Кетоацидоз диабетический симптомы

Содержание:

• Причины развития и факторы риска возникновения кетоацидоза
• Симптомы и признаки диабетического кетоацидоза
• Диагностика кетоацидозного состояния
• Методы лечения этого опасного осложнения
• Возможные осложнения при кетоацидозе

Диабетический кетоацидоз является одним из самых тяжелых осложнений сахарного диабета и чаще встречается при СД 1 типа.
Развитие осложнения происходит на фоне недостатка инсулина, что ведет к дефициту гормона в клетках и они не могут перерабатывать поступающую с пищей глюкозу в необходимую энергию. В итоге, организм начинает «искать» другой источник энергии и перерабатывает в этих целях жировую ткань, при расщеплении которой и вырабатываются кетоны или кетоновые тела.

Большое количество кетоновых тел начинает проникать в кровь, и почки просто не могут справиться с таким большим количеством кетонов и не успевают выводить их из организма, что приводит к значительному повышению кислотности.

Норма pH в крови (артериальной) должна составлять от 7.35 до 7.45.

Во время того, как повышается кислотность крови, у больного развивается общая слабость организма, в некоторых случаях наступает кома. Поэтому при первых признаках такого состояния, необходима срочная госпитализация, чтобы не произошло летального исхода.

Опасность этого осложнения и заключается в вероятности летального исхода, поэтому необходимо всегда тщательно относиться к своему здоровью и проводить лабораторные исследования, которые покажут развитие кетоацидоза:

• Высокий уровень глюкозы (свыше 13.9 ммоль/л);
• В крови присутствует большое количество кетоновых тел (свыше 5 ммоль/л);
• В моче так же высокая концентрация кетонов;
• Нарушен кислотно-щелочной баланс (состояние ацидоза, при котором pH свыше 7.3).

Причины развития и факторы риска возникновения кетоацидоза

Данное осложнение развивается на фоне недостатка инсулина в организме, причем недостаточность гормона может быть абсолютной (СД 1 типа) или относительной (СД 2 типа).

Факторы риска развития осложнения:

1. Острые инфекционные и вирусные заболевания;
2. Операционное вмешательство;
3. Разные травмы;
4. Прием лекарственных препаратов, которые угнетают «работу» вводимого инсулина;
5. Беременность;
6. Угнетение секреции гормона поджелудочной железой при долгом периоде СД 2 типа;
7. Операция на поджелудочной железе у тех пациентов, у которых не было в анамнезе СД.

К большому сожалению врачей, частыми причинами возникновения кетоацидоза становится неадекватное отношение больного СД к своему здоровью и многих проблем удалось бы избежать, если бы люди внимательнее относились к лечению.

Основные причины развития кетоацидоза:

• Частное пропускание инъекций инсулина;
• Самостоятельное назначение себе народных методов лечения;
• Недостаточный контроль за уровнем сахара в крови;
• Неправильно рассчитанная доза инсулина и неумение больным самостоятельно подобрать необходимую ему дозу гормона;
• Введение инсулина, у которого уже истек срок годности или же он хранился в неподходящих условиях;
• Неисправность глюкометра.

Симптомы и признаки диабетического кетоацидоза

Это осложнение развивается не резко, а в течение нескольких дней, только в очень редких случаях, период развития занимает всего 1 сутки.

Первыми симптомами становятся повышенные показатели уровня сахара в крови из-за того, что наблюдается дефицит инсулина:

• Жажда;
• Сухость кожных и слизистых покровов;
• Частое мочеиспускание;
• Резкое похудение;
• Общая слабость организма.

Дальнейшее развитие кетоацидоза влечет за собой повышение количества кетоновых тел и развитие состояния ацидоза:

• Частая тошнота и позывы к рвоте;
• Запах ацетона из ротовой полости;
• Нарушение ритма дыхания (становится глубоким и шумным).

На фоне этих признаков, уже происходят нарушения в работе центральной нервной системы:

• Сильная головная боль;
• Повышенная раздражительность;
• Наблюдается некоторая заторможенность больного;
• Проявляется сонливость и вялость;
• Наступает предкома и далее уже развивается кетоацидотическая кома.

Слишком большое количество кетоновых тел приводит и к нарушениям в работе желудочно-кишечного тракта, клетки которого начинают испытывать сильный дефицит в жидкости (наступает обезвоживание) и выводящаяся из организма жидкость захватывает с собой калий и его уровень критически падает.

К симптомам таких нарушений желудочно-кишечного тракта при кетоацидозе относятся:

• Сильные боли в области живота;
• Напряжение брюшной стенки и болезненные ощущения;
• Уменьшение перистальтики кишечника.

Диагностика кетоацидозного состояния

Диагностирование осложнения перед госпитализацией поводят с помощью анализов крови и мочи. В том случае, если мочу невозможно собрать, на анализ берется сыворотка крови, каплю которой капают на тест-полоску, определяющую количество кетоновых тел в составе мочи.

Далее устанавливается степень развития кетоацидоза и выясняется осложнение, которое развивается на фоне СД — гиперсмолярный синдром или все же кетоацидоз.

Показатели кетоацидоза и гиперсмолярного синдрома:

Чтобы рассчитать анионную разницу, применяется следующая формула:

{Na+} — ({CL-} +{HCO-3}), мэкв/л.

Параллельно с этими исследованиями, необходимо отличить кетоацидоз от других заболеваний:

• Алкогольного кетоацидоза;
• «голодного» ацидоза;
• Отравления лекарственными препаратами группы салицилатов;
• Отравления препаратами с метанолом (метиловый спирт);
• Лактата-ацидоза (осложнение, при котором повышается уровень молочной кислоты);
• Интоксикация организма этиловым спиртом.

Диабетический кетоацидоз у детей

Если у ребенка вовремя не была проведена диагностика сахарного диабета и это привело к развитию осложнений, то кетоацидоз и выступает в качестве самого частого осложнения и дальнейшее его развитие будет зависеть только от того, насколько внимательно будут проводиться все лечебные и профилактические меры по купированию острых состояний и стабилизационные шаги по улучшению общего состояния больного ребенка.
Согласно врачебной статистике, у детей кетоацидоз является первым признаком СД 1 типа, а в подростковом возрасте, он может стать симптомом СД 2 типа.

Эта статья расскажет о признаках поражения нервной системы при диабете и о методах лечения диабетической нейропатии http://pro-diabet.com/oslozhneniya/diabeticheskaya-nejropatiya.html

А здесь Вы узнаете, как быстро и легко избавиться от зуда кожи при сахарном диабете!

Методы лечения этого опасного осложнения

Для проведения успешного и эффективного лечения, врачи должны применять пять основных составляющих, без которых невозможно получить положительную ремиссию:

1. Терапия инсулином;
2. Восстановление водного баланса организма (регидратация);
3. Восстановление дефицита минералов в организме (коррекция нарушений электролита);
4. Восстановление кислотно-щелочного баланса организма (купирование ацидоза);
5. Профилактика и лечение тех заболеваний, которые так же начинают развиваться на фоне СД и обострят его течение.

Лечение больного СД с кетоацидозом начинается с госпитализации и проведения необходимых лабораторных исследований:

• Экспресс-анализ крови проводится 1 раз в час до тех пор, пока сахар не стабилизируется, затем анализ проводят 1 раз каждые 3 часа;


• Анализ мочи на содержание в ней ацетона берется дважды в сутки в первые 2 дня, затем — 1 раз в сутки;
• Общий анализ мочи делается почти каждые сутки;
• Анализ на количество натрия и калия проводится дважды в сутки;
• Если больной СД еще и страдает алкоголизмом, то у него проверяется уровень фосфора;
• Проверка pH крови проводится несколько раз в сутки до того момента, пока кислотно-щелочной баланс полностью не восстановится;
• Анализы крови на хлориды сыворотки, мочевину, креатинин, остаточный азот берутся сразу при госпитализации и затем каждые трое суток;
• Контроль диуреза проводится каждый час, пока мочеиспускание не придет в норму;
• Контролируется венозное давление;
• Контролируется артериальное давление и ЭКГ;
• Если есть подозрения на разные инфекции в организме больного, то врач назначает еще дополнительные исследования.

Как мы уже отметили, все 5 пунктов этого метода лечения кетоацидоза важны и врач обязан их соблюдать.

Инсулинотерапия заместительного типа является самым эффективным способом остановить все негативные процессы в организме, которые начинают происходить в состоянии кетоацидоза и ведут к значительному ухудшению течения сахарного диабета.
Цель такой терапии — привести в норму количество сахара в крови (от 50 до 100 мкЕД/мл).

