Диабетическая ретинопатия что это такое

Среди поздних осложнений сахарного диабета наиболее распространенными являются многочисленные поражения сетчатки глаза.

Острота зрения диабетиков зачастую резко падает после 5 чаще 10 лет, прожитых с диабетом. Особенно остро переживают такую проблему граждане дееспособного возраста, когда низкое зрение начинает сильно мешать заниматься разного рода профессиональной деятельностью.

Такое поражение глаз называют диабетической ретинопатией (ДР), которая в зависимости от стадии (степени) поражения глаза и может привести к инвалидизации человека, который полностью потерял зрение.

От этого заболевания в равной степени страдают как при сахарном диабете 2 типа, так и при диабете 1 типа.

Намного быстрее оно развивается при некомпенсированном сахарном диабете, когда уровень гликемии долгое время держится намного выше нормы (более 10 ммоль/литр), а также способствует ретинопатии артериальная гипертензия, которая создает проблемы с давлением.


Повышенное систолическое и диастолическое давление увеличивает нагрузку на всю сосудистую систему человека, от такого напряжения растет и глазное давление. Мелкие капилляры могут не выдержать нагрузки и лопаются, освобождая кровь, которая и мешает зрению. Именно по этой причине наиболее часто прибегают к помощи комплексного лечения с применением как гипотензивных, так и сахароснижающих препаратов.

Ретинопатия проявляется в поражении мелких сосудов: капиллярной цепочки, артериол и венул сетчатки, что приводит к микроаневризмам (происходит небольшое расширение мелких глазных сосудов, заметное при офтальмоскопическом осмотре). Это, в свою очередь, проявляется в виде небольшого покраснения отдельного участка глаза, раздражении, мелком кровоизлиянии или зарождает воспалительные процессы как сосудов, так и прилегающих к ним тканей.

Классификация ретинопатии

Выделяют три стадии развития данного позднего осложнения диабета:

Это самая первая стадия ретинопатии, для которой типично повышенная проницаемость мелких сосудов сетчатки глаза, которую иначе называют — микрососудистая ангиопатия.

На этой стадии при долговременном течении заболевания является вполне естественным тот факт, что процесс прогресса болезни протекает при полном отсутствии каких бы то ни было нарушений зрения. Каких-то явных симптомов и признаков пациент не замечает однако офтальмолог может наблюдать вполне типичную картину: патологические изменения сетчатки в виде микроаневризм, кровоизлияний, отека сетчатки, экссудативных очагов.


При рассмотрении глазного дна могут быть заметны мелкие точки или небольшие пятна желтого или белого цвета чаще с нечеткими границами. Может быть заметен небольшой отек сетчатки в ее макулярной зоне (в центральной части) или на любом участке крупных глазных сосудов.

Это вторая, можно сказать, что переходная стадия ретинопатии.

При этом сосудистая цепочка глаза более искажена, извилиста. В некоторых местах сосуды могут быть сильно расширены (они как бы вздуваются, разбухают) в то время, как остальная часть сосуда остается в допустимой норме. Сосуд начинает напоминать нить, состоящую из мелких «узлов». Это так называемые петли.

После препролиферативной ретинопатии наступает третья стадия, когда искаженные таким образом сосуды перестают в должной мере выполнять свои функции.

Кровь по таким кривым тоннелям проходит с большим трудом, создавая еще большую нагрузку на поврежденные глазные сосуды, а это напрямую говорить о том, что ткани, зависящие от них, начинают испытывать голод. Насыщенная кислородом и питательными веществами кровь не может «пробиться» к клеткам.

Так диагностируют неперфузии сетчатки (по факту это нарушение кровоснабжения).

Но сосуд, который уже перестал выполнять свою функцию начинает зарубцовываться совместно с прилегающей к нему тканью, которая не получает должного питания. Это называется фиброзом (разрастание соединительной ткани с рубцеванием).

Так запускается пролиферация — разрастание ткани за счет клеточного деления.

Этот процесс крайне хаотичен, так как реализуется в целях быстрого устранения очагов локализации в тех местах, где было нарушено кровоснабжение и клетки стали отмирать.


диабетическая ретинопатияТаким способом, организм пытается спасти орган от полного «отмирания». Но это может лишь усугубить ситуацию и полностью лишить человека зрения, так как рост ткани запускает прогрессирование ретинопатии, с частыми кровоизлияниями (сосуды оказываются несостоятельными и не могут заменить ранее действующие) и отслойкой стекловидного тела.

Происходит это потому, что новообразованные сосуды начинают расти по задней стенке стекловидного тела и как бы «вытесняют» его.

Не смотря на столь страшную картину, зрение пациентов может немного ухудшится, так как вышеописанные процессы протекают крайне медленно (все зависит от состояния здоровья и метаболизма человека). У кого-то протекает все в течение 3 или 4 месяцев, а у кого-то в течение нескольких лет.

Даже если организм наскоро залатает брешь, то на этом он не завершит свою миссию. Поэтому, фиброз самостоятельно не останавливается, а острота зрения пациента (его ощущения) не отражают всю серьезность ситуации. По степени фиброза определяют целесообразность хирургического вмешательства, когда решается вопрос о направлении пациента на лазеркоагуляцию сетчатки.


Это нельзя назвать отдельной степенью, а скорее дополнительным фактором пролиферативной (встречается намного чаще) или непролиферативной диабетической ретинопатии (реже).

Такое осложнение приводит к слепоте, но на ранних стадиях его проявления зрение может и не ухудшится. Зачастую сперва пациент начинает плохо различать мелкие предметы или ему становится крайне сложно читать, а уже после зрение ухудшается настолько сильно, что даже близкие от него предметы становятся расплывчатыми и нечеткими.

Симптомы

Он не чувствует никаких серьезных изменения в состоянии своего здоровья, а, значит, и не обращается за консультацией к врачу. Многие люди, страдающие от диабета, пренебрегают систематическими походами к врачу и откладывают визит в больницу до те пор, пока они не ощутят какие-то серьезные последствия такого беспечного поведения.

Конечно, по анализу крови или мочи судить о состоянии глаз невозможно, но результаты подобных тестов позволяют оценить общее состояние пациента и вовремя предупредить развитие других не менее опасных осложнений вроде нейропатии, нефропатии и других.

Когда происходит мелкое кровоизлияние (по факту разрыв капиллярной стенки), то человек начинает мутно видеть. Перед глазами появляется мутная сетка, пелена, мешающая сконцентрироваться на определенных предметах, или темные пятна, которые через какое-то время бесследно исчезают.


В большинстве своем такое состояние, характеризующееся внутриглазным кровоизлиянием, быстро приводит к слепоте, так как это провоцирует образование в стекловидном теле витреретинальных тяжей (волокнистых нитей), разрастание которых приводит к серьезному последствию —  отслойке сетчатки глаза.

Однако такие симптомы свойственны пациентам с уже запущенной ретинопатией, излечить от которой сложно даже посредством операционного вмешательства.

Профилактика

Все профилактические мероприятия заключаются в стандартном соблюдении предписанной врачом-диетологом диеты (например, стол 9), самостоятельный контроль гликемии, а также ведение здорового образа жизни с минимальной дозированной физической нагрузкой.

Диабетическая ретинопатия прогрессирует постепенно и ее последствия можно лишь отсрочить, так как имеют место быть и возрастные, естественные физиологические изменения, которые по тем или иным причинам приводят к падению остроты зрения.

Однако стоит помнить о том, что нарушенный метаболизм, сопровождающийся дислипидемией, и имеющаяся диабетическая нефропатия, когда пациент находится на границе между серьезными почечными осложнениями и хронической почечной недостаточностью, крайне усложняют ситуацию. Так как повышенное содержание различных липидов, а также завышенные показатели концентрации глюкозы в крови на фоне плохой работы почек, затрудняют очистку крови, которая мало того, что усугубляет атеросклерозирование сосудов (как мелких, так и крупных), так еще и становится токсичной и отравляет весь организм в целом.


офтальмологЧтобы исправить ситуацию, многим диабетикам с подобными проблемами начинают чаще других пациентов назначать почечный гемодиализ или различные капельницы, способные очистить кровь от токсичных веществ, полученных в процессе метаболизма. Это намного эффективнее в тех случаях, когда комплексная сахароснижающая терапия уже не дает должных результатов.

Так как симптоматика болезни не выражена и на ранних стадиях ее развития человек вообще не чувствует никаких неприятных ощущений, то самое верное профилактическое мероприятие (помимо вышеописанного) — систематическое посещение офтальмолога (окулиста).

Как часто посещать врача-офтальмолога и других специалистов?

Все зависит не только от времени течения сахарного диабета, но и от возраста пациента.

У здоровых мужчин и женщин, которые не болеют СД:

  • до 30 лет — через каждые 5 лет (затем все чаще)
  • более 30 лет — при постановке диагноза или обратиться к врачу, если имеются 2 и более факторов риска

Если женщина встала на учет в женскую консультацию (ЖК) по беременности, то  она изначально планово обходит всех врачей в рамках обязательного медосмотра на сроке до 12 недель (затем на более ранних сроках). Ее направляют к ряду специалистов:

  • эндокринолог

Если беременная ранее не стояла на учете у данного врача (т.е. у не был поставлен диагноз сахарного диабета), то проверка ограничится осмотром щитовидной железы и обсуждением результатов анализов крови (в частности на сахар).

Если тощаковая гликемия будет повышенной, то специалист обязательно назначит ряд дополнительных анализов (включая глюкозотолерантный тест — ГТТ), чтобы исключить или подтвердит наличие гестационного сахарного диабета, который свойственен только беременным женщинам, у которых имеются проблемы с углеводным обменом в результате нарушения выделительных функций поджелудочной железы.

  • окулист

Если вы самостоятельно приехали в больницу на личном авто, то лучше отложить визит к данному врачу, так как будет проведена проверка глазного дна. Для этих целей обязательно закапают в глаза специальным раствором, который расширит зрачки, и садиться за руль в таком состоянии крайне опасно!

  • ЛОР
  • стоматолог
  • терапевт

Терапевт сделает небольшое заключение из всех результатов, полученных в процессе медицинского осмотра, а также обязательно смерит давление, проведет визуальный осмотр ног (на наличие варикозного расширения вен), проверит дыхание и т.д.

Список всех анализов, которые сдает беременная не зависимо от диагноза есть на нашем сайте в статье:

Какие анализы нужно сдать при планировании беременности и во время нее


Ретинопатия является частым явлением у недоношенных детей, которые родились на сроке меньше 26 или 32акушерских  недель беременности, так как при досрочном рождении у малыша не успевает в должной мере развиться сосудистая система сетчатки глаза.

В более тяжелых случаях это приводит к полной слепоте как на один, так и на обо глаза ребенка.

Таким детям вводят гормональные препараты (из разряда кортикостероидов), вводят витамин E или проводят фотокоагуляцию сетчатки и трансконъюнктивальную криопексию.

Но если у человека имеется сахарный диабет:

  • но не было обнаружено диабетической ретинопатии, то посещать окулиста ему придется ежегодно (только, если пациент ранее не жаловался на какие-либо проблемы со зрением)
  • имеется фоновая ДР (I стадия), то осмотр у офтальмолога должен проводится раз в 4 — 6 месяцев
  • запущенная стадия ДР (II, III или макулярный отек), то назначают лазерное лечение на одном из глаз (между операциями проходит от 2 — 3 недель, до 4 — 6 месяцев в зависимости от возраста, состояния здоровья и степени поражения глаз диабетика)

Разумеется, сказываться на остроте зрения могут и другие глазные болезни такие как: глаукома, диабетическая катаракта.

Факторы риска

  • генетическая предрасположенность
  • долговременный сахарный диабет (более 5 лет)
  • некомпенсированный СД
  • повышенный уровень гликемии
  • повышенное содержание в крови холестерина, большая концентрация гликированного гемоглобина
  • атеросклероз
  • артериальная гипертензия
  • беременность

Диагностика

Самые основные исследования:

  • компьютерная периметрия (широту угла обзора и поля зрения)
  • гониоскопия (исследуют угол передней камеры)
  • тонометрия (измеряют внутриглазное давление)
  • биомикроскопия (проводят исследование переднего отрезка глазного яблока, чтобы определить состояние радужки глаза и его хрусталика, стекловидного тела)
  • проверка острота зрения (чтение букв разной величины с удаленного на определенное расстояние плаката)
  • электрозвуковое исследование (с целью определения функционального состояния зрительного нерва и сетчатки)
  • ультразвуковое исследование (если оказалось весьма трудно рассмотреть стекловидное тело посредством офтальмоскопии глазного дна)
  • офтальмобиомикроскопия (проверяется состояние сетчатки глаз)

Лечение

На ранних стадиях развития ретинопатии лечение заключается в комплексной терапии направленной на снижение факторов риска.

Это соблюдение специальной диеты с ограничение углеводов, нормализацией липидов и белков с включением в рацион большего количества пищи, содержащей пищевые волокна (клетчатку). Если у пациента в истории болезни присутствует такое осложнение, как нефропатия, то его переводят на более строгую диету, соответствующую столу 7 (7а, 7б) и назначаемую при заболевании почек.

Также необходимо чаще проводить мониторинг состояния сетчатки глаза (посещать офтальмолога и соблюдать все его рекомендации); самостоятельно контролировать артериальное давление и гликемию.

Лазерное лечение

Оно сводится к тому, чтобы разрушить зоны гипоксии сетчатки, которые являются источником выделения факторов роста новообразованных сосудов, а также увеличить прямое поступления в сетчатку кислорода из сосудистой оболочки и осуществить тепловую коагуляцию новообразованных сосудов (проводят под местной анестезией рассеянную или направленную фотокоагуляцию).

Для уменьшения фиброза и сосудистых новобразований назначают специальные инъекции внутрь глаза таких препаратов, как: люцентис, авастин.

Витрэктомия проводится в тех случаях, когда необходимо удалить из полости глаза сгустки крови, помутневшие участи стекловидного тела и фиброваскулярные тяжи на поверхности сетчатки.

netdia.ru

Стадии диабетической ретинопатии

Диабетическая ретинопатия состоит из нескольких стадий. Начальная стадия ретинопатии называется неепролиферативной, и характеризуется появлениями микроаневризмов, которые расширяют артерии, точечными кровоизлияниями в глазу в виде темных пятен округлой формы или штрихообразных полос, появления ишемических зон сетчатки, отека сетчатки в макулярной области, а также повышенной проницаемостью и хрупкостью стенок сосудов. В этом случае через истонченные сосуды в сетчатку попадает жидкая часть крови, приводящая к образованию отека. А если в этот процесс вовлечена и центральная часть сетчатки, то наблюдается снижение зрения.

Нужно заметить, что эта форма диабета может возникнуть на любом сроке заболевания, и представляет собой начальный этап ретинопатии. Если ее не лечить, то происходит переход во вторую стадию заболевания.

Вторая стадия ретинопатии — пролиферативная, которая сопровождается нарушением кровообращения в сетчатке глаза, что приводит к дефициту кислорода в сетчатке (кислородное голодание, ишемия). Для восстановления уровня кислорода организм создает новые сосуды (этот процесс называется неоваскуляризация). Вновь образованные сосуды повреждены, и начинают кровоточить, в результате чего кровь попадает в Стекловидное тело, слои сетчатки. Вследствие этого появляется плавающие помутнения в глазах на фоне снижения зрения.

На поздних стадиях ретинопатии при продолжении роста новых сосудов и рубцовой ткани, может приводить к отслойке сетчатки и развитию глаукомы.

Основной причиной развития диабетической ретинопатии является недостаточное количество инсулина, что приводит к накоплению фруктозы и сорбитола, способствующих повышению давления, утолщению стенок капилляров и сужению их просветов.

Симптомы диабетической ретинопатии

Основные симптомы ретинопатии зависят от стадии заболевания. Обычно больные жалуются на размытость зрения, появление плавающих темных помутнений в глазу (мошек), и резкую потерю зрения. Важно отметить, что резкость зрения зависит от уровня сахара в крови. Однако на начальных стадиях ретинопатии зрительных расстройств практически не наблюдается, поэтому больные диабетом должны регулярно проходить офтальмологический осмотр для выявления первых признаков заболевания.

Диагностика диабетической ретинопатии

Диабетическая ретинопатияЛюди, страдающие сахарным диабетом, должны регулярно проходить обследования глаз, благодаря чему есть возможность выявить развития глазных осложнениях на ранних стадиях, и начать своевременное лечение. Диабетики должны находиться под постоянным наблюдением не только терапевта и эндокринолога, но также и офтальмолога.

Диагноз диабетическая ретинопатия ставится на основании жалоб больного на снижение зрения и на осмотре глазного дна с помощью офтальмоскопа. Офтальмоскопия позволяет выявить патологические изменения глазного дна. К офтальмологическим исследованиям относятся определение уровня внутриглазного давления, биомикроскопия переднего отдела глаза.

Кроме этого проводят фотографирование глазного дна с помощью фундускамеры, которые позволяют документировать изменения на сетчатке глаза, а также флуоресцентную ангиографию для определения локализации сосудов, из которых выделяется жидкость и вызывается макулярный отек. Биомикроскопия хрусталика проводится с помощью щелевой лампы.

Лечение диабетической ретинопатии

Лечение ретинопатии зависит от степени тяжести заболевания и состоит из целого ряда лечебных процедур.

На начальных этапах заболевания рекомендуется терапевтическое лечение. В этом случае назначается длительный прием препаратов, уменьшающих хрупкость капилляров — ангиопротекторов (дицинон, пармидин, предиан, доксиум), а также наблюдение за поддержанием уровня сахара в крови. Для профилактики и лечения сосудистых осложнений при ретинопатии назначается также сулодексид. Кроме этого, используется витамин Р, Е, аскорбиновая кислота, и антиоксиданты, например, Стрикс, в состав которого входит экстракт черники и бета-каротин. Этот препарат укрепляет сосудистую сетку, защищает их от действия свободных радикалов, и улучшает зрение.

Если диагностика диабетической ретинопатии показывает серьезные изменения, такие как образование новых сосудов, отек центральной зоны сетчатки, кровоизлияния в сетчатку, то необходимо оперативно приступать к лазерному лечению, а в запущенных случая — к полостной хирургии.

В случае отека центральной зоны сетчатки (макулы) и образования новых кровоточащих сосудов, требует проведения лазерной коагуляции сетчатки. Во время данной процедуры лазерная энергия доставляется прямо к поврежденным местам сетчатки через роговицу, влагу передней камеры, стекловидное тело и хрусталик без разрезов.

Лазер также может использоваться для прижигания областей сетчатки вне зоны центрального зрения, которые испытывают кислородное голодание. В этом случае лазером разрушается ишемический процесс в сетчатке, в результате чего новые сосуды не образовываются. Также применения лазера убирает уже образованные патологические сосуда, что приводит к уменьшению отека.

Таким образом, основная задача лазерной коагуляции сетчатки — это препятствовать прогрессированию заболевания, и для достижения этого обычно проводится несколько (в среднем 3-4) сеансов коагуляции, которые выполняются с интервалом в несколько дней и длятся 30-40 минут. Во время сеанса лазерной коагуляции могут возникать болезненные ощущения, при котором может использоваться местное обезболивание в окружающие глаз ткани.

Через несколько месяцев после окончания лечения назначается проведение флуоресцентной ангиографии для определения состояния сетчатки.

Криокоагуляция сетчатки проводится, если у больного наблюдаются сильные изменения глазного дна, много свежих кровоизлияний, новообразованных сосудов, и в случае, если лазерная коагуляция или витрэктомия невозможна.

Если у больного непролиферативной диабетической ретинопатией развивается кровоизлияние в стекловидное тело, которое не рассасывается (гемофтальм), тогда назначается витрэктомия. Желательно проводить эту операцию на ранних стадиях, что значительно уменьшает риск получить осложнения диабетической ретинопатии.

Во время витрэктомии доктор удаляет стекловидное тело и скопившуюся здесь кровь, и заменяет его на солевой раствор (или силиконовое масло). Одновременно рубцы, которые вызывают разрывы и отслоение сетчатки, рассекаются и лазером (диатермокоагулятор) прижигаются кровоточащие сосуды.

В терапии такого заболевания как диабетическая ретинопатия особое место занимают нормализация углеводного обмена, т.к. гипергликемия способствует прогрессированию заболевания. Это происходит путем назначения сахароснижающих препаратов. Также важную роль играет и нормализация режима питания больного.

Лечение диабетической ретинопатии должно проводиться совместными усилиями офтальмолога и эндокринолога. При своевременной диагностике и комплексном лечении есть все шансы сохранить зрение и полноценную общественную и личную жизнь.

Профилактика диабетической ретинопатии

Диабетическая ретинопатияПрофилактикой ретинопатии является поддержание нормального уровня сахара в крови у диабетиков, оптимальная компенсация углеводного обмена, контроль артериального давления, коррекция липидного обмена. Это позволяет уменьшить возможные осложнения со стороны глаз.

Правильное питание и регулярные физические нагрузки позитивно влияют на общее состояние больных сахарным диабетом. Также важно проходить регулярные осмотры у врача-офтальмолога. Своевременная профилактика диабетической ретинопатии и поражений глаз, при сахарном диабете, очень важная. Так как на поздних стадиях заболевания лечение не является эффективным. Однако, вследствие того, что на начальных этапах ретинопатии зрительных расстройств не наблюдается, то пациенты обращаются за помощью, когда уже происходят обширные кровоизлияния и изменения в центральной зоне сетчатки.

Осложнения диабетической ретинопатии

Основными осложнениями диабетического поражения глаз являются тракционная отслойка сетчатки, возникновение гемофальма, а также вторичной неоваскулярной глаукомы, лечение которых требует оперативного вмешательства.

medside.ru

Препролиферативная диабетическая ретинопатия

Появление признаков угрожающей пролиферации при непролиферативной диабетической ретинопатии свидетельствует о развитии препролиферативной диабетической ретинопатии. Клинические признаки препролиферативной диабетической ретинопатии указывают на прогрессирующую ишемию сетчатки, выявляемую на ФЛГ в виде интенсивных участков гипофлуоресценции неперфузируемой сетчатки («выключение» капилляров). Риск прогрессирования к пролиферацию прямо пропорционален числу очаговых изменений.

Клинические особенности препролиферативной диабетической ретинопатии

Ватообразные очаги представляют собой локальные участки инфарктов в слое нервных волокон сетчатки, обусловленных окклюзией прекапиллярных артериол. Прерывание аксоплазматического тока с последующим накоплением транспортируемого материала в аксонах (аксоплазматический стаз) придает очагам беловатый оттенок.

  • признаки: маленькие, беловатые, хлопкоподобные поверхностные очаги, прикрывающие ниже лежащие кровеносные сосуды, клинически определяющиеся только в постэкваториальной зоне сетчатки, где толщина слоя нервных волокон достаточна для их визуализации;
  • ФАГ выявляет локальную гипофлуоресценцию, обусловленную блокированием фоновой флуоресценции хориоидеи, часто сопровождающейся соседними участками неперфузируемых капилляров.

Интраретинальные микрососудистые нарушения представлены шунтами от артериол сетчатки к венулам, обходящими капиллярное русло, поэтому часто определяются вблизи участков прерывания капиллярного кровотока.

  • признаки: нежные красные полоски, соединяющие артериолы и венулы, имеющие вид локальных участков плоских новообразованных сосудов сетчатки. Основным отличительным признаком интраретинальных микрососудистых нарушений является их расположение внутри сетчатки, невозможность пересечения крупных сосудов и отсутствие пропотевания на ФАГ;
  • ФАГ выявляет локальную гиперфлуорссценцию, ассоциированную с соседними участками прерывания капиллярного кровоток.

Венозные нарушения: расширение, образование петель, сегментация в форме «бус» или «четок».

Артериальные нарушения: сужение, признак «серебряной проволоки» и облитерация, что придает им сходство с окклюзией ветви центральной артерии сетчатки.

Темные пятна кровоизлияний: геморрагические инфаркты сетчатки, расположенные в ее средних слоях.

Тактика ведения больных с препролиферативной диабетической ретинопатией

При препролиферативной диабетической ретинопатии требуется особое наблюдение из-за риска развития пролиферативной диабетической ретинопатии, Фотокоагуляция обычно не показана, за исключением случаев, когда невозможно наблюдение в динамике или зрение парного глаза уже потеряно по причине пролиферативной диабетической ретинопатии. 

Диабетическая макулопатия

Основной причиной ухудшения зрения у больных диабетом, особенно при диабете 2 типа, являются отек фовеа, отложение твердого экссудата или ишемия (диабетическая макулопатия).

Классификация диабетической макулопатии

Локальная экссудативная диабетическая макулопатия

  • признаки: четко ограниченное утолщение сетчатки, сопровождающееся полным или неполным кольцом перифовеальных твердых экссудатов;
  • ФАГ выявляет позднюю локальную гиперфлуоресценцию, обусловленную пропотеванием и хорошей макулярной перфузией.

Диффузная экссудативная диабетическая макулопатия

  • признаки: диффузное утолщение сетчатки, которое может сопровождаться кистозными изменениями. Облитерация с выраженным отеком иногда делает невозможным локализацию фовеа;
  • ФАГ выявляет множественную точечную гиперфлуоресценцию микроаневризм и позднюю диффузную гиперфлуоресценцию, обусловленную пропотеванием, которая более выражена по сравнению с клиническим осмотром. При наличии кистозного макулярного отека определяется участок в форме «лепестка цветка».

Ишемическая диабетическая макулопатия

  • признаки: снижение остроты зрения при относительно сохранной фовеа; часто связана с препролиферативной диабетической ретинопатией. Могут выявляться темные пятна кровоизлияний;
  • ФАГ выявляет неперфузируемые капилляры в фовеа, выраженность которых не всегда соответствует степени снижения остроты зрения.

Другие участки неперфузирусмых капилляров часто присутствуют в заднем полюсе и на периферии.

Смешанная диабетическая макулопатия характеризуется признаками, как ишемии, так и экссудации.

Клинически значимый отек макулы

Клинически значимый отек макулы характеризуется следующим:

  • Отек сетчатки в пределах 500 мкм от центральной фовеа.
  • Твердые экссудаты в пределах 500 мкм от центральной фовеа, если они сопровождаются утолщением сетчатки вокруг нее (которое может выходить за пределы 500 мкм).
  • Отек сетчатки в пределах 1 ДД (1500 мкм) или более, т.е. любая зона отека должна попадать в пределы 1 ДД от центральной фовеа.

Клинически значимый отек макулы требует про ведения лазерной фотокоагуляции независимо от остроты зрения, так как лечение снижает риск потери зрения на 50%. Улучшение зрительных функций происходит редко, поэтому лечение показано с профилактической целью. Необходимо проводить ФАГ до лечения с целью определения участков и размеров пропотевания. выявления неперфузируемых капилляров в фовеа (ишемической макулопатии), которая является плохим прогностическим признаком и противопоказанием к лечению.

Аргонлазерная коагуляция

Техника

Локальная лазеркоагуляция включает нанесение лазеркоагулятов на микроаневризмы и микрососудитые нарушения в центре колец твердых экссудатов, локализованных в пределах 500-3000 мкм от центральной фовеа. Размер коагулята — 50-100 мкм с длительностью в 0,10 сек и достаточной мощностью для обеспечения нежного обесцвечивания или потемнения микроаневризм. Лечение очагов до 300 мкм от центральной фовеа показано при сохраняющемся клинически значимом отеке макулы, несмотря на ранее проведенное лечение и остроту зрения ниже 6/12. В таких случаях рекомендовано укорочение времени экспозиции до 0,05 сек; б)решетчатая лазеркоагуляция применяется при наличии участков диффузного утолщения сетчатки, локализованных на расстоянии более 500 мкм от центральной фовеа и 500 мкм — от височного края диска зрительного нерва. Размер коагулятов — 100-200 мкм, время экспозиции — 0,1 сек. Они должны иметь очень светлую окраску, их накладывают на расстоянии, соответствующем диаметру 1 коагулята.

Результаты. Примерно в 70% случаев удается достигнуть стабилизации зрительных функций, в 15% — происходит улучшение ив 15% случаев — последующее ухудшение. Разрешение отека происходит в течение 4 месяца, поэтому повторное лечение в течение этого срока не показано.

Факторы для неблагоприятного прогноза

Твердые экссудаты, охватывающие фовеа.

  • Диффузный отек макулы.
  • Кистовидный отек макулы.
  • Смешанная экссудативно-ишемичсская макулопатия.
  • Выраженная ретинопатия на момент обследования.

Витрэктомия

Витрэктомия pars plana может быть показана при макулярном отеке, связанном с тангенциальной тракцией, которая тянется от утолщенной и уплотненной задней гиалоидной мембраны. В таких случаях лазерное лечение малоэффективно в отличие от хирургического удаления макулярной тракции. 

Пролиферативная диабетическая ретинопатия

Встречается у 5-10% больных диабетом. При диабете 1 типа риск особенно высок: частота заболеваемости составляет 60% через 30 лет. Способствующими факторами являются окклюзия сонных артерий, задняя отслойка стекловидного тела, миопия высокой степени и атрофия зрительного нерва.

Клинические особенности пролиферативной диабетической ретинопатии

Признаки пролиферативной диабетической ретинопатии. Неоваскуляризация является индикатором пролиферативной диабетической ретинопатии. Пролиферация новообразованных сосудов может происходить на расстоянии до 1 ДД от диска зрительного нерва (неоваскуляризация в области диска) пли по ходу основных сосудов (неоваскуляризация вне диска). Возможны и оба варианта. Установлено, что развитию пролиферативной диабетической ретинопатии предшествует неперфузирование более четверти сетчатки. Отсутствие внутренней пограничной мембраны вокруг диска зрительного нерва отчасти объясняет склонность к новообразованию в этой области. Новые сосуды появляются в виде эндотелиальной пролиферации, чаще всего из вен; затем они пересекают дефекты внутренней пограничной мембраны, пролегают в потенциальной плоскости между сетчаткой и задней поверхностью стекловидного тела, которая служит для них поддержкой.

ФАГ. Для диагностики не обязательна, но выявляет неоваскуляризацию на ранних фазах ангиограмм и показывает гиперфлуоресценцию на поздних фазах, обусловленную активным пропотеванием красителя из неоваскулярной ткани.

Симптомы пролиферативной диабетической ретинопатии

Выраженность пролиферативной диабетической ретинопатии определяют при сравнении области, занятой новообразованными сосудами, с площадью диска зрительного нерва:

Неоваскуляризация в области диска

  • Умеренная — размеры менее 1/3 ДД.
  • Выраженная — размеры более 1/3 ДД.

Неоваскуляризация вне диска

  • Умеренная — размеры менее 1/2 ДД.
  • Выраженная — размеры более 1/2 ДД.

Возвышающиеся новообразованные сосуды хуже поддаются лазерному лечению, чем плоские.

Фиброз, ассоциированный с неоваскуляризацией, представляет интерес тем, что при значительной фиброзной пролиферации, несмотря на малую вероятность кровотечения, существует высокий риск тракционной отслойки сетчатки.

Кровоизлияния, которые могут быть преретинальными (субгиалоидными) и/или внутри стекловидного тела витреально, являются важным фактором риска снижения остроты зрения.

Характеристики повышенного риска значительного снижения зрения в течение первых 2 лет при отсутствии лечения следующие:

  • Умеренная неоваскуляризация в области диска с геморрагиями составляет 26% риска, который снижается до 4% после лечения.
  • Выраженная неоваскуляризация в области диска без геморрагии составляет 26% риска, который после лечения снижается до 9%.

Выраженная неоваскуляризация диска зрительного нерва с возвышением

  • Выраженная неоваскуляризация в области диска с геморрагиями составляет 37% риска, который после лечения снижается до 20%.
  • Выраженная неоваскуляризация вне диска с геморрагиями составляет 30% риска, который после лечения снижается до 7%.

При несоответствии приведенным критериям рекомендовано воздерживаться от фотокоагуляции и осматривать пациента каждые 3 мес. Однако на самом деле большинство офтальмологов прибегают к лазерной фотокоагуляции уже при первых признаках неоваскуляризации.

ilive.com.ua

Причины возникновения глазных заболеваний у больных диабетом

К сожалению, главные причины формирования диабетической ретинопатии на данный момент не определены. Сегодня ученые рассматривают различные гипотезы. Однако, факторы уже известны, поэтому диабетикам стоит о них знать и учитывать их, встречая диагноз диабетическая ретинопатия.

Шансы возникновения глазных заболеваний увеличиваются в случае:

  • беременности;
  • генетической предрасположенности;
  • если в крови постоянно повышен уровень глюкозы;
  • курения;
  • болезней почек;
  • гипертонии (высокое артериальное давление);
  • пожилые люди больше подвержены диабетической ретинопатии.

Но основные причины кроются в артериальной гипертонии и высоком содержании сахара в крови, которые превосходят остальные, даже неконтролируемые, признаки – продолжительность диабета, генетические и возрастные особенности.

Что происходит во время диабетической ретинопатии?

диабетическая потеря зрения По причине курения, глюкозы в крови и гипертонии маленькие сосуды, посредством которых кровь доставляется к глазам, разрушаются, из-за чего осложняется процесс доставки питательных веществ и кислорода, именно так можно описать процессы, которые вызывает диабетическая ретинопатия. Вообще, симптомы повышенного сахара в крови, всегда должны настораживать, так как последствия за ними всегда могут быть крайне опасными.

А в сравнении с другими тканями организма глазная сетчатка расходует больше глюкозы и кислорода на единицу собственного веса.

Ретинология. Пролиферативная стадия

Организм из-за кислородного голодания тканей начинает взращивать новые капилляры для восстановления нормального кровотока к глазам. Это явление называется пролиферацией. Но пролиферативная начальная стадия ретинологии свидетельствует о том, что процесс пока еще не запущен.

Пока только рушатся стенки сосудов. Это явление называется микроневризмой. В некоторых случаях из капилляров на сетчатку вытекает жидкость и кровь. При этом нервные волокна сетчатки набухают, а макула (центр сетчатки) – отекает. Это явление называется отеком желтого пятна.

Пролиферацией называют разрастание в глазах новых кровеносных сосудов. Они довольно хрупкие, поэтому подвергаются кровоизлияниям. А пролиферативная стадия ретинопатии диабетической свидетельствует о том, что процесс роста новых кровеносных сосудов, заменяющих поврежденные, уже начался.

Как правило, аномальные сосуды появляются в глазной сетчатке, но изредка они даже прорастают в стекловидное тело – желеобразное, прозрачное вещество, полностью заполняющее центр глаза. Новые вырастающие сосуды, к сожалению, являются функционально неполноценными.

Они хрупкие, что способствует более частым кровоизлияниям. Кровяные сгустки накапливаются, посредством чего формируется фиброзная ткань, другими словами – в области кровоизлияний появляются шрамы, диабетическая ретинопатия всегда проходит с последствиями.

Бывают случаи, когда сетчатка растягивается и отходит от задней стенки глазного яблока. Такое явление называется отторжением сетчатки. Когда новообразовавшиеся сосуды препятствуют естественному потоку жидкости, тогда давление в глазном яблоке увеличивается, что провоцирует повреждение зрительного нерва, несущего важную функцию у пациентов с диагнозом диабетическая ретинопатия.

Нерв передает изображение в мозг. На этой стадии пациент начинается замечать расплывчатость изображения, искаженные предметы, плохое видение ночью и прочее.

Как предупредить ретинопатию?

Отметим, что обязательное условие, это глюкоза в крови норма, и только после этого уровень будет постоянно находиться в нужном состоянии, а также, если артериальное давление не будет превышать 130/80 мм рт. ст., тогда существенно понизится риск возникновения ретинопатии и прочих диабетических осложнений.

Но следует помнить, что только сам пациент может контролировать и следить за состоянием собственного здоровья, чтобы его жизнь была длинной, а самочувствие – отменным.

Стадии ретинопатии

диабетическая ретинопатияЧтобы понимать, чем именно отличаются стадии диабетической ретинопатии, и что служит причиной возникновения ее симптомов, следует разобраться как функционирует и из каких частей состоит человеческий глаз.

Световые лучи попадают в глаз, затем уже в хрусталике они преломляются и сосредотачивается на сетчатке. Сетчатка представляет собой внутреннюю глазную оболочку, содержащую фоторецепторные клетки, обеспечивающие трансформирование светового излучения в нервные импульсы и их начальную обработку. Изображение собирается на сетчатке, после поступает на зрительный нерв и впоследствии – в мозг.

Стекловидное тело представляет собой вещество, находящееся между сетчаткой и хрусталиком. К органу прикрепляются мышцы, благодаря которым глаз может двигаться в разные стороны.

В глазной сетчатке имеется специальная область, где хрусталик сосредотачивает свет. Эту область называют макулой, оно необходима для обсуждения ретинопатии.

Классификация ретинопатии:

  1. непролиферативный начальный этап;
  2. препролиферативный этап;
  3. пролиферативный этап;
  4. терминальный этап (конечные преобразования в сетчатке).

Непролиферативный этап

В случае диабетической ретинопатии повреждаются сосуды, питающие глазную сетчатку. На начальном этапе заболевания наименьшие сосуды – капилляры поражаются первыми.

Проницаемость их стенок сильно увеличивается, из-за чего случается кровоизлияние и формируется отек сетчатки.

Препролиферативный этап

На этой стадии изменений в области сетчатки появляется все больше и больше. При диагностике офтальмологу видны следы множества кровоизлияний, ишемизированные области, скопления жидкости. Другими словами, врач замечает нарушения кровообращения, вследствие чего сосуды «голодают». На этом этапе процесс охватывает макулу, а также пациент жалуется на ухудшение зрительных способностей.

Пролиферативный этап

На этой стадии появляются новые сосуды, вытесняя уже поврежденные. Кровеносные сосуды, в основном прорастают в стекловидное тело. Но новообразовавшиеся сосуды ломкие, поэтому кровоизлияния из-за них случаются гораздо чаще.

Терминальный этап

Зачастую на последнем этапе зрение блокируется кровоизлияниями в стекловидное тело. При этом формируется большое количество кровяных сгустков, из-за чего сетчатка растягивается и начинается ее отторжение.

Когда хрусталик перестает удерживать лучи света на макуле, человек становится полностью слепым.

Симптомы и диагностирование диабетической ретинопатии

Классификация диабетической ретинопатииГлавные симптомы этого заболевания – ухудшение остроты зрения либо абсолютная его потеря. Но такие существенные признаки появляются, когда процесс уже слишком запущен. Поэтому чем раньше будет начато лечение, те дольше будет сохранено хорошее зрение.

Всем диабетикам необходимо регулярно осматриваться у окулиста 1 раз в полгода. Желательно, чтобы осмотром и лечением занимался офтальмолог, имеющий большой опыт в диагностировании и лечении именно диабетической ретинопатии. Отыскать такого специалиста можно в специальном медцентре для диабетиков.

Схема проведения обследования окулистом диабетика:

  • Осмотреть глазное яблоко и веки вне зависимости, есть ли симптомы.
  • Произвести визиометрию.
  • Проверить степень внутриглазного давления. Она определяется 1 раз в 12 месяцев у диабетиков, которые болеют уже десять лет и больше.
  • Сделать биомикроскопию переднего отдела глаза.

В случае, когда симптомы и показатель внутриглазного давления позволяет, тогда после расширения зрачка проводится дополнительная диагностика, в которую входит:

  • Биомикроскопия стекловидного тела и хрусталика с применением щелевой лампы.
  • Обследование макулярной области и диска зрительного нерва.
  • Прямая и обратная офтальмоскопия (проводится методично от центральной части до дальней периферии, по всем меридианам).
  • Фотографирование глазного дна немидриатической камерой либо фундус-камерой.
  • Диагностика сетчатки и стекловидного тела на щелочной лампе с применением линзы Гольдмана (трехзеркальной).

Во время диагностики ретинопатии наиболее чувствительными способами является флюоресцеиновая ангиография и фотографирование глазного дна, после которой определяется лечение.

Как проводится лечение диабетической ретинопатии

Лечение осложнения можно проводить следующими путями:

  1. Прижигание сетчатки (лазерная коагуляция).
  2. Глазные уколы. В полость глаза вводятся антиVEGF препараты. Этот медикамент называется ранибизумаб. Такой способ лечения используется с 2012 года после того как испытания доказали успешную эффективность лекарства. Уколы назначаются отдельно или совместно с лазерной коагуляцией.
  • Витрэктомия с эндолазеркоагуляцией. Это лечение применяется в случае, если два прежних способа были малоэффективными. Кстати, сегодняшние исследования показали, что от препаратов «для сосудов» эффекта нет, так же, как и от витаминов, антиоксидантов и ферментов. Отныне дицинон, кавитон, трентал – больше не рекомендуется назначать, ведь зрение от них не улучшается, а риск возникновения побочных эффектов увеличивается, лечение не надежно.

Витрэктомия и лазерная фотокоагуляция

Лечение лазерной фотокоагуляцией называется прижигание сетчатки (точечное) для предупреждения разрастания сосудов. Такой способ лечения диабетической ретинопатии довольно эффективен. Если коагуляция будет сделана грамотно и своевременно, тогда процесс можно будет стабилизировать примерно в 80% случаев на препролиферативную стадию и в 50% случаев на пролиферативный этап ретинопатии.

Под воздействием лазерной терапии «ненужные» кровеносные сосуды нагреваются, вследствие чего в них сворачивается кровь, и после они обрастают фиброзной тканью. Благодаря такому способу лечения можно сберечь зрение даже на поздних этапах ретинопатии у большей половины диабетиков на протяжении 10-12 лет.

После проведения изначальной лазерной коагуляции крайне важно проходить следующие осмотры у окулиста, а также при надобности осуществлять дополнительные мероприятия лазерной терапии. Как правило, первый осмотр после фотокоагуляции назначается через месяц, а следующие обследования – 1 раз в 3 месяца или чаще. Все зависит от индивидуальных показаний больного.

