Лечение кетоацидоза

У вас СД 2 типа?

Директор "Института диабета" : «Выбросьте глюкометр и тест-полоски. Больше никакого Метформина, Диабетона, Сиофора, Глюкофажа и Янувии! Лечите его этим...»

Читать подробнее >>

ketoacidozКетоацидоз относится к серьезному осложнению сахарного диабета, которое может угрожать жизни. Больной страдает от недостатка инсулина, именно этот гормон ответствен за снижение уровня сахара в крови. Стоит отметить, что при заболевании значительно повышается не только сахар, но и количество продуктов распада жира. Также при кетоацидозе наблюдается ацетон в моче, увеличивается кислотность, в результате больной страдает от обезвоживания, у него может нарушаться сознание. Какая причина развития кетоацидоза? Возможно ли от него избавиться? Как предотвратить кетоацидоз?

Причины развития патологии

В медицине выделяются такие основные факторы, которые приводят к кетоацидозу:

  • Сахарный диабет первого типа.
  • Неполноценное лечение сахарного диабета: отказ от препаратов, снижающих уровень глюкозы, а также резкое снижение дозировки препарата.
  • Несоблюдение диеты: злоупотребление сладким, мучным, а также нарушенный режим питания – постоянный отказ от пищи.
  • Злоупотребление алкоголем, курением.
  • Заболевания, осложняющие сахарный диабет: пневмония, воспалительный процесс в мочевом пузыре, инфаркт миокарда, инсульт.
  • Отказ от контроля уровня сахара в крови.
  • Перенесенная хирургическая операция, травма, стресс.
  • Прием лекарств, которые повышают сахар в крови – гормоны надпочечников (глюкокортикоиды).
  • Разные эндокринные заболевания, приводящие к избыточной выработке контринсулярных гормонов – синдром Иценко-Кушинга.

Симптомы при заболевании

Патология может развиться в течение недели, у некоторых пациентов кетоацидоз появляется за сутки. Важно обратить внимание на такие признаки:

  • Мучает жажда, больной пьет много воды.
  • Появляется сильная слабость, быстрое утомление.
  • Человек резко теряет вес.
  • Наблюдается тошнота со рвотой, затем начинает сильно болеть живот и появляется диарея.
  • Больной раздражен, он страдает от сильной головной боли.
  • Учащается биение сердца, нарушается его ритм.
  • На ранней стадии повышается мочеиспускание, а вот перед развитием комы – количество мочи резко уменьшается, у некоторых вовсе отсутствует.
  • Появляется запах ацетона изо рта.
  • Нарушается сознание  – заторможенное состояние, повышенная сонливость. В случае комы человек теряет сознание и все остальные рефлексы.

При средней тяжести заболевания может снижаться реакция зрачков и рефлексы в сухожильях. Довольно часто падает артериальное давление. При тяжелой степени человек теряет сознание, у него сужаются зрачки, вовсе отсутствует реакция на свет, затем угнетаются рефлексы. Также обращаем ваше внимание, что запах ацетона при запущенной форме кетоацидоза чувствуется в помещении. Иногда сильно увеличивается печень и наблюдается анурия.

Как протекает кетоацидотическая кома?

  • Абдоминальная кома характеризуется болями в области живота, напряжением брюшных мышц, тошнотой, рвотой.
  • Сердечная кома проявляется в виде сосудистой или сердечной недостаточности – резко падает давление, учащается биение сердца, затем возникает сильная сердечная боль.
  • Почечная кома проявляется в виде учащенного или вовсе отсутствующего мочеиспускания.
  • Энцефалопатическая кома характеризуется нарушением кровообращения в головном мозге – беспокоит тошнота, появляется сильная головная боль, падает зрение.

Диагностика

Прежде всего врач анализирует жалобы пациента, историю болезни. Затем выясняет, есть ли у него сахарный диабет, немаловажное значение имеет его тип. Также врач обращает внимание на сопутствующие заболевания. После опроса осматривает пациента, особенно его интересует:

  • Сухость слизистых оболочек, кожи.
  • Низкое артериальное давление, частота сокращений сердца.
  • Запах ацетона.
  • Боль в области живота.
  • Состояние сонливости, комы.

Обязательно назначается:

  • Анализ крови.
  • Анализ мочи на кетоновые тела, ацетон.
  • Общий анализ крови, мочи.
  • Анализ (рН) крови и газового состава.

Методы лечения кетоацидоза

Больного помещают в отделение реанимации, там проводятся такие процедуры:

  • Инсулинотерапия – внутривенно вводится инсулин и через каждый час контролируется уровень сахара в крови.
  • Используя физиологический раствор, восполняют недостаток жидкости.
  • Для того чтобы избежать гипогликемии вводится раствор глюкозы.
  • Корректируют электролитные нарушений (вводятся растворы, в составе которых соли калия).
  • Корректируется уровень рН.
  • Прием антибиотиков для профилактики инфекции.
  • Прием антикоагулянтов для профилактики тромбоза.

Какие осложнения кетоацидоза?

  • Отекает головной мозг.
  • Нарушается сердечный ритм.
  • Наблюдается воспаление легких.
  • Риск летального исхода.

medportal.su

Причины диабетического кетоацидоза

 

Причинами этого серьезного заболевания могут быть следующие факторы.

 

Причина 1

 

Ошибочное проведение инсулиновой терапии. К ней относится: неправильное введение инсулина, введение просроченного препарата, неадекватное уменьшение дозы инсулина или необходимого количества инъекций, неисправности в шприц – ручках или дозаторах инсулина – все это может быть причиной развития диабетического кетоацидоза.

 

Причина 2

 

Постоянное введение инсулина в одно и тоже место на теле, приводящее к липодистрофии и нарушению поглощения инсулина из подкожно – жировой клетчатки.

 

Причина 3

 

Не диагностированный диабет, когда больной уже болен продолжительное время, но никаких лекарственных средств не принимает.

 

Причина 4

 

Другие заболевания, развивающиеся на фоне основной болезни и отягощающие ее течение.

 

Причина 5

 

Воспаление в организме.

 

Причина 6

 

Резкое обострение хронических заболеваний у больного диабетом.

 

Причина 7

 

Острые сердечные заболевания, такие как:

 

  1. инфаркт
  2. нарушение мозгового и периферического кровообращения

 

Причина 8

 

Инфекционные заболевания.

 

Причина 9

 

Операции и полученные травмы.

 

Причина 10

 

Несвоевременное назначение инсулиновой терапии при сахарном диабете 2 типа.

 

Причина 11

 

Сильнейший психоэмоциональный стресс.

 

Симптомы кетоацидоза

 

Известно, что у больных диабетом, не сделавшим по каким то причинам инъекцию инсулина, развивается кетоацидотическое состояние. Ниже приведены основные признаки, по которым можно заподозрить этот недуг:

 

  • затуманенное зрение
  • сухость кожи и слизистых оболочек (в первую очередь полости рта)
  • постоянное чувство жажды
  • тошнота и рвота, частая и не приносящая больному никакого облегчения
  • головная боль, слабость и головокружение
  • апатия и сонливость, которые со временем только нарастают и сменяются предкоматозным, а затем уже и коматозным состоянием
  • потеря аппетита
  • ослабление сухожильных рефлексов и  снижение мышечного тонуса, которые грозят по мере нарастания метаболических нарушений отсутствием каких либо нормальных рефлексов
  • одышка или затрудненное шумное и глубокое дыхание
  • сильный запах ацетона при дыхании
  • полиурия – увеличение объема мочи ( в дальнейшем возможно появление олигурии – уменьшение количества мочи или анурии – полного отсутствия мочи)
  • спутанность сознания
  • периодические боли в области живота
  • повышенная чувствительность кожных покровов ( гиперестезия)

 

 

 

Диагностика диабетического кетоацидоза и действия больного в случае его обнаружения

 

Как ставится диагноз. Быстро обнаружить самостоятельно кетоновые тела в своей моче можно. Для этого правда понадобятся диагностические тест – полоски. Их много самых разных, например:

 

  • уриполиан 5
  • урикет 1
  • кетоглюк 1

 

В случае обнаружения таких тел в моче нужно незамедлительно начать их вывод из организма больного.

 

Старайтесь придерживаться своего графика инсулинотерапии, а в случае отклонения нужно контролировать не только свой уровень глюкозы в крови, но еще и кетоновые тела в своей моче.

 

Также важно постоянно следить за уровнем сахара в моче и крови. Не нужно голодать или допускать долгих перерывов в приеме пищи. При нарушении графика питания обязательно отслеживайте и уровень в крови глюкозы, и кетоновые тела.

 

Важно отказаться от приема любого алкоголя, поскольку он понижает сахар в крови, а сам превращается в кетоновые тела. Подобные явления запросто могут привести к развитию гипогликемии и кетоацидоза.

 

Контролируйте по возможности появление кетоновых тел в моче во время приема алкоголя и уже после употребления спиртного.

 

Откажитесь от высоких нагрузок, а также старайтесь контролировать появление кетоновых тел в моче в процессе нагрузки и после нее.

 

По возможности старайтесь избегать любых стрессов. А если уж стресс все таки случился нужно контролировать не только свой уровень глюкозы в крови, но и количество кетоновых тел в моче.

 

При острых инфекциях, таких как грипп, ОРЗ, инфекции мочеполовой системы, ангине, инфаркте и инсульте, беременности, хирургических вмешательствах, сильных стрессах – обязательно проверяйте свою мочу на наличие кетоновых тел специальными тест полосками.

 

Лечение диабетического кетоацидоза и первая помощь больному

 

Лечение диабетического кетоацидоза
Лечение основано на приеме препаратов, которые вам должен назначить ваш лечащий врач. В процессе такого лечения уровень кетоновых тел может вначале уменьшаться, а потом снова возрастать. Это нормально, в конечном итоге он должен снизиться практически до нуля, если конечно лечение подобрано правильно.

 

Нельзя прекращать прием препаратов после первого же падения уровня кетоновых тел. Нужно продолжать этот контроль вплоть до стабильных показателей.

 

Если вдруг вы стали свидетелем развития кетоацидотического состояния первым делом немедленно вызовите скорую.

 

До приезда скорой важно оказать больному первую помощь. Чтобы понять дышит человек или нет, приблизьтесь к нему ухом или понаблюдайте за движениями грудной клетки и воздуха около носа.

 

Оценить сознание больного можно, попытавшись задать ему любой вопрос, потрясти несильно за плечо или побить его по щекам.

 

В случае отсутствия реакции следует сильно растереть мочки ушей больного. Если эти действия не дают результата, значит похоже действительно, положение серьезное и остается только ждать приезда скорой.

 

Профилактика кетоацидоза

 

Профилактика заболевания заключается полном отказе от курения и употребления алкоголя, отказе от сильных физических нагрузок, избегании стрессовых ситуаций.

 

Существует немало лекарственных растений, которые содержат гликокинины. Это такие вещества, обладающие почти таким же действием, которым обладает инсулин.

 

Их нередко применяют как вспомогательные средства при лечении сахарного диабета. Их допускается использовать и в качестве средств профилактики кетоацидоза. Естественно, что никакой самодеятельности быть не должно и перед применением посоветуйтесь с врачом.

 

К таким растениям, относятся например:

 

  • стручки фасоли
  • козлятник
  • кукурузные рыльца
  • одуванчик лекарственный
  • крапива двудомная и др.

 

Что будет если не лечить кетоацидоз

 

Лечить заболевание нужно в обязательном порядке иначе больной с большой долей вероятности умрет.

 

Группу повышенного риска составляю пожилые диабетики, поскольку по статистики именно среди них самый большой процент впадающих в кому при несвоевременном лечении.

 

Среди молодых диабетиков такой процент ниже. Этого удалось добиться благодаря развитию современной терапии.

Диабетический кетоацидоз — что это такое, причины заболевания, его симптомы, лечение и профилактика В среднем, на написание 1 статьи тратится 3-4 часа времени. Делясь статьей в соц.сетях вы выражаете благодарность авторам блога за их труд!!!

derevenskiyaybolit.ru

Факторы, провоцирующие заболевание

У пациентов, страдающих сахарным диабетом, кетоацидоз никогда не возникает спонтанно, всегда имеет место какой-либо из провоцирующих факторов:

  • самостоятельная отмена пациентом инсулина, либо пропуск или уменьшение его дозы;
  • грубое нарушение или отказ от диеты, употребление алкоголя;
  • неправильное введение инсулина (в область инфильтратов, неправильное использование шприцев, помп и т.д.);
  • резкая смена или использование просроченных препаратов инсулина;
  • увеличение потребности организма в инсулине в результате острых инфекционных заболеваний (особенно гнойных), обострений хронических патологий и т.д.;
  • хирургические операции;
  • сахарный диабет беременных (гестационный);
  • физическое или психическое перенапряжение, стрессовые ситуации.

Симптомы диабетического кетоацидоза

  1. Полиурия (частое обильное мочеиспускание).

    Из-за недостатка инсулина начинает быстро повышаться уровень глюкозы в крови, в результате чего большое количество сахара выводится почками вместе с большим объемом жидкости. Суточный диурез может составлять 5-6 литров, на фоне этого быстро развивается обезвоживание организма.

  2. Полидипсия . Постоянная мучительная неутолимая жажда, возникающая, как следствие полиурии. Больные пьют много жидкости, намного больше физиологических объемов, но утолить жажду не могут.
  3. Сухость кожи и слизистых оболочек возникает в результате обезвоживания организма.
  4. Быстрая потеря веса. За несколько дней больные могут потерять несколько килограмм от массы тела. Это происходит из-за того, что глюкоза, являющаяся энергетическим материалом, не может проникнуть в клетки, поэтому организм для выработки энергии начинает интенсивно расходовать жировые запасы.
  5. Шумное глубокое дыхание (дыхание Куссмауля), одышка.

    При распаде жировых клеток высвобождаются кетоновые тела и жирные кислоты, что приводит к изменению кислотно-щелочного равновесия крови и раздражению кислотами дыхательного центра.

  6. Запах ацетона от больных появляется, так как часть кетоновых тел выводится через легкие с выдыхаемым воздухом.
  7. Сильные боли или дискомфорт в животе, тошнота, рвота.
  8. Быстрое ухудшение состояния больных. Они становятся сонливыми, необщительными, заторможенными, жалуются на головную боль. В тяжелых случаях больные теряют сознание, развивается кетоацидотическая кома.

При появлении похожих симптомов даже у человека, не страдающего сахарным диабетом, необходимо немедленно обратиться к врачу.

Лечение кетоацидоза

При обнаружении человека с признаками кетоацидоза без сознания необходимо немедленно вызвать бригаду скорой помощи или как можно быстрее доставить его в больницу. Лечение кетоацидоза проводится в стационаре под контролем врачей, так как это состояние может угрожать жизни пациента. Больным необходимо обследование и сложное комплексное лечение, которое в амбулаторных условиях обеспечить очень трудно.

  1. В первую очередь необходимо устранить причину,

    вызвавшую развитие кетоацидоза, если она известна.

  2. Проводится заместительная инсулинотерапия высокими дозами инсулина, устанавливаемыми врачами на основании результатов анализов крови.
  3. Восстановление водно-электролитного баланса организма, особое внимание уделяется коррекции уровня калия, поскольку гипокалиемия, возникшая в результате полиурии, может усугубиться на фоне инсулинотерапии.
  4. Нормализация деятельности сердечно-сосудистой системы, которая также страдает в результате нарушения электролитного баланса.
  5. Необходима симптоматическая терапия для поддержания функций почек, печени и других органов, поскольку при развитии кетоацидоза страдают все системы организма.
  6. Антибактериальная терапия при развитии инфекционных осложнений.
  7. Больным также показано соблюдение диеты. Если больной в сознании и может принимать пищу, то в первые 4-5 дней разрешается пить щелочные минеральные воды, несладкие свежевыжатые соки, компоты. Рекомендуется употреблять в пищу протертые овощные пюре, супы, каши, кефир, сухари, обезжиренный творог, отварное постное мясо и рыбу. Только с 10 дня больным разрешается есть продукты, содержащие жиры. После выздоровления необходимо строгое соблюдение диеты №9.

После выведения пациента из состояния кетоацидоза ему подбирается необходимая инсулиновая терапия. Больным следует помнить, что при отказе от нее или несоблюдении рекомендаций врача, кетоацидоз может развиться вновь.

 


К какому врачу обратиться

 

При развитии кетоацидоза необходимо вызывать «Скорую помощь». В лечении такого пациента участвуют эндокринолог, терапевт, анестезиолог-реаниматолог. Может понадобиться осмотр в стационаре и других специалистов, например, кардиолога и невролога, для скорейшего восстановления функций сердечно-сосудистой и нервной систем.

myfamilydoctor.ru

Диабетический кетоацидоз – что это такое?

Диабетический кетоацидоз является опасным осложнением сахарного диабета, которое может привести к диабетической коме или даже смерти. Он возникает, когда организм не может использовать сахар (глюкозу) в качестве источника энергии, потому что в организме нет или не хватает гормона инсулина. Вместо глюкозы организм начинает использовать жир в качестве источника пополнения энергии.

Когда жир распадается, отходы, называемые кетонами, начинают накапливаться в организме и отравлять его. Кетоны в больших количествах ядовиты для организма.

Отсутствие неотложной медицинской помощи и лечения при диабетическом кетоацидозе может привести к необратимым последствиям.

Симптомы диабетического кетоацидоза были впервые описаны в 1886 году. До изобретения инсулина в 20-х гг. прошлого века, кетоацидоз практически повсеместно приводил к летальным исходам.  В настоящее время смертность составляет менее 1% ввиду назначения адекватной и своевременной терапии.

В основном этому заболеванию подвержены больные сахарным диабетом 1 типа, в особенности дети и подростки с плохо компенсированным сахарным диабетом.  Кетоацидоз сравнительно  редко встречается при сахарном диабете 2 типа.

Дети с сахарным диабетом особенно подвержены кетоацидозу
Дети с сахарным диабетом особенно подвержены кетоацидозу

Лечение кетоацидоза обычно происходит в больнице, в стационарных условиях.  Но вы можете избежать госпитализации, если будете знать его предупреждающие знаки, а также проверять на кетоны свою мочу и кровь на регулярной основе.

Если вовремя не вылечить кетоацидоз, может возникнуть кетоацидотическая кома.

Причины возникновения кетоацидоза

Можно выделить следующие причины формирования диабетического кетоацидоза:

1) При впервые выявленном инсулинозависимом сахарном диабете 1 типа кетоацидоз может возникнуть из-за того, что бета-клетки поджелудочный железы больного перестают вырабатывать эндогенный инсулин, повышая тем самым уровень сахара в крови и создавая нехватку инсулина в организме.

2) Если назначены инъекции инсулина, кетоацидоз может возникнуть из-за неправильной инсулинотерапии (назначены слишком малые дозы инсулина) или нарушения режима лечения (при пропуске инъекций, использовании просроченного инсулина).

Но чаще всего причиной диабетического кетоацидоза является резкое повышение потребности в инсулине у больных с инсулинозависимым сахарным диабетом:

  • инфекционное или вирусное заболевание (грипп, ангина, ОРВИ, сепсис, пневмония и др.);
  • другие эндокринные нарушения в организме (синдром тиреотоксикоз, синдром Иценко-Кушинга, акромегалия и др.);
  • инфаркт миокарда, инсульт;
  • беременность;
  • стрессовая ситуация, особенно у подростков.

Симптомы и признаки кетоацидоза у детей и взрослых

Симптомы  диабетического кетоацидоза обычно развиваются в течение 24 часов.

 

Ранние признаки (симптомы) диабетического кетоацидоза следующие:

  • жажда или сильная сухость во рту;
  • частое мочеиспускание;
  • высокий уровень сахара в крови;
  • наличие большого количества кетонов в моче.

Позже могут появиться следующие симптомы:

  • постоянное чувство усталости;
  • сухость или покраснение кожи;
  • тошнота, рвота или боли в животе (рвота может быть вызвана многими заболеваниями, а не только кетоацидозом. Если рвота продолжается более 2 часов, вызовите врача);
  • затрудненное и частое дыхание;
  • фруктовый запах изо рта (или запах ацетона);
  • трудности с концентрацией внимания, путанное сознание.

Клиническая картина диабетического кетоацидоза:

Уровень сахара в крови

13,8-16 ммоль/л и выше

Гликозурия (наличие сахара в моче)

40-50 г/л и выше

Кетонемия (наличие кетонов в моче)

0,5-0,7 ммоль/л и более

Наличие кетонурии (ацетонурии) — выраженное присутствие в моче кетоновых тел, а именно ацетона.

 

 

Внимание! Кетоацидоз  является опасным состоянием при сахарном диабете, требующим немедленного лечения. Сам по себе он не проходит. Если возник какой-либо из перечисленных выше симптомов, немедленно обратитесь к врачу или вызовите скорую помощь.

Диагностика

Диабетический кетоацидоз диагностируется при комбинации гипергликемии (высокого уровня сахара в крови), наличия кетонов в крови или ацетона в моче.

Вы можете проверить наличие кетонов в моче при помощи специальной тест-полоски, похожей на тест-полоску для измерения уровня сахара в крови.

Многие врачи советуют проверять мочу на кетоны, когда уровень сахара в крови повысился до 13,4 ммоль/л. и выше.
Когда вы больны (например, у вас простуда или грипп), проверяйте мочу на кетоны каждые 4-6 часов. И проверяйте каждые 4-6 часов, когда уровень глюкозы в крови выше 13,4 ммоль/л.

Кроме того, проверьтесь на кетоновые тела, есть  у вас обнаружились какие-либо симптомы кетоацидоза.

Первая помощь при кетоацидозе

Повышение уровня кетонов в крови крайне опасно для организма больного сахарным диабетом. Вы должны немедленно вызвать врача, если:

  • ваши анализы мочи показывают высокий уровень кетонов;
  • у вас не только обнаружились кетоны в моче, но и держится высокий уровень сахара в крови;
  • ваши анализы мочи показывают высокий уровень кетонов и вас начало тошнить – вырвало более чем в два раза за четыре часа.

Не занимайтесь самолечением при наличии кетонов в моче держится высокий уровень сахара в крови, в данном случае необходимо лечение в рамках лечебного учреждения.

Высокий уровень кетонов в сочетании с высоким уровнем глюкозы в крови означает, что ваш диабет вышел из-под контроля и требуется его немедленная компенсация.

Лечение кетоза и диабетического кетоацидоза

Кетоз является предвестником диабетического кетоацидоза, поэтому он также нуждается в лечении. В рационе ограничиваются жиры. Рекомендуется много пить щелочной жидкости (щелочной минеральной воды или раствора воды с содой).

Из лекарственных препаратов показаны метионин, эссенциале, энтеросорбенты, энтеродез (5 г растворяют в 100 мл теплой воды и выпивают за 1-2 приема).

Лечение кетоацидоза капельницей - изотоническим раствором натрия
При лечении кетоацидоза применяется изотонический раствор натрия хлорида

Если кетоз не проходит, можно немного повысить дозу короткого инсулина (под наблюдением врача).

При кетозе назначают недельный курс внутримышечных инъекции кокарбоксилазы и спленина.

Кетоз обычно лечится в домашних условиях под контролем врача, если он не успел эволюционировать в диабетический кетоацидоз.

При выраженном кетозе с явно просматриваемыми признаками декомпенсированного сахарного диабета требуется госпитализация больного.

Наряду с вышеперечисленными лечебными мероприятиями, больному проводят коррекцию дозы инсулина, начинают вводить по  4-6 инъекций простого инсулина в сутки.

При диабетическом кетоацидозе обязательно назначают инфузионную терапию (капельницы) –вводят капельным путем изотонический раствор натрия хлорида (физраствор) с учётом возраста и состояния пациента.

Лазарева Т.С., врач-эндокринолог высшей категории

diagid.ru

Причины и факторы риска

Кетоацидоз на фоне сахарного диабета может развиться по нескольким причинам:

  • дополнительно присоединившаяся (интеркуррентная) патология, усугубившая течение болезни (острый воспалительный процесс, обострение хронического заболевания);
  • некорректное лечение (чрезмерно низкие дозы инсулина, пропуск приема или самостоятельное изменение дозы, отмена сахароснижающего препарата, неисправность системы для введения инсулина или нарушение техники его введения, истекший срок годности лекарственного средства);
  • неадекватный самоконтроль уровня глюкозы крови;
  • погрешности диеты;
  • злоупотребление алкоголем;
  • оперативные вмешательства, травмы;
  • острое нарушение мозгового кровообращения;
  • инфаркт миокарда;
  • беременность;
  • чрезмерная психоэмоциональная нагрузка;
  • систематический прием препаратов-антагонистов инсулина (диуретики, глюкокортикостероиды, β-адреноблокаторы, оральные контрацептивы и др.).

Помимо сахарного диабета, который является основной причиной кетоацидоза, данное патологическое состояние может развиваться на фоне хронического алкоголизма или мощной алкогольной интоксикации.

В педиатрической практике встречается кетоацидоз без сопутствующего сахарного диабета, возникший по следующим причинам:

  • генетически обусловленная предрасположенность;
  • значительные погрешности диеты (длительные «голодные» промежутки, обилие насыщенных жиров);
  • тиреотоксикоз;
  • новообразования головного мозга;
  • лейкозы;
  • интоксикации; и т. д.

Формы заболевания

В зависимости от причины, вызвавшей развитие патологического состояния, кетоацидоз подразделяется на:

  • диабетический;
  • алкогольный;
  • недиабетический кетоацидоз (ацетонемическая рвота, ацетонемический синдром, синдром циклической рвоты), который может быть первичным и вторичным.

Стадии

В соответствии со степенью тяжести выделяют три стадии кетоацидоза:

  1. Умеренный кетоацидоз.
  2. Декомпенсированный кетоацидоз, или прекома.
  3. Кетоацидотическая кома.

Симптомы

Симптомы варьируются в зависимости от степени тяжести состояния.

Для умеренного кетоацидоза характерны:

  • слабость, повышенная утомляемость;
  • головная боль, чувство «несвежей» головы, эпизоды головокружения;
  • интенсивная жажда;
  • повышение количества отделяемой мочи (полиурия);
  • сухость кожи и слизистых оболочек;
  • эпизоды тахикардии;
  • снижение аппетита, тошнота.

При нарастании концентрации кетоновых тел в плазме крови клиническая картина декомпенсации кетоацидоза будет складываться из симптомов выраженной интоксикации:

  • вялость, сонливость, угнетение сознания;
  • изменение цикла «сон-бодрствование» в виде укорочения периодов бодрствования;
  • замедление реакций на раздражители;
  • головная боль;
  • отсутствие аппетита, многократная рвота;
  • снижение мышечного тонуса и сухожильных рефлексов;
  • сухость кожных покровов и слизистых оболочек;
  • похолодание кистей и стоп;
  • одышка в покое и при незначительной нагрузке;
  • выраженная тахикардия, приступы сердцебиения;
  • незначительная гипотония;
  • язык обложен густым коричневым налетом;
  • запах ацетона в выдыхаемом воздухе;
  • напряжение и болезненность в эпигастральной и околопупочной областях, правом подреберье.

В случае развития кетоацидотической комы как крайней степени кетоацидоза отмечаются следующие симптомы:

  • потеря сознания;
  • мышечная атония;
  • кожные покровы холодные, цианотичные, с мраморным рисунком;
  • холодный липкий пот;
  • интенсивный запах ацетона или печеных яблок изо рта;
  • шумное, глубокое, учащенное дыхание (патологическое дыхание Куссмауля);
  • интенсивная болезненность во всех отделах живота (на пальпацию пациенты реагируют стоном);
  • язык сухой, обложен зеленовато-коричневым налетом.

Особенности кетоацидоза у детей

Для детей характерен кетоацидоз в форме синдрома ацетонемической рвоты. Развивается патологическое состояние, как правило, в возрасте от 2 до 10 лет.

Если ацетонемический синдром носит первичный характер, заболевание дебютирует внезапно и проявляется приступами неукротимой рвоты с характерным запахом ацетона (до 20-30 и более раз в сутки), длящимися от нескольких часов до нескольких дней, в сочетании с кетонурией и кетонемией (кетоновые тела в крови и моче).

Вторично синдром развивается на фоне инфекционных заболеваний, острых воспалительных процессов, перенесенного оперативного вмешательства и прочих состояний, сопровождающихся нарушениями энергетического метаболизма и активацией продукции контринсулярных гормонов (например, глюкокортикостероидов или тиреоидных гормонов).

В случае декомпенсации появляются признаки вовлечения ЦНС (головная боль, сонливость, вялость), воспалительные изменения ЖКТ, обусловленные раздражением слизистой оболочки (тошнота, боли в области желудка и около пупка, вздутие, расстройство стула), повышается температура тела, нарастают симптомы обезвоживания.

Ацетонемический синдром у детей может разрешаться самостоятельно в течение нескольких дней или на фоне проводимой терапии.

Диагностика

Диагностика кетоацидоза складывается из оценки характерной клинической картины и результатов лабораторных методов исследования:

  • общий анализ мочи (глюкоза, кетоновые тела, возможна протеинурия);
  • биохимический анализ крови [гипергликемия (как правило, 20-30 ммоль/л), гиперкетонемия (могут определяться в норме), повышение уровня креатинина, мочевины];
  • выявление сдвига кислотно-основного равновесия (декомпенсированный метаболический ацидоз).

Лечение

Лечение кетоацидоза проводится неотложно, пациенты госпитализируются в профильное отделение стационара, в случае комы – в реанимационное отделение.

Основные направления фармакотерапии:

  • инфузионная терапия;
  • инсулинотерапия в случае диабетического характера развившегося состояния;
  • коррекция кислотно-основного равновесия (буферные растворы);
  • коррекция электролитных сдвигов;
  • одно- или двукратное внутривенное введение антикоагулянтов для профилактики ДВС-синдрома;
  • средства, влияющие на процессы тканевого обмена.

Возможные осложнения и последствия

Осложнениями кетоацидоза могут быть:

  • прогрессирование до кетоацидотической комы;
  • отек мозга;
  • диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС-синдром);
  • отек легких;
  • острая сердечная недостаточность;
  • острая почечная недостаточность;
  • нарушения ритма сердца как следствие гипокалиемии;
  • аспирация желудочного содержимого (асфиксия, аспирационная пневмония).

Прогноз

При своевременной диагностике и неотложно начатой терапии прогноз благоприятный. Прогноз ухудшается при развитии жизнеугрожающих осложнений.

Профилактика

  1. Соблюдение режима дозирования сахароснижающих препаратов, рекомендаций лечащего доктора.
  2. Коррекция дозы препаратов перед предполагаемым оперативным вмешательством, во время беременности, на фоне стрессорных воздействий и т. п.
  3. Отказ от злоупотребления алкогольными напитками.
  4. Тщательный контроль исправности приборов для введения инсулина и измерения уровня гликемии, сроков годности лекарственных средств.

www.neboleem.net

Почему развивается кетоацидоз (причины)?

Состояние появляется по причине резкого снижения выработки инсулина, накопления глюкозы в избыточном количестве в крови. Возникает своеобразный дисбаланс, когда из белков и жиров вырабатывается глюкоза, но клетки при этом голодают, так как к ним она не может поступить.

Если нет возможности получения энергии благодаря глюкозе, то другой способ ее получения – через расщепление жиров. Со временем происходит нарастание кетоновых тел, которые вырабатываются из продуктов распада жиров. Так возникает кетоз. Их становится настолько много, что почки не справляются с их количеством, не могут выводить. Таким образом, продукты распада становятся ацетоном, превращаясь в яд и со временем отравляя весь организм.

Принцип выделения ацетона организмом

Можно ощутить его запах изо рта, а также от мочи. Накопление кетонов приводит к закислению крови. Возникает ацидоз, то есть нарушается кислотно-щелочное равновесие.

С показателями при данном состоянии можно ознакомиться по карточке:

Степень выраженности кетоацитоза

Диабетический кетоацидоз – каковы симптомы?

Для того чтобы распознать наличие заболевания, нужно хорошо ознакомиться с его симптомами. Они достаточно быстро развиваются. Их подразделяют на 2 вида.

Ранние симптомы:

  • повышенное количество кетонов, которое выявляется при анализе мочи;
  • постоянное желание пить воду;
  • высокое содержание глюкозы в крови;
  • частые позывы к мочеиспусканию.

Поздние симптомы:

  • нехватка воздуха, тяжелое дыхание;
  • ощущение слабости и нежелание что-либо делать;
  • рассеянное внимание;
  • шелушение кожи, появление красных пятен;
  • запах ацетона изо рта;
  • возникновение продолжительной рвоты.

Симптоматика также зависит от стадии кетоацидоза:

Симптомы кетоацидоза в зависимости от стадии состояния

Эти симптомы предупреждают о нависшей опасности над больным. Необходимо срочно принимать меры – не заниматься самолечением, а обязательно обратиться за помощью к эндокринологу.

Лечение кетоацидоза при сахарном диабете

Лечение заключается в стабилизации состояния больного:

  1. Одним из первоочередных мероприятий по оказанию помощи и началу лечения является процесс восполнения жидкости в организме, то есть дегидратация и восстановление электролитного баланса путем введения минералов: калия, натрия и других. Больному вводят капельным путем раствор хлористого натрия через определенный промежуток времени. Если наблюдается пониженное кровяное давление, то к этому раствору добавляют одногруппную плазму крови или ее заменители.
  2. При возникшем удушье необходимо принять меры, чтобы не было отека легких. Назначают интубацию трахеи, искусственно вентилируют легкие.
  3. Если у больного тошнота и рвота, во избежание перекрывания дыхательных путей рвотными массами, то есть асфиксии, проводят промывание желудка.
  4. Как только сахар в крови снизится до 14 ммоль/л, процесс дегидратации может привести к отеку головного мозга, поэтому потребуется ввести больному 10% раствор глюкозы.
  5. К важному этапу лечения относится заместительная терапия, то есть введение инсулина. До поднятия его содержания в сыворотке крови до необходимых норм водят «короткий инсулин». Соблюдается режим «малых доз». Он более безопасен, действует постепенно.
  6. Проводят терапию по устранению закисленности крови, то есть ацидоза.
  7. Назначается лечение сопутствующих болезней, которые привели к осложнениям.
  8. Пациентам в пожилом возрасте вводят гепарин, для того чтобы не образовывались тромбы.
  9. Если у пациентов повышена температура, значит, есть инфекция. Для ее ликвидации назначают антибиотики.

За больными во время проведения терапии постоянно наблюдают, но иногда состояние не улучшается, а наоборот, происходят осложнения. Всё зависит от своевременности начатого лечения. Например, диагностируют возникновение отека мозга, если через 4-6 часов стали проявляться новые признаки:

  • повторная тошнота;
  • головная боль;
  • головокружение;
  • нечастый пульс;
  • повышение температуры тела.

В этом случае срочно понадобится назначить дополнительное лечение в виде введения препаратов, например, Маннитола, Фуросемида, Кортикостероидов. Также вводят искусственную вентиляцию легких. В очень редких случаях удается спасти больного, у которого возник отек головного мозга. Но если все прошло благополучно, назначается питье воды или несладкого чая.

Особенности кетоацидоза при диабете 1 типа

Этот вид диабета характеризуется недостаточной выработкой инсулина или его полным отсутствием. Происходит обезвоживание организма. Клетки поджелудочной железы подвергаются разрушению, а осложнение в виде кетоацидоза возникает при 1 типе диабета по таким причинам, как:

  • поздняя установка диагноза, когда больной не обращался в больницу и не становился на учет;
  • нарушение диеты и злоупотребление легкоусвояемыми углеводами;
  • неаккуратное введение инсулина;
  • возникновение травм, операционные вмешательства;
  • частые стрессы;
  • эндокринные заболевания (тиреотоксикоз, гиперкортицизм).

Особенности кетоацидоза при диабете 2 типа

Этот тип диабета считается приобретенным. Организм вырабатывает достаточное количество инсулина, но дело в том, что клетки не могут воспринимать данный гормон. При этом также увеличивается в крови концентрация глюкозы. Со временем рецепторы клеток совсем перестают реагировать на инсулин, и его начинает вырабатываться значительно меньше.

В таком состоянии осложнение в виде кетоацидоза редко возникает, но серьезные болезни, например, пневмония или цистит, всё же могут его спровоцировать. В этом случае ацетон провоцируется на фоне высоких показателей сахара в крови и злоупотребления жирных продуктов.

Если кетоацидоз – последствие сахарного диабета 2 типа, то в лечение упор делается на соблюдении диеты с полным исключением жиров и акцентом на углеводы (овощи, фрукты, каши на воде, кисель).

Диабетический кетоацидоз у детей

У детей любого возраста при нарушении углеводного обмена может возникнуть кетоацидоз. Он такой же, как и у взрослых, только отличается своим быстрым развитием. Вначале болезнь начинается в виде незначительного ухудшения общего состояния ребенка, но если не принять меры, то может перерасти в кому.

Необходимо проверить сахар в крови и по тест-полоскам определить наличие ацетона в моче. При необходимости нужно ввести инсулин.

Выявляется множество причин возникновения этого осложнения у детей:

  1. Он начинает проявляться, когда вводится недостаточное количество инсулина, иногда бывают пропуски инъекций или препарат вводят неправильно.
  2. Недостаточный контроль со стороны родителей, когда подросток не регулярно вводит гормон.
  3. Нарушения обмена веществ в подростковом возрасте.
  4. Неблагополучные семьи с тяжелыми условиями жизни, где дети, постоянно подвергаются стрессам.
  5. Разные травмы, хирургические вмешательства, лекарственные препараты.

Кетоацидоз очень быстро развивается у детей грудного возраста. Признаком этого осложнения считается – западание родничка. Самое главное, не спутать эту болезнь с инфекцией, попадающей в кишечник, так как совпадают симптомы, наблюдается все та же тошнота и рвота.

У многих детей болит голова, вялость, возникает желание спать. Наличие в большом количестве кетоновых тел приводит к раздражению стенок желудка и кишечника, ребенок ощущает боль в этой области. Со временем перистальтика ухудшается, возникают запоры. При обнаружении этих признаков нужно обращаться к врачу или вызвать скорую помощь. Для установления диагноза понадобится сдать анализы крови на сахар и степень ее окисления, а мочу – на наличие кетоновых тел и ацетона.

Нормальными показателями сахара в крови у новорожденных, грудных и школьников являются от 1,6 до 5 ммоль/л сахара.

Кроме этого, можно выявить следующие симптомы:

  • понижение артериального давления;
  • чувство жажды;
  • боли в животе;
  • запах ацетона изо рта.

При постановке диагноза кетоацидоза требуется срочное лечение. Его проводят при госпитализации ребенка в стационар, чаще всего, в отделение реанимации или в палате интенсивной терапии. Главной целью проведения лечения считается уменьшение количества кетоновых тел и сахара в крови. Это можно достичь при следующих действиях:

  • исключении жиров;
  • введении короткого инсулина 5-6 раз в день с проведением ежечасного контроля;
  • установлении водно-электролитного баланса;
  • ликвидации обезвоживания организма;
  • снижении температуры тела.

Видео: Как контролировать уровень ацетона?

Чтобы суметь вовремя предупредить диабетический кетоацидоз, важно следить за показателями ацетона (кетона) и глюкозы в моче. В этом вопросе особенно полезными могут оказаться визуальные индикаторные полоски Кетоглюк, с которыми можно ознакомиться далее:

Итак, чтобы избежать опасных для жизни осложнений, необходимо очень внимательно относиться к своему здоровью, особенно тем, кто страдает от сахарного диабета. Вовремя поставленный диагноз, правильная диагностика, назначение лечения и вовремя введенный укол инсулина помогут избежать таких серьезных осложнений как диабетический кетоацидоз.

diabet.biz

Чем отличается диабетический кетоацидоз и ацетон в моче

В русскоязычных странах люди привыкли думать, что ацетон в моче — это опасно, особенно для детей. Еще бы, ведь ацетон — дурно пахнущее вещество, которым растворяют загрязнители в химчистке. Никто в здравом уме не захочет принимать его внутрь. Тем не менее, ацетон — это одна из разновидностей кетоновых тел, которые можно обнаружить в организме человека. Их концентрация в крови и моче повышается, если истощаются запасы углеводов (гликогена) и организм переходит на питание своими жировыми запасами. Это часто бывает у детей худощавого телосложения, которые физически активны, а также у диабетиков, которые соблюдают низко-углеводную диету.

Ацетон в моче не опасен, пока нет обезвоживания. Если тест-полоски на кетоны показывают наличие ацетона в моче — это не является показанием для отмены низко-углеводной диеты у больного диабетом. Взрослому или ребенку-диабетику нужно продолжать соблюдать диету и заботиться о том, чтобы пить достаточно жидкости. Не прячьте далеко инсулин и шприцы. Переход на низко-углеводную диету дает возможность многим диабетикам контролировать свое заболевание вообще без уколов инсулина. Тен не менее, гарантий насчет этого давать нельзя. Вероятно, со временем все же придется колоть инсулин в небольших дозах. Ацетон в моче не вредит ни почкам, ни другим внутренним органам, пока сахар в крови нормальный и организм диабетика не испытывает дефицита жидкости. Но если вы упустите повышение сахара и не собъете его уколами инсулина, то это может привести к кетоацидозу, который по-настоящему опасен. Ниже приводятся вопросы и ответы про ацетон в моче.

Ацетон в моче — это стандартное явление при соблюдении строгой низко-углеводной диеты. Это не вредно, пока сахар в крови нормальный. Уже десятки тысяч диабетиков во всем мире контролируют свое заболевание с помощью низко-углеводной диеты. Официальная медицина ставит этому палки в колеса, не желая терять клиентуру и доходы. Ни разу не было сообщений, чтобы ацетон в моче кому-то повредил. Если бы такое вдруг случилось, то наши противники сразу начали бы кричать об этом на каждом углу.

Диабетический кетоацидоз нужно диагностировать и лечить, только когда у больного сахар в крови 13 ммоль/л или выше. Пока сахар нормальный и самочувствие бодрое, ничего особого делать не нужно. Продолжайте соблюдать строгую низко-углеводную диету, если хотите избежать осложнений диабета.

Вообще не проверяйте ни кровь, ни мочу с помощью тест-полосок на кетоны (ацетон). Не держите дома эти тест-полоски — будете жить спокойнее. Вместо этого почаще измеряйте сахар в крови глюкометром — утром натощак, а также через 1-2 часа после еды. Побыстрее принимайте меры, если сахар повышается. Сахар 6,5-7 после еды — это уже плохо. Нужны изменения в питании или дозировках инсулина, даже если ваш эндокринолог говорит, что это отличные показатели. Тем более, нужно действовать, если сахар у диабетика после еды поднимается выше 7.

Стандартное лечение диабета у детей вызывает скачки сахара в крови, задержки в развитии, возможны также случаи гипогликемии. Хронические сосудистые осложнения обычно проявляются позже — в возрасте 15-30 лет. Расхлебывать эти проблемы будет сам больной и его родители, а не эндокринолог, который навязывает вредную диету, перегруженную углеводами. Можно для вида соглашаться с врачом, продолжая кормить ребенка низко-углеводными продуктами. Не допускайте, чтобы диабетик попал в больницу, где диета для него будет не подходящая. Если есть возможность, лечитесь у эндокринолога, который одобряет низко-углеводную диету.

Диабетикам, как и всем остальным людям, полезно выработать привычку пить много жидкости. Пейте воду и травяные чаи по 30 мл на 1 кг массы тела в сутки. Ложиться спать можно только после того, как выпьете дневную норму. Придется часто ходить в туалет, возможно, даже по ночам. Зато почки всю жизнь будут в порядке. Женщины отмечают, что увеличение потребления жидкости уже через месяц улучшает внешний вид кожи. Прочитайте, как лечить простуду, рвоту и понос у больных диабетом. Инфекционные заболевания — это нестандартные ситуации, которые требуют особых действий для профилактики кетоацидоза у больных диабетом.

Чем опасен диабетический кетоацидоз

Если кислотность крови хоть немного повышается, то человек начинает испытывать слабость и может впасть в кому. Именно это происходит при диабетическом кетоацидозе. Такая ситуация требует срочного врачебного вмешательства, потому что часто приводит к летальному исходу.

Если у человека диагностировали диабетический кетоацидоз, то это означает, что:

  • глюкоза в крови значительно повышена (> 13.9 ммоль/л);
  • концентрация кетоновых тел в крови повышена (> 5 ммоль/л);
  • тест-полоска показывает наличие кетонов в моче;
  • в организме наступил ацидоз, т.е. кислотно-щелочной баланс сместился в сторону увеличения кислотности (pH артериальной крови < 7,3 при норме 7,35-7,45).

В России частота кетоацидоза в 1990-2001 годах у больных диабетом 1 типа составляла 0,2 случая на человека в год, при диабете 2 типа — 0,07 случаев на больного в год. В развитых странах этот показатель в несколько раз ниже. Смертность при диабетическом кетоацидозе в России составляет 7-19%, в странах Европы и США — 2-5%.

Всем больных сахарным диабетом следует освоить методы безболезненного измерения сахара в крови глюкометром и подбора правильной дозы инсулина. Если диабетик хорошо обучен, то вероятность кетоацидоза у него практически нулевая. Несколько десятилетий болеть диабетом и при этом ни разу не впасть в диабетическую кому — это совершенно реально.

Причины кетоацидоза

Кетоацидоз у диабетиков развивается при недостаточности инсулина в организме. Эта недостаточность может быть «абсолютной» при диабете 1 типа или «относительной» при диабете 2 типа.

Факторы, которые повышают риск развития диабетического кетоацидоза:

  • заболевания, сопутствующие диабету, особенно острые воспалительные процессы и инфекции;
  • хирургические операции;
  • травмы;
  • применение лекарств, которые являются антагонистами инсулина (глюкокортикоиды, диуретики, половые гормоны);
  • применение препаратов, которые понижают чувствительность тканей к действию инсулина (атипичные нейролептики и другие группы лекарств);
  • беременность (диабет беременных);
  • истощение секреции инсулина при длительном течении сахарного диабета 2 типа;
  • панкреатэктомия (хирургическая операция на поджелудочной железе) у людей, ранее не страдавших диабетом.

Причина кетоацидоза — неправильное поведение больного диабетом::

  • пропуск инъекций инсулина или самовольная их отмена (пациент слишком “увлекся” нетрадиционными методами лечения диабета);
  • слишком редкий самоконтроль сахара в крови с помощью глюкометра;
  • больной не знает или знает, но не выполняет правила регулирования дозы инсулина в зависимости от показателей глюкозы в своей крови;
  • возникла увеличенная потребность в инсулине из-за инфекционного заболевания или приема дополнительного количества углеводов, а ее не компенсировали;
  • ввели инсулин просроченный или который неправильно хранился;
  • неправильная техника инъекций инсулина;
  • инсулиновая шприц-ручка неисправна, а больной это не контролирует;
  • инсулиновая помпа неисправна.

Особая группа пациентов с повторными случаями диабетического кетоацидоза — те, кто пропускают инъекции инсулина, потому что пытаются покончить с собой. Чаще всего это оказываются молодые женщины, страдающие диабетом 1 типа. Они имеют серьезные психологические проблемы или психические расстройства.

Причиной диабетического кетоацидоза часто бывают и врачебные ошибки. Например, вовремя не диагностировали впервые выявленный сахарный диабет 1 типа. Или слишком долго оттягивали назначение инсулина при диабете 2 типа, хотя для проведения инсулинотерапии были объективные показания.

Симптомы кетоацидоза при сахарном диабете

Диабетический кетоацидоз развивается, как правило, в течение нескольких дней. Иногда — менее чем за 1 сутки. Сначала нарастают симптомы повышенного сахара в крови из-за недостатка инсулина:

  • сильная жажда;
  • частые позывы к мочеиспусканию;
  • сухость кожи и слизистых оболочек;
  • необъяснимое похудение;
  • слабость.

Потом к ним присоединяются симптомы кетоза (активной выработки кетоновых тел) и ацидоза:

  • тошнота;
  • рвота;
  • запах ацетона изо рта;
  • необычный ритм дыхания — оно шумное и глубокое (называется дыхание Куссмауля).

Симптомы угнетения центральной нервной системы:

  • головная боль;
  • раздражительность;
  • заторможенность;
  • вялость;
  • сонливость;
  • прекома и кетоацидотическая кома.

Избыток кетоновых тел раздражающе действует на желудочно-кишечный тракт. Также его клетки обезвоживаются, и из-за интенсивного мочеизнурения уровень калия в организме падает. Все это вызывает дополнительные симптомы диабетического кетоацидоза, которые напоминают хирургические проблемы с желудочно-кишечным трактом. Вот их перечень:

  • боли в животе;
  • брюшная стенка напряженная и болезненная при прощупывании;
  • перистальтика уменьшена.

Очевидно, что симптомы, которые мы перечислили, являются показанием для экстренной госпитализации. Но если забывают измерить у больного сахар в крови и проверить мочу на кетоновые тела с помощью тест-полоски, то его могут ошибочно госпитализировать в инфекционное или хирургическое отделение. Такое часто случается.

Диагностика диабетического кетоацидоза

На догоспитальном этапе или в приемном отделении проводятся экспресс-анализы крови на сахар и мочи на кетоновые тела. Если у больного моча не поступает в мочевой пузырь, то для определения кетоза можно использовать сыворотку крови. В этом случае, каплю сыворотки помещают на тест-полоску для определения кетонов в моче.

Нужно установить степень кетоацидоза у пациента и выяснить, какое у него осложнение диабета — кетоацидоз или гиперосмолярный синдром? В этом помогает следующая таблица.

Диагностические критерии диабетического кетоацидоза и гиперосмолярного синдрома

Показатели Диабетический кетоацидоз Гиперосмолