Что такое кетоацидоз

Лечебные методы

Диабетический кетоацидоз надо лечить как можно раньше, поскольку есть высокая вероятность наступления комы. Если у пациента просматривается шок, то в таком случае надо предпринять всевозможные меры по увеличению объемов циркулирующей крови по сосудам. Для этого вводятся специальные жидкости и электролиты.

Диабетический кетоацидоз снижается после использования бикарбоната натрия.

Поскольку этот процесс связан с дефицитом гормона, то его необходимо принимать в дополнительных дозах в случае выраженного шока. Следует помнить, что вероятность всасывания вещества в таком состоянии довольно низкая, потому рекомендуется внутривенное введение.

Глюкоза в крови может быть в большой концентрации, поскольку используют концентрированные запасы гликогена из мышц и печени. Для лечения кетоацидоза требуются дополнительные объемы углеводов для стабилизации состояния.

В последнее время врачи уделяют большое внимание дефициту ионов калия и направляют свою деятельность на поддержание и корректировку электролитного состояния. Представленный компонент содержится в большом количестве терапевтических препаратов, входящих в лечебную схему пациента.

После устранения второй (острой) фазы, когда диабетик сможет самостоятельно пить, ему назначают специальные калийсодержащие напитки. При диабете 1 типа состояние постоянно анализируется, врачи проводят необходимые замеры артериального давления.

Об эффективности терапии можно говорить на основании изменяющихся показателей глюкозы, содержания азота и калия. За правильностью использования калия можно следить с помощью электрокардиографии.

Изменяющие симптомы приводят к тому, что врач может изменить текущую схему лечения. По мере развития современной медицины повышалась результативность терапии. В случае диабета второго типа начинается усиленное развитие заболевания, которое приводит к стремительному повышению кетоновых тел и ацидозу. Развиваются следующие симптомы кетоацидоза:

• постоянное чувство тошноты и рвотные позывы;
• специфический запах изо рта;
• изменение дыхательного ритма.

Эти отличительные признаки заболевания ведут к проблемам ЦНС, среди которых:

• постоянная раздражительность;
• заторможенность в действиях пациента;
• вялость и сонливость;
• сильный болевой синдром в височной, теменной области;

Повышение концентрации кетоновых тел ведет к нарушению работы ЖКТ. Клетки нуждаются в дополнительной жидкости, которая поступает не всегда.

endocri.ru

Что лежит в основе кетоацидоза?

Гипергликемия является результатом нарушения усвоения глюкозы из-за недостатка инсулина и избытка глюкагона с последующим глюконеогенезом и глюкогенолизом. Избыточное количество глюкагона ускоряет липолиз, что ведет к фрмированию кетоновых кислот. Кетоновые тела являются альтернативными источниками энергии при нехватке внутриклеточной глюкозы. Кетоновые кислоты (ацетоацетат, бета-гидроксибутират, ацетон) являются продуктами протеолиза и липолиза.

Гипергликемия (повышение уровня глюкозы) способствует осмотическому диурезу, в связи с чем возникает избыточная потеря воды и электролитов. Возникшая гиповолемия (снижение давления) ведет к тканевой гипоперфузии (сниженная проницаемость) и лактат-ацидозу.

Кетоз и лактат-ацидоз вместе приводят к метаболическому ацидозу, в любом случае введение бикарбонатов не рекомендуется. Ацидоз обычно купируется введением изотонического раствора и инсулина. Педиатры применяли бикарбонаты в случаях тяжелого метаболического ацидоза при диабетическом кетоацидозе (ДКА) (pH < 7,15), но не получили позитивного результата в сравнении с плацебо. Напротив, множественные исследования твердят, что введение бикарбонатов может вызвать парадоксальный внутриклеточный ацидоз, ухудшающий тканевую перфузию и способствующий гипокалиемии, отеку головного мозга.

С коррекцией ацидоза уровень ацетоацетата и ацетона увеличивается пропорционально бета-гидроксибутирату. При ухудшении состояния происходят обратные изменения. Рутинное лабораторное определение уровней кетонов определяет лишь наличие ацетоацетата и ацетона, но не бета-гидроксибутирата. Вот почему кетоз может быть незаметным вначале диабетического кетоацидоза и бурно проявляться в тот момент, когда удается справиться с тяжелым диабетическим кетоацидозом.

Дисбаланс электролитов является последствием гипергликемии, гиперосмолярности и ацидоза.

Несмотря на то, что истощение запасов калия может быть очень выраженным, сывороточная гиперкалиемия наблюдается у пациентов с ДКА до момента восстановления объема циркулирующей крови. Высокий уровень данного иона в сыворотке крови возникает при переходе натрия из внутриклеточного пространства в внеклеточное в связи с ацидозом при нехватке инсулина и сниженной почечной тубулярной секрецией. Похожие снижения уровней фосфатов и магния являются последствиями аналогичного перераспределения ионов.

Гипонатриемия возникает в связи с эффектом разведения после перехода свободной воды во внеклеточное пространство из-за повышенной сывороточной осмолярности. Реальный уровень натрия может быть определен исходя из того, что на каждые 100 мг/дл увеличения уровня глюкозы сыворотки повышается уровень вычисляемого иона на 1,6 мгэкв/л.

Сывороточная осмолярность усиливается из-за гипергликемии, кроме того, растет внутриклеточная осмолярность головного мозга. Чрезмерно стремительная коррекция сывороточной гипергликемии и осмолярности может привести к большой разнице между внутримозговой и сывороточной осмолярностью. Свободная вода устремляется в мозг, вызывая отек и вклинивание тканей. Вот почему восполнение жидкости и коррекция гипергликемии должны проходить постепенно и быть под пристальным контролем.

Эпидемиология

Насколько распространено данное нарушение?

Заболеваемость сахарным диабетом 1 типа составляет 2 случая на 1000 населения. Точная заболеваемость кетоацидозом неизвестна, но должна быть в диапазоне 4-8 случаев на 1000 человек населения. У маленьких детей возникновение диабетического кетоацидоза часто совпадает с постановкой диагноза сахарного диабета. В США только 25% случаев кетоацидоза фиксируются официально.

При настоящем уровне оказания медицинской помощи уровень смертности от кетоацидоза составляет 2-5%. Летальный исход в большинстве случаев связан с отягощающими состояние больного факторами, в основном отеком мозга. Данное осложнение возникает в 0,3-1% всех эпизодов кетоацидоза.

Расовая предрасположенность

В связи с ассоциацией человеческого лейкоцитарного антигена (HLA) и групп DR3, DR4 (возникающих чаще у белого населения), сахарный диабет 1 типа и диабетический кетоацидоз более характерен для светлокожих детей. Точная расовая предрасположенность не определена.

История заболевания

Классические симптомы диабетического кетоацидоза часто отсутствуют у детей. Если пациент знаком с диабетом, следует уточнить нюансы истории заболевания, эффективность инсулинотерапии и имя лечащего врача-эндокринолога.

К возможным симптомам и особенностям заболевания относят:

• Часто скрытое течение
• Усталость и недомогание
• Тошнота/рвота
• Боль в животе
• Полидипсия
• Полиурия
• Полифагия
• Потеря веса
• Повышение температуры

Объективные изменения

• Нарушенное психическое состояние без признаков травмы головы
• Тахикардия (частое сердцебиение)
• Тахипноэ (учащенное дыхание) или гипервентиляция (избыточное насыщение крови кислородом) (дыхание Куссмауля)
• Нормальное или сниженное кровяное давление
• Увеличенное время восполнения капилляров
• Сниженная перфузия
• Сонливость и слабость
• Повышение температуры тела
• Запах ацетона изо рта, отражающий метаболический ацидоз

Какие причины приводят к ДКА?