Бывает, что после того, как было проведено лечение лазерной коагуляцией, зрение больного немного ослабнет, ночное видение ухудшиться, а размер поля зрения уменьшиться. Со временем ситуация стабилизируется на долгое время, но возможны осложнения – возобновляющиеся кровоизлияния в стекловидное тело.

diabethelp.org

Симптомы диабетической ретинопатии

Диабетическая ретинопатия сетчатки протекает безболезненно, и на ранних стадиях заболевания пациент может не замечать снижения зрения. Возникновение внутриглазных кровоизлияний сопровождается появлением перед глазом пелены и плавающих темных пятен, которые обычно через некоторое время бесследно исчезают. В большинстве случаев внутриглазные кровоизлияния приводят к быстрой и полной потере зрения (рис. 2) в результате образования в стекловидном теле витреретинальных тяжей с последующей тракционной отслойкой сетчатки глаза. Развитие отека центральных отделов сетчатки (см. строение глаза), ответственных за чтение и способность видеть мелкие предметы, также может вызывать ощущение пелены перед глазом (рис. 3). Характерно появление затруднений при выполнении работы на близком расстоянии или чтении.

 

Рис. 1. Нормальное зрение Рис. 2. Кровоизлияние в стекловидное тело Рис. 3. Макулярный отек

 

Профилактика слепоты при диабете

Большинство больных при длительности заболевания свыше 10 лет имеют те или иные признаки поражения глаза при сахарном диабете. Тщательный контроль уровня глюкозы в крови, соблюдение необходимой диеты и ведение здорового образа жизни позволяют уменьшить, но не исключают риск слепоты от глазных осложнений диабета.

Факторы риска развития диабетической ретинопатии:

  • продолжительность диабета,
  • некомпенсированный сахарный диабет (неудовлетворительный контроль гликемии),
  • беременность,
  • генетическая предрасположенность.

 

Наиболее верный путь предупреждения слепоты — строгое соблюдение периодичности осмотров глазного дна офтальмологом.

 

Необходимая периодичность осмотров больных сахарным диабетом офтальмологом.

* — при беременности повторные осмотры проводятся каждый триместр даже при отсутствии изменений со стороны глазного дна.

 

При неожиданном снижении остроты зрения или появлении у больных диабетом каких-либо других жалоб на зрение, обследование должно быть проведено немедленно, вне зависимости от сроков очередного визита к офтальмологу.

 

Только специалист может определить степень диабетического поражения органа зрения.

Вам проведут все необходимые обследования с помощью современного высокоточного оборудования.

 

Классификация диабетической ретинопатии

В настоящее время в большинстве европейских стран используется классификация, предложенная Е. Kohner и М. Porta (1991). Она проста и удобна в практическом применении, и вместе с тем, в ней четко определены степени ретинопатии, стадийность процесса диабетического поражения сетчатки. Очень важно, что, пользуясь этой классификацией, можно достаточно точно установить, когда, на каком этапе диабетического поражения сетчатки, нужно проводить лазерную коагуляцию сетчатки. Согласно этой классификации выделяются три основные формы (стадии) ретинопатии.

 

I. Непролиферативная диабетическая ретинопатия глаз характеризуется наличием в сетчатке патологических изменении в виде микроаневризм, кровоизлияний, отека сетчатки, экссудативных очагов. Кровоизлияния имеют вид небольших точек или пятен округлой формы, темного цвета, локализуются в центральной зоне глазного дна или по ходу крупных вен в глубоких слоях сетчатки. Также возникают кровоизлияния штрихообразного вида. Твердые и мягкие экссудаты локализуются, в основном, в центральной части глазного дна и имеют желтый или белый цвет, четкие или расплывчатые границы. Важным элементом непролиферативной диабетической ретинопатии является отек сетчатки, локализующийся в центральной (макулярной) области или по ходу крупных сосудов.

 

II. Препролиферативная диабетическая ретинопатия характеризуется появлением венозных (выраженное расширение и неравномерность калибра вен, их четкообразность и извитость, сосудистые петли) и интраретинальных микрососудистых аномалий (ИРМА), большим количеством твердых и ватообразных экссудатов, множеством крупных ретинальных геморрагий. Выраженность этих изменений напрямую связана с риском развития пролиферации.

III. Пролиферативная ретинопатия сетчатки характеризуется двумя видами пролиферации – сосудистой и фиброзной. Пролиферация, как правило, формируется в области диска зрительного нерва (ДЗН) или по ходу сосудистых аркад, но может располагаться в любых других участках глазного дна. Новообразованные сосуды растут по задней поверхности стекловидного тела. Несостоятельность стенки новообразованных сосудов и их тракция ведет к частым геморрагиям, как преретинальным, так и к кровоизлияниям в стекловидное тело. Рецидивирующие кровоизлияния, происходящие вследствие прогрессирования задней отслойки стекловидного тела, и пролиферация глиальных клеток ведут к образованию витреоретинальных тракций, которые могут вызвать отслойку сетчатки. Пролиферативная диабетическая ретинопатия по такому сценарию может развиваться с различной скоростью — от 3-4 месяцев до нескольких лет. Но, как правило, процесс самостоятельно не останавливается. Острота зрения на этой стадии не отражает тяжести процесса, происходящего на глазном дне. Довольно часто пациенты, обращающиеся по поводу ухудшения зрения на одном глазу, не подозревают о более тяжелой стадии ретинопатии сетчатки на другом глазу. Патологические изменения идут параллельно в обоих глазах, один глаз лишь несколько опережает другой по клиническим проявлениям. Степень выраженности фиброза (и витреоретинальных тракций) имеет большое значение для наблюдения за развитием процесса и решения вопроса о целесообразности проведении хирургического лечения лазеркоагуляции сетчатки.

Неоваскуляризация ДЗН с массивным преретинальным кровоизлиянием Неоваскуляризация сетчатки в центральных отделах Глиоз III степени с неоваскуляризацией в области ДЗН и по сосудистым аркадам

 

 

Витреоретинальный фиброзный тяж Тракционное отслоение сетчатки Ультразвуковая картина отслойки сетчатки

 

Факторы риска значительного снижения зрения

Диабетическая катаракта. Истинная диабетическая катаракта встречается чаше у детей и молодых людей, чем у пожилых, чаще у женщин, чем у мужчин, и, как правило, бывает двусторонней. В отличие от возрастной, диабетическая катаракта, прогрессирует очень быстро и может развиться в течение 2–3 месяцев, нескольких дней и даже часов (при диабетическом кризе). В диагностике диабетической катаракты большое значение имеет биомикроскопия, позволяющая выявить хлопьевидные беловатые помутнения в самых поверхностных субэпителиальных слоях хрусталика, помутнения под задней капсулой, субкапсулярные вакуоли в виде темных, оптически пустых, круглых или овальных зон. Однако в отличие от слепоты при ретинопатии слепота при диабетической катаракте поддается хирургическому лечению.

Неоваскулярная глаукома – это вторичная глаукома, обусловленная пролиферацией новообразованных сосудов и фиброзной ткани в углу передней камеры и на радужке. В ходе своего развития эта фиброваскулярная мембрана сокращается, что приводит к формированию больших по протяженности гониосинехий и к некупируемому повышению внутриглазного давления. Вторичная глаукома встречается относительно часто, при ее выраженном развитии плохо поддается лечению и приводит к необратимой слепоте.

 

Диабетическая катаракта Неоваскулярная глаукома. Рубеоз радужки

Диагностика диабетических поражений органа зрения

Диагностика диабетической ретинопатии должна проводится на современном высокоточном оборудовании и включать следующие исследования:

  • определение остроты зрения, что позволяет определить состояние центральной области сетчатки,
  • исследование поля зрения (компьютерная периметрия), для определения состояния сетчатки на периферии,
  • исследование переднего отрезка глазного яблока (биомикроскопия), что позволяет определить состояние радужной оболочки и хрусталика,
  • исследование угла передней камеры (гониоскопия),
  • исследование поля зрения (компьютерная периметрия),
  • измерение внутриглазного давления (тонометрия).

Если позволяет уровень внутриглазного давления, то дальнейшие исследования проводятся при медикаментозно расширенном зрачке.

  • биомикроскопия хрусталика и стекловидного тела,
  • электрофизиологические методы исследования для определения функционального состояния зрительного нерва и сетчатки,
  • ультразвуковое исследование (сканирование) органа зрения для определения состояния стекловидного тела. Это исследование особенно важно при наличии помутнений в оптических средах, при которых офтальмоскопия глазного дна затруднена.
  • исследование глазного дна (офтальмобиомикроскопия), что позволяет выявить состояние сетчатки и ее взаимоотношения со стекловидным телом, определить качественные изменения сетчатой оболочки и их локализацию. Офтальмобиомикроскопия должна проводиться с обязательной регистрацией и фотографированием полученных данных, что дает возможность получить документальную информацию о состоянии глазного дна, степени ретинопатии и достоверные результаты эффективности назначенного лечения.

В процессе исследования выявляются изменения сетчатки, указывающие на наличие ретинопатии с риском прогрессирующего поражения и слепоты, свидетельствующие о вероятности неблагоприятного исхода на протяжении следующего года.

Результаты перечисленных исследований позволят нашему специалисту рекомендовать необходимое Вам лечение для предупреждения потери зрения.

 

www.ophthalm.com

Диагностика и методы лечения

Учитывая, что симптомы поражения мелких кровеносных сосудов в сетчатке глаз при сахарном диабете длительное время могут полностью отсутствовать, ранняя диагностика возможна лишь при своевременном посещении офтальмолога с целью профилактики заболеваний глаз, вызванных повышенным уровнем глюкозы в крови. Для подтверждения диагноза и определения степени повреждения кровеносных сосудов и тканей сетчатки могут назначаться следующие исследования:

  • осмотр век и глазного яблока;
  • визометрия;
  • биомикроскопия переднего отдела глазного яблока;
  • прямая и обратная офтальмоскопия;
  • биомикроскопия стекловидного тела;
  • осмотр зрительного нерва и макулы;
  • фотографирование глазного яблока при помощи фундус-камеры;
  • проверка внутриглазного давления.Иллюстрация 4

Лечение диабетической ретинопатии должно проводиться одновременно окулистом и эндокринологом. В первую очередь лечащий врач-эндокринолог, ознакомленный с историей болезни человека, страдающего сахарным диабетом, корректирует лечение основного заболевания, в том числе возможны внесения изменений в диету и схему инсулинотерапии. Препараты подбираются в зависимости от стадии развития патологических явлений в сетчатке. Офтальмологом также должно быть назначено комплексное лечение.

Диабетическая ретинопатия не может быть устранена полностью, но при этом правильное и своевременное лечение позволяет значительно отсрочить наступление слепоты. В первую очередь для устранения диабетической ретинопатии проводится лазерная коагуляция, то есть прижигание поврежденных областей сетчатки глаза. Кроме того, необходимой мерой является введение в глаз ингибиторов. Такие препараты стали использоваться сравнительно недавно, но доказали свою эффективность.

В случае если проведенные менее радикальные методы лечения не позволили добиться значительного улучшения, может быть назначена витрэктомия с эндолазеркоагуляцией. Эта операция является более сложной и проводится под общим наркозом. Такое оперативное лечение позволяет провести полноценную замену стекловидного тела стерильным раствором и вернуть на место отторгнутые участки сетчатки. Подобное оперативное вмешательство является достаточно эффективным и позволяет в 60-80% случаях восстановить зрение человеку, страдающему диабетической ретинопатией.

Лучший эффект от подобной операции наблюдается, если она проводится не в терминальной стадии развития патологического процесса.

Диабетическая ретинопатия требуется постоянного контроля со стороны офтальмолога, так как, даже если было успешно проведено лечение, и зрение у человека, страдающего сахарным диабетом, восстановилось в полной мере, все же основное заболевание остается. Это ведет в дальнейшем к постепенному прогрессированию заболевания. После постановки диагноза и проведения направленной терапии немаловажным аспектом является комплексная профилактика ухудшения состояния сетчатки глаз и кровеносных сосудов, пронизывающих ее. Для того чтобы не допустить повторного проявления симптомов ретинопатии в острой их форме, очень важно принять все возможные меры, направленные на нормализацию уровня глюкозы в крови и улучшение общего состояния здоровья.

endocri.ru

Стадии диабетической ретинопатии

Классификация диабетической ретинопатии осуществляется по степеням тяжести недуга. Терапия так же зависит от степени тяжести заболевания. Чем тяжелее патологии, тем больше времени и сил придется потратить на устранение недуга и его последствий.

Диабетическая ретинопатия, стадии недуга:

  • непролиферативная диабетическая ретинопатия (легкая форма);
  • препролиферативная диабетическая ретинопатия (средняя степень тяжести);
  • пролиферативная диабетическая ретинопатия (тяжелая форма болезни).

Пролиферативная диабетическая ретинопатия является финальной стадией развития рассматриваемого недуга. Эта форма болезни наблюдается лишь у 9 % населения с сахарным диабетом. Чаще всего процессы, произошедшие в организме, являются необратимыми.

Последнюю стадию недуга провоцируют такие патологии, как близорукость высокой степени, окклюзия сонных артерий, отслоение стекловидного тела по задней стенке и атрофия зрительного нерва.

На данном этапе развития болезни наблюдается кислородное голодание сетчатки, вследствие чего организм начинает формировать в ней дополнительные сосуды для снабжения тканей кислородом. Этот процесс приводит к тому, что в полость глаза происходят кровоизлияния.

Кровотечения, приводящие к незначительному выделению крови в сетчатку и стекловидное тело, прекращаются самостоятельно. Полученные таким путем гематомы рассасывается в течение пары недель без дополнительной терапии.

Массивные кровоизлияния в глазную полость, в свою очередь, приводят к отслоению сетчатки. В некоторых случаях при нарушении оттока внутриглазной жидкости развивается глаукома, которая, в свою очередь, приводит к слепоте.

Предшествует же данной степени болезни препролиферативная диабетическая ретинопатия. При этой форме недуга возникает ишемия сетчатки с выраженным прогрессированием, геморрагические инфаркты, венозные нарушения. Патологические состояния вызваны окклюзией артериол.

Начальной стадией развития болезни является непролиферативная диабетическая ретинопатия. Это состояние возникает в следствии неконтролируемого уровня глюкозы в крови. На начальных этапах развития заболевания стенки сосудов в сетчатке становятся хрупкими и проницаемыми. Эта аномалия приводит к незначительным кровоизлияниям, формированию микроаневризмов. Через поры в сосудистых стенках в сетчатку проникает кровь приводя к отечности. В некоторых случаях отек становится причиной ухудшения зрения. Эта форма недуга лучше всего поддается терапии. Патологические изменения в органах зрения полностью обратимы.

Диабетическая ретинопатия

Диагностика диабетической ретинопатии

При наличие такого заболевания как диабетическая ретинопатия, диагностика, проведенная своевременно является первым шагом на пути к успеху. При обращении к специалисту проводится максимальное обследование, позволяющее как можно раньше определить развитие болезни и начать правильную терапию.

Основные методики обследования, производимые при заболевании диабетическая ретинопатия.

  1. Визометрия. В ходе обследования осуществляется проверка качества зрения посредством печатной таблицы. Заметить незначительные изменения таким путем практически незаметно.
  2. Гониоскопия. Данный вид диагностики позволяет оценить угол обзора органов зрения. При аномальных состояниях роговицы он изменяется.
  3. Офтальмоскопия в прямом и обратом виде. Данная методика позволяет оценить прозрачность стекловидного вещества и хрусталика. На начальных этапах развития диабетической ретинопатии можно обнаружить нарушение прозрачности стекловидного вещества.
  4. Исследование проходящим светом. Такое обследование позволяет оценить состояние зрительного нерва, сетчатки и хороидеи.
  5. Офтальмохромоскопия. По средствам данного обследования можно обнаружить даже самые незначительные изменения глазного дна. Этот метод позволяет диагностировать недуг на ранней стадии развития.
  6. Биомикроскопия. Процедура производится при помощи щелевой лампы, это позволят просмотреть все структуры органов зрения под 60-кратном увеличении.
  7. Тонометрия. Процедура позволяет измерить внутриглазное давление. Метод актуален при определении наличия осложнений.

После полной оценки состояния органов зрения специалист может поставить верный диагноз.

Возможные осложнения

Диабетическая ретинопатия осложнения может иметь тяжелые. Самыми распространенными являются:

  • катаракта;
  • глаукома;
  • отслоение сетчатки;
  • полная потеря зрения.

Диагноз диабетическая ретинопатия требует постоянного контроля у специалиста. Для предотвращения развития осложнений необходимо постоянно контролировать уровень глюкозы в крови и систематически посещать окулиста и эндокринолога. Своевременное принятие сахаропонижающих средств и контроль артериального давления позволяет остановить прогрессирование недуга.

