: недостаточная для компенсированного течения болезни доза ежедневно вводимого инсулина, злоупотребление углеводсодержащими продуктами, жирами животного происхождения, алкоголем.

Прекома и кома могут развиться и у больного с впервые выявленным сахарным диабетом, который, вовремя не обратившись к врачу, запустил свое заболевание. Большую роль играют и инфекции, заметно ухудшающие течение диабета.

Первая помощь. Каков же механизм диабетической прекомы и комы? Они развиваются на фоне декомпенсированного течения заболевания, в результате которого происходит прогрессирующее нарастание уровня глюкозы в крови. Но организму в то же время не хватает глюкозы, ибо она (без достаточной дозы инсулина) выводится в повышенном количестве с мочой. Чтобы покрыть потребность в глюкозе, организм привлекает к расщеплению белки и жиры. При их распаде образуется некоторое количество глюкозы. Но большая часть жиров расщепляется на кетоновые тела (в основном ацетоновые) , весьма ядовитые. Они-то и приводят к развитию сначала прекомы, а вскоре, если не принято срочных мер, и к коме, поскольку возникают глубокие нарушения обмена веществ.

Первые симптомы развивающейся прекомы: нарастающая жажда, сухость во рту, учащенное мочеиспускание, повыше

otvet.mail.ru

Повышенный уровень глюкозы в крови

Содержание сахара более 9 ммоль/л негативно влияет на β клетки поджелудочной железы. Сахар блокирует способность органа самостоятельно вырабатывать инсулин. Такое состояние называется глюкозотоксичность.

Глюкозотоксичность — это выработка инсулина поджелудочной железой в ответ на содержание в крови глюкозы.

Врачи отмечают, что если уровень глюкозы высок на голодный желудок, то после приема пищи он еще значительно повысится. И тогда возможно ситуация, когда выработанного поджелудочной железой инсулина недостаточно для нейтрализации высокого сахара в крови.

В случаях, когда высокий уровень сахара становится постоянным, начинается процесс гибели клеток поджелудочной железы. Инсулина вырабатывается все меньше. Высокий уровень сахара держится, как до еды, так и после нее.

Для того чтобы помочь поджелудочной железе справиться с сахаром и дать возможность восстановить клетки, пациенту может быть назначен инсулин. Доза этого препарата должна быть строго просчитана исходя из индивидуальных особенностей пациента и уровня глюкозы.

Временное назначение инсулина помогает восстановиться поджелудочной железе и начать вырабатывать достаточный уровень инсулина самостоятельно. Отменить введение инсулина можно на основании анализа крови на содержания сахара. Такой анализ можно сделать в любой городской поликлиники.

В современной медицине существует несколько форм инсулина. Это поможет правильно подобрать дозу и периодичность введения его пациенту, как с 1 типом сахарного диабета, так и со вторым. На начальном этапе заболевания больному назначается не более двух инъекций инсулина в день.

Часто пациенты отказываются от инсулиносодержащих препаратов, считая, что их назначают на последней стадии заболевания. Но врачи советую не отказываться от применения инсулина, ведь его инъекции помогут восстановить функции поджелудочной железы. После нормализации уровня сахара, инсулин может быть отменен и пациенту назначены таблетки, поддерживающие уровень сахара на стабильном уровне.

Высокие дозы сульфонилмочевины

Очень часто для восстановления функций β клеток поджелудочной железы используют препараты содержащие сульфонилмочевину. Они стимулируют выработку инсулина поджелудочной железой и способствуют поддержанию сахара на нормальном уровне. К таким препаратам относят:

диабетон;
глимиперид или его аналоги;
манинил.

Данные препараты оказывают хорошее стимулирующее действие на поджелудочною железу. Однако высокие дозы этих препаратов могут привести к обратной реакции.

Без назначения данных лекарств поджелудочная железа смогла бы самостоятельно вырабатывать инсулин на протяжении 10 лет, после назначения препарата — 8 лет, но если применять слишком большие дозы препаратов, то поджелудочная железа сможет производить инсулин всего 5 лет.