• Жалобы, соответствующие кетоацидозу, присутствуют в 25% случаев первой постановки диагноза сахарного диабета 1 типа.
• Инфекция часто приводит к ухудшению состояния здоровья и развитию кетоацидоза, особенно у пациентов с поставленным ранее диагнозом сахарного диабета.
  • Агрессивная тактика лечения при инфекции всегда оправдана
  • Строго рекомендуется назначать эмпирическую антибактериальную терапию до получения результатов культурологического исследования
  
  
• У пациента наблюдается плохой комплаенс (ответ на лечение) обычными дозами инсулина
• У больных проявляются эндокринные признаки подросткового периода (волосистость, половое созревание, менархе).
• Причиной проблем может быть недостаток внимания со стороны опекунов
• Недостаточность инсулиновых помп (которые находятся в активном использовании).

С чем проводят дифференциальный диагноз?

• Алкогольный кетоацидоз
• Метаболический ацидоз
• Обструкция толстого кишечника
• Обструкция тонкого кишечника
• Панкреатит
• Бактериемия и сепсис у детей
• Дегидратация у детей
• Гастроэнтерит у детей
• Пневмония у детей
• Стеноз пилоруса у детей
• Отравление салицилатами

Какие лабораторные исследования необходимы при ДКА?

• Исследование глюкозы сыворотки крови помогает определить гипергликемию, что способствует ускорению постановки диагноза ДКА и началу адекватного лечения. Кроме того полезными в диагностическом плане будут анализы мочи на наличие глюкозы и кетоновых тел.
• Уровень калия сыворотки крови
  • относится к важнейшим электролитным нарушениям у пациентов с ДКА
  
  
  • пациенты с низким уровнем сывороточного калия относятся группе риска развития жизненно опасных состояний
  • больные с признаками гиповолемии или полидипсией в прошлом, у которых нормальный или повышенный уровень калия, относятся к группе пациентов со средней степенью потери данного иона
  • Лечение должно быть начато с восполнения объема жидкости
  • В связи со злокачественными аритмиями, вызванными гипокалиемией, не вводится инсулин до тех пор, пока уровень данного иона не будет восстановлен
• Определение уровня газов крови
  • Уровень газов венозной крови может быть альтернативным показателем, определение которого не составляет проблем для пациента.
  • Исторически сложилось так, что врачи переоценивали соответствие уровня рН венозной крови степени ацидоза в связи со сниженным объемом циркулирующей крови и усиленным периферическим лактат-ацидозом. В любом случае, исследования газов крови у взрослых с ДКА точно соответствуют степени ацидоза.
• Другие исследования: определение сывороточного натрия, хлоридов, бикарбонатов, креатинина, мочевины, магния, кальция, фосфатов.
• Гликозилированный гемоглобин: у пациентов с сахарным диабетом высокий уровень данного вещества (Hgb A1C) говорит о плохом ответе организма на инсулинотерапию.
• Общий анализ крови: повышение уровня белых кровяных телец может быть ответом на стресс при диабетическом кетоацидозе и не обязательно говорит об инфекции
• Уровень глюкозы, кетоновых тел и осмолярность мочи
• Осмолярность сыворотки
• Культурологическое исследование крови, мочи и слизистой горла.

Визуализирующие методы исследования

• Данные диагностические инструменты используются для уточнения наличия инфекции, обструктивных процессов брюшной полости, отека головного мозга.

• Электрокардиография
  • ЭКГ очень полезное исследование в диагностическом плане, в то время пока не готовы результаты определения уровня сывороточного калия.
  • Гиперкалиемия вызывает пиковое изменение зубцов Т и сердечные аритмии
• Применяют любые необходимые исследования для уточнения наличия инфекции, токсинов, метаболических аномалий

Какие манипуляции необходимы при ДКА?

• Устанавливаются два больших катетера для внутривенных вливаний жидкостей, введения инсулина, других препаратов и забора образцов венозной крови (рекомендовано использование дистального «солевого замка» для данной цели в связи с лучшей переносимостью пациентом).
• Проводится артериальная катетеризация в следующих ситуациях:
  • Сильное измененное психическое состояние
  • Признаки тяжелого шока
  • Признаки тяжелого ацидоза

Помощь на догоспитальном этапе

• Если необходимо обеспечивается подача кислорода и другие меры по возобновлению дыхания у пациентов с ДКА
• Мониторинг состояния больного
• Подключается внутривенная система с изотоническим раствором (физиологический раствор или раствор Рингера)
• Экспресс-тест уровня глюкозы крови
• При нарушении психического состояния рекомендовано эмпирическое введение налоксона

Лечение в отделении неотложной помощи

Лечение диабетического кетоацидоза преследует несколько целей: восстановление объема жидкости, идентификация и лечение патологического состояния, инсулинотерапия, почасовое определение сывороточных маркеров ДКА, предотвращение осложнений быстрого снижения сывороточной осмолярности. Каждый аспект данного заболевания должен пристально контролироваться.

• Одновременно с оказанием помощи по ДКА проводятся необходимые реанимационные меры (обеспечение очистки дыхательных путей, дыхания, кровообращения).
• Кроме вышеуказанного лечения, пациент находится на строгой диете, запрещающей употребление чего-либо через рот (жидкость или пища). Дается кислород через маску, и, если есть подозрение на инфекционное заболевание, эмпирическая антибактериальная терапия.
• Целью первого часа лечения является восполнение объема жидкости и подтверждение диагноза диабетического кетоацидоза на основании лабораторных анализов.
  • Жидкости – изотонический раствор хлорида натрия, 20 мл/кг массы тела внутривенно за 60 минут или менее
  • Глюкоза – не вводится, кроме случаев снижения уровня глюкозы крови ниже 250-300 мг/дл во время регидратации
  
  
• Целью второго и последующих часов является медленная коррекция гипергликемии (снижение уровня глюкозы менее 100 мг/дл/час), метаболического ацидоза, кетоза, продолжение восполнение объема циркулирующей крови.
  • Цели: меры должны быть предприняты таким образом, чтоб предотвратить чрезмерно быстрое снижение сывороточной осмолярности
  • Жидкости
  • Инсулин
  • Глюкоза

Консультации каких специалистов потребуются?

• Эндокринолог-педиатр может помочь справиться со сложными случаями

Лечение в целом

Медицинское лечение диабетического кетоацидоза основывается на восстановлении объема жидкости и баланса электролитов. Инсулинотерапия проводится после восполнения объема жидкости и коррекции уровня сывороточного калия.

Антидиабетические средства

Инсулин препятствует формированию кетоновых тел.

Инсулин (хумулин, новолин)

Стимулирует использование глюкозы клетками и снижает уровень глюкозы крови. Скорость проводимой инфузии зависит от уровня глюкозы крови.

Какой уход потребуется пациенту?

• Дети с диабетическим кетоацидозом требуют дальнейшего наблюдения, дообследования и лечения, обучения особенностям диабета, передачи под опеку соответствующих ответственных медицинских работников.
• Требуется помощь пациенту для получения пациентом общественной помощи, предусмотренной для больных сахарным диабетом.

Особенности транспортировки

• Транспортировка в отделение интенсивной терапии для детей необходима больным с изменениями психического состояния, признаками стойкого ацидоза, нестабильными показателями гемодинамики, а также в случаях впервые диагностированного ДКА.

Как предотвратить заболевание?

• Если пациент знает о том, что болен сахарным диабетом, соблюдение режима инсулинатерапии и тесный контакт с врачом позволяет не допустить развитие осложнений. Данный аспект очень важен при тошноте, рвоте, боли в животе.

Какие осложнения возможны?

• Отек головного мозга
  • Отек головного мозга возникает у 0,7-1% детей с ДКА
  • Существует множество причин, но основными являются повышенная скорость введения жидкостей и электролитов, введение слишком большого объема, чрезмерно агрессивная коррекция ацидоза и гипергликемии.
  • Лечение включает в себя интубацию, гипервентиляцию, введение маннитола 0.25-1 г/кг внутривенно.
• Гипогликемия
  • Вызывается повышенным ответом на экзогенный инсулин и неадекватным метаболизмом сывороточной глюкозы
  • Лечение состоит во внутривенном введении 5-10% декстрозы до того момента, пока уровень глюкозы поднимется до 250-300 мг/дл.
• Гипокалиемия
  • Уровень сывороточного калия начинает соответствовать уровню общей потери калия после того, как удается справиться с ацидозом.
  • Добавление калия во вводимые внутривенно растворы при наличии диуреза приводит к восстановлению запасов данного иона.
• Сердечные аритмии
  • К причинам относят гиперкалиемию, гипокалиемию, гипокальциемию
  • Лечение состоит в коррекции уровня конкретного иона
• Отек легких
  • К причинам относят низкое осмотическое давление плазмы и повышенную капиллярную проницаемость в легких.
  • Лечение состоит из подачи кислорода и диуретиков

Какой прогноз при ДКА?

• Прогноз отличный при агрессивном введении жидкостей и инсулина в первые часы после постановки диагноза.

www.yod.ru

Чем отличается диабетический кетоацидоз и ацетон в моче

В русскоязычных странах люди привыкли думать, что ацетон в моче — это опасно, особенно для детей. Еще бы, ведь ацетон — дурно пахнущее вещество, которым растворяют загрязнители в химчистке. Никто в здравом уме не захочет принимать его внутрь. Тем не менее, ацетон — это одна из разновидностей кетоновых тел, которые можно обнаружить в организме человека. Их концентрация в крови и моче повышается, если истощаются запасы углеводов (гликогена) и организм переходит на питание своими жировыми запасами. Это часто бывает у детей худощавого телосложения, которые физически активны, а также у диабетиков, которые соблюдают низко-углеводную диету.

Ацетон в моче не опасен, пока нет обезвоживания. Если тест-полоски на кетоны показывают наличие ацетона в моче — это не является показанием для отмены низко-углеводной диеты у больного диабетом. Взрослому или ребенку-диабетику нужно продолжать соблюдать диету и заботиться о том, чтобы пить достаточно жидкости. Не прячьте далеко инсулин и шприцы. Переход на низко-углеводную диету дает возможность многим диабетикам контролировать свое заболевание вообще без уколов инсулина. Тен не менее, гарантий насчет этого давать нельзя. Вероятно, со временем все же придется колоть инсулин в небольших дозах. Ацетон в моче не вредит ни почкам, ни другим внутренним органам, пока сахар в крови нормальный и организм диабетика не испытывает дефицита жидкости. Но если вы упустите повышение сахара и не собъете его уколами инсулина, то это может привести к кетоацидозу, который по-настоящему опасен. Ниже приводятся вопросы и ответы про ацетон в моче.

Ацетон в моче — это стандартное явление при соблюдении строгой низко-углеводной диеты. Это не вредно, пока сахар в крови нормальный. Уже десятки тысяч диабетиков во всем мире контролируют свое заболевание с помощью низко-углеводной диеты. Официальная медицина ставит этому палки в колеса, не желая терять клиентуру и доходы. Ни разу не было сообщений, чтобы ацетон в моче кому-то повредил. Если бы такое вдруг случилось, то наши противники сразу начали бы кричать об этом на каждом углу.

Диабетический кетоацидоз нужно диагностировать и лечить, только когда у больного сахар в крови 13 ммоль/л или выше. Пока сахар нормальный и самочувствие бодрое, ничего особого делать не нужно. Продолжайте соблюдать строгую низко-углеводную диету, если хотите избежать осложнений диабета.

Вообще не проверяйте ни кровь, ни мочу с помощью тест-полосок на кетоны (ацетон). Не держите дома эти тест-полоски — будете жить спокойнее. Вместо этого почаще измеряйте сахар в крови глюкометром — утром натощак, а также через 1-2 часа после еды. Побыстрее принимайте меры, если сахар повышается. Сахар 6,5-7 после еды — это уже плохо. Нужны изменения в питании или дозировках инсулина, даже если ваш эндокринолог говорит, что это отличные показатели. Тем более, нужно действовать, если сахар у диабетика после еды поднимается выше 7.

Стандартное лечение диабета у детей вызывает скачки сахара в крови, задержки в развитии, возможны также случаи гипогликемии. Хронические сосудистые осложнения обычно проявляются позже — в возрасте 15-30 лет. Расхлебывать эти проблемы будет сам больной и его родители, а не эндокринолог, который навязывает вредную диету, перегруженную углеводами. Можно для вида соглашаться с врачом, продолжая кормить ребенка низко-углеводными продуктами. Не допускайте, чтобы диабетик попал в больницу, где диета для него будет не подходящая. Если есть возможность, лечитесь у эндокринолога, который одобряет низко-углеводную диету.

Диабетикам, как и всем остальным людям, полезно выработать привычку пить много жидкости. Пейте воду и травяные чаи по 30 мл на 1 кг массы тела в сутки. Ложиться спать можно только после того, как выпьете дневную норму. Придется часто ходить в туалет, возможно, даже по ночам. Зато почки всю жизнь будут в порядке. Женщины отмечают, что увеличение потребления жидкости уже через месяц улучшает внешний вид кожи. Прочитайте, как лечить простуду, рвоту и понос у больных диабетом. Инфекционные заболевания — это нестандартные ситуации, которые требуют особых действий для профилактики кетоацидоза у больных диабетом.

Чем опасен диабетический кетоацидоз

Если кислотность крови хоть немного повышается, то человек начинает испытывать слабость и может впасть в кому. Именно это происходит при диабетическом кетоацидозе. Такая ситуация требует срочного врачебного вмешательства, потому что часто приводит к летальному исходу.

Если у человека диагностировали диабетический кетоацидоз, то это означает, что:

• глюкоза в крови значительно повышена (> 13.9 ммоль/л);
• концентрация кетоновых тел в крови повышена (> 5 ммоль/л);
• тест-полоска показывает наличие кетонов в моче;
• в организме наступил ацидоз, т.е. кислотно-щелочной баланс сместился в сторону увеличения кислотности (pH артериальной крови < 7,3 при норме 7,35-7,45).

В России частота кетоацидоза в 1990-2001 годах у больных диабетом 1 типа составляла 0,2 случая на человека в год, при диабете 2 типа — 0,07 случаев на больного в год. В развитых странах этот показатель в несколько раз ниже. Смертность при диабетическом кетоацидозе в России составляет 7-19%, в странах Европы и США — 2-5%.

Всем больных сахарным диабетом следует освоить методы безболезненного измерения сахара в крови глюкометром и подбора правильной дозы инсулина. Если диабетик хорошо обучен, то вероятность кетоацидоза у него практически нулевая. Несколько десятилетий болеть диабетом и при этом ни разу не впасть в диабетическую кому — это совершенно реально.

Причины кетоацидоза

Кетоацидоз у диабетиков развивается при недостаточности инсулина в организме. Эта недостаточность может быть «абсолютной» при диабете 1 типа или «относительной» при диабете 2 типа.

Факторы, которые повышают риск развития диабетического кетоацидоза:

• заболевания, сопутствующие диабету, особенно острые воспалительные процессы и инфекции;
• хирургические операции;
• травмы;
• применение лекарств, которые являются антагонистами инсулина (глюкокортикоиды, диуретики, половые гормоны);
• применение препаратов, которые понижают чувствительность тканей к действию инсулина (атипичные нейролептики и другие группы лекарств);
• беременность (диабет беременных);
• истощение секреции инсулина при длительном течении сахарного диабета 2 типа;
• панкреатэктомия (хирургическая операция на поджелудочной железе) у людей, ранее не страдавших диабетом.

Причина кетоацидоза — неправильное поведение больного диабетом::

• пропуск инъекций инсулина или самовольная их отмена (пациент слишком “увлекся” нетрадиционными методами лечения диабета);
• слишком редкий самоконтроль сахара в крови с помощью глюкометра;
• больной не знает или знает, но не выполняет правила регулирования дозы инсулина в зависимости от показателей глюкозы в своей крови;
• возникла увеличенная потребность в инсулине из-за инфекционного заболевания или приема дополнительного количества углеводов, а ее не компенсировали;
• ввели инсулин просроченный или который неправильно хранился;
• неправильная техника инъекций инсулина;
• инсулиновая шприц-ручка неисправна, а больной это не контролирует;
• инсулиновая помпа неисправна.

Особая группа пациентов с повторными случаями диабетического кетоацидоза — те, кто пропускают инъекции инсулина, потому что пытаются покончить с собой. Чаще всего это оказываются молодые женщины, страдающие диабетом 1 типа. Они имеют серьезные психологические проблемы или психические расстройства.

Причиной диабетического кетоацидоза часто бывают и врачебные ошибки. Например, вовремя не диагностировали впервые выявленный сахарный диабет 1 типа. Или слишком долго оттягивали назначение инсулина при диабете 2 типа, хотя для проведения инсулинотерапии были объективные показания.

Симптомы кетоацидоза при сахарном диабете

Диабетический кетоацидоз развивается, как правило, в течение нескольких дней. Иногда — менее чем за 1 сутки. Сначала нарастают симптомы повышенного сахара в крови из-за недостатка инсулина:

• сильная жажда;
• частые позывы к мочеиспусканию;
• сухость кожи и слизистых оболочек;
• необъяснимое похудение;
• слабость.

Потом к ним присоединяются симптомы кетоза (активной выработки кетоновых тел) и ацидоза:

• тошнота;
• рвота;
• запах ацетона изо рта;
• необычный ритм дыхания — оно шумное и глубокое (называется дыхание Куссмауля).

Симптомы угнетения центральной нервной системы:

• головная боль;
• раздражительность;
• заторможенность;
• вялость;
• сонливость;
• прекома и кетоацидотическая кома.

Избыток кетоновых тел раздражающе действует на желудочно-кишечный тракт. Также его клетки обезвоживаются, и из-за интенсивного мочеизнурения уровень калия в организме падает. Все это вызывает дополнительные симптомы диабетического кетоацидоза, которые напоминают хирургические проблемы с желудочно-кишечным трактом. Вот их перечень:

• боли в животе;
• брюшная стенка напряженная и болезненная при прощупывании;
• перистальтика уменьшена.

Очевидно, что симптомы, которые мы перечислили, являются показанием для экстренной госпитализации. Но если забывают измерить у больного сахар в крови и проверить мочу на кетоновые тела с помощью тест-полоски, то его могут ошибочно госпитализировать в инфекционное или хирургическое отделение. Такое часто случается.

Диагностика диабетического кетоацидоза

На догоспитальном этапе или в приемном отделении проводятся экспресс-анализы крови на сахар и мочи на кетоновые тела. Если у больного моча не поступает в мочевой пузырь, то для определения кетоза можно использовать сыворотку крови. В этом случае, каплю сыворотки помещают на тест-полоску для определения кетонов в моче.

Нужно установить степень кетоацидоза у пациента и выяснить, какое у него осложнение диабета — кетоацидоз или гиперосмолярный синдром? В этом помогает следующая таблица.

Диагностические критерии диабетического кетоацидоза и гиперосмолярного синдрома

Диабетический кетоацидоз нужно отличить (провести дифференциальный диагноз) от других острых недугов:

• алкогольный кетоацидоз;
• “голодный” кетоз;
• лактат-ацидоз (избыток молочной кислоты в крови);
• отравление салицилатами (аспирин, салициловый спирт и др.);
• отравление метанолом (метиловый спирт, ядовитый для человека);
• интоксикация этиловым спиртом;
• отравление паральдегидом.

При диабетическом кетоацидозе анализ крови практически всегда показывает стрессовый нейтрофильный лейкоцитоз. Но инфекцию следует заподозрить, только если лейкоцитоз окажется выше 15х10^9/л.

В то же время, нормальная или даже пониженная температура тела еще не дает твердой гарантии, что у больного нет инфекционно-воспалительного процесса. Потому что ее понижению способствуют ацидоз, артериальная гипотензия и периферическая вазодилатация (расслабление кровеносных сосудов).

Лечение диабетического кетоацидоза: подробная информация для врачей

Терапия кетоацидоза при сахарном диабете состоит из 5 компонентов, и все они одинаково важны для успешного лечения. Вот их перечень:

• инсулинотерапия;
• регидратация (восполнение дефицита жидкости в организме);
• коррекция электролитных нарушений (восполнение дефицита калия, натрия и других минералов);
• устранение ацидоза (приведение кислотно-щелочного баланса в норму);
• лечение сопутствующих заболеваний, которые могли спровоцировать острое осложнение диабета.

Как правило, больного с диабетическим кетоацидозом госпитализируют в отделение реанимации и интенсивной терапии. Там ему проводят контроль и мониторинг жизненно важных показателей, по следующей схеме:

1. экспресс-анализ глюкозы крови — 1 раз в час, до снижения сахара в крови до 13-14 ммоль/л, дальше повторяют этот анализ каждые 3 часа;
2. анализ мочи на ацетон — 2 раза в сутки в первые 2 суток, затем 1 раз в сутки;
3. общий анализ крови и мочи — делают сразу при поступлении, а потом повторяют каждые 2-3 суток;
4. натрий, калий в плазме крови — 2 раза в сутки;
5. фосфор — только у больных, страдающих хроническим алкоголизмом, или если есть признаки недостаточного питания;
6. анализы крови на остаточный азот, мочевину, креатинин, хлориды сыворотки — сразу при поступлении больного, а потом 1 раз в 3 суток;
7. гематокрит, газоанализ и pH крови — 1-2 раза в сутки до нормализации кислотно-щелочного состояния.;
8. почасовой контроль диуреза (постоянный мочевой катетер) — до устранения обезвоживания организма или до восстановления сознания и нормального мочеиспускания;
9. контроль центрального венозного давления;
10. непрерывный мониторинг артериального давления, пульса и температуры тела (или измерение не реже, чем каждые 2 часа);
11. непрерывный мониторинг ЭКГ (или регистрация ЭКГ не реже, чем 1 раз в сутки);
12. при подозрении на инфекции — назначаются соответствующие дополнительные обследования.

Для более точной оценки концентрации натрия в плазме крови применяют формулу для расчета так называемого “скорректированного уровня натрия”. Скорректированный Na+ = измеренный Na + 1.6*(глюкоза -5,5)/5,5

Еще до госпитализации больному нужно сразу же начать внутривенно вводить 0,9% раствор соли NaCl со скоростью около 1 литра в час, а также ввести внутримышечно 20 ЕД инсулина короткого действия.

Если стадия диабетического кетоацидоза у больного начальная, сознание сохранено, тяжелой сопутствующей патологии нет, то можно вести его в эндокринологическом или терапевтическом отделении. Конечно, если персонал этих отделений знает, что нужно делать.

Инсулинотерапия при диабетическом кетоацидозе

Заместительная инсулинотерапия при кетоацидозе — единственный вид лечения, который может прервать в организме процессы, ведущие к развитию этого осложнения диабета. Цель инсулинотерапии состоит в том, чтобы поднять уровень инсулина в сыворотке крови до 50-100 мкЕД/мл.

Для этого проводят непрерывное введение “короткого” инсулина 4-10 ЕД в час, в среднем 6 ЕД в час. Такие дозировки при инсулинотерапии называются режим “малых доз”. Они эффективно подавляют расщепление жиров и выработку кетоновых тел, тормозят выброс глюкозы в кровь печенью, способствуют синтезу гликогена.

Таким образом, устраняются главные звенья механизма развития диабетического кетоацидоза. В то же время, инсулинотерапия в режиме “малых доз” несет меньший риск осложнений и позволяет лучше управлять уровнем сахара в крови, чем режим “больших доз”.

В стационаре больной с диабетическим кетоацидозом получает инсулин в виде непрерывной внутривенной инфузии. Вначале внутривенно болюсно (медленно) вводят инсулин короткого действия в “нагрузочной” дозе 0,15 ЕД/кг, в среднем это получается 10-12 ЕД. После этого пациента подключают к инфузомату, чтобы он получал инсулин методом непрерывной инфузии со скоростью 5-8 ЕД в час, или 0,1 ЕД/час/кг.

На пластике возможна адсорбция инсулина. Чтобы ее предотвратить, в раствор рекомендуется добавлять сывороточный альбумин человека. Инструкция по приготовлению инфузионной смеси: к 50 ЕД “короткого” инсулина добавить 2 мл 20% альбумина или 1 мл крови пациента, потом довести общий объем до 50 мл с помощью солевого раствора 0,9% NaCl.

Внутривенная инсулинотерапия в стационаре при отсутствии инфузомата

Теперь опишем альтернативный вариант внутривенной инсулинотерапии, на случай, если нет инфузомата. Инсулин короткого действия можно вводить 1 раз в час внутривенно болюсно, очень медленно, шприцем, в “резинку” инфузионной системы.

Подходящую разовую дозу инсулина (например, 6 ЕД) следует набрать в шприц на 2 мл, а потом добрать до 2 мл 0,9% раствором соли NaCl. За счет этого объем смеси в шприце увеличивается, и становится возможным ввести инсулин медленно, в течение 2-3 минут. Действие “короткого” инсулина по снижению сахара в крови продолжается до 1 часа. поэтому частоту введения 1 раз в час можно признать эффективной.

Некоторые авторы рекомендуют вместо такого метода внутримышечно вводить “короткий” инсулин по 6 ЕД в час. Но нет доказательств, что такой подход по эффективности окажется не хуже, чем внутривенное введение. Диабетический кетоацидоз часто сопровождается нарушениями капиллярного кровообращения, что затрудняет всасывания инсулина, введенного внутримышечно, а тем более, подкожно.

В инсулиновый шприц встроена игла короткой длины. Сделать ней внутримышечную инъекцию часто оказывается невозможно. Не говоря уже о том, что неудобств для пациента и медицинского персонала оказывается больше. Поэтому для лечения диабетического кетоацидоза рекомендуется внутривенное введение инсулина.

Вводить инсулин подкожно или внутримышечно следует лишь при легкой стадии диабетического кетоацидоза, если пациент находится в не тяжелом состоянии и не нуждается в пребывании в отделении реанимации и интенсивной терапии.

Корректировка доз инсулина

Дозировку “короткого” инсулина корректируют в зависимости от текущих значений сахара в крови, которые следует измерять каждый час. Если в первые 2-3 часа уровень глюкозы в крови не снижается и при этом скорость насыщения организма жидкостью является адекватной, то следующую дозу инсулина можно удвоить.

В то же время, концентрацию сахара в крови нельзя снижать быстрее, чем на 5,5 ммоль/л в час. Иначе у пациента может случиться опасный отек мозга. По этой причине, если скорость снижения сахара в крови приблизилась снизу к 5 ммоль/л в час, то следующую дозу инсулина снижают вдвое. А если она превысила 5 ммоль/л в час, то следующее введение инсулина вообще пропускают, продолжая контролировать сахар в крови.

Если под действием инсулинотерапии сахар в крови снижается медленнее, чем на 3-4 ммоль/л в час, то это может указывать, что у пациента все еще сохраняется обезвоживание, или функция почек ослаблена. В такой ситуации нужно повторно оценить объем циркулирующей крови и сделать анализ на уровень креатинина в крови.

В первые сутки в стационаре целесообразно снижать сахар в крови не более чем до 13 ммоль/л. Когда этот уровень достигнут, приступают к инфузии 5-10% глюкозы. На каждые 20 г глюкозы вводят по 3-4 ЕД короткого инсулина внутривенно в “резинку”. 200 мл 10% или 400 мл 5% раствора содержат 20 граммов глюкозы.

Глюкозу вводят, только если пациент еще не может самостоятельно принимать пищу, а инсулиновая недостаточность уже практически устранена. Введение глюкозы — это не метод лечения диабетического кетоацидоза как такового. Его выполняют для профилактики гипогликемии, а также чтобы поддерживать осмолярность (нормальную густоту жидкостей в организме).

Как правильно переходить на подкожное введение инсулина

Затягивать внутривенную инсулинотерапию не следует. Когда у больного улучшилось состояние, артериальное давление стабилизировалось, сахар в крови поддерживается на уровне не более 11-12 ммоль/л и pH > 7,3 — можно переходить на подкожное введение инсулина. Начинают с дозировки 10-14 ЕД каждые 4 часа. Ее корректируют по результатам контроля сахара в крови.

Внутривенное введение “короткого” инсулина продолжают еще 1-2 часа после первого подкожного укола, чтобы не случилось перерыва в действии инсулина. Уже в первый день подкожных инъекций можно одновременно использовать инсулин продленного действия. Его начальная доза — по 10-12 ЕД 2 раза в сутки. Как ее корректировать — описано в статье “Расчет дозировки и техника введения инсулина”.

Регидратация при диабетическом кетоацидозе — устранение обезвоживания организма

Нужно стремиться восполнить не менее половины дефицита жидкости в организме больного уже в первые сутки терапии. Это будет способствовать снижению сахара в крови, потому что восстановится почечный кровоток, и организм сможет выводить лишнюю глюкозу с мочой.

Если исходно уровень натрия в сыворотке крови оказался нормальным (< 145 мэкв/л), то для регидратации используют физиологический (0.9%) раствор соли NaCl. Если уровень натрия в крови у больного повышенный (>= 150 мэкв/л), то используют гипотонический раствор с концентрацией NaCl 0,45%. Скорость его введения — 1 литр в 1-й час, по 500 мл — во 2-й и 3-й часы, потом по 250-500 мл/час.

Также используют более медленную скорость регидратации: 2 литра в первые 4 часа, еще 2 литра в последующие 8 часов, потом — по 1 литру за каждые 8 часов. Такой вариант быстрее восстанавливает уровень бикарбоната и устраняет анионную разницу. Концентрация натрия и хлора в плазме крови повышается меньше.

В любом случае, скорость введения жидкости корректируется в зависимости от показателей центрального венозного давления (ЦВД). Если оно меньше 4 мм водн. ст. — 1 литр в час, если ЦВД от 5 до 12 мм водн. ст. — 0,5 литра в час, выше 12 мм водн. ст. — 0,25-0,3 литра в час. Если у больного значительное обезвоживание, то за каждый час можно вводить жидкость в объеме, который не более чем на 500-1000 мл превышает объем мочи, которая выделяется.

Как не допустить перегрузки жидкостью

Общее количество жидкости, введенное за первые 12 часов терапии кетоацидоза, должно соответствовать не более 10% массы тела больного. Перегрузка жидкостью повышает риск отека легких, поэтому нужно контролировать ЦВД. Если из-за повышенного содержания натрия в крови используется гипотонический раствор, то его вводят в меньшем объеме — примерно 4-14 мл/кг за каждый час.

Если у больного гиповолемический шок (из-за уменьшения объема циркулирующей крови систолическое “верхнее” артериальное давление стойко держится ниже 80 мм рт. ст. или ЦВД менее 4 мм водн. ст.), то рекомендуется введение коллоидов (декстран, желатин). Потому что в этом случае введение 0,9% раствора NaCl может оказаться недостаточно для нормализации артериального давления и восстановления кровоснабжения тканей.

У детей и подростков риск отека мозга в ходе лечения диабетического кетоацидоза — повышенный. Им рекомендуется вводить жидкость для устранения обезвоживания со скоростью 10-20 мл/кг в 1-й час. За первые 4 часа терапии общий объем введенной жидкости не должен превысить 50 мл/кг.