схема глаза при диабетической ретинопатия

Лечение диабетической ретинопатии

Лечение диабетической ретинопатии включает в себя комплекс мероприятий. Огромное значение в лечении имеет правильное питание и контроль сахаров в крови. Сахарный диабет приводит к нарушению обменных процессов в организме которые необходимо восстановить.

Инсулинотерапия позволяет восстановить нарушенный углеводный обмен. Дозирование инсулина подбирается индивидуально на основе пройденного обследования. Грамотный расчет дозировки и своевременное лечение позволяет уменьшить риск стремительного прогрессирования рассматриваемой болезни.

Назначить необходимую дозу и вид инсулина способен только эндокринолог. Назначение производится после получения результатов специальных анализов. Для того, чтобы скорректировать схему лечения чаще всего требуется посещение стационара.

Специализированная диета

Лица, страдающие рассматриваемым недугом должны соблюдать специализированную диету, которая является одним из методов комплексного лечения.

Из своего меню необходимо убрать:

  • глюкозу, как правило, заменяют на искусственные подсластители или сахарозу;
  • выпечку, изготовленную из сдобного или слоеного теста;
  • хлеб изготовленный из муки высшей и первой категории;
  • мясо и рыбу с высоким процентом жирности;
  • сливки;
  • сладкую продукцию на основе творога;
  • манную кашу;
  • рис;
  • макароны;
  • жирные бульоны;
  • молочные супы с лапшой или крупами;
  • острю пищу;
  • напитки с содержанием сахара;
  • мед;
  • кондитерские изделия на глюкозе.

На первый взгляд кажется, что употреблять в пищу нельзя практически все. Но на самом деле список допустимых продуктов достаточно велик.

Разрешено употреблять в пищу:

  • ржаные и отрубные хлебопекарные изделия;
  • отварные и приготовленные на пару мясо, рыбу и птицу с низким содержанием жира;
  • каши: гречневую, овсяную, перловую;
  • яйца в количестве 2 штук в сутки;
  • сыр и сметану в небольшом количестве;
  • ягоды: клюква, черная смородина и компоты на их основе;
  • не сладкие яблоки до 200 грамм в сутки;
  • овощные, несладкие фруктовые и ягодные соки;
  • кофе или цикорий.

Так же в диете большое значение имеет употребление овощей с ощелачивающим эффектом. К ним относятся:

  • кабачок;
  • баклажан;
  • огурец;
  • тыква;
  • топинамбур.

Для оптимизации уровня глюкозы в организме можно употреблять березовый сок в количестве ½ стакана трижды в день. Пить сок следует за 15 минут до употребления продуктов питания.

схема глаза при диабетической ретинопатия

Лекарственная терапия

Для терапии заболевания применяются медикаменты, снижающие количество холестерина в крови («Трибуспонин», «Мисклерон» — это средства назначаются при наличии атеросклероза в добавлении к основному диагнозу), анаболические стероидные средства, витаминные комплексы (в виде капель), антиоксиданты, препараты, стимулирующие работу иммунной системы, ангиопротекторы («Ангинин», «Пармидин», «Доксиум», «Дицинон», «Трентал»), ферменты и прочее.

В случае с преполиферативной формой недуга специалисты назначают такой медпрепарат как «Фосфадан». Это средство улучшает гемодинамику органов зрения, общее состояние глазного дна и активизирует обменные процессы глаз.

В качестве иммуномодуляторов применяется фармакологическое средство «Левомезил» в таблетках, либо медпрепараты «Тактивин» и «Продишиозан» в виде инъекций. Для поддержания организма используется витаминный комплекс с высоким содержанием витаминов группы В, С, Е, и Р.

Капли при диабетической ретинопатии так же имеют не последнее место. Для улучшения обменных процессов в тканях органов зрения применяются глазные капли «Тауфон» или «Эмоксипин». Глазные капли не могут быть единственным методом терапии.

При наличие ярко выраженных кровоизлияний применяются внутриглазные инъекции медикаментов «Лидаза» или «Гемаза». При наличие финансовых средств рекомендуется приобретение аппарата для проведения физиотерапии в домашних условиях. Физиоаппарат позволяет улучшить кровоснабжение органов зрения.

К сожалению, терапия лекарственными средствами приносит свои результаты, только при начальной стадии развития офтальмологического заболевания. В случае более серьезного течения недуга применяется лазерная терапия.

Лазерная терапия позволяет замедлить, либо полностью прекратить развитие дополнительных сосудов, укрепляет стенки имеющихся сосудов и уменьшает их проницаемость до минимальных параметров. Вероятность отслоения сетчатки так же снижается.

На последних этапах развития болезни необходима операция, которая имеет название — витрэктомия.

Устранение провоцирующих факторов, таких как излишняя масса тела, гипертоническая болезнь, алкогольная зависимость и курение, позволяет восстановить метаболизм организма и ускорить процесс выздоровления.

Нестандартные методы лечения диабетической ретинопатии

На начальном этапе развития недуга можно прибегать к нестандартным методам терапии. На более поздних этапах также можно применять народную медицин, но только как часть комплексного лечения.

Рекомендовано ежедневно вместо чая употреблять отвар липового цвета. Эта процедура эффективно снижает количество сахара в крови. Приготовить настой просто, для этого следует 2 ст.л цветков залить двумя стаканами кипящей воды. Настаивать отвар следует около получаса.

Травяной сбор под названием «Гений» позволяет снизить риск развитие ретинопатии и улучшить кровообращение в сетчатке. Для приготовления отвара необходимо заварить 2 ложки трав литром кипяченой воды. Спустя 3 часа, полученный лекарственный раствор следует процедить. Полученное лекарство необходимо потреблять по пол стакана до 4 раз в сутки. Длительность терапии составляет 4 месяца.

Для того, чтобы улучшить нарушенное зрение следует включить в рацион питания ягоды черники. 70 грамм в день достаточно для получения устойчивых результатов. В зимнее время можно употреблять замороженные ягоды. Так же можно употреблять настои и компоты на основе этой ягоды.

Симптоматические проявления

схема глаза
Симптомы диабетической ренитопатии на ранних этапах течения болезни незаметны. В дальнейшем начинают наблюдаться плавающие точки-мушки в поле зрения и легкий туман перед глазами. Как правило, такие проявления списывают на усталость.

Болезнь прогрессирует и возникают такие проявления, как:

  • нарушение качества зрительного восприятия;
  • болевой синдром в области органов зрения;
  • головная боль.

Возникновение ярко выраженных симптомов свидетельствует о том, что заболевание перешла на более тяжелую стадию своего развития и имеет практически необратимый характер.

Профилактические мероприятия

Профилактика диабетической ретинопатии обоих глаз заключается в поддержании оптимального баланса сахаров в организме, соблюдении режима питания и оптимизации углеводного обмена, нормализации артериального давления и коррекции липидного обмена. Эти мероприятия помогут уменьшить риск возникновения офтальмологических патологий и снизить риск форсирования осложнений при их наличии.

Соблюдение правильного питания, систематические физические нагрузки позволяют улучшить состояние здоровья людей, обладающих сахарным диабетом. Не менее важно вовремя проходить осмотр у офтальмолога.

Своевременные профилактические мероприятия позволяют предотвратить поражения глаз у лиц, с паталогическим состоянием под названием сахарный диабет. Это обусловлено тем, что на последних этапах прогрессирования аномалии терапия не имеет должной эффективности. А так как без систематического посещения окулиста определить ретинопатию на ранних этапах не представляется возможным, больные ощущают патологические процессы, когда происходят необратимые последствия.

Причины развития диабетической ретинопатии

Основной провоцирующий фактор недуга — увеличенный показатель глюкозы в организме на протяжении продолжительного периода. В норме сахар в крови имеет значение 5,5 ммоль/л на голодный желудок и 8,9 ммоль/л после потребления продуктов питания.

Так же на возникновение недомогания влияют и другие факторы, которые могут не только приводить к развитию болезни, но и ускорять ее прогрессирование.

Патогенез диабетической ретинопатии:

  • высокие показатели глюкозы в крови;
  • высокое артериальное давление в течение длительного времени;
  • беременность;
  • избыточная масса тела;
  • чрезмерное употребление напитков с содержанием алкоголя;
  • табакокурение;
  • возрастные аномальные процессы в сердечно-сосудистой системе;
  • курение;
  • нефропатия;
  • наследственная предрасположенность.

Признаки недуга могут проявляться постепенно, а могут возникнуть все и сразу. Их возникновение зависит от скорости развития болезни. Если признаки офтальмологического недуга отсутствуют, это не означает, что человек здоров. Заболевание может возникать не только у взрослых, но и у детей, имеющих заболевание сахарный диабет.

moeoko.ru