Кома гипогликемическая

У вас СД 2 типа?

Директор "Института диабета" : «Выбросьте глюкометр и тест-полоски. Больше никакого Метформина, Диабетона, Сиофора, Глюкофажа и Янувии! Лечите его этим...»

Читать подробнее >>

Главной целью является профилактика гипогликемии. Каждый больной, получающий ПССС, должен знать причины гипогликемии, ее симптомы и принципы лечения.

Перед запланированной физической нагрузкой необходимо уменьшать дозу инсулина. В случае незапланированной нагрузки следует дополнительно принять углеводную пищу.

Легкая гипогликемия

Для лечения легкой гипогликемии (сознание сохранено) целесообразен прием внутрь легкоусвояемых углеводов в количестве 1,5-2 ХЕ (например, 200 мл сладкого фруктового сока, 100 мл пепси-колы или фанты, 4-5 кусочков сахара-рафинада).

В среднем 1ХЕ повышает уровень глюкозы в крови на 2,22 ммоль/л. Легкоусвояемые углеводы принимают до полного исчезновения симптомов гипогликемии.

Не рекомендуют бутерброды с маслом, сыром, колбасой, так как жиры препятствуют всасыванию глюкозы.

Тяжелая гипогликемия и гипогликемическая кома

При тяжелой гипогликемии с потерей сознания используют парентеральное введение раствора глюкозы и глюкагона. После восстановления сознания продолжают лечение как у больных с легкой гипогликемией.

  • Глюкагон подкожно или внутримышечно 1 мл, однократно (если через 10-15 минут после инъекции больной не приходит в сознание, повторяют введение в той же дозе) или
  • Декстроза, 40% раствор, внутривенно струйно  20-60 мл, однократно (если через 20 минут больной не приходит в сознание, 5-10% раствор декстрозы вводят внутривенно капельно до восстановления сознания и достижения уровня глюкозы в крови 11,1 ммоль/л).

При затянувшейся гипогликемической коме для борьбы с отеком мозга назначают:

  • Дексаметазон. Внутривенно струйно 4-8 мг, однократно или
  • Преднизолон внутривенно струйно 30-60 мг, однократно.

Оценка эффективности лечения

Признаками эффективной терапии гипогликемии и гипогликемической комы служат восстановление сознания, устранение клинических проявлении гипогликемии, достижение нормального для больного уровня глюкозы в крови.

Ошибки и необоснованные назначения

Глюкагон стимулирует эндогенную продукцию глюкозы печенью к неэффективен при алкогольной гипогликемии, а также при высокой инсулинемии (т.е. при преднамеренном введении высокой дозы инсулина или ПСМ)

Если больной получает акарбозу, прием пищевого сахара не приведет к купированию гипогликемии, так как акарбоза блокирует ферменты а-глюкозидазы и сахар не расщепляется на фруктозу и глюкозу. Таким больным необходимо введение чистой декстрозы (виноградного сахара).

ilive.com.ua

Причины и факторы риска

Основные причины возникновения гипогликемии:

  • передозировка сахаропонижающих средств или инсулина;
  • недостаточное потребление углеводов после введения обычной дозы инсулина;
  • повышенная чувствительность к инсулину;
  • снижение инсулинактивирующей функции печени;
  • гиперинсулинизм;
  • алкогольная интоксикация.

Значительно реже состояние гипогликемии обусловлено:

  • передозировкой бета-адреноблокаторов и аспирина;
  • хронической почечной недостаточностью;
  • гепатоцеллюлярной карциномой;
  • гипофизарной недостаточностью.

Воздействие любого из перечисленных факторов вызывает снижение уровня глюкозы крови.

Недостаточное поступление глюкозы становится причиной энергетического голодания клеток мозга, нарушения протекания в них окислительно-восстановительных процессов, что равносильно изменениям, наблюдаемым при острой гипоксии мозга. Это приводит сначала к функциональным, а затем к органическим дегенеративным изменениям нейронов, при значительной гипогликемии – к их гибели.

Наиболее чувствительны к гипогликемии нейроны коры больших полушарий, а наименее – структуры продолговатого мозга. Именно поэтому при гипогликемической коме у пациентов долго сохраняются сердечная деятельность, сосудистый тонус и дыхание, даже если происходит необратимая декортикация.

Стадии заболевания

В развитии гипогликемической комы выделяют несколько стадий:

  1. Корковая. Связана с развитием гипоксии клеток коры головного мозга.
  2. Подкорково-диэнцефальная. Нарастающая гипогликемия приводит к поражению субкортикально-диэнцефальной зоны головного мозга.
  3. Прекома. Обусловлена нарушением обменных процессов в структуре среднего мозга.
  4. Собственно кома. Нарушаются функции верхних отделов продолговатого мозга.
  5. Глубокая кома. В патологический процесс вовлекаются нижние отделы продолговатого мозга, нарушаются функции сосудодвигательного и дыхательного центров.

Симптомы

Гипогликемическая кома развивается поэтапно. Вначале появляются симптомы-предвестники, свидетельствующие о снижении концентрации глюкозы в крови. К ним относятся:

  • тревога, страх;
  • чувство сильного голода;
  • обильное отделение пота (гипергидроз);
  • головокружение и головная боль;
  • тошнота;
  • резкая бледность кожных покровов;
  • тремор рук;
  • тахикардия;
  • повышение артериального давления.

Если на этом этапе не будет оказана помощь, то на фоне дальнейшего снижения уровня глюкозы в крови появится психомоторное возбуждение, возникнут слуховые и зрительные галлюцинации. Пациенты с тяжелой гипогликемией зачастую жалуются на нарушение кожной чувствительности (парестезию) и диплопию (двоение в глазах).

В некоторых случаях период предвестников настолько короток, что ни сам пациент, ни окружающие не успевают сориентироваться и принять меры – симптоматика нарастает стремительно, буквально в течение 1-2 минут.

По мере нарастания гипогликемии и истощения нейроэндокринных защитных реакций состояние больных значительно ухудшается. Возбуждение сменяется заторможенностью, а затем полной потерей сознания. Возникают тонические судороги, очаговая неврологическая симптоматика. Дыхание становится поверхностным, артериальное давление постепенно снижается. Зрачки перестают реагировать на свет, роговичный рефлекс угасает.

Диагностика

Диагностика гипогликемической комы осуществляется на основании данных анамнеза и клинической картины заболевания. Диагноз подтверждается биохимическим исследованием крови. О гипогликемическом состоянии свидетельствует снижение концентрации глюкозы до уровня менее 3,5 ммоль/л. Симптомы коматозного состояния появляются при уровне глюкозы менее 2,77 ммоль/л. При концентрации глюкозы в крови 1,38–1,65 ммоль/л пациент утрачивает сознание.

Лечение

Терапия гипогликемической комы начинается с внутривенного введения гипертонических растворов глюкозы. При глубокой коме дополнительно внутримышечно вводят глюкагон или гидрокортизон. Для улучшения метаболизма глюкозы показано применение аскорбиновой кислоты и кокарбоксилазы.

Если у больного на фоне гипогликемической комы возникают признаки отека мозга, то ему назначают осмотические диуретики.

Также осуществляется коррекция нарушений кислотно-щелочного состояния, нарушений водно-электролитного баланса. По показаниям проводят оксигенотерапию, назначают сердечно-сосудистые средства.

Возможные осложнения и последствия

Гипогликемическая кома нередко сопровождается развитием осложнений – и текущих, и отдаленных. Текущие осложнения возникают параллельно гипогликемическому состоянию, сопровождают его. Таковыми могут быть инфаркт миокарда, инсульт, афазия.

Отдаленные осложнения гипогликемической комы проявляются спустя несколько дней или даже недель после перенесенного острого состояния. Наиболее частые осложнения – энцефалопатии, паркинсонизм, эпилепсия.

Прогноз

При своевременно оказанной помощи гипогликемическая кома быстро купируется и не влечет тяжелых последствий для организма. В этом случае прогноз благоприятный. Однако зачастую возникающие гипогликемические состояния приводят со временем к развитию серьезных церебральных нарушений.

У пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы гипогликемическая кома протекает более тяжело и чаще, чем у других, вызывает осложнения (например, кровоизлияние в сетчатую оболочку глаза или инфаркт миокарда).

Профилактика

Для профилактики гипогликемии следует тщательно придерживаться предписанной дозировки инсулина или сахаропонижающих препаратов. Больные должны быть проинформированы о необходимости обязательного приема пищи после инъекции инсулина. Снизить риск падения концентрации глюкозы в крови помогает соблюдение пациентами режима дня, диеты.

Пациенты, страдающие сахарным диабетом, и их близкие должны знать признаки гипогликемического состояния. При появлении таковых больному необходимо срочно выпить теплый сладкий чай, съесть кусочек сахара, конфету или кусок белого хлеба.

Видео с YouTube по теме статьи:

www.neboleem.net

Что такое Гипогликемическая кома

Гипогликемическая кома возникает при уменьшении уровня глюкозы крови до 2,77 ммоль/л и ниже.

Что провоцирует Гипогликемическая кома

Самовольная передозировка препаратов инсулина, нарушение диеты, прием алкоголя, чрезмерное психическое напряжение, острая инфекция, голодание, повышенный метаболизм углеводов (тяжелая физическая работа, длительная лихорадка), печеночная недостаточность, гиперсекреция инсулина на фоне опухоли поджелудочной железы и т. д.

Патогенез (что происходит?) во время Гипогликемической комы

В основе патогенеза гипогликемии, по современным представлениям, лежит снижение утилизации глюкозы клетками центральной нервной системы. Известно, что свободная глюкоза является основным энергетическим субстратом для клеток головного мозга. Недостаточное обеспечение мозга глюкозой приводит к развитию гипоксии с последующим прогрессирующим нарушением метаболизма углеводов и белков в клетках центральной нервной системы. Различные отделы мозга поражаются в определенной последовательности, что и обусловливает характерное изменение клинической симптоматики по мере прогрессирования гипогликемического состояния. В первую очередь от гипогликемии страдает кора головного мозга, затем подкорковые структуры, мозжечок, а в конечном итоге нарушаются функции продолговатого мозга. Мозг получает свое питание за счет углеводов. Вместе с тем в мозг депонируется мало глюкозы. Энергетические потребности клеток центральной нервной системы очень велики. Ткань мозга потребляет в 30 раз больше кислорода, чем мышечная ткань. Недостаточность глюкозы сопровождается снижением потребления кислорода клетками центральной нервной системы даже при достаточном насыщении крови кислородом, в связи с чем симптомы гипогликемии аналогичны признакам кислородной недостаточности. В патогенезе гипогликемии решающим фактором является способность утилизации глюкозы, поэтому гипогликемические состояния могут наблюдаться при нормальном и даже повышенном содержании глюкозы крови, но при подавлении процессов поступления глюкозы в клетку. Вследствие энергетического голодания клеток наиболее дифференцированных отделов мозга (коры и диэнцсфальных структур) возникают раздражительность, беспокойство, головокружение, сонливость, апатия, неадекватная речь или поступки. В случае поражения филогенетически более древних отделов мозга (продолговатый мозг, верхние отделы спинного мозга) развиваются тонические и клонические судороги, гиперкинезы, угнетение сухожильных и брюшных рефлексов, аншокория, нистагм.

Гипогликемия является адекватным стимулятором симпятоадреналовой системы, что приводит к повышению в крови содержания катехоламинов (адреналина и норадреналина). Это проявляется характерной вегетативной симптоматикой — слабостью, потливостью, тремором, тахикардией. В то же время гипогликемия вызывает раздражение гипоталамуса с последующей активацией контринсулярных нейрогормональных систем (кортикотропин — глюкокортикоиды — соматотропин). Повышение активности контринсулярных систем — компенсаторная реакция организма, направленная на ликвидацию гипогликемии. Значительное место в устранении гипогликемии путем саморсгуляции принадлежит гормону поджелудочной железы глюкагону, который активирует распад гликогена, в первую очередь в печени.

Длительное углеводное голодание и гипоксия мозга сопровождаются не только функциональными, но и морфологическими изменениями, вплоть до некроза или отека отдельных участков головного мозга. Избыток катехоламинов при гипогликемии приводит к нарушению тонуса сосудов головного мозга и стазу крови в них. Замедление тока крови ведет к повышенному тромбообразованию с последующими осложнениями. Высказываются предположения, что одной из причин неврологических расстройств при гипогликемии может быть снижение образования аминокислот и пептидов, необходимых для нормальной деятельности нейронов.

Следует помнить, что гипогликемическое состояние способствует кетогенезу. Механизм здесь следующий. При снижении глюкозы крови и развитии энергетической недостаточности повышается секреция катехоламинов и соматотропина, усиливающих липолиз, что создает условия для накопления в крови бета-оксимасляной и ацетоуксусной кислот — основных субстратов кетоза.

В зависимости от индивидуальной чувствительности клеток центральной нервной системы к недостатку глюкозы и способности ее утилизировать гипогликемическое состояние возникает при разных уровнях гликемии — от 4 до 2 ммоль/л и ниже. В ряде случаев гипогликемические состояния могут развиться при быстром снижении гликемии с очень высокого уровня, например с 20 и более ммоль/л, до нормального и даже несколько повышенного содержания глюкозы в крови (6-8 ммоль/л).

Симптомы Гипогликемической комы

Клинически выделяются четыре основные стадии, которые включают в себя гипогликемические состояния и кому:

  1. Первая стадия. Генезис ее развития связан с гипоксией клеток центральной нервной системы, в частности коры головного мозга. Результаты такого состояния проявляются в виде изменения настроения, излишней возбужденности либо подавленности, может возникнуть головная боль, ощущается мышечная слабость, а также больной может испытывать различного рода беспокойства. Кроме того, развивается тахикардия, обостряется чувство голода, а кожа становится влажной.
  2. Вторая стадия. Снижение сахара в крови приводит к дальнейшему поражению субкортикально-диэнцефальной области, что находит выражение в повышенной потливости, двигательном возбуждении, больной может вести себя неадекватно, наблюдается гиперемия лица, диплопия.
  3. Третья стадия. Нарушение функциональной активности среднего мозга приводит к возникновению судорог, повышению тонуса мышц. Состояние больного может напоминать припадок эпилепсии, кроме того наблюдается расширение зрачков. Повышенное артериальное давление, тахикардия и потливость усугубляются.
  4. Четвертая стадия. Происходит нарушение работы продолговатого мозга, точнее его верхних отделов. Наступает гипогликемическая кома, клинические признаки которой: потеря сознания, влажность кожи, нормальная либо немного увеличена температура тела, нормальное дыхание, повышенность периостальных и сухожильных рефлексов, расширенность зрачков, учащенный пульс и усиленный тон сердца.
  5. Последняя завершающая статдия. В гипогликемическое состояние вовлекаются процессы регулирующих функций нижних отделов продолговатого мозга. Происходит нарастание коматозного состояния. Клинические признаки проявляются в виде снижения тонуса мышц, падает артериальное давление, обильное потоотделение не наблюдается, наступает арефлексия, сердечный ритм нарушен.

Жизнь человека находится под угрозой летального исхода, так как резкое снижение сахара в крови вызвало появление нарастающих симптомов гипогликемической комы, что может спровоцировать возникновение отека мозга.

Развитию такого опасного состояния могут послужить следующие причины: ошибочное введение инсулина, слишком позднее реагирование на развитие гипогликемического состояния, глюкоза в больших количествах, вызвавших передозировку. Клинически отек мозга проявляется в повышении температуры тела, наличии менингеальных симптомов, нарушении дыхательных процессов, рвоте, изменении сердечного ритма.

Гипогликемическая кома и предшествующие ей гипогликемические состояния приводят к различного рода последствиям: текущим и отдаленным. Текущие начинают свое развитие в течении нескольких часов после запуска процесса гипогликемической реакции. Они проявляются как афазия, нарушение кровообращения мозга, наступление инфаркта миокарда и др. Через несколько дней, а то и месяцев развиваются отдаленные последствия, которые проявляются как эпилепсия, прогрессирующие гипогликемические состояния, паркинсонизм, а также энцефалопатия.

Диагностика Гипогликемической комы

Говоря о лабораторных критериях подтверждения вышеописанных состояния, считается, что гипогликемическая реакция наступает при содержании сахара в крови от 3 ммоль/л и менее. Хотя даже когда глюкоза в крови находится на уровне 5-7 ммоль/л и более, возможны проявления гипогликемии. Это имеет место, когда провес утилизации глюкозы клетками центральной нервной системы нарушен. Помимо этого, лабораторным критерием гипогликемических состояний служит положительная реакция организма на введение глюкозы внутривенно.

Лечение Гипогликемической комы

Лечение заключается в струйном в/в введении 40-60 мл 40% раствора глюкозы. Если первоначальный диагноз был правильным и на фоне коматозного состояния не развилось никаких осложнений (прежде всего неврологических!), больной на «кончике иглы» приходит в сознание.

Как быть в тех случаях, когда требуется неотложная помощь а в наличии нет ничего для ее оказания? Описаны случаи, когда в подобных ситуациях удавалось вывести больных из состояния гипогликемической комы, нанося им сильные болевые раздражения, например, ши-пание кожи, интенсивные удары по мягким тканям и т. д. Как объяснить этот феномен? При поверхностной коме сохраняется неспецифическая ответная реакция на сильное болевое раздражение, что вызывает ответную реакцию организма — происходит массивный выброс в кровоток катехоламинов, которые в свою очередь осуществляют быстрое превращение эндогенного гликогена в глюкозу, благодаря чему и купируется гипогликемия.

После выхода из коматозного состояния пострадавший должен получить углеводы внутрь в форме быстро (сахар) и медленно (хлеб) усваеваемых продуктов, так как если гипогликемия возникла под влиянием пролонгированных форм инсулина, возможен рецидив.

Профилактика Гипогликемической комы

Профилактика подобных состояний является наиболее действенной для обеспечения стабильного состояния больного сахарным диабетом.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Гипогликемическая кома

Эндокринолог

  Рђ Р‘ Р’ Р“ Р” Р– Р— Р™ Рљ Р› Рњ Рќ Рћ Рџ Р  РЎ Рў РЈ Р¤ РҐ Р¦ Р§ РЁ Р­ Р® РЇ

www.pitermed.com

Причины гипогликемической комы

Гипогликемическая кома обычно развивается по одной из трех причин:

  • больной диабетом не обучен вовремя купировать гипогликемию на легкой стадии;
  • после неумеренного употребления спиртных напитков (самый опасный вариант);
  • ввели неправильную (слишком большую) дозу инсулина, не согласовали ее с приемом углеводов или физической активностью.