Каждый препарат для улучшения работы поджелудочной железы можно использовать не превышая рекомендуемые дозы. В комплексе с правильным питанием, это может способствовать снижению уровня сахара. Главным принципом диеты должно быть употребление минимального количества углеродов, особенно содержащихся в сладостях.

diabethelp.org

Когда назначается инсулин?

Далеко не всегда диабетик нуждается в дополнительных инъекциях, но существуют ситуации, когда назначают инсулин для периодического или постоянного введения. Показаниями для этого являются следующие состояния:

Инсулинозависимый диабет (1 типа).
Кетоацидоз.
Кома – диабетическая, гиперлакцидемическая, гипергликемическая.
Вынашивание ребенка и роды на фоне сахарного диабета.

Если диабетическая кома возникает при первом типе диабета, то ее сопровождает кетоцидоз и критическое обезвоживание. Второй же тип заболевания в этом случае вызывает лишь обезвоживание, но оно может быть тотальным.

Список показаний продолжают:

Если не инсулинозависимый диабет не лечится другими способами, то есть терапия не дает положительной динамики.
Наблюдается большая потеря веса при сахарном диабете.
Развитие диабетической нефропатии, сопровождающейся сбоем азотовыделительной функции почечных нефронов при диабете 2 типа.
Наличие значительной декомпенсации сахарного диабета 2 типа, которая может возникать на фоне различных факторов – стресса, инфекционных заболеваний, травм, хирургических манипуляций, обострения хронических недугов.

Согласно статистике, инсулин при сахарном диабете 2 типа ставится 30% всех пациентов.

Основная информация об инсулиновых препаратах

Современные фармакологические предприятия предлагают широкий спектр инсулиновых препаратов, которые различаются по длительности воздействия (с коротким, средним, продолжительным или длительным действием) и степени очистки:

монопиковые – с небольшой примесью (в рамках нормы);
монокомпонентные – препараты практически идеальной очистки.

Кроме того, инсулин для диабетиков может различаться по специфичности: некоторые препараты получают из животного материала.

Также высокой эффективностью и гипоаллергенностью отличается человеческий инсулин, который ученые научились синтезировать, используя клонированные гены искусственного происхождения.

Обзор средств для введения инсулинов

Предлагается несколько вариантов инсулиновых инъекций, каждая из которых имеет ряд нюансов.

Таблица № 1. Виды средств для инсулиновых инъекций

Название устройства	Преимущества	Недостатки	Особенности
Инсулиновый одноразовый шприц	Самое простое и недорогое устройство.	Препарат набирается перед введением инъекции, поэтому пациент, страдающий сахарным диабетом, должен всегда иметь при себе флакон с инсулином и несколько стерильных шприцов. Шкала шприца неидеальна, имеется погрешность около 0,5 единицы – в некоторых случаях это может привести к осложнениям. Если назначается два разных инсулина, то иногда возникают сложности в их смешении, особенно, если речь идет о ребенке или пожилом пациенте. Иголка шприца толще, чем у других устройств, а значит, введение препарата будет более болезненным.	Существуют шприцы, у которых игла снимается, при их использовании часть инсулина остается в шприце. А вот если применять шприц с интегрированной (встроенной иглой), то препарат вводится полностью.
Шприц-ручка	Это более современное устройство многоразового использования, которое может прослужить 2-3 года. Шприц-ручка компактная, легкая в применении, безболезненное введение. Инсулинотерапия с использованием ручки-шприца рекомендована грудничкам, пожилым людям и пациентам с плохим зрением. Шкала более точная.	Это более дорогостоящий прибор, кроме того, диабетику необходимо иметь еще один – запасной. Требуются запасные картриджи, которые стоят дорого и выпускаются отдельно к каждой модели. Часть инсулина после инъекции остается в картридже. В инсулиновой гильзе происходит скопление воздуха. Рекомендуется заменять иголку после каждого введения препарата.	Если нарушить правила введения инсулина при помощи шприца-ручки и не заменить иглу, то она может засориться, а это приведет к следующим сложностям: инъекция будет болезненной; точность дозировки нарушится; шприц перестанет работать; через прокол может попасть инфекция.
Инсулиновая помпа (рекомендуют, если диагностирован инсулинопотребный диабет)	Автоматизированная система, которая сама вводит необходимую дозу инсулина в нужное время. Помпа также способна вводить и болюсы — дополнительную дозировку. При помощи этого устройства несложно делать расчет более точной дозы — так как ежедневно показатели изменяются. Возможно изменение скорости подачи препарата и поддержать гликемическую стабильность. Некоторые модели помогают рассчитывать дозу на прием пищи и на снижение концентрации глюкозы. Точность в 10 раз выше, чем при использовании ручки. Помпа позволяет сдерживать сахарный диабет и жить более полноценно.	Несмотря на то, что помпа — высокотехнологичное устройство, она не может заменить работу поджелудочной железы. Каждые 3 суток необходимо менять место введения инфузионной трубочки. Диабетик должен измерять уровень глюкозы 4 раза в сутки, иначе помпа может стать опасной. Устройство требует определенных знаний, далеко не все пациенты сразу могут разобраться в ее работе. Не избавляет пациентов от прочих сложностей жизни диабетика.	Помпу рекомендуют использовать для детей-диабетиков, так как ее преимущества неоспоримы: ребенку не нужно заботиться о регулярном введении инсулина, родители не будут переживать, что он забудет сделать укол. Для младенцев и детей младшего возрасто важно то, что дозировка в этом случае является более точной, чем при использовании других устройств.

Использование каждого из средств имеет свои нюансы, и специалист должен проконсультировать пациента по их правильному применению.

Если лечение диабета 1 типа не обходится без инъекций инсулина, то инсулинонезависимый диабет может лечиться и без него. Препараты подобного плана могут входить в комплексную терапию в качестве временной меры, реже – постоянной. Также их назначают при осложнениях.

Какие инсулины бывают?

Существует три типа препаратов, отличающихся по тому, насколько быстро они действуют.

Таблица № 2 Инсулины различной скорости действия

Инсулин	Когда применяются?	Сколько действуют?
Короткого эффекта	Вводят перед едой или сразу после приема пищи	Начинает действовать через четверть часа, а максимальное воздействие наблюдается через 1,5-3 часа после инъекции. Чем больше доза, тем дольше длится эффект (средний показатель – 8 часов).
Средней продолжительности действия	Назначенный инсулин вводится дважды – в утренние часы и вечерние.	Действовать начинает через 120 минут после укола, максимальная эффективность возникает в период 4-8, реже – 6-12 часов. Действие сохраняется в течение 10-16 часов.
Инсулин с пролонгированным эффектом (длинный, базовый)	Чаще всего, данный инсулин колят дважды в сутки, реже – один.	Эффект возникает спустя 5-6 часов. Активный пик происходит через 14 часов. Действует препарат свыше 24 часов.

Специалисты предупреждают об индивидуальном действии инсулина на каждый организм, поэтому необходим регулярный самоконтроль за уровнем глюкозы в крови.

Как рассчитывается дозировка?

Как и у многих других лекарств, доза инсулина зависит от массы тела больного. Она может варьироваться от 0,1 до 1 единицы на 1 кг веса.

Введение инсулина – это, своего рода имитация работы поджелудочной железы. То есть его колят в те моменты, когда она должна выделять этот фермент. Главная роль укола – утилизация глюкозы, поступающей в организм.

Доза инсулина периодически изменяется, это зависит от того, насколько он способен расщеплять глюкозу. Причем показатели неодинаковые в различное время суток. Сутра показатели повышенные, а к вечеру происходит снижение.

Жизнь и сахарный диабет

Может показаться, что сахарный диабет – это приговор. Естественно, что услышав подобный диагноз, пациент начинает интересоваться, сколько живут с сахарным диабетом?

На самом деле, на сегодняшний день продолжительность жизни зависит от самого пациента. Хотя медицина и не придумала лекарства от этого недуга, все же она предлагает варианты, как можно жить, имея данный недуг.

Существуют зафиксированные случаи, когда человек, страдающий диабетом, доживал до 90 лет! А значит, все в руках пациента, и только он может решать – жить по правилам или же сократить свой возраст.

Жизнь диабетика подчинена правилам, но стоит смотреть на это с другой стороны. Соблюдение диеты улучшает внешний вид, работу ЖКТ и нормализует вес. Здоровый сон и физкультура дольше сохраняют здоровье.

serdec.ru

Поэтому я решила расспросить своего лечащего врача Валерия Васильевича СЕРЕГИНА – он много лет работает в эндокринологическом отделении крупной столичной больницы, и большинство его пациентов – люди с диабетом 2 типа.

– Насчет инсулинотерапии при СД 2 типа есть разные мнения. Американцы всегда рано начинают колоть инсулин. Они говорят: если у человека диабет (неважно, какого типа), значит, у него не хватает инсулина.

Инсулин, выделенный из поджелудочной железы животных, начали использовать для лечения людей с сахарным диабетом в 1921 году. В 1959 году научились определять уровень инсулина в крови.

И тогда выяснилось, что у людей с СД 2 типа содержание инсулина может быть таким же, как у здоровых, или даже повышено. Это было удивительно. Стали изучать процессы, которые происходят в организме при этом типе диабета. В поиске ответа на вопрос, почему при достаточном, а тем более при повышенном уровне инсулина глюкоза крови не попадает в клетки тканей, было установлено понятие "инсулинорезистентности". Этот термин обозначает устойчивость тканей к действию инсулина. Выяснилось, что она во многом связана с избыточным весом. Не у всех полных людей есть инсулинорезистентность, но у очень многих, примерно у 65–70%.

Но при этом состоянии, пока поджелудочная железа вырабатывает достаточное количество инсулина или больше обычного, сахар в крови повышается не постоянно. Однако долго работать с перегрузкой поджелудочная железа не может – раньше или позже наступит момент, когда она не будет компенсировать повышенную потребность организма в инсулине. И тогда высокий уровень глюкозы крови становится постоянным.

На этом этапе существует несколько способов лечения.

Самым физиологичным было бы снизить потребность человека в инсулине. И это можно сделать. Однако два самых оптимальных способа на сегодняшний день и самых непопулярных:

– похудеть с помощью низкокалорийной диеты;

– увеличить физическую нагрузку.

Что такое диета? Это когда человек ходит всегда голодным. На диете ты себя не чувствуешь прекрасно, если бы было так, то все соблюдали бы ее без проблем. Любая диета не дает хорошего самочувствия и настроения. Если человек говорит другое, то он говорит неправду. Маргарет Тэтчер никогда не принимала медицинских препаратов. Она всегда ходила голодная, наверное, поэтому у нее такое злое лицо. Какое у тебя будет лицо, если ты голоден?

В периоды войн остается только 30–40% диабетиков, остальные компенсируются. Потому что не надо соблюдать диету, еды и так не хватает, и при этом много физической работы. У людей уменьшается потребность в инсулине.

Полного человека попробуй нагрузить физически – он, наверное, не один десяток лет много ел и мало двигался. У него сразу же одышка, сердцебиение, давление, нетренированные мышцы болят, суставы ломит…

В общем, из моих пациентов добиваются диетой и физкультурой реальных результатов только единицы.

Для снижения потребности в инсулине на первом этапе лечения назначается метформин. О нем ваш журнал уже писал. Необходимость в диете остается. К сожалению, метформин хорошо работает не у всех пациентов.

Если "недорабатывает", то добавляют лекарство, которое стимулирует секрецию инсулина поджелудочной железой, – препарат из группы сульфаниламидов (диабетон, глибенкламид). В Европе сразу начинают давать сульфаниламиды, а американские врачи говорят: если железа уже плохо работает, зачем ее стимулировать, не приведет ли это к ее более быстрому истощению? До сих пор спорят. И тем не менее сульфаниламиды – одни из самых распространенных препаратов для лечения СД, их принимают десятки тысяч людей во всем мире.

Если на таком лечении не удается привести сахара в норму, делается следующий шаг: назначение инсулина. Одним пациентам с СД 2 типа инсулин назначают в сочетании с сахароснижающими таблетками, другим – только инсулин, как при СД 1 типа. От чего это зависит? От уровня сахара в крови. Самая главная задача: добиться его снижения до нормальных показателей, чтобы предотвратить развитие осложнений на глаза, ноги, сосуды, почки, сердце. У многих пациентов с СД 2 типа эти осложнения уже имеются – развились раньше, чем был обнаружен диабет. Им тем более необходимо иметь хорошие сахара, чтобы замедлить прогрессирование осложнений и дольше прожить. Значит, они нуждаются в инсулинотерапии.

Чего боятся люди с СД 2 типа, когда им назначают инсулин? Ну, в первую очередь, того, что будет много мороки с инъекциями. Конечно, забот прибавится. Одно из крупных международных исследований показало, что, по признанию самих пациентов, переход на инсулинотерапию потребовал больше внимания к себе. Но в то же время показатели сахара крови стали лучше, число тяжелых осложнений и длительных госпитализаций сократилось. Снижаются затраты на лечение (в том числе и из кармана самого пациента), увеличивается продолжительность жизни.

Мои пациенты признавали также, что на инсулине боятся еще больше пополнеть. Единственное, что могу сказать на этот счет, – надо стараться ограничивать себя в калорийном питании и увеличить физическую активность. Человек должен дать себе физическую нагрузку, равную по калорийности съеденному. Кто это понимает и не позволяет себе переедать, тот с такой проблемой не сталкивается.

На сегодняшний день инсулин – единственный препарат, который может держать сахар крови в пределах нормы.

Критериями правильного лечения остаются показания гликированного гемоглобина или хороших сахаров до и после еды. Если у человека более 3 месяцев тест на гликированный гемоглобин выше 6,5%, можно быть уверенным, что у него начинаются осложнения диабета.

К сожалению, во всем мире, согласно исследованиям, гликированный гемоглобин менее 6,5% имеют только 20–30% людей с диабетом. Но надо к этому стремиться. У нас этот тест проводят в г.Минске и в областных центрах. Можно и нужно с помощью глюкометра себя контролировать и следить таким образом, чтобы сахар крови до и после еды был в норме.

– Как вы оцениваете знания о диабете у своих пациентов?

– Я заметил такую особенность: давно или недавно болеет человек, знания у всех практически одинаковые и явно недостаточные.

Люди не мотивированы больше знать и выполнять советы врача и в случаях, когда имеют другие серьезные заболевания. Например, больным с циррозом печени нельзя вообще употреблять алкоголь. А выполняют это требование только единицы.

На Западе люди больше мотивированы быть здоровыми и ради этого учиться. Там испокон веков прививались приоритеты здоровья, семьи, успеха в работе. Отсюда и другое отношение к врачам: если врач сказал, то пациент верит ему. У нас многие делают так, как хотят, наперекор советам врачей.

Пациент с диабетом может контролировать себя самостоятельно. Он прошел школу диабета, его научил врач, но он сам решает ежедневно, сколько инсулина ввести, что он будет есть и какую физическую нагрузку себе даст. Поэтому очень важно понять и принять такое условие: ты должен добросовестно и правильно лечить свой диабет, не допускать высоких сахаров, иначе осложнения неизбежно разовьются.

Заболеваемость СД 2 типа растет во всех странах пропорционально росту благосостояния. Только 1 тип СД не зависит от количества съедаемой пищи, а СД 2 типа от этого очень зависит.

У человека с нормальным весом редко бывает диабет 2типа. Полные люди болеют в 5 раз чаще, очень полные – в 10–15 раз чаще, чем худые.

Людмила МАРУШКЕВИЧ

moidiabet.ru

Первые симптомы гипогликемии

Самые первые симптомы надвигающегося приступа гипогликемии (снижения уровня сахара) – чувство слабости и внезапного голода. У человека учащается сердцебиение, начинают дрожать руки и ноги. Появляется резкая бледность на лице. Может двоиться в глазах, неметь язык и губы.

Приступ развивается за несколько минут, очень быстро. Человек чувствует испуг, его бросает в пот. Увеличивается число ударов сердца в минуту, падает зрение, может наступить обморок.

Если все пустить на самотек, следующим этапом может стать гипогликемическая кома. В этом состоянии человек теряет сознание, у него начинаются судороги. Это вызвано изменениями в плазме крови, из-за которых клетки теряют влагу и развиваются нарушения электролитного обмена. Здесь уже не обойтись без «скорой» помощи: ее нужно вызывать срочно.

Опасные последствия

Последствия тяжелой гипогликемии могут быть смертельными или же вести к инвалидизации человека, поскольку в мозгу могут наступить изменения, которые необратимы. Нарушения сознания могут происходить, когда уровень глюкозы в крови падает ниже 2,8 ммоль/л: такое состояние диагностируется как гипогликемия, если присутствуют симптомы. Если же никаких проявлений нет, но содержание сахара снижается до показателей меньше 2,2 ммоль/л, диагноз тот же.

Иногда человек просто теряет сознание, внезапно, без предшествующих симптомов – у него развивается гипогликемическая кома. Это случается, когда содержание сахара в крови постоянно держится на слишком низкой отметке, а также у больных с большим стажем и в пожилом возрасте. Причиной может стать прием некоторых лекарственных средств – бета-блокаторов для снижения давления и нормализации пульса. Пережив несколько приступов гипогликемии, больной диабетом может начать хуже распознавать надвигающееся обострение.

Человек не чувствует никаких предвестников приступа, пока не произойдет самое опасное – кома. Такие пациенты особенно рискуют погибнуть или стать инвалидами. Им важно постоянно контролировать показатели сахара в крови.

Первая помощь

Снять приступ на первых этапах при гипогликемии при сахарном диабете довольно легко. Достаточно выпить стакан чая с сахаром или съесть кусочек пшеничного хлеба. Можно предложить человеку сок или таблетки глюкозы. Задача – повысить уровень сахара в крови. Это можно сделать еще до приезда доктора. Затем стоит обратиться к врачу. После того, как показатели содержания сахара вернутся к нормальным, еще в течение часа больной может чувствовать сонливость и спутанность сознания.

Как правило, подобным состояниям предшествуют симптомы, на которые люди часто не обращают внимания. Нередко человек начинает чувствовать подергивания мышц ног по ночам: это вызвано нарушениями в работе спинного мозга. Сначала может возникать чувство, что по коже голеней бегают мурашки, ее покалывает. Потом появляются несильные судороги в мышцах икр, они быстро проходят. Со временем подергивание мышц может усиливаться.

Высокий сахар

Приступ с повышением содержания сахара в крови при сахарном диабете выражается иначе. Сильная жажда начинает преследовать человека. Он готов пить все подряд, при этом чувство жажды не уменьшается. И он пьет еще. Учащается мочеиспускание: так организм пытается вывести лишний сахар. Кожа становится очень сухой. Резко возникает сильная головная боль.

Купировать гипергликемию можно, если ввести дополнительный инсулин – четыре единицы препарата. Если жажда очень сильна, дозу можно увеличить до шести-восьми единиц. Нейтрализовать переизбыток кислоты в желудке помогает вода минеральная, содовый раствор.

При сахарном диабете это необходимо, иначе может развиться диабетическая кома. О прекоматозном состоянии говорят такие симптомы как резкая слабость, наступление сонливости и сильное мочеотделение. Больного может начать тошнить. А воздух, который он выдыхает, начинает пахнуть ацетоном: запах напоминает аромат моченых яблок. В этой ситуации срочно требуется помощь врача.

Внимание, почки! Приступ сахарного диабета может быть вызван острой почечной недостаточностью. Она провоцируется чрезмерным выбросом жирных кислот, который происходит из-за нехватки инсулина, вызывающей появление в крови кетоновых тел. Отказ почек при сахарном диабете диагностируется, как диабетический кетоацитоз. Это может произойти также на фоне инфекционного заболевания.

Симптомы такого состояния – постоянная тошнота, трудности с дыханием, помутнение сознания. Это все предвещает возможное наступление диабетической комы. Необходимо срочно вызвать врача.

diabetis.ru