Коррекция электролитных нарушений

Примерно у 4-10% пациентов с диабетическим кетоацидозом при поступлении имеется гипокалиемия, т. е. дефицит калия в организме. Им лечение начинают с введения калия, а инсулинотерапию откладывают, пока калий в плазме крови не повысится как минимум до 3,3 мэкв/л. Если анализ показал гипокалиемию, то это является показанием к осторожному введению калия, даже если выделение мочи у пациента слабое или вообще отсутствует (олигоурия или анурия).

Даже в том случае, если исходно уровень калия в крови был в пределах нормы, можно ожидать его выраженного падения в ходе терапии диабетического кетоацидоза. Обычно оно наблюдается через 3-4 часа после начала нормализации pH. Потому что по мере введения инсулина, устранения обезвоживания и снижения концентрации сахара в крови, калий будет в больших количествах поступать вместе с глюкозой в клетки, а также выводиться с мочой.

Даже если исходно уровень калия у больного был нормальный — непрерывное введение калия проводят уже с самого начала инсулинотерапии. При этом стремятся к целевым значениям калия в плазме от 4 до 5 мэкв/л. Но вводить можно не более 15-20 г калия в сутки. Если не вводить калий, то тенденция к гипокалиемии может усиливать инсулинорезистентность и препятствовать нормализации сахара в крови.

Если уровень калия в плазме крови неизвестен, то введение калия начинают не позднее чем через 2 часа после начала инсуинотерапии, или вместе со 2-м литром жидкости. При этом контролируют ЭКГ и скорость выделения мочи (диурез).

Скорость введения препаратов калия при диабетическом кетоацидозе*

*таблица приводится по книге “Сахарный диабет. Острые и хронические осложнения” под ред. И. И. Дедова, М. В. Шестаковой, М., 2011 г.
** в 100 мл 4% раствора KCl содержится 1 г хлорида калия

При диабетическом кетоацидзе вводить фосфаты нецелесообразно, потому что это не улучшает результаты лечения. Существует ограниченный перечень показаний, при которых назначают фосфат калия в количестве 20-30 мэкв/л инфузии. В него входят:

• резко выраженная гипофосфатемия;
• анемия;
• выраженная сердечная недостаточность.

Если вводят фосфаты, то при этом необходимо контролировать уровень кальция в крови, потому что есть риск его чрезмерного падения. При лечении диабетического кетоацидоза коррекцию уровня магния обычно не проводят.

Устранение ацидоза

Ацидоз — смещение кислотно-щелочного баланса в сторону повышения кислотности. Он развивается, когда из-за инсулиновой недостаточности в кровь усиленно поступают кетоновые тела. С помощью адекватной инсулинотерапии подавляют выработку кетоновых тел. Также нормализации pH способствует устранение обезвоживания, потому что оно нормализует кровоток, в том числе в почках, которые выводят кетоны.

Даже если ацидоз у больного выраженный, в центральной системе длительное время сохраняется близкий к нормальному рН и концентрация бикарбоната. Также в ликворе (спинномозговой жидкости) уровень кетоновых тел поддерживается намного ниже, чем в плазме крови.

Введение щелочей может привести к неблагоприятным эффектам:

• усиление дефицита калия;
• нарастание внутриклеточного ацидоза, даже если рН крови при этом повышается;
• гипокальциемия — дефицит кальция;
• замедление подавления кетоза (выработки кетоновых тел);
• нарушение кривой диссоциации оксигемоглобина и последующая гипоксия (нехватка кислорода);
• артериальная гипотония;
• парадоксальный ацидоз ликвора, который может способствовать отеку мозга.

Доказано, что назначение бикарбоната натрия не снижает смертность больных при диабетическом кетоацидозе. Поэтому показания для его введения значительно сужены. Рутинно использовать соду — категорически не рекомендуется. Ее можно вводить только при рН крови менее 7,0 или значении стандартного бикарбоната менее 5 ммоль/л. Особенно если одновременно наблюдается сосудистый коллапс или избыток калия, который угрожает жизни.

При рН 6,9-7,0 вводят 4 г бикарбоната натрия (200 мл 2% раствора внутривенно медленно за 1 час). Если рН еще ниже — вводят 8 г бикарбоната натрия (400 мл того же 2% раствора за 2 часа). Уровень рН и калия в крови определяют каждые 2 часа. Если рН оказывается менее 7,0, то введение следует повторить. Если концентрация калия ниже 5,5 мэкв/л, то на каждые 4 г бикарбоната натрия следует добавлять дополнительно 0,75-1 г хлорида калия.

Если нет возможности определить показатели кислотно-щелочного состояния, то риск от введения любых щелочей “вслепую” оказывается намного выше, чем потенциальная польза. Не рекомендуется назначать больным раствор питьевой соды ни для питья, ни ректально (через прямую кишку). Также нет необходимости пить щелочную минеральную воду. Если пациент способен самостоятельно пить, то подойдет несладкий чай или обычная вода.

Неспецифические интенсивные мероприятия

Следует обеспечить достаточную дыхательную функцию. При рО2 ниже 11 кПа (80 мм рт. ст.) — назначается терапия кислородом. При необходимости больному устанавливают центральный венозный катетер. В случае потери сознания — устанавливают желудочный зонд для постоянной аспирации (откачивания) содержимого желудка. Также вводят катетер в мочевой пузырь, чтобы проводить точную почасовую оценку водного баланса.

Малые дозы гепарина можно использовать для профилактики тромбоза. Показания для этого:

• старческий возраст больного;
• глубокая кома;
• выраженная гиперосмолярность (кровь слишком густая) — более 380 мосмоль/л;
• пациент принимает сердечные средства, антибиотики.

Эмпирическую терапию антибиотиками обязательно назначают, даже если очаг инфекции не найден, но температура тела повышена. Потому что гипертермия (повышение температуры тела) при диабетическом кетоацидозе всегда означает наличие инфекции.

Диабетический кетоацидоз у детей

Диабетический кетоацидоз у детей чаще всего возникает впервые, если не смогли вовремя диагностировать сахарный диабет 1 типа. А дальше частота кетоацидоза зависит от того, насколько тщательно будет проводиться лечение диабета у юного пациента.

Хотя кетоацидоз у детей традиционно рассматривается как признак сахарного диабета 1 типа, он может также развиваться у некоторых подростков с диабетом 2 типа. Это явление распространено среди испанских детей с диабетом, а особенно — среди афроамериканцев.

Было проведено исследование афроамериканских подростков с диабетом 2 типа. Оказалось, что на момент первичной постановки диагноза 25% из них имели кетоацидоз. Впоследствие у них наблюдалась типичная клиническая картина сахарного диабета 2 типа. Причину этого явления ученые до сих пор не выяснили.

Симптомы и лечение диабетического кетоацидоза у детей — в целом, такие же, как у взрослых. Если родители внимательно наблюдают за своим ребенком, то они успеют принять меры до того, как он впадет в диабетическую кому. Назначая дозировки инсулина, водно-солевого раствора и других средств, врач будет делать поправки на массу тела ребенка.

Критерии успешного лечения

Критерии разрешения (успешного лечения) диабетического кетоацидоза включают уровень сахара в крови 11 ммоль/л или ниже, а также коррекцию как минимум двух из трех показателей кислотно-щелочного состояния. Вот перечень этих показателей:

• бикарбонат сыворотки >= 18 мэкв/л;
• рН венозной кров >= 7,3;
• анионная разница <= 14 мэкв/л;

В статье предоставлена подробная информация о причинах, симптомах и лечении диабетического кетоацидоза, в том числе у детей. Лучший способ профилактики этого острого осложнения диабета — обучение больного. Кетоацидоз у детей часто возникает, если врач признаки сахарного диабета принимает за другие болезни. Поэтому докторам и родителям важно помнить список симптомов диабета. Надеемся, эта статья оказалась полезной для диабетиков, их близких, а также для врачей.

diabet-med.com

Как развивается кетоацидоз

Кетоацидоз при сахарном диабете: что это такое, чем опасно это осложнение? Из-за дефицита инсулина в организме больного в крови сильно повышается уровень глюкозы, которая не может самостоятельно приникать к клеткам. Организм пытается получить энергию путем расщепления жиров. В результате печень начинает усиленно синтезировать кетоновые тела (недоокисленные жиры), развивается кетонемия (повышенное содержание кетоновых тел в составе крови).

Процесс выведения этих токсичных веществ из организма замедлен, так как нарушается метаболизм. У больного появляется резкий запах ацетона изо рта. Кетоновые тела обнаруживаются и в моче, жидкость имеет характерный запах кислых яблок или ацетона, происходит усиленная утилизация кальция и калия почками. Это приводит к нарушению уровня кислотно-щелочного баланса, его резервы постепенно истощаются, развивается ацидоз.

Диабетический кетоацидоз чаще всего встречается у людей, страдающих сахарным диабетом 1 типа при остром дефиците инсулина. Развивается патология в течение короткого времени, может наступить через несколько часов или суток.

Формы заболевания

Патологию различают:

• Диабетический кетоз, при котором в крови повышается уровень кетоновых тел, но не происходит токсического воздействия на организм человека.
• Диабетический кетоацидоз при запущенном сахарном диабете 1 или 2 типа имеет более тяжелые симптомы, без своевременного лечения приводит к развитию комы.

Отличие данных форм патологии состоит в степени тяжести нарушения обменных процессов в организме и клинических проявлениях.

Причины развития кетоацидоза

Кетоацидоз развивается на фоне:

• неправильно назначенной терапии больному;
• не диагностированного сахарного диабета, как правило, 1 типа;
• перенесенных вирусных, инфекционных заболеваний, чаще всего верхних дыхательных путей;
• нарушения режима введения инъекций инсулина, пропуск инъекций, приема препаратов;
• нарушения работы эндокринной системы, при которых увеличивается выработка контринсулярных гормонов;
• сопутствующих воспалительных заболеваний;
• нарушения режима питания и назначенной диеты, употребление большого количества легкоусвояемых углеводов, жиров;
• механических травм, хирургического вмешательства;
• беременности у пациенток, страдающих сахарным диабетом;
• стрессовых состояний, особенно у детей и подростков;
• лечения гормональными препаратами, глюкокортикоидами, диуретиками;
• приема наркотических средств;
• перенесенных инсультов или инфарктов.

В случаях возникновения подобных состояний требуется повышенная дозировка инсулина. Это необходимо, так как в организме происходит мощный выброс адреналина, снижается восприимчивость тканей к воздействию инсулина. При дефиците гормона поджелудочной железы развивается кетоацидоз. У некоторой части пациентов причину ухудшения состояния не удается.

Как проявляется кетоацидоз

Симптомы диабетического кетоацидоза у взрослых и детей:

• отсутствие аппетита;
• характерный запах ацетона изо рта;
• общая слабость, сонливость;
• тошнота, многократная рвота;
• сухость кожных покровов и слизистых оболочек;
• учащенное сердцебиение, низкое артериальное давление;
• шумное дыхание;
• гиперемия кожи в области подбородка и скул (рубеоз);
• ноющие боли в животе с нечеткой локализацией;
• повышенное количество выделяемой мочи;
• возможно увеличение печени;
• сильная жажда.

Причиной боли в животе и рвоты является мелкое кровоизлияние в брюшину, ее обезвоживание, токсическое воздействие кетоновых тел на кишечник. Абдоминальный синдром наблюдается у большей части больных детей и подростков с ярко выраженными острыми симптомами.

Угнетение центральной нервной системы вызывает слабость, апатию, головокружение, обморочное состояние. Понижается общий тонус мышц, появляются непроизвольные сокращения сухожилий. Возможно развитие гиперестезии (снижения чувствительности) кожных покровов, которую вызывает отравляющее действие кетонов на ткани эпителия.

При своевременном оказании медицинской помощи больному прогноз благоприятный, в противном случае наступает коматозное состояние. Перед развитием комы сильно падает АД, возникает задержка мочевыведения, может развиться почечная недостаточность. Артериальная кровь сгущается, способствует образованию тромбов, что становится причиной закупорки сосудов, приводит к инфаркту, инсульту, геморрагическому некрозу пальцев кистей и стоп. Диабетическая кома имеет высокий показатель смертности у детей.

Методы терапии

Диагностируют диабетический кетоацидоз у больных диабетом 1 и 2 типа на основании клинических симптомов, при повышенном уровне глюкозы в крови. Проводят лабораторные исследования. У больных выявляют наличие кетоновых тел в моче и сыворотке крови, нарушение уровня кислотно-щелочного баланса, бикарбонатов.

При появлении признаков кетоацидоза больному требуется неотложная помощь. Лечение проводят в условиях стационара. Вначале устраняют причины, которые привели к подобному состоянию. Затем проводят коррекцию дозировок инсулина, вводят инъекции короткого действия до 4–6 раз в сутки. Для устранения симптомов шока и нормализации водного баланса внутривенно вводят изотонический раствор натрия хлорида.

Снижают повышенный уровень сахара с помощью инфузий глюкозы. Чтобы восполнить потерю калия больным дают пить фруктовые соки без сахара, после того как пациент придет в себя. Во время лечения важно стабилизировать работу сердечно-сосудистой системы и почек, устранить интоксикацию организма.

Для лечения кетоза назначают щелочное питье, это минеральная вода или раствор пищевой соды. Чтобы восстановить уровень рН, полезны щелочные клизмы. Из меню больного необходимо исключить жирную пищу. Внутримышечно ставят кокарбоксилазу, Спленин курсом до 10 дней. Также назначают прием незаменимых аминокислот, фосфолипидов и энтеросорбентов. Эти препараты способствуют восстановлению обменных процессов, укреплению печени, выведению из организма токсических веществ.

Для профилактики тромбозов назначают препараты, разжижающие кровь. Это снижает риск развития инфарктов, инсультов, некрозов конечностей и тканей внутренних органов.

У пациентов с сахарным диабетом 2 типа запах ацетона появляется реже, происходит это на фоне сильного повышения глюкозы в крови. Причина – употребление в пищу большого количества жиров. Таким пациентам назначается строгая диета, щелочное питье, противорвотные препараты.

Как предотвратить развитие кетоацидоза

Чтобы максимально снизить риск развития патологии необходимо следить за состоянием своего здоровья, строго соблюдать рекомендации лечащего врача.

Важным методом профилактики является введение правильных дозировок инсулина и своевременное посещение доктора при появлении первых признаков развития осложнения. Также необходимо проводить регулярный осмотр у эндокринолога.

При развитии инфекционных или простудных заболеваний лечение необходимо проводить под контролем врача. Больным детям нужно строго следить за рационом, контролировать потребляемую пищу, соблюдать режим питания.

Кетоацидоз является опасным заболеванием, требующим срочного лечения у детей и взрослых. Несвоевременное обращение за помощью приводит к диабетической коме, инвалидности пациентов или летальному исходу. Особенно опасно такое осложнение для детей и подростков.

nashdiabet.ru

Причины диабетического кетоацидоза

Причинами этого серьезного заболевания могут быть следующие факторы.

Причина 1

Ошибочное проведение инсулиновой терапии. К ней относится: неправильное введение инсулина, введение просроченного препарата, неадекватное уменьшение дозы инсулина или необходимого количества инъекций, неисправности в шприц – ручках или дозаторах инсулина – все это может быть причиной развития диабетического кетоацидоза.

Причина 2

Постоянное введение инсулина в одно и тоже место на теле, приводящее к липодистрофии и нарушению поглощения инсулина из подкожно – жировой клетчатки.

Причина 3

Не диагностированный диабет, когда больной уже болен продолжительное время, но никаких лекарственных средств не принимает.

Причина 4

Другие заболевания, развивающиеся на фоне основной болезни и отягощающие ее течение.

Причина 5

Воспаление в организме.

Причина 6

Резкое обострение хронических заболеваний у больного диабетом.

Причина 7

Острые сердечные заболевания, такие как:

1. инфаркт
2. нарушение мозгового и периферического кровообращения

Причина 8

Инфекционные заболевания.

Причина 9

Операции и полученные травмы.

Причина 10

Несвоевременное назначение инсулиновой терапии при сахарном диабете 2 типа.

Причина 11

Сильнейший психоэмоциональный стресс.

Симптомы кетоацидоза

Известно, что у больных диабетом, не сделавшим по каким то причинам инъекцию инсулина, развивается кетоацидотическое состояние. Ниже приведены основные признаки, по которым можно заподозрить этот недуг:

• затуманенное зрение
• сухость кожи и слизистых оболочек (в первую очередь полости рта)
• постоянное чувство жажды
• тошнота и рвота, частая и не приносящая больному никакого облегчения
• головная боль, слабость и головокружение
• апатия и сонливость, которые со временем только нарастают и сменяются предкоматозным, а затем уже и коматозным состоянием
• потеря аппетита
• ослабление сухожильных рефлексов и  снижение мышечного тонуса, которые грозят по мере нарастания метаболических нарушений отсутствием каких либо нормальных рефлексов
• одышка или затрудненное шумное и глубокое дыхание
• сильный запах ацетона при дыхании
• полиурия – увеличение объема мочи ( в дальнейшем возможно появление олигурии – уменьшение количества мочи или анурии – полного отсутствия мочи)
• спутанность сознания
• периодические боли в области живота
• повышенная чувствительность кожных покровов ( гиперестезия)

Диагностика диабетического кетоацидоза и действия больного в случае его обнаружения

Как ставится диагноз. Быстро обнаружить самостоятельно кетоновые тела в своей моче можно. Для этого правда понадобятся диагностические тест – полоски. Их много самых разных, например:

• уриполиан 5
• урикет 1
• кетоглюк 1

В случае обнаружения таких тел в моче нужно незамедлительно начать их вывод из организма больного.

Старайтесь придерживаться своего графика инсулинотерапии, а в случае отклонения нужно контролировать не только свой уровень глюкозы в крови, но еще и кетоновые тела в своей моче.

Также важно постоянно следить за уровнем сахара в моче и крови. Не нужно голодать или допускать долгих перерывов в приеме пищи. При нарушении графика питания обязательно отслеживайте и уровень в крови глюкозы, и кетоновые тела.

Важно отказаться от приема любого алкоголя, поскольку он понижает сахар в крови, а сам превращается в кетоновые тела. Подобные явления запросто могут привести к развитию гипогликемии и кетоацидоза.

Контролируйте по возможности появление кетоновых тел в моче во время приема алкоголя и уже после употребления спиртного.

Откажитесь от высоких нагрузок, а также старайтесь контролировать появление кетоновых тел в моче в процессе нагрузки и после нее.

По возможности старайтесь избегать любых стрессов. А если уж стресс все таки случился нужно контролировать не только свой уровень глюкозы в крови, но и количество кетоновых тел в моче.

При острых инфекциях, таких как грипп, ОРЗ, инфекции мочеполовой системы, ангине, инфаркте и инсульте, беременности, хирургических вмешательствах, сильных стрессах – обязательно проверяйте свою мочу на наличие кетоновых тел специальными тест полосками.

Лечение диабетического кетоацидоза и первая помощь больному

Лечение основано на приеме препаратов, которые вам должен назначить ваш лечащий врач. В процессе такого лечения уровень кетоновых тел может вначале уменьшаться, а потом снова возрастать. Это нормально, в конечном итоге он должен снизиться практически до нуля, если конечно лечение подобрано правильно.

Нельзя прекращать прием препаратов после первого же падения уровня кетоновых тел. Нужно продолжать этот контроль вплоть до стабильных показателей.

Если вдруг вы стали свидетелем развития кетоацидотического состояния первым делом немедленно вызовите скорую.

До приезда скорой важно оказать больному первую помощь. Чтобы понять дышит человек или нет, приблизьтесь к нему ухом или понаблюдайте за движениями грудной клетки и воздуха около носа.

Оценить сознание больного можно, попытавшись задать ему любой вопрос, потрясти несильно за плечо или побить его по щекам.

В случае отсутствия реакции следует сильно растереть мочки ушей больного. Если эти действия не дают результата, значит похоже действительно, положение серьезное и остается только ждать приезда скорой.

Профилактика кетоацидоза

Профилактика заболевания заключается полном отказе от курения и употребления алкоголя, отказе от сильных физических нагрузок, избегании стрессовых ситуаций.

Существует немало лекарственных растений, которые содержат гликокинины. Это такие вещества, обладающие почти таким же действием, которым обладает инсулин.

Их нередко применяют как вспомогательные средства при лечении сахарного диабета. Их допускается использовать и в качестве средств профилактики кетоацидоза. Естественно, что никакой самодеятельности быть не должно и перед применением посоветуйтесь с врачом.

К таким растениям, относятся например:

• стручки фасоли
• козлятник
• кукурузные рыльца
• одуванчик лекарственный
• крапива двудомная и др.

Что будет если не лечить кетоацидоз

Лечить заболевание нужно в обязательном порядке иначе больной с большой долей вероятности умрет.

Группу повышенного риска составляю пожилые диабетики, поскольку по статистики именно среди них самый большой процент впадающих в кому при несвоевременном лечении.

Среди молодых диабетиков такой процент ниже. Этого удалось добиться благодаря развитию современной терапии.

Диабетический кетоацидоз — что это такое, причины заболевания, его симптомы, лечение и профилактика В среднем, на написание 1 статьи тратится 3-4 часа времени. Делясь статьей в соц.сетях вы выражаете благодарность авторам блога за их труд!!!

derevenskiyaybolit.ru

Симптомы кетоацидоза

• Тошнота и рвота;
• Учащенное дыхание (дыхание Куссмауля);
• Запах ацетона изо рта;
• Сильная усталость и сонливость;
• Мышечная слабость.

Заметив первые признаки кетоацидоза, необходимо тот час же обращаться в больницу или звонить в скорую помощь. В этом случае, можно буквально понимать выражение: «Промедление смерти подобно».

Причины кетоацидоза

Собственно причин всего две:

• перерыв в приеме инсулина;
• инфекция.

Лечение кетоацидоза

Как уже было сказано выше, кетоацидоз требует незамедлительного врачебного вмешательства. Цель лечения — восстановление водного и калиевого баланса организма больного, снижение кислотности крови и снижение уровня сахара до нормы.

Пациенту, как правило, назначаются мероприятия по восстановлению калия, инсулиновые внутривенные инъекции, и в большом количестве водно-солевой раствор для компенсации потерь жидкости.

Когда состояние больного улучшается, выясняются и устраняются причины, вызвавшие кетоацидоз. В большинстве случаев кетоацидоз хорошо поддается лечению, если больной вовремя обратился за помощью.

Еще по теме:

• Критерии дифференциальной диагностики коматозных состояний при сахарном диабете
• Неотложные состояния при кетоацидотической коме

ВНИМАНИЕ! Информация, представленная сайте DIABET-GIPERTONIA.RU носит справочный характер. Администрация сайта не несет ответственности за возможные негативные последствия в случае приема каких-либо лекарств или процедур без назначения врача!

diabet-gipertonia.ru

Прочтите обязательно другие статьи:

Нормальный сахар в крови Сиофор таблетки Как мерить сахар глюкометром Норма содержания сахара в крови у мужчин Чем лечить диабетическую стопу Сколько живут с диабетом Диагностика сахарного диабета Сахарный диабет сколько с ним живут