Читайте в статье “Гипогликемия при сахарном диабете: симптомы и лечение” — как диабетику вовремя самостоятельно купировать гипогликемию при ощущении ее первых симптомов.

В каких ситуациях повышается риск того, что введенная доза инсулина окажется избыточной и вызовет гипогликемическую кому:

  • не заметили, что концентрация инсулина 100 ЕД/мл вместо 40 ЕД/мл и ввели дозу в 2,5 раза больше, чем нужно;
  • случайно ввели инсулин не подкожно, а внутримышечно — в результате его действие резко ускоряется;
  • после введения дозы “короткого” или “ультракороткого” инсулина пациент забывает перекусить, т. е. поесть углеводов;
  • незапланированная физическая активность — футбол, велосипед, лыжи, бассейн и т. д. — без дополнительного измерения глюкозы в крови и съедения углеводов;
  • если у диабетика жировая дистрофия печени;
  • хроническая почечная недостаточность (осложнения диабета на почки) замедляет “утилизацию” инсулина, и в такой ситуации его дозировки нужно вовремя снижать;

Гипогликемическая кома часто возникает, если диабетик намеренно превышает дозировку инсулина. Это делается, чтобы реально совершить самоубийство или симулировать его.

Гипогликемическая кома на фоне алкоголя

При диабете 1 типа алкоголь, как правило, не запрещен, но потреблять его нужно умеренно. Подробнее читайте в статье “Диета при диабете 1 типа”. Если выпить лишнего, то вероятность, что будет гипогликемическая кома, весьма высокая. Потому что этанол (спирт) блокирует синтез глюкозы в печени.

Гипогликемическая кома после принятия горячительных напитков — очень опасная. Потому что она внешне похожа на обычное опьянение. Понять, что ситуация реально тяжелая, не успевает ни сам пьяный диабетик, ни окружающие. И еще потому, что она обычно наступает не сразу после пьянки, а через несколько часов.

Диагностика

Чтобы отличить гипогликемическую кому от гипергликемической (т. е. из-за очень повышенного сахара), нужно измерить сахар в крови глюкометром. Но не все так просто. Есть особые ситуации, когда пациент долго болел диабетом, но не лечился, и вот только что начал принимать инсулин и/или таблетки, понижающие сахар.

У таких больных гипогликемическая кома может наступить при нормальном или даже повышенном уровне глюкозы в крови — например, при 11,1 ммоль/л. Это возможно, если сахар в крови быстро снижается от очень высоких значений. Например, с 22,2 ммоль/л, до 11,1 ммоль/л.

Другие лабораторные данные не позволяют точно диагностировать, что кома у больного именно гипогликемическая. Сахара в моче у пациента, как правило, нет, кроме тех случаев, если глюкоза выделилась в мочу до развития комы.

Неотложная помощь при гипогликемической коме

Если диабетик потерял сознание из-за гипогликемической комы, то окружающим нужно:

  • уложить его на бок;
  • освободить полость рта от остатков пищи;
  • если он еще может глотать — поить теплым сладким питьем;
  • если потерял сознание так, что глотать уже не может, — не вливать жидкость в полость рта, чтобы не захлебнулся насмерть;
  • если у диабетика есть с собой шприц-тюбик с глюкагоном — ввести 1 мл подкожно или внутримышечно;
  • вызвать “скорую помощь”.

Что сделает врач “скорой помощи”:

  • сначала введет внутривенно 60 мл 40% раствора глюкозы, а потом уже будет разбираться, какая у больного кома — гипогликемическая или гипергликемическая
  • если диабетик не приходит в сознание — ему начинают вводить 5-10% раствор глюкозы внутривенно капельно и транспортируют в стационар

Последующее лечение в стационаре

В стационаре пациента обследуют на предмет наличия черепно-мозговой травмы или сердечно-сосудистых катастроф (включая внутричерепное кровоизлияние). Выясняют, не было ли передозировки таблеток, понижающих сахар, или инсулина.

Если была передозировка таблеток, то делают промывание желудка и вводят активированный уголь. В случае передозировки инсулина (особенно продленного действия) проводят хирургическое иссечение места инъекции, если после нее прошло не более 3 часов.

Капельное введение 10% раствора глюкозы продолжают, пока уровень сахара в крови не нормализуется. Чтобы избежать перегрузки жидкостью, чередуют 10% глюкозу с 40%. Если пациент не приходит в создание в течение 4 часов и дольше — весьма вероятен отек мозга и “неблагоприятный исход” (смерть или инвалидность).

diabet-med.com

Симптомы и признаки

Гипогликемия – хронический симптом, который рано или поздно приведет к коме, если не принять меры. Клиническая картина заболевания обычно смазана, поскольку мало кто из пациентов обращает внимание на первоначальные симптомы.

Процесс появления гипогликемии осуществляется следующим образом:

  • понижается сахар в крови и возникает голодание головного мозга;
  • клетки начинают синтезировать энергию из резервных веществ, не предназначенных для этого;
  • возникает слабость и головная боль, которую невозможно снять обезболивающими препаратами.

Гипогликемическая комаПосле значительного понижения уровня глюкозы, организм начинает подавать более серьезные сигналы. Основными симптомами гипогликемии считаются:

  • похолодание рук и ног;
  • потливость ладоней и стоп;
  • нарушение терморегуляции;
  • предобморочные состояния;
  • бледность, онемение носогубного треугольника.

Наряду с физиологическими симптомами возникают психоневротические. Пациенты агрессивны, нетерпимы, отмечаются перепады настроения, нарушается интеллектуальная сфера, ухудшается память и заметно снижается трудоспособность.

При более длительном снижении уровня глюкозы наблюдается одышка даже при легких нагрузках, снижается острота зрения, появляется тремор рук, а затем и остальных мышц организма. На более поздних этапах появляется сильное чувство голода, двоение в глазах, нарушение двигательных функций. Данные состояния можно считать началом гипогликемической комы.

Если пациент находится в стационаре. То он должен сообщить об этом медсестрам и сдать анализ крови на сахар и мочу на ацетон. Сегодня существуют методы моментальной диагностики уровня сахара. Поэтому при выявлении гипогликемии, врачи сразу приступят к лечению препаратами для выравнивания уровня сахара.

Частым симптомом снижения сахара является появление сердцебиений свыше 100-150 ударов в минуту. Тахикардия «успокаивается» после приема сахаросодержащих препаратов, сладкого чая или конфет. Также исчезают и прочие симптомы комы.

Причины

Гипогликемия не всегда является следствием сахарного диабета и развивается по одной из следующих причин:

  • пациент с диабетом не обучен своевременно купировать гипогликемию на ранней стадии;
  • пациент употребляет слишком много спиртных напитков;
  • при введении неправильной дозы инсулина: превышающая норму доза,

не согласованная с приемом углеводов и физической активностью, способна привести к резкому падению сахара в крови.

Часто случается, что доза инсулина рассчитана неправильно. Существует несколько ситуаций, в которых доза инсулина оказывается повышенной:

  • ошибка в дозировке: вместо 40 ЕД/мл вводят 100 ЕД/мл, что в 2,5 раза больше, чем нужно;
  • инсулин вводят внутримышечно, хотя по медицинским правилам он вводится только подкожно. В этом случае его действие значительно ускоряется;
  • после введения инсулина пациент забывает перекусить углеводной пищей;
  • пациент не следит за уровнем физической активности и вносит в свой распорядок дня занятия, не оговоренные с врачом и без дополнительного измерения уровня глюкозы;
  • у пациента имеются заболевания печени, к примеру, жировая дистрофия или хроническая почечная недостаточность, которая замедляет вывод инсулина.

Стадии

Клиническая картина гипогликемии характеризуется резким нарушением главных функций центральной и вегетативной нервной системы. Кома развивается по следующим стадиям, которые могут произойти за несколько минут:

  • корковая стадия возникает сильное чувство голода, раздражительность, плаксивость;
  • нарушается функционирование подкорковых структур с областью гипоталамуса. Возникают выраженные вегетативные проявления: нарушение терморегуляции, потливость, тремор, головная и мышечная боль, покраснение или побледнение лица, но сознание не нарушается;
  • нарушается функционирование подкорковых структур, возникает нарушение сознания. Может появиться бред, галлюцинации. Больные плохо контролируют себя;
  • поражается продолговатый мозг, возникает судорожный синдром, и пациент теряет сознание;
  • поражаются нижние отделы продолговатого мозга, возникает глубокая кома с гипотонией, тахикардией, остановкой дыхания и сердца. При отсутствии срочной терапии наступает смерть.

Таким образом, приступ может случиться одномоментно, поэтому пациенты, страдающие сахарным диабетом должны строго контролировать уровень сахара в крови и при намеке на гипогликемию принимать срочные меры.

Что происходит во время гипогликемической комы

В основе патогенеза заболевания лежит прекращение выведения глюкозы клетками центральной нервной системы. Свободная глюкоза – основной энергетический материал для функционирования клеток головного мозга. При недостатке глюкозы наступает гипоксия мозга с последующим нарушением углеводного и белкового обмена.

Различные отделы мозга поражаются последовательно, также последовательно нарастают симптомы комы, что вызывает изменение первоначальной клинической картины на более серьезную, угрожающую жизни.

Из-за недостатка глюкозы мозг перестает снабжаться кислородом, при том, что потребность в кислороде у него в 30 раз больше, чем у мышц. Именно поэтому основные симптомы комы схожи с кислородным голоданием.

Гипогликемия часто не означает низкое содержание глюкозы в сыворотке крови. Случается, что кровь содержит достаточно сахаров, но процесс поступления глюкозы в клетки подавлен.

На последних стадиях гипогликемии возникают тонические и клонические судороги, гиперкинезы, угнетение рефлексов, аншокория, нистагм. Тахикардия и прочие характерные вегетативные симптомы возникают из-за повышения в крови адреналина и норадреналина.

Конечно, организм сам начинает бороться с гипогликемией. Саморегуляция осуществляется на счет гормона поджелудочной железы – глюкагона. Если работа поджелудочной или печени нарушена, то кома возникает быстрее.

Функциональные нарушения обратимы, достаточно лишь нормализовать уровень глюкозы в крови. Но при хронической гипогликемии и при отсутствии своевременной помощи возникают органические поражения в виде некроза или отека различных отделов головного мозга.

Поскольку клетки нервной системы имеют разную чувствительность к недостатку глюкозы, то гипогликемические состояния возникают при разных уровнях глюкозы: ниже 2-4 ммоль/л и ниже.

При высоких значения сахара (больше 20) гипогликемию можно диагностировать при уровне глюкозы 6-8 ммоль/л. Это может вызвать затруднения в диагностике, поскольку уровень до 7 ммоль/л является нормой для здорового человека.

Диагностика и дифференциальная диагностика

Диагностику начинают со сбора анамнеза: предшествующий сахарный диабет, заболевания поджелудочной железы и прочее. Рассматривают и клиническую картину: чувство голода, перевозбуждение и прочие вегетативные симптомы.

При наличии соответствующих данных назначают лабораторные исследования, включающие определение сахара в крови. Уровень сахара, как правило, резко понижен, однако может быть в пределах нормы, если изначальные его значения составляли более 20.

Если пациент поступает без сознания, то диагностика осложняется. Врач проводит осмотр на наличие внешних признаков – сухость кожи, бледность или покраснение лица, потливость стоп и ладоней, отмечает реакцию зрачков наличие судорог и угнетения вегетативных функций нервной системы.

Также специалист должен провести дифференциальную диагностику, поскольку гипогликемическая кома имеет несколько иные методы лечения, чем различные виды диабетической комы или инсулинового шока.

Чтобы определить вид комы, врач осуществляет диагностическую пробу: в вену вводит 40-60 мл 40% раствора глюкозы. Если кома достаточно легкая, то этого будет достаточно для выведения человека из такого состояния и исчезновения симптомов гипогликемии. При глубокой коме потребуется внутривенное введение глюкозы.

Гипогликемия диагностируется по времени возникновения, поскольку возникает она обычно в утренние часы после физической нагрузки, пропуска приема пищи или при чрезмерном психологическом и физическом стрессе.

Для начала приступа характерна триада Уиппла:

  • приступ возникает спонтанно натощак, после тяжелой мышечной работы или через 5 часов после еды;
  • глюкоза падает до уровня ниже 2,8 ммоль/л (50 мг%) по Хагедорну—Йенсену и 1,7—1,9 ммоль/л (30—35 мг%) по Сомоджи — Нельсону; 3
  • приступ купируется введением глюкозы.

Данная гипогликемия носит название органической и, как правило, является более легким типом заболевания. При функциональной гипогликемии (вторичная) симптомы связаны со значительным снижением сахара в первые 3 часа после еды либо в интервале до 5 часов (поздняя стадия гипогликемии).

Функциональная гипогликемия более выражена, так как обуславливается

возбуждением симпатико-адреналиновой системы и возникновением вегетативных симптомов: чувство голода, перевозбуждение, повышенная потливость, тахикардия, обмороки.

Для дифференциации диагнозов применяют определенные диагностические пробы.

Проба № 1. Для определения формы гипогликемии определяют несколько раз подряд количество сахара в крови: натощак и в течение суток. Строят гликемический профиль при сохранном режиме питания.

Проба № 2. С толбутамидом (растинон), лейцином и белковой диетой. При этом определяют содержание сахара в крови натощак: при функциональной гипогликемии – не ниже 3,3 ммоль/л, а при органической — ниже 2,8 ммоль/л. Проба имеет место при выраженных изменениях крови. Случается, что она дает ложные результаты (примерно в 20% случаев).

Проба № 3. Проба с голоданием на дифференциальную диагностику с инсулиновым шоком. Проводится пациентам с гиперфункцией поджелудочной железы при замедлении поступления углеводов с пищей. Пациенту разрешают пить воду и несладкий чай. Уровень сахара определяют через 2 часа после заключительного приема пищи, а затем каждый час. При нарастании симптомов гипогликемии – один раз в 30 минут. Если в течение 24-72 часов наблюдается кома, то это свидетельствует о наличии инсулиномы.

При проведении этой пробы могут быть получены недостоверные сведения. Поэтому при голодании необходимо опираться больше не на субъективные состояния больного, а на падение сахара ниже 2,8 ммоль/л.

Проба с белковой диетой наиболее информативна и более проста в исполнении. Назначается, как правило, на 3-7 суток. В эти дни рацион состоит из 200 г мяса, творога, 250 мл молока, 30 г масла и 500 г овощей (исключаются бобовые и картофель). Уровень глюкозы определяют ежемесячно, в течение 3 суток натощак.

Отсутствие нормализации углеводного обмена по истечении недели свидетельствует о наличии инсулинового шока.

Пробы достаточно информативны, хотя и не лишены недостатков. Особенно трудно выявить гипогликемию у больных с почечной, сердечной и печеночной недостаточностью. Гипогликемия, возникшая при синдромах СИммондса и Шиена, гипотиреозе и аддисоновой болезни нуждается в дифференциальной диагностике от гипофизарной и гипотиреоидной комы и аддисонического криза.

Неотложная помощь при гипогликемической коме

Редко, кто может предсказать возникновение гипогликемической комы, а ведь именно неотложная помощь позволяет вернуть больного в сознание и спасти ему жизнь. В первую очередь необходимо дать больному что-нибудь сладкое: чай, сахар и т.д. В большинстве случаев этого достаточно для того, чтобы пациент открыл глаза. После приведения больного в чувство нужно доставить его в ближайшую больницу и сообщить родственникам.

Если сладкого под рукой нет, то можно вернуть сознание при помощи активизации выброса в кровоток катехоламинов. Для этого нужно нанести сильные болевые раздражения, например, щипание кожи, удары по щекам.

Данный способ хорош при легких состояниях комы, когда сохранена неспецифическая ответная реакция на сильные болевые раздражения. При тяжелых формах, вывести пациента из комы способен только врач, однако введение глюкозы способно сохранить функции нервной системы и предотвратить серьезные поражения мозга.

Лечение и прогноз

Лечение заболевания в первую очередь заключается в грамотной своевременной диагностике. Если пациент своевременно измеряет уровень сахара в крови, то гипогликемия ему не грозит.

При легких формах, без потери сознания, пациенту достаточно съесть 100 грамм медленных углеводов (хлеба, каши) и выпить раствор сахара (1 столовая ложна на стакан воды). Быстрые углеводы достаточно быстро способны поднять уровень глюкозы в крови и привести больного в чувства.

Для быстрого увеличения уровня можно применить варенье, мед, конфеты. В случае затяжного приступа нужно принимать сахар с промежутками 10-15 минут. Также стоит измерять уровень сахара 1 раз в полчаса.

При тяжелых гипогликемиях показано стационарное лечение. Помощь заключается в струйном внутривенном введении до 100 мл 40% раствора глюкозы.

Как только, уровень сахара в крови достигает нормы, симптомы заболевания бесследно исчезают. При отсутствии эффекта введение повторяют. Если сознание не восстанавливается, то повторяют внутривенное введение капельным способом.

Стоит отметить, что при легких формах комы характерны лишь функциональные расстройства в работе нервной системе, а при тяжелых поражения могут иметь органический характер и быть причиной инсультов, остановки сердца, дыхания и т.д.

В тяжелых случаях терапию следуют начинать мгновенно с подкожного введения 0,5—1 мл 0,1% раствора адреналина совместно с гидрокотизоном или глюкагоном.

Если сознание не возвращается, то диагностируют гипогликемический статус и продолжают каждые 2 часа вводить глюкагон внутримышечно, 4 раза в день глюкокортикоиды капельно. Может использоваться преднизолон или другие гормоны этой группы.

Для избегания водной интоксикации вводят раствор глюкозы в изотоническом натрия хлориде. Если кома затянула, то вводят маннитол.
Не экстренное лечение заключается в улучшении метаболизма глюкозы и введении внуримышечно 100 мг кокарбоксилазы и 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты. Дают увлажненный кислород и поддерживающую терапию для сердца и сосудов.

Успех лечения и качество будущей жизни пациента зависят от своевременности терапии. Исход благоприятный, если кома купирована быстро, но при отсутствии лечения возможен летальный исход. Длительная кома приводит к необратимым изменениям в ЦНС, которые могут проявляться в виде парезов, инсультов, отека мозга, гемиплегии, инфаркта миокарда.

Профилактика

Несмотря на то, что гипогликемия достаточно легко купируется, лучше избегать ее возникновения. Профилактика заключается в соблюдении правильного режима дня, отказе от вредных привычек, контроле за уровнем сахара в крови. Обязательно устанавливается диета с ограничением углеводов, в частности сахара.

Больной должен принимать лекарства для снижения уровня сахара, а также постоянно контролировать уровень глюкозы в крови. Пациент должен четко представлять себе симптомы гипогликемии и иметь при себе легкоусвояемые углеводы.

Если больной склонен в гипогликемии, то допускается умеренное превышение обычного уровня сахара до 9-10 ммоль/л. Такое превышение допускается у пациентов с коронарной недостаточностью и нарушением церебрального кровообращения.
Сахарная ценность пищи должна иметь 50% белков, жиры, сложные углеводы. Необходим строгий контроль за кровью: не реже 1 раза в 10 дней.

Стоит внимательно следить за уровнем сахара, если пациент вынужден принимать следующие препараты:

  • антикоагулянты;
  • бета-адреноблокаторы;
  • салицилаты;
  • тетрациклин;
  • противотуберкулезные препараты.

Эти препараты стимулируют секрецию инсулина и могут иметь сахароснижающий эффект.
Для профилактики неврогенной гипогликемии обязательно назначение белковой диеты и заменой моносахаридов на сложные углеводы. Питание должно осуществляться малыми порциями до 8 раз в сутки, через определенное количество времени. Обязательно исключение сахара, крепкого чая, кофе и острых приправ. Алкоголь и курение противопоказаны при гипогликемии.

Если гипогликемия не связана с недостаточной работой поджелудочной железы, то показано частое питание, богатое углеводами в момент возникновения гипогликемических принципов.

Особенно важна профилактика гипогликемии у новорожденных, матери которых больны сахарным диабетом. Для этого в пупочную вену, в первые 15 минут жизни, вводят раствор глюкозы. После первых двух суток, когда организм ребенка адаптируется к новым условиям жизни, опасность гипогликемии новорожденных резко падает.
Таким образом, гипогликемическая кома – достаточно серьезное осложнение сахарного диабета и некоторых других болезней обмена веществ. Легкие формы приступов снимаются простым введением глюкозы, а тяжелые требуют серьезного и длительного лечения. Профилактика должна быть направлена на контроль и лечение основного заболевания.

Не знаете как подобрать клинику или врача по приемлемым ценам? Единый центр записи по телефону +7 (499) 519-32-84.
 

www.knigamedika.ru

Симптомы гипергликемии и гипогликемии

Симптомы гипергликемии в острой или же в хронической форме течения, заключаются в следующих проявлениях:

  • жажда, особенности чрезмерная;
  • учащенное мочеиспускание;
  • усталость;
  • потеря веса;
  • затуманенность зрения;
  • зуд кожи, сухость кожи;
  • сухость в ротовой полости;
  • аритмия;
  • дыхание Куссмауля;
  • плохо излечиваемые с применением традиционной терапии вялотекущие инфекции (наружный отит, влагалищный кандидоз);
  • кома.

Гипергликемия в острой форме может дополнительно проявляться в следующих состояниях:

  • нарушение сознания;
  • кетоацидоз;
  • обезвоживание на фоне осмотического диуреза и глюкозурии.

Симптомы гипогликемии подразделяются на вегетативные (адренергические, парасимпатические) и нейрогликопенические. Симптоматика вегетативной формы характеризуется следующими проявлениями:

  • повышенное возбуждение и агрессивность, страх, тревога, чувство беспокойства;
  • чрезмерная потливость;
  • мышечный тремор (дрожание), мышечный гипертонус;
  • повышение артериального давления;
  • расширение зрачков;
  • бледность кожи;
  • аритмии;
  • тошнота, возможна – рвота;
  • слабость;
  • голод.

Нейрогликопеническая симптоматика проявляется в виде следующих состояний:

  • пониженное качество концентрации внимания;
  • головокружение, головная боль;
  • дезориентация;
  • нарушения в координации движений;
  • парестезии;
  • «двоение» в глазах;
  • неадекватность в поведении;
  • амнезия;
  • расстройства кровообращения и дыхания;
  • сонливость;
  • нарушения в сознании;
  • предобморочное состояние, обморок;
  • кома.

Причины гипогликемической комы

  • длительное употребление определенных медпрепаратов;
  • передозировка инсулиновых препаратов;
  • нарушение диеты, прием алкоголя;
  • психоэмоциональное напряжение, неврозы, пониженное настроение, депрессии и стрессы;
  • опухоль в области поджелудочной железы, избыточность выработки инсулина;
  • печеночная недостаточность;
  • перенапряжение физического масштаба (при тяжелом физическом труде, во время занятий спортом).

Осложнения гипогликемической комы

Первая помощь при гипогликемической коме крайне важна для больного, при этом в частности важно то, насколько оперативно отреагируют те люди, которые оказались в непосредственной к нему близости при наступлении данного состояния. Важность оказания такой помощи заключается в том, что ее отсутствие может привести к отеку мозга, а это, в свою очередь, спровоцирует возникновение необратимых в последствиях поражений центральной нервной системы.

Следует заметить, что при частых приступах гипогликемии, а также при частом состоянии гипогликемической комы, взрослые больные сталкиваются с изменениями личности, в то время как у детей отмечается снижение интеллекта. Не исключается в обоих случаях возможность летального исхода.

Что касается состояния гипогликемической комы у лиц пожилых, а в особенности у тех из них, для кого актуальна ишемическая болезнь сердца/мозга и сердечно-сосудистые заболевания, то оно в особенности опасно, потому как в качестве осложнения его течения может выступить инфаркт миокарда либо инсульт.

Учитывая эту особенность, в обязательном порядке необходимо проходить ЭКГ после того, как будет купирована симптоматика гипогликемии. При продолжительных эпизодах гипогликемической комы, сопровождающейся тяжестью свойственных ей проявлений, возможно возникновение энцефалопатии, то есть диффузного поражения мозга в комплексе с кислородным голоданием и нарушением кровоснабжения в мозговой ткани. При этом происходит гибель нервных клеток, отмечается деградация личности.

Первая помощь при гипогликемической коме: меры предосторожности

Для правильного оказания первой помощи при состоянии, вызванном гипогликемической комой, важно четко определять, какие из симптомов этого состояния свидетельствуют о гипергликемии (при которой в крови повышается уровень глюкозы), а какие – о гипогликемии (при которой, соответственно, уровень глюкозы понижен). Дело в том, что оба эти случая требуют реализации мер, противоположных друг другу.

Напомним нашим читателям, что высокий уровень сахара сопровождается нарастанием жажды, слабостью и тошнотой. Бессознательное состояние сопровождается сухостью кожи и общим понижением в тонусе глазных яблок. Помимо этого у больного отмечается шумное выраженное дыхание с характерным «яблочным» запахом и ацетоном. Если же для больного актуально понижение уровня сахара, то здесь отмечается выраженная слабость и дрожь по телу, обильное потоотделение. Бессознательное состояние может сопровождаться судорогами и отсутствием роговичной реакции в ответ на прикосновение.

Для вывода человека, находящегося в состоянии диабетической комы (гипергликемической комы) в срочном порядке необходима инъекция инсулина. Как правило, у больных диабетом имеется при себе на случай подобного состояния аптечка, в которой есть все, что для этой инъекции нужно (инструкция по дозировке, ватка, спирт, шприцы и, собственно, инсулин).

Учитывая тот факт, что больные диабетом, которые, собственно, и сталкиваются с рассматриваемым состоянием, имеют пониженный иммунитет, важно всевозможным образом исключать возможность инфицирования мест области уколов, а также в строгом порядке соблюдать меры асептики инсулина, по обыкновению им получаемым. Именно поэтому для того, чтобы оказание первой помощи при гипергликемической коме в условиях улицы было произведено в соответствии с этим требованием, необходимо, прежде всего, произвести обыск больного на предмет наличия у него аптечки с инсулином. При наличии таковой, введение дозы инсулина (50-100единиц) производится в бедро или в плечо. Учитывая то, что у больного наверняка могут иметься следы от уколов, сориентироваться с этим должно быть нетрудно.

В обязательном порядке вызывается «скорая помощь», потому как, одновременно с инсулином, потребуется введение больному раствора глюкозы (40%) и физраствора с раствором глюкозы (порядка до 4000мл, 5%). Далее, в течение последующих нескольких часов с момента введения инсулина, сокращается объем потребляемых жиров и белков, приемы пищи должны заключать в себе порядка 300грамм (минимум) легкоусвояемых углеводов (кисели, фрукты и соки), рекомендуются к употреблению щелочные минеральные воды.

Гипогликемическая кома: первая помощь

Что касается гипогликемии, то и здесь имеются определенные меры, которые также требуют реализации для скорейшего облегчения состояния:

  • Больному срочно дается что-либо сладкое. Это может быть мед, мороженное, конфета, варенье, кусочки сахара, подслащенная вода, сок, лимонад или сладкий чай;
  • Обеспечивается лежачее или сидячее удобное положение;
  • В случае потери сознания больной укладывается на бок, за щеку ему кладут сахар;
  • Как уже было отмечено, обязательной мерой при оказании помощи при гипогликемической коме является вызов бригады «скорой помощи».

При нахождении больного в сознании, что позволит ему самостоятельным образом проглотить жидкость, дается к употреблению раствор сахара. Для этого необходимо разбавить 1-2 его столовых ложки в половине стакана воды.

Отсутствие сознания у больного требует внутривенного введения раствора глюкозы (40%-ного). Повысить уровень в крови сахара также можно путем введения подкожной инъекции раствора адреналина (0,1%, 1 мл).

Поделиться статьей:

simptomer.ru

Лечебные мероприятия

Считается, что единственно правильный способ не допустить развития гипогликемической комы — своевременно ввести внутривенно раствор глюкозы (40-60 мл 40%-ного состава).

Иллюстрация 5

Если диагноз был поставлен правильно, то тут же после введения минимальной дозы глюкозы больной приходит в себя. Гипогликемическое состояние по спадающей самостоятельно проходит. Последней отступает тахикардия — пульс нормализуется в течение 25-40 минут. В этот период врачи скорой помощи проводят экспресс-тест на количество сахара в крови и при необходимости стабилизируют процентный состав глюкозы.

Однако что делать, если рядом врачей нет, а у больного обостряется гипогликемическое состояние? Первым делом не паникуем и стараемся уговорить пациента двигаться по возможности меньше. Но не стоит надеяться на положительный результат — больной вообще может не реагировать на ваши слова.

Если все-таки человек потерял сознание, то нужно спровоцировать болевой приступ. Лучше всего ущипнуть больно за кожу. При этом в кровь происходит резкий выброс катехоламинов, которые трансформируются в гликоген, а после этого — в глюкозу. Благодаря этому купируется гликемия и больной приходит в себя. Однако нанесение болевого шока дает в лучшем случае 10-15 минут, поэтому обязательно вызываем скорую помощь и уточняем, что больной страдает сахарным диабетом (если это действительно так, ведь гипогликемические состояния могут возникать и при острой дисфункции печени). Вместе с этим больного нужно уложить на бок, при необходимости очистить ротовую полость от остатков пищи, рвотных масс (предшоковое состояние может вызывать рвоту).

Нужно заметить, что шок гипогликемический может наступать при разном уровне глюкозы в крови. Диапазон уровня — от 4 до 2 ммоль на литр крови. Однако такое же состояние может произойти и при более высоком процентном соотношении глюкозы в крови, если наблюдается резкий скачок (например, с 20 до 5 ммоль/л).

Картинка 6

У детей гликемия развивается существенно быстрее, поэтому то же болевое воздействие может вообще не принести никакой пользы. Поэтому не стоит ориентироваться на реакцию как на основу для постановки диагноза.

Даже если больному ввели внутривенно глюкозу, то уже после выхода из коматозного состояния ему необходимо съесть быстрые и медленные углеводы. К первым относится самый обыкновенный сахар, а ко вторым — хлеб, иные злаковые из пшеницы или кукурузной крупы. В некоторых случаях полезными будут и некоторые виды фруктов.

После вывода больного из гипогликемической комы обязательно делается анализ крови на наличие в ней компонентов, купирующих нормальный метаболизм и обмен сахаров. То есть пациента проверяют на употребление слишком большого количества инсулина и преднамеренное введение организма в состояние комы. Именно это чаще всего становится причиной диагностирования гипогликемического шока у больных сахарным диабетом. По требованию родственников проводится принудительное лечение совместно с комплексной психологической помощью.

endocri.ru