Механизм лечения инсулином заключается в том, что каждый час делают уколы короткого инсулина от 4 до 10 ЕД, в зависимости от индивидуальных показателей больного. Такой способ помогает подавить начавшийся процесс расщепления жировой ткани, прекратить синтез кетоновых тел и затормозить выбросы глюкозы печенью. В итоге — диабетический кетоацидоз уже не может дальше развиваться и риск появления дальнейших осложнений снижается во много раз.

Наряду с восстановлением нормального уровня сахара в крови и стабилизации количества инсулина, обязательно предпринимаются меры по устранению обезвоживания организма. Главная цель этой терапии — максимально возможное пополнение водного баланса больного в первые сутки после диагностирования кетоацидоза. Нормализация баланса так же положительно воздействует и на уровень сахара в крови, т.к. активируется процесс кровотока в почках и вместе с мочой выведутся все излишки глюкозы.

Если при проведении анализов количество натрия в крови нормальное (<145 мэкв/л), то водный баланс пополняют раствором соли 0.9 %.
В случае, если норма натрия повышена и составляет более 150 мэкв/л, то необходимо применять раствор 0.45 %. Вводят такой гипотонический раствор по 1 л в час, затем сокращают дозу раствора до 500 мл в последующие два часа, и в дальнейшем вводят по 250 мл каждый час.

В любом случае, введение раствора зависит от того, насколько повышены показатели венозного давления (если давление ниже 4 мм, то вводится 1 л раствора ежечасно, при давлении от 5 мм — 0.500 л в час).

Введение калия (восстановление электролитных функций) проводится регулярно, с момента госпитализации больного. Норма калия в организме должна составлять минимум 3.3. мэкв/л, а в идеале, должно быть до 5 мэкв/л. Но в сутки, больной должен получить не более чем 20 г калия.

Для устранения состояния ацидоза, необходимо восстановить кислотно-щелочной баланс с помощью бикарбоната калия. В большинстве случаев, врачи отказываются вводить щелочи и для купирования состояния применяется питьевая вода с содержанием щелочи или просто несладкий чай.

Возможные осложнения при кетоацидозе

Срочность госпитализации при первых признаках развития кетоацидоза помогает избавить больного от массы негативных последствий:

• Отека головного мозга (часто подвержены именно дети);
• Гипогликемии;
• Гипокалиемии;
• Аритмии сердца;
• Отека легких;
• Кетоацидозной комы;
• Летального исхода.

В профилактических целях развития этого осложнения, особенно, что касается детей, то врачи рекомендуют проводить обучение больных СД на предмет признаков, симптомов и возможных последствий кетоацидоза. Такие меры помогают людям понимать, к чему может привести их неадекватное отношение к своему заболеванию, какие негативные механизмы в организме они запускают, если пропускают уколы инсулина или не придерживаются меню питания.

pro-diabet.com

Чем отличается диабетический кетоацидоз и ацетон в моче

В русскоязычных странах люди привыкли думать, что ацетон в моче — это опасно, особенно для детей. Еще бы, ведь ацетон — дурно пахнущее вещество, которым растворяют загрязнители в химчистке. Никто в здравом уме не захочет принимать его внутрь. Тем не менее, ацетон — это одна из разновидностей кетоновых тел, которые можно обнаружить в организме человека. Их концентрация в крови и моче повышается, если истощаются запасы углеводов (гликогена) и организм переходит на питание своими жировыми запасами. Это часто бывает у детей худощавого телосложения, которые физически активны, а также у диабетиков, которые соблюдают низко-углеводную диету.

Ацетон в моче не опасен, пока нет обезвоживания. Если тест-полоски на кетоны показывают наличие ацетона в моче — это не является показанием для отмены низко-углеводной диеты у больного диабетом. Взрослому или ребенку-диабетику нужно продолжать соблюдать диету и заботиться о том, чтобы пить достаточно жидкости. Не прячьте далеко инсулин и шприцы. Переход на низко-углеводную диету дает возможность многим диабетикам контролировать свое заболевание вообще без уколов инсулина. Тен не менее, гарантий насчет этого давать нельзя. Вероятно, со временем все же придется колоть инсулин в небольших дозах. Ацетон в моче не вредит ни почкам, ни другим внутренним органам, пока сахар в крови нормальный и организм диабетика не испытывает дефицита жидкости. Но если вы упустите повышение сахара и не собъете его уколами инсулина, то это может привести к кетоацидозу, который по-настоящему опасен. Ниже приводятся вопросы и ответы про ацетон в моче.

Ацетон в моче — это стандартное явление при соблюдении строгой низко-углеводной диеты. Это не вредно, пока сахар в крови нормальный. Уже десятки тысяч диабетиков во всем мире контролируют свое заболевание с помощью низко-углеводной диеты. Официальная медицина ставит этому палки в колеса, не желая терять клиентуру и доходы. Ни разу не было сообщений, чтобы ацетон в моче кому-то повредил. Если бы такое вдруг случилось, то наши противники сразу начали бы кричать об этом на каждом углу.

Диабетический кетоацидоз нужно диагностировать и лечить, только когда у больного сахар в крови 13 ммоль/л или выше. Пока сахар нормальный и самочувствие бодрое, ничего особого делать не нужно. Продолжайте соблюдать строгую низко-углеводную диету, если хотите избежать осложнений диабета.

Вообще не проверяйте ни кровь, ни мочу с помощью тест-полосок на кетоны (ацетон). Не держите дома эти тест-полоски — будете жить спокойнее. Вместо этого почаще измеряйте сахар в крови глюкометром — утром натощак, а также через 1-2 часа после еды. Побыстрее принимайте меры, если сахар повышается. Сахар 6,5-7 после еды — это уже плохо. Нужны изменения в питании или дозировках инсулина, даже если ваш эндокринолог говорит, что это отличные показатели. Тем более, нужно действовать, если сахар у диабетика после еды поднимается выше 7.

Стандартное лечение диабета у детей вызывает скачки сахара в крови, задержки в развитии, возможны также случаи гипогликемии. Хронические сосудистые осложнения обычно проявляются позже — в возрасте 15-30 лет. Расхлебывать эти проблемы будет сам больной и его родители, а не эндокринолог, который навязывает вредную диету, перегруженную углеводами. Можно для вида соглашаться с врачом, продолжая кормить ребенка низко-углеводными продуктами. Не допускайте, чтобы диабетик попал в больницу, где диета для него будет не подходящая. Если есть возможность, лечитесь у эндокринолога, который одобряет низко-углеводную диету.

Диабетикам, как и всем остальным людям, полезно выработать привычку пить много жидкости. Пейте воду и травяные чаи по 30 мл на 1 кг массы тела в сутки. Ложиться спать можно только после того, как выпьете дневную норму. Придется часто ходить в туалет, возможно, даже по ночам. Зато почки всю жизнь будут в порядке. Женщины отмечают, что увеличение потребления жидкости уже через месяц улучшает внешний вид кожи. Прочитайте, как лечить простуду, рвоту и понос у больных диабетом. Инфекционные заболевания — это нестандартные ситуации, которые требуют особых действий для профилактики кетоацидоза у больных диабетом.

Чем опасен диабетический кетоацидоз

Если кислотность крови хоть немного повышается, то человек начинает испытывать слабость и может впасть в кому. Именно это происходит при диабетическом кетоацидозе. Такая ситуация требует срочного врачебного вмешательства, потому что часто приводит к летальному исходу.

Если у человека диагностировали диабетический кетоацидоз, то это означает, что:

• глюкоза в крови значительно повышена (> 13.9 ммоль/л);
• концентрация кетоновых тел в крови повышена (> 5 ммоль/л);
• тест-полоска показывает наличие кетонов в моче;
• в организме наступил ацидоз, т.е. кислотно-щелочной баланс сместился в сторону увеличения кислотности (pH артериальной крови < 7,3 при норме 7,35-7,45).

В России частота кетоацидоза в 1990-2001 годах у больных диабетом 1 типа составляла 0,2 случая на человека в год, при диабете 2 типа — 0,07 случаев на больного в год. В развитых странах этот показатель в несколько раз ниже. Смертность при диабетическом кетоацидозе в России составляет 7-19%, в странах Европы и США — 2-5%.

Всем больных сахарным диабетом следует освоить методы безболезненного измерения сахара в крови глюкометром и подбора правильной дозы инсулина. Если диабетик хорошо обучен, то вероятность кетоацидоза у него практически нулевая. Несколько десятилетий болеть диабетом и при этом ни разу не впасть в диабетическую кому — это совершенно реально.

Причины кетоацидоза

Кетоацидоз у диабетиков развивается при недостаточности инсулина в организме. Эта недостаточность может быть «абсолютной» при диабете 1 типа или «относительной» при диабете 2 типа.

Факторы, которые повышают риск развития диабетического кетоацидоза:

• заболевания, сопутствующие диабету, особенно острые воспалительные процессы и инфекции;
• хирургические операции;
• травмы;
• применение лекарств, которые являются антагонистами инсулина (глюкокортикоиды, диуретики, половые гормоны);
• применение препаратов, которые понижают чувствительность тканей к действию инсулина (атипичные нейролептики и другие группы лекарств);
• беременность (диабет беременных);
• истощение секреции инсулина при длительном течении сахарного диабета 2 типа;
• панкреатэктомия (хирургическая операция на поджелудочной железе) у людей, ранее не страдавших диабетом.

Причина кетоацидоза — неправильное поведение больного диабетом::

• пропуск инъекций инсулина или самовольная их отмена (пациент слишком “увлекся” нетрадиционными методами лечения диабета);
• слишком редкий самоконтроль сахара в крови с помощью глюкометра;
• больной не знает или знает, но не выполняет правила регулирования дозы инсулина в зависимости от показателей глюкозы в своей крови;
• возникла увеличенная потребность в инсулине из-за инфекционного заболевания или приема дополнительного количества углеводов, а ее не компенсировали;
• ввели инсулин просроченный или который неправильно хранился;
• неправильная техника инъекций инсулина;
• инсулиновая шприц-ручка неисправна, а больной это не контролирует;
• инсулиновая помпа неисправна.

Особая группа пациентов с повторными случаями диабетического кетоацидоза — те, кто пропускают инъекции инсулина, потому что пытаются покончить с собой. Чаще всего это оказываются молодые женщины, страдающие диабетом 1 типа. Они имеют серьезные психологические проблемы или психические расстройства.

Причиной диабетического кетоацидоза часто бывают и врачебные ошибки. Например, вовремя не диагностировали впервые выявленный сахарный диабет 1 типа. Или слишком долго оттягивали назначение инсулина при диабете 2 типа, хотя для проведения инсулинотерапии были объективные показания.

Симптомы кетоацидоза при сахарном диабете

Диабетический кетоацидоз развивается, как правило, в течение нескольких дней. Иногда — менее чем за 1 сутки. Сначала нарастают симптомы повышенного сахара в крови из-за недостатка инсулина:

• сильная жажда;
• частые позывы к мочеиспусканию;
• сухость кожи и слизистых оболочек;
• необъяснимое похудение;
• слабость.

Потом к ним присоединяются симптомы кетоза (активной выработки кетоновых тел) и ацидоза:

• тошнота;
• рвота;
• запах ацетона изо рта;
• необычный ритм дыхания — оно шумное и глубокое (называется дыхание Куссмауля).

Симптомы угнетения центральной нервной системы:

• головная боль;
• раздражительность;
• заторможенность;
• вялость;
• сонливость;
• прекома и кетоацидотическая кома.

Избыток кетоновых тел раздражающе действует на желудочно-кишечный тракт. Также его клетки обезвоживаются, и из-за интенсивного мочеизнурения уровень калия в организме падает. Все это вызывает дополнительные симптомы диабетического кетоацидоза, которые напоминают хирургические проблемы с желудочно-кишечным трактом. Вот их перечень:

• боли в животе;
• брюшная стенка напряженная и болезненная при прощупывании;
• перистальтика уменьшена.

Очевидно, что симптомы, которые мы перечислили, являются показанием для экстренной госпитализации. Но если забывают измерить у больного сахар в крови и проверить мочу на кетоновые тела с помощью тест-полоски, то его могут ошибочно госпитализировать в инфекционное или хирургическое отделение. Такое часто случается.

Диагностика диабетического кетоацидоза

На догоспитальном этапе или в приемном отделении проводятся экспресс-анализы крови на сахар и мочи на кетоновые тела. Если у больного моча не поступает в мочевой пузырь, то для определения кетоза можно использовать сыворотку крови. В этом случае, каплю сыворотки помещают на тест-полоску для определения кетонов в моче.

Нужно установить степень кетоацидоза у пациента и выяснить, какое у него осложнение диабета — кетоацидоз или гиперосмолярный синдром? В этом помогает следующая таблица.

Диагностические критерии диабетического кетоацидоза и гиперосмолярного синдрома

Диабетический кетоацидоз нужно отличить (провести дифференциальный диагноз) от других острых недугов:

• алкогольный кетоацидоз;
• “голодный” кетоз;
• лактат-ацидоз (избыток молочной кислоты в крови);
• отравление салицилатами (аспирин, салициловый спирт и др.);
• отравление метанолом (метиловый спирт, ядовитый для человека);
• интоксикация этиловым спиртом;
• отравление паральдегидом.

При диабетическом кетоацидозе анализ крови практически всегда показывает стрессовый нейтрофильный лейкоцитоз. Но инфекцию следует заподозрить, только если лейкоцитоз окажется выше 15х10^9/л.

В то же время, нормальная или даже пониженная температура тела еще не дает твердой гарантии, что у больного нет инфекционно-воспалительного процесса. Потому что ее понижению способствуют ацидоз, артериальная гипотензия и периферическая вазодилатация (расслабление кровеносных сосудов).

Лечение диабетического кетоацидоза: подробная информация для врачей

Терапия кетоацидоза при сахарном диабете состоит из 5 компонентов, и все они одинаково важны для успешного лечения. Вот их перечень:

• инсулинотерапия;
• регидратация (восполнение дефицита жидкости в организме);
• коррекция электролитных нарушений (восполнение дефицита калия, натрия и других минералов);
• устранение ацидоза (приведение кислотно-щелочного баланса в норму);
• лечение сопутствующих заболеваний, которые могли спровоцировать острое осложнение диабета.

Как правило, больного с диабетическим кетоацидозом госпитализируют в отделение реанимации и интенсивной терапии. Там ему проводят контроль и мониторинг жизненно важных показателей, по следующей схеме:

1. экспресс-анализ глюкозы крови — 1 раз в час, до снижения сахара в крови до 13-14 ммоль/л, дальше повторяют этот анализ каждые 3 часа;
2. анализ мочи на ацетон — 2 раза в сутки в первые 2 суток, затем 1 раз в сутки;
3. общий анализ крови и мочи — делают сразу при поступлении, а потом повторяют каждые 2-3 суток;
4. натрий, калий в плазме крови — 2 раза в сутки;
5. фосфор — только у больных, страдающих хроническим алкоголизмом, или если есть признаки недостаточного питания;
6. анализы крови на остаточный азот, мочевину, креатинин, хлориды сыворотки — сразу при поступлении больного, а потом 1 раз в 3 суток;
7. гематокрит, газоанализ и pH крови — 1-2 раза в сутки до нормализации кислотно-щелочного состояния.;
8. почасовой контроль диуреза (постоянный мочевой катетер) — до устранения обезвоживания организма или до восстановления сознания и нормального мочеиспускания;
9. контроль центрального венозного давления;
10. непрерывный мониторинг артериального давления, пульса и температуры тела (или измерение не реже, чем каждые 2 часа);
11. непрерывный мониторинг ЭКГ (или регистрация ЭКГ не реже, чем 1 раз в сутки);
12. при подозрении на инфекции — назначаются соответствующие дополнительные обследования.

Для более точной оценки концентрации натрия в плазме крови применяют формулу для расчета так называемого “скорректированного уровня натрия”. Скорректированный Na+ = измеренный Na + 1.6*(глюкоза -5,5)/5,5

Еще до госпитализации больному нужно сразу же начать внутривенно вводить 0,9% раствор соли NaCl со скоростью около 1 литра в час, а также ввести внутримышечно 20 ЕД инсулина короткого действия.

Если стадия диабетического кетоацидоза у больного начальная, сознание сохранено, тяжелой сопутствующей патологии нет, то можно вести его в эндокринологическом или терапевтическом отделении. Конечно, если персонал этих отделений знает, что нужно делать.

Инсулинотерапия при диабетическом кетоацидозе

Заместительная инсулинотерапия при кетоацидозе — единственный вид лечения, который может прервать в организме процессы, ведущие к развитию этого осложнения диабета. Цель инсулинотерапии состоит в том, чтобы поднять уровень инсулина в сыворотке крови до 50-100 мкЕД/мл.

Для этого проводят непрерывное введение “короткого” инсулина 4-10 ЕД в час, в среднем 6 ЕД в час. Такие дозировки при инсулинотерапии называются режим “малых доз”. Они эффективно подавляют расщепление жиров и выработку кетоновых тел, тормозят выброс глюкозы в кровь печенью, способствуют синтезу гликогена.

Таким образом, устраняются главные звенья механизма развития диабетического кетоацидоза. В то же время, инсулинотерапия в режиме “малых доз” несет меньший риск осложнений и позволяет лучше управлять уровнем сахара в крови, чем режим “больших доз”.

В стационаре больной с диабетическим кетоацидозом получает инсулин в виде непрерывной внутривенной инфузии. Вначале внутривенно болюсно (медленно) вводят инсулин короткого действия в “нагрузочной” дозе 0,15 ЕД/кг, в среднем это получается 10-12 ЕД. После этого пациента подключают к инфузомату, чтобы он получал инсулин методом непрерывной инфузии со скоростью 5-8 ЕД в час, или 0,1 ЕД/час/кг.

На пластике возможна адсорбция инсулина. Чтобы ее предотвратить, в раствор рекомендуется добавлять сывороточный альбумин человека. Инструкция по приготовлению инфузионной смеси: к 50 ЕД “короткого” инсулина добавить 2 мл 20% альбумина или 1 мл крови пациента, потом довести общий объем до 50 мл с помощью солевого раствора 0,9% NaCl.

Внутривенная инсулинотерапия в стационаре при отсутствии инфузомата

Теперь опишем альтернативный вариант внутривенной инсулинотерапии, на случай, если нет инфузомата. Инсулин короткого действия можно вводить 1 раз в час внутривенно болюсно, очень медленно, шприцем, в “резинку” инфузионной системы.

Подходящую разовую дозу инсулина (например, 6 ЕД) следует набрать в шприц на 2 мл, а потом добрать до 2 мл 0,9% раствором соли NaCl. За счет этого объем смеси в шприце увеличивается, и становится возможным ввести инсулин медленно, в течение 2-3 минут. Действие “короткого” инсулина по снижению сахара в крови продолжается до 1 часа. поэтому частоту введения 1 раз в час можно признать эффективной.

Некоторые авторы рекомендуют вместо такого метода внутримышечно вводить “короткий” инсулин по 6 ЕД в час. Но нет доказательств, что такой подход по эффективности окажется не хуже, чем внутривенное введение. Диабетический кетоацидоз часто сопровождается нарушениями капиллярного кровообращения, что затрудняет всасывания инсулина, введенного внутримышечно, а тем более, подкожно.

В инсулиновый шприц встроена игла короткой длины. Сделать ней внутримышечную инъекцию часто оказывается невозможно. Не говоря уже о том, что неудобств для пациента и медицинского персонала оказывается больше. Поэтому для лечения диабетического кетоацидоза рекомендуется внутривенное введение инсулина.

Вводить инсулин подкожно или внутримышечно следует лишь при легкой стадии диабетического кетоацидоза, если пациент находится в не тяжелом состоянии и не нуждается в пребывании в отделении реанимации и интенсивной терапии.

Корректировка доз инсулина

Дозировку “короткого” инсулина корректируют в зависимости от текущих значений сахара в крови, которые следует измерять каждый час. Если в первые 2-3 часа уровень глюкозы в крови не снижается и при этом скорость насыщения организма жидкостью является адекватной, то следующую дозу инсулина можно удвоить.

В то же время, концентрацию сахара в крови нельзя снижать быстрее, чем на 5,5 ммоль/л в час. Иначе у пациента может случиться опасный отек мозга. По этой причине, если скорость снижения сахара в крови приблизилась снизу к 5 ммоль/л в час, то следующую дозу инсулина снижают вдвое. А если она превысила 5 ммоль/л в час, то следующее введение инсулина вообще пропускают, продолжая контролировать сахар в крови.

Если под действием инсулинотерапии сахар в крови снижается медленнее, чем на 3-4 ммоль/л в час, то это может указывать, что у пациента все еще сохраняется обезвоживание, или функция почек ослаблена. В такой ситуации нужно повторно оценить объем циркулирующей крови и сделать анализ на уровень креатинина в крови.

В первые сутки в стационаре целесообразно снижать сахар в крови не более чем до 13 ммоль/л. Когда этот уровень достигнут, приступают к инфузии 5-10% глюкозы. На каждые 20 г глюкозы вводят по 3-4 ЕД короткого инсулина внутривенно в “резинку”. 200 мл 10% или 400 мл 5% раствора содержат 20 граммов глюкозы.

Глюкозу вводят, только если пациент еще не может самостоятельно принимать пищу, а инсулиновая недостаточность уже практически устранена. Введение глюкозы — это не метод лечения диабетического кетоацидоза как такового. Его выполняют для профилактики гипогликемии, а также чтобы поддерживать осмолярность (нормальную густоту жидкостей в организме).

Как правильно переходить на подкожное введение инсулина

Затягивать внутривенную инсулинотерапию не следует. Когда у больного улучшилось состояние, артериальное давление стабилизировалось, сахар в крови поддерживается на уровне не более 11-12 ммоль/л и pH > 7,3 — можно переходить на подкожное введение инсулина. Начинают с дозировки 10-14 ЕД каждые 4 часа. Ее корректируют по результатам контроля сахара в крови.

Внутривенное введение “короткого” инсулина продолжают еще 1-2 часа после первого подкожного укола, чтобы не случилось перерыва в действии инсулина. Уже в первый день подкожных инъекций можно одновременно использовать инсулин продленного действия. Его начальная доза — по 10-12 ЕД 2 раза в сутки. Как ее корректировать — описано в статье “Расчет дозировки и техника введения инсулина”.

Регидратация при диабетическом кетоацидозе — устранение обезвоживания организма

Нужно стремиться восполнить не менее половины дефицита жидкости в организме больного уже в первые сутки терапии. Это будет способствовать снижению сахара в крови, потому что восстановится почечный кровоток, и организм сможет выводить лишнюю глюкозу с мочой.

Если исходно уровень натрия в сыворотке крови оказался нормальным (< 145 мэкв/л), то для регидратации используют физиологический (0.9%) раствор соли NaCl. Если уровень натрия в крови у больного повышенный (>= 150 мэкв/л), то используют гипотонический раствор с концентрацией NaCl 0,45%. Скорость его введения — 1 литр в 1-й час, по 500 мл — во 2-й и 3-й часы, потом по 250-500 мл/час.

Также используют более медленную скорость регидратации: 2 литра в первые 4 часа, еще 2 литра в последующие 8 часов, потом — по 1 литру за каждые 8 часов. Такой вариант быстрее восстанавливает уровень бикарбоната и устраняет анионную разницу. Концентрация натрия и хлора в плазме крови повышается меньше.

В любом случае, скорость введения жидкости корректируется в зависимости от показателей центрального венозного давления (ЦВД). Если оно меньше 4 мм водн. ст. — 1 литр в час, если ЦВД от 5 до 12 мм водн. ст. — 0,5 литра в час, выше 12 мм водн. ст. — 0,25-0,3 литра в час. Если у больного значительное обезвоживание, то за каждый час можно вводить жидкость в объеме, который не более чем на 500-1000 мл превышает объем мочи, которая выделяется.

Как не допустить перегрузки жидкостью

Общее количество жидкости, введенное за первые 12 часов терапии кетоацидоза, должно соответствовать не более 10% массы тела больного. Перегрузка жидкостью повышает риск отека легких, поэтому нужно контролировать ЦВД. Если из-за повышенного содержания натрия в крови используется гипотонический раствор, то его вводят в меньшем объеме — примерно 4-14 мл/кг за каждый час.

Если у больного гиповолемический шок (из-за уменьшения объема циркулирующей крови систолическое “верхнее” артериальное давление стойко держится ниже 80 мм рт. ст. или ЦВД менее 4 мм водн. ст.), то рекомендуется введение коллоидов (декстран, желатин). Потому что в этом случае введение 0,9% раствора NaCl может оказаться недостаточно для нормализации артериального давления и восстановления кровоснабжения тканей.

У детей и подростков риск отека мозга в ходе лечения диабетического кетоацидоза — повышенный. Им рекомендуется вводить жидкость для устранения обезвоживания со скоростью 10-20 мл/кг в 1-й час. За первые 4 часа терапии общий объем введенной жидкости не должен превысить 50 мл/кг.

Коррекция электролитных нарушений

Примерно у 4-10% пациентов с диабетическим кетоацидозом при поступлении имеется гипокалиемия, т. е. дефицит калия в организме. Им лечение начинают с введения калия, а инсулинотерапию откладывают, пока калий в плазме крови не повысится как минимум до 3,3 мэкв/л. Если анализ показал гипокалиемию, то это является показанием к осторожному введению калия, даже если выделение мочи у пациента слабое или вообще отсутствует (олигоурия или анурия).

Даже в том случае, если исходно уровень калия в крови был в пределах нормы, можно ожидать его выраженного падения в ходе терапии диабетического кетоацидоза. Обычно оно наблюдается через 3-4 часа после начала нормализации pH. Потому что по мере введения инсулина, устранения обезвоживания и снижения концентрации сахара в крови, калий будет в больших количествах поступать вместе с глюкозой в клетки, а также выводиться с мочой.

Даже если исходно уровень калия у больного был нормальный — непрерывное введение калия проводят уже с самого начала инсулинотерапии. При этом стремятся к целевым значениям калия в плазме от 4 до 5 мэкв/л. Но вводить можно не более 15-20 г калия в сутки. Если не вводить калий, то тенденция к гипокалиемии может усиливать инсулинорезистентность и препятствовать нормализации сахара в крови.

Если уровень калия в плазме крови неизвестен, то введение калия начинают не позднее чем через 2 часа после начала инсуинотерапии, или вместе со 2-м литром жидкости. При этом контролируют ЭКГ и скорость выделения мочи (диурез).

Скорость введения препаратов калия при диабетическом кетоацидозе*

*таблица приводится по книге “Сахарный диабет. Острые и хронические осложнения” под ред. И. И. Дедова, М. В. Шестаковой, М., 2011 г.
** в 100 мл 4% раствора KCl содержится 1 г хлорида калия

При диабетическом кетоацидзе вводить фосфаты нецелесообразно, потому что это не улучшает результаты лечения. Существует ограниченный перечень показаний, при которых назначают фосфат калия в количестве 20-30 мэкв/л инфузии. В него входят:

• резко выраженная гипофосфатемия;
• анемия;
• выраженная сердечная недостаточность.

Если вводят фосфаты, то при этом необходимо контролировать уровень кальция в крови, потому что есть риск его чрезмерного падения. При лечении диабетического кетоацидоза коррекцию уровня магния обычно не проводят.

Устранение ацидоза

Ацидоз — смещение кислотно-щелочного баланса в сторону повышения кислотности. Он развивается, когда из-за инсулиновой недостаточности в кровь усиленно поступают кетоновые тела. С помощью адекватной инсулинотерапии подавляют выработку кетоновых тел. Также нормализации pH способствует устранение обезвоживания, потому что оно нормализует кровоток, в том числе в почках, которые выводят кетоны.

Даже если ацидоз у больного выраженный, в центральной системе длительное время сохраняется близкий к нормальному рН и концентрация бикарбоната. Также в ликворе (спинномозговой жидкости) уровень кетоновых тел поддерживается намного ниже, чем в плазме крови.

Введение щелочей может привести к неблагоприятным эффектам:

• усиление дефицита калия;
• нарастание внутриклеточного ацидоза, даже если рН крови при этом повышается;
• гипокальциемия — дефицит кальция;
• замедление подавления кетоза (выработки кетоновых тел);
• нарушение кривой диссоциации оксигемоглобина и последующая гипоксия (нехватка кислорода);
• артериальная гипотония;
• парадоксальный ацидоз ликвора, который может способствовать отеку мозга.

Доказано, что назначение бикарбоната натрия не снижает смертность больных при диабетическом кетоацидозе. Поэтому показания для его введения значительно сужены. Рутинно использовать соду — категорически не рекомендуется. Ее можно вводить только при рН крови менее 7,0 или значении стандартного бикарбоната менее 5 ммоль/л. Особенно если одновременно наблюдается сосудистый коллапс или избыток калия, который угрожает жизни.

При рН 6,9-7,0 вводят 4 г бикарбоната натрия (200 мл 2% раствора внутривенно медленно за 1 час). Если рН еще ниже — вводят 8 г бикарбоната натрия (400 мл того же 2% раствора за 2 часа). Уровень рН и калия в крови определяют каждые 2 часа. Если рН оказывается менее 7,0, то введение следует повторить. Если концентрация калия ниже 5,5 мэкв/л, то на каждые 4 г бикарбоната натрия следует добавлять дополнительно 0,75-1 г хлорида калия.

Если нет возможности определить показатели кислотно-щелочного состояния, то риск от введения любых щелочей “вслепую” оказывается намного выше, чем потенциальная польза. Не рекомендуется назначать больным раствор питьевой соды ни для питья, ни ректально (через прямую кишку). Также нет необходимости пить щелочную минеральную воду. Если пациент способен самостоятельно пить, то подойдет несладкий чай или обычная вода.

Неспецифические интенсивные мероприятия

Следует обеспечить достаточную дыхательную функцию. При рО2 ниже 11 кПа (80 мм рт. ст.) — назначается терапия кислородом. При необходимости больному устанавливают центральный венозный катетер. В случае потери сознания — устанавливают желудочный зонд для постоянной аспирации (откачивания) содержимого желудка. Также вводят катетер в мочевой пузырь, чтобы проводить точную почасовую оценку водного баланса.

Малые дозы гепарина можно использовать для профилактики тромбоза. Показания для этого:

• старческий возраст больного;
• глубокая кома;
• выраженная гиперосмолярность (кровь слишком густая) — более 380 мосмоль/л;
• пациент принимает сердечные средства, антибиотики.

Эмпирическую терапию антибиотиками обязательно назначают, даже если очаг инфекции не найден, но температура тела повышена. Потому что гипертермия (повышение температуры тела) при диабетическом кетоацидозе всегда означает наличие инфекции.

Диабетический кетоацидоз у детей

Диабетический кетоацидоз у детей чаще всего возникает впервые, если не смогли вовремя диагностировать сахарный диабет 1 типа. А дальше частота кетоацидоза зависит от того, насколько тщательно будет проводиться лечение диабета у юного пациента.

Хотя кетоацидоз у детей традиционно рассматривается как признак сахарного диабета 1 типа, он может также развиваться у некоторых подростков с диабетом 2 типа. Это явление распространено среди испанских детей с диабетом, а особенно — среди афроамериканцев.

Было проведено исследование афроамериканских подростков с диабетом 2 типа. Оказалось, что на момент первичной постановки диагноза 25% из них имели кетоацидоз. Впоследствие у них наблюдалась типичная клиническая картина сахарного диабета 2 типа. Причину этого явления ученые до сих пор не выяснили.

Симптомы и лечение диабетического кетоацидоза у детей — в целом, такие же, как у взрослых. Если родители внимательно наблюдают за своим ребенком, то они успеют принять меры до того, как он впадет в диабетическую кому. Назначая дозировки инсулина, водно-солевого раствора и других средств, врач будет делать поправки на массу тела ребенка.

Критерии успешного лечения

Критерии разрешения (успешного лечения) диабетического кетоацидоза включают уровень сахара в крови 11 ммоль/л или ниже, а также коррекцию как минимум двух из трех показателей кислотно-щелочного состояния. Вот перечень этих показателей:

• бикарбонат сыворотки >= 18 мэкв/л;
• рН венозной кров >= 7,3;
• анионная разница <= 14 мэкв/л;

В статье предоставлена подробная информация о причинах, симптомах и лечении диабетического кетоацидоза, в том числе у детей. Лучший способ профилактики этого острого осложнения диабета — обучение больного. Кетоацидоз у детей часто возникает, если врач признаки сахарного диабета принимает за другие болезни. Поэтому докторам и родителям важно помнить список симптомов диабета. Надеемся, эта статья оказалась полезной для диабетиков, их близких, а также для врачей.

diabet-med.com

Симптомы и признаки кетоацидоза при сахарном диабете

При кетоацидозе наблюдаются такие симптомы:

• головная боль;
• сильная жажда;
• частое мочеиспускание;
• боли в мышцах;
• дыхание с фруктовым запахом;
• потеря аппетита;
• рвота;
• боль в животе;
• учащенное дыхание;
• раздражительность;
• сонливость;
• неподвижность в мышцах;
• тахикардия;
• общее состояние слабости;
• умственное оцепенение.

Диабетический кетоацидоз — первый признак появления диабета первого типа при недостаточном количестве инсулина в крови. Хотя он может возникнуть и при диабете второго типа вследствие травмы или при заражении тяжелой инфекцией.

Причины возникновения кетоацидоза:

• разнообразные травмы;
• воспалительные процессы в организме;
• инфекционное заражение;
• хирургическое вмешательство;
• прием атипичных нейролептиков, диуретиков, гормонов и глюкокортикоидов;
• повышение глюкозы в крови при беременности;
• нарушение нормального функционирования поджелудочной железы, при котором прекращается производство инсулина.

Для выявления заболевания необходимо сдать анализ мочи на ацетон и анализ крови на сахар. Для первичной самостоятельной диагностики применяются специальные тест-полоски, которые помогут выявить в моче кетоновые тела.

По степени тяжести диабетический кетоацидоз бывает трех типов: легкий (бикарбоната 16-22 ммоль/л), средний (бикарбоната 10-16 ммоль/л) и тяжелый (бикарбоната менее 10 ммоль/л).

Описание лечения диабетического кетоацидоза

Цель лечения — восстановление водного баланса, уровня калия, снижение кислотности и уровня сахара в крови.

Первым делом необходимо повысить уровень инсулина. Для этого нужно устранить причины, ухудшающие состояние больного и вызывающие симптомы заболевания.

При легкой степени кетоацидоза потерю жидкости необходимо компенсировать обильным питьем и введением в организм инсулина с помощью подкожных инъекций.

При средней степени тяжести количество препарата увеличивают из расчета 0,1 ЕД/кг каждые 4-6 часов. Инсулин вводится подкожно или внутримышечно. Дополнительно назначается подкожное введение спленина, прием аскорбиновой кислоты, энтеросорбентов и таких препаратов, как «Панангин» и «Эссенсиале». Кроме того, для очищения делаются содовые клизмы.

При тяжелой степени болезни лечение проводится методами терапии диабетической комы:

• инсулинотерапия (внутривенно);
• нормализация работы почек и сердечно-сосудистой системы;
• коррекция гипокалиемии;
• антибактериальная терапия (лечение интоксикации инфекционных осложнений);
• регидратация (восполнение жидкости в организме путем введения изотонического раствора хлорида натрия).

Госпитализация при диабетическом кетоацидозе

Больные госпитализируются в отделение реанимации и интенсивной терапии. Необходимо тщательно контролировать все жизненно важные показатели. Контроль осуществляется таким образом:

1. Общие анализы (крови и мочи) делаются сразу при поступлении пациента, а затем каждые 2-3 дня.
2. Анализы крови на креатинин, мочевину, хлориды сыворотки и остаточный азот необходимо провести сразу и потом каждые 60 часов.
3. Каждый час проводится экспресс-анализ крови. Это делается, пока показатели не упадут до 13-14 ммоль, затем анализ делается каждые 3 часа.
4. Анализ на концентрацию ацетона проводится каждые 12 часов первые 2 дня, затем каждые 24 часа.
5. Анализ на уровень калия и натрия в крови проводится каждые 12 часов.
6. До нормализации кислотно-щелочного баланса необходимо определять уровень pH каждые 12-24 часа.
7. Необходим постоянный контроль артериального и центрального венозного давления, пульса и температуры тела (каждые 2 часа).
8. Нужно снимать показания ЭКГ минимум 1 раз в сутки.
9. Контролируется мочеиспускание до устранения обезвоживания и возвращения сознания пациента.
10. Больным с недостаточным питанием, а также страдающим хроническим алкоголизмом необходимо делать анализ на фосфор.

Диабетический кетоацидоз у детей

Впервые это состояние возникает у детей в результате несвоевременной диагностики диабета первого типа. Симптомы появления такие же, как и у взрослых. Лечение диабета должно быть тщательным, ведь от этого зависит, насколько часто кетоацидоз будет возникать.

Наиболее это заболевание распространено у афроамериканских и испанских детей, болеющих диабетом. В России диабетический кетоацидоз наблюдается при сахарном диабете первого типа у 35% детей.

Лечение такое же, как у взрослых, и должно быть начато безотлагательно. Регидратацию необходимо проводить крайне осторожно, тщательно контролируя введение жидкости из-за риска развития отека мозга.

Последствия и профилактика диабетического кетоацидоза

Если обнаружены кетоновые тела в моче, необходимо провести мероприятия для их выведения из организма, а также устранить другие симптомы заболевания. Кроме того, нужно контролировать уровень сахара, вовремя питаться, ограничить употребление алкоголя, избегать физических нагрузок и стрессов.

Особенно тщательно необходимо контролировать количество кетоновых тел при воспалительных процессах (ангине, ОРЗ, гриппе), инфекциях, инсульте, инфаркте миокарда, разных травмах, хирургических вмешательствах, а также во время беременности.

Если вовремя не обратиться к врачу и не провести необходимое лечение, заболевание грозит комой, кроме того, возможен летальный исход. Современная терапия, проводимая в молодом возрасте, уменьшила процент смертности, связанной с кетоацидозом. В пожилом возрасте риск остается, поэтому лечение крайне необходимо начать вовремя, устранить причину и симптомы.

В домашних условиях дефицит инсулина можно компенсировать с помощью сладких напитков (чай с 3 ложками сахара или меда, сладкий фруктовый сок).

saharvnorme.ru

Различают следующие степени тяжести диабетического кетоацидоза.

• Легкая степень характеризуется:
  • жаждой;
  • учащенным мочеиспусканием;
  • головной болью;
  • головокружением;
  • сонливостью;
  • снижением аппетита;
  • тошнотой;
  • болями в животе;
  • легким запахом ацетона, который ощущается в выдыхаемом воздухе.
• Средняя степень:
  • сознание становится сопорозным (замедление реакций);
  • реакция зрачков на свет и сухожильные рефлексы снижена;
  • учащается сердцебиение;
  • снижается артериальное (кровяное) давление; 
  • присоединяется частая рвота, жидкий стул и явления псевдоперитонита (боль в животе, напряжение мышц брюшной стенки, нарушение моторики кишечника);
  • уменьшается частота мочеиспусканий.
• Тяжелая степень:
  • потеря сознания;
  • угнетение рефлексов;
  • узкие зрачки с отсутствием реакции на свет;
  • запах ацетона в выдыхаемом воздухе ощущается в помещении;
  • выражены явления обезвоживания (сухость кожи и слизистых, снижение эластичности кожи, глазные яблоки при надавливании мягкие);
  • дыхание Куссмауля (глубокое, редкое, шумное);
  • определяют увеличенную печень, анурию (прекращение образования мочи);
  • уровень глюкозы в крови на уровне 20-30  ммоль/л;
  • повышен уровень кетоновых тел (продукты распада жиров, образующиеся при повышенном уровне глюкозы в крови) в крови;
  • в моче определяются кетоновые тела.

 
Варианты течения кетоацидотической комы:

• абдоминальная форма –  на первый план выступают симптомы псевдоперитонита (боль в животе, тошнота, рвота, напряжение мышц брюшной стенки);
• сердечно-сосудистая форма –  на первый план выступает сердечная или сосудистая недостаточность (учащенное сердцебиение, снижение артериального (кровяного) давления, боль в области сердца);
• почечная форма характеризуется учащенным мочеиспусканием, которое сменяется анурией (отсутствием мочеиспускания);
• энцефалопатическая форма – нарушение мозгового кровообращения (головная боль, головокружение, снижение остроты зрения, тошнота).

lookmedbook.ru

Факторы, провоцирующие заболевание

У пациентов, страдающих сахарным диабетом, кетоацидоз никогда не возникает спонтанно, всегда имеет место какой-либо из провоцирующих факторов:

• самостоятельная отмена пациентом инсулина, либо пропуск или уменьшение его дозы;
• грубое нарушение или отказ от диеты, употребление алкоголя;
• неправильное введение инсулина (в область инфильтратов, неправильное использование шприцев, помп и т.д.);
• резкая смена или использование просроченных препаратов инсулина;
• увеличение потребности организма в инсулине в результате острых инфекционных заболеваний (особенно гнойных), обострений хронических патологий и т.д.;
• хирургические операции;
• сахарный диабет беременных (гестационный);
• физическое или психическое перенапряжение, стрессовые ситуации.

Симптомы диабетического кетоацидоза

1. Полиурия (частое обильное мочеиспускание).

   Из-за недостатка инсулина начинает быстро повышаться уровень глюкозы в крови, в результате чего большое количество сахара выводится почками вместе с большим объемом жидкости. Суточный диурез может составлять 5-6 литров, на фоне этого быстро развивается обезвоживание организма.

2. Полидипсия . Постоянная мучительная неутолимая жажда, возникающая, как следствие полиурии. Больные пьют много жидкости, намного больше физиологических объемов, но утолить жажду не могут.
3. Сухость кожи и слизистых оболочек возникает в результате обезвоживания организма.
4. Быстрая потеря веса. За несколько дней больные могут потерять несколько килограмм от массы тела. Это происходит из-за того, что глюкоза, являющаяся энергетическим материалом, не может проникнуть в клетки, поэтому организм для выработки энергии начинает интенсивно расходовать жировые запасы.
5. Шумное глубокое дыхание (дыхание Куссмауля), одышка.

   При распаде жировых клеток высвобождаются кетоновые тела и жирные кислоты, что приводит к изменению кислотно-щелочного равновесия крови и раздражению кислотами дыхательного центра.

6. Запах ацетона от больных появляется, так как часть кетоновых тел выводится через легкие с выдыхаемым воздухом.
7. Сильные боли или дискомфорт в животе, тошнота, рвота.
8. Быстрое ухудшение состояния больных. Они становятся сонливыми, необщительными, заторможенными, жалуются на головную боль. В тяжелых случаях больные теряют сознание, развивается кетоацидотическая кома.

При появлении похожих симптомов даже у человека, не страдающего сахарным диабетом, необходимо немедленно обратиться к врачу.

Лечение кетоацидоза

При обнаружении человека с признаками кетоацидоза без сознания необходимо немедленно вызвать бригаду скорой помощи или как можно быстрее доставить его в больницу. Лечение кетоацидоза проводится в стационаре под контролем врачей, так как это состояние может угрожать жизни пациента. Больным необходимо обследование и сложное комплексное лечение, которое в амбулаторных условиях обеспечить очень трудно.

1. В первую очередь необходимо устранить причину,

   вызвавшую развитие кетоацидоза, если она известна.

2. Проводится заместительная инсулинотерапия высокими дозами инсулина, устанавливаемыми врачами на основании результатов анализов крови.
3. Восстановление водно-электролитного баланса организма, особое внимание уделяется коррекции уровня калия, поскольку гипокалиемия, возникшая в результате полиурии, может усугубиться на фоне инсулинотерапии.
4. Нормализация деятельности сердечно-сосудистой системы, которая также страдает в результате нарушения электролитного баланса.
5. Необходима симптоматическая терапия для поддержания функций почек, печени и других органов, поскольку при развитии кетоацидоза страдают все системы организма.
6. Антибактериальная терапия при развитии инфекционных осложнений.
7. Больным также показано соблюдение диеты. Если больной в сознании и может принимать пищу, то в первые 4-5 дней разрешается пить щелочные минеральные воды, несладкие свежевыжатые соки, компоты. Рекомендуется употреблять в пищу протертые овощные пюре, супы, каши, кефир, сухари, обезжиренный творог, отварное постное мясо и рыбу. Только с 10 дня больным разрешается есть продукты, содержащие жиры. После выздоровления необходимо строгое соблюдение диеты №9.

После выведения пациента из состояния кетоацидоза ему подбирается необходимая инсулиновая терапия. Больным следует помнить, что при отказе от нее или несоблюдении рекомендаций врача, кетоацидоз может развиться вновь.

К какому врачу обратиться

При развитии кетоацидоза необходимо вызывать «Скорую помощь». В лечении такого пациента участвуют эндокринолог, терапевт, анестезиолог-реаниматолог. Может понадобиться осмотр в стационаре и других специалистов, например, кардиолога и невролога, для скорейшего восстановления функций сердечно-сосудистой и нервной систем.

myfamilydoctor.ru

Этиология

Основная причина прогрессирования диабетического кетоацидоза при сахарном диабете первого типа – недостаточность инсулина. К этиологическим факторам, которые могут спровоцировать прогрессирование кетоацидоза, относят следующие:

• первичное проявление сахарного диабета 1 типа;
• неадекватное лечение диабета 1 типа: несвоевременное назначение инсулина и неверный расчёт дозировки;
• несоблюдение диетического питания – употребление в пищу большого количества продуктов, содержащих легкоусвояемые углеводы;
• недуги, отягощающие протекание диабета первого типа у детей и взрослых: инфекционные заболевания мочевыделительной системы, органов дыхания, инфаркт миокарда, ишемический инсульт;
• хирургические вмешательства и травмы различной степени тяжести;
• стрессовые ситуации;
• употребление некоторых лекарственных препаратов, которые могут повышать уровень глюкозы в кровеносном русле. Например, к таким относят глюкокортикоиды;
• патологии эндокринной системы;
• вынашивание ребёнка.

Степени

Клиницисты выделяют следующие степени диабетического кетоацидоза у детей и взрослых:

• лёгкая. Проявляются первые симптомы данного патологического состояния: учащается мочеиспускание, пациента начинает подташнивать и появляются признаки интоксикации. Стоит отметить, что на данном этапе проявляется характерный симптом кетоацидоза – запах ацетона в выдыхаемом воздухе;
• средняя. Состояние пациента постепенно ухудшается – становится сопорозным. Проявляются симптомы нарушения работы сердечно-сосудистой системы: тахикардия, снижение АД. Также появляются рвотные позывы, боль в животе (пациент не может определить её чёткой локализации);
• тяжёлая. Наиболее опасная. Наблюдается нарушение сознания, зрачки узкие и не реагируют на световой раздражитель. Запах ацетона настолько сильный, что его можно без труда ощутить в помещении, где находится пациент. Присутствуют выраженные признаки сильного обезвоживания.

Симптоматика

Стоит отметить, что симптомы кетоацидоза у детей и взрослых проявляются постепенно – от суток до 1 недели. Но именно такое медленное течение даёт возможность человеку заподозрить у себя прогрессирование этого опасного состояния и сразу обратиться за медицинской помощью.

Характерные симптомы кетоацидоза:

• снижение массы тела при обычном режиме питания;
• слабость;
• человек быстро устаёт даже от привычной для него работы;
• сильная жажда;
• головная боль;
• возможно головокружение;
• раздражительность;
• сухость кожи;
• тахикардия;
• нарушение сердечного ритма;
• тошнота и рвотные позывы;
• диарея;
• на начальной стадии прогрессирования патологии наблюдается учащённое мочеиспускание, но при переходе в стадию комы, количество выделяемой урины значительно снижается (возможна даже анурия);
• стойкий запах ацетона из ротовой полости;
• нарушения сознания. Может наблюдаться заторможенность или сонливость. Если вовремя не провести лечение, то развивается кома.

Если не обратить внимания на указанные симптомы и не провести полноценное лечение, то разовьётся кетоацидотическая кома. Она имеет несколько вариантов протекания:

• сердечно-сосудистая форма. У человека более ярко проявляются симптомы сосудистой и сердечной недостаточности – болевой синдром в месте проекции сердца, тахикардия, снижение АД;
• абдоминальная. Проявляются симптомы псевдоперитонита – боль в животе, тошнота и рвотные позывы;
• почечная. Частые мочеиспускания, которые позже сменяются анурией;
• энцефалопатическая. На первом плане признаки нарушения циркуляции крови в мозге – снижение зрительной функции, тошнота, головокружение и прочее.

Диагностика

При появлении первых признаков у детей и взрослых, которые указывают на прогрессирование кетоацидоза, следует безотлагательно посетить медицинское учреждение для диагностики и подтверждения или опровержения диагноза. Стандартный план диагностики патологии включает в себя:

• анализ симптомов;
• оценку истории заболевания – наличие диабета 1 типа, а также различных сопутствующих недугов;
• тщательный осмотр пациента;
• анализ крови для определения концентрации глюкозы в крови;
• анализ мочи для выявления кетоновых тел и ацетона;
• клинический анализ крови и мочи;
• биохимия крови.

Осложнения

• отёк мозга;
• нарушение работы сердца;
• прогрессирование различных инфекционных осложнений;
• высокий риск летального исхода.

Лечение

Лечение патологического состояния следует начинать проводить только после тщательной диагностики. План лечения должен составлять только высококвалифицированный специалист, с учётом тяжести состояния больного, а также выраженности у него кетоацидоза. Стоит отметить, что лечение больных с таким диагнозом чаще проводится в отделении реанимации.

Лечение включает в себя:

• инсулинотерапию. Показано вводить в/в инсулин, чтобы снизить уровень глюкозы в крови. Во время данной терапии требуется постоянно контролировать уровень глюкозы в крови;
• дегидратационную терапию. Необходимо восполнить потерянную жидкость. С этой целью в/в вводят физиологический раствор;
• для профилактики прогрессирования гипогликемии показано вводить раствор глюкозы;
• коррекцию электролитических нарушений;
• антибиотикотерапию. Данная группа необходимо, чтобы избежать прогрессирования инфекционных осложнений;
• антикоагулянты.

simptomer.ru

Оглавление

• Причины и механизм развития                       • Лечение и осложнения

• Симптомы кетоацидоза при диабете              • Кетоацидоз у детей

• Диагностика заболевания                               • Профилактика кетоацидоза

Диабетическим кетоацидозом называют неотложное состояние, которое возникает в результате абсолютного или относительного дефицита инсулина. Кетоацидоз является разновидностью метаболического ацидоза (избытка кислот), когда вследствие недостатка инсулина повышается количество глюкозы и кетоновых тел в крови.

Чаще встречается при сахарном диабете 1-го типа, но при определенных условиях (стрессы, сопутствующие заболевания) может развиться и при инсулинонезависимом диабете (2-го типа). Несвоевременное оказание медицинской помощи при кетоацидозе приводит к развитию кетоацидотической комы, смертность в результате которой достигает 30% от числа госпитализированных.

Причины кетоацидоза при диабете

Наиболее распространенными причинами возникновения диабетического кетоацидоза являются:

• Неправильная техника введения инсулина, когда препарат вводится в ткани, видоизмененные в результате поражения подкожной клетчатки, или же в воспалительный инфильтрат (уплотнение, место скопления клеточных элементов).
• Неправильное распределение дозы инсулина в течение суток.
• Замена одного вида инсулина на другой.
• Прекращение введения инсулина по каким-либо причинам.
• Позднее первичное выявление сахарного диабета.
• Увеличившаяся потребность в инсулине в связи с присоединением сопутствующего заболевания, беременностью, хирургическим вмешательством или травмой.
• Несоблюдение диеты, злоупотребление продуктами с повышенным содержанием жиров.
• Внезапные острые состояния, например, инфаркт миокарда.
• Прием некоторых лекарственных средств.
• Злоупотребление алкоголем.
• Тяжелые инфекционные заболевания.

В группу риска попадают беременные, страдающие ранним токсикозом; люди, перенесшие дегидратацию (обезвоживание) организма. Иногда не удается установить причину развития диабетического кетоацидоза.

Механизм развития кетоацидоза

В результате недостаточности инсулина в организме развивается гипергликемия – увеличение количества глюкозы в крови. Однако на фоне увеличения ее количества  клетки начинают испытывать энергетическое голодание, так как недостаток инсулина не позволяет клеткам перерабатывать глюкозу. Одновременно развиваются полиурия (увеличение образования  мочи) и глюкозурия (в моче появляется сахар).

Дефицит инсулина одновременно с избыточным образованием контринсулярных гормонов приводит к активизации и ускорению расщепления жиров на жирные кислоты, которые способствую накоплению кетоновых тел.

Кетоновые тела (ацетоновые тела) у здорового человека содержатся в плазме крови в незначительном количестве. Если их число увеличивается, но это не оказывает токсического влияния на организм, говорят о явлении кетоза.

При патологических состояниях и резком увеличении  концентрации ацетоновых тел возникают кетонемия (кетоновые тела в крови), кетонурия (кетоновые тела в моче).  В результате накопления кетоновых тел истощаются щелочные резервы крови, развивается кетоацидоз.

Также нарушается азотистый баланс, развивается азотемия – повышенное содержание в крови азотсодержащих продуктов обмена белков.

Симптомы диабетического кетоацидоза

Из-за происходящих изменений в организме состояние больного быстро ухудшается: появляются мышечная слабость, сильная жажда, полиурия. Пациенты становятся неспособными к самостоятельному передвижению, их реакции становятся заторможенными. Также присоединяются такие симптомы:

• Тошнота, рвота, покраснение кожи лица.
• Боли в животе, в области сердца.
• Сухость кожных покровов и слизистых оболочек.
• Язык приобретает малиновый цвет, иногда обложен налетом бурого цвета.
• Изо рта чувствуется запах ацетона.
• Дыхание шумное, с редкими глубокими вдохами и выдохами.
• Снижение тонуса глазных яблок.
• Учащение сердцебиения.
• Снижение артериального давления.

Эти симптомы могут наблюдаться до трех дней и, если не оказать больному правильную медицинскую помощь, может наступить гипергликемическая кетоацидотическая  кома – полная потеря сознания. На стадии комы содержание глюкозы в крови пациента достигает 30 ммоль/л и больше, наблюдается дефицит ионов натрия, калия; прогрессирует ацидоз.

Диагностика диабетического кетоацидоза

При подозрении на диабетический кетоацидоз необходимо провести анализ крови и мочи на количество сахара и кетоновых тел. Пациента расспрашивают:

• Есть ли у него сахарный диабет.
• Были ли в прошлом случаи диабетического кетоацидоза.
• Какие препараты он принимает, уточняют правильность дозировки и режима приема.
• Какие заболевания недавно были перенесены.
• Присутствуют ли жалобы на слабость, полиурию, сухость кожи и другие, характерные для кетоацидоза.

Также проводят исследования крови на количественное содержание мочевины, холестерина, ионов натрия, калия; делают электрокардиограмму и рентген органов грудной клетки. Электрокардиограмма необходима для исключения инфаркта миокарда, рентген грудной клетки помогает обнаружить сопутствующие заболевания дыхательных путей.

Следует отличать диабетический кетоацидоз он недиабетического, когда происходит увеличение количества кетоновых тел в крови и моче без повышения содержания глюкозы. Это состояние называется ацетонемическим синдромом, встречается чаще всего у детей на фоне несоблюдения диеты, инфекционных заболеваний, эндокринных и других нарушений.

Лечение кетоацидоза при диабете

Больных необходимо госпитализировать в лечебное учреждение, где назначают следующую терапию:

• Инсулин. Сначала его вводят внутривенно, затем после достижения показателей сахара в крови уровня 11 ммоль/л назначают подкожное введение.
• Раствор натрия хлорида изотонический, реополиглюкин.
• 5%-ный раствор глюкозы после нормализации показателей уровня глюкозы в крови для предотвращения образования кетоновых тел и уменьшения энергетического голодания клеток.
• Растворы кокарбоксилазы, калия хлорида.

Осложнения заболевания

Среди осложнений диабетического кетоацидоза наиболее часто встречаются:

1. Кетоацидотическая кома.
2. Отек мозга, эрозивный гастрит.
3. Снижение содержания ионов калия в крови, что ведет к нарушению сердечной деятельности.
4. Инфаркт миокарда.
5. Гибель плода при кетоацидотической коме у беременных.
6. У детей – отклонения в психическом развитии.

Кетоацидоз у детей

Особенность диабетического кетоацидоза у детей – его быстрое развитие. Процент случаев кетоацидоза среди детей намного выше, чем среди взрослых, так как часто сахарный диабет у ребенка протекает незамеченным. У 80% детей диагноз «сахарный диабет» выставляется после возникновения диабетического кетоацидоза.

В группу риска, наиболее склонную к появлению заболевания входят:

• Дети, страдающие нарушениями обменных процессов.
• Девочки в период полового созревания.
• Дети, проживающие в сложных семейных условиях, подвергающиеся постоянным стрессам.
• Дети, не соблюдающие рекомендации врача и самовольно пропускающие инъекции инсулина.

Симптомы и лечение кетоацидоза у детей такие же, как у взрослых. Родители должны помнить, что несвоевременное выявление сахарного диабета у ребенка и возникновение диабетического кетоацидоза может привести к кетоацидотической коме, которая стоит на первом месте среди причин смертности у детей, больных сахарным диабетом.

Профилактика диабетического кетоацидоза

У половины больных случаются рецидивы диабетического кетоацидоза, поэтому важна правильная профилактика заболевания. Необходимо согласовать с лечащим врачом меню, уровень физических нагрузок, прием лекарственных препаратов.

У каждого больного сахарным диабетом должен быть прибор для измерения уровня глюкозы в крови (глюкометр); для определения в домашних условиях качественного и полуколичественного наличия кетоновых тел в моче в аптеках приобретают ацетон-тест.

Он представляет собой индикаторные полоски, при погружении в мочу приобретающие различный оттенок фиолетового цвета в зависимости от количества кетоновых тел. Окрасившуюся полоску сравнивают со шкалой на упаковке, но нужно учитывать, что эта диагностика не заменяет полноценного медицинского обследования.

diabet-doctor.ru

Прочтите обязательно другие статьи:

Диагностика диабета Норма инсулина в крови у мужчин Уровень сахара в крови норма у мужчин Допустимый уровень сахара в крови для мужчин Гликированный сахар Сахар 4 4 Осиновая кора Инсулин при сахарном диабете 2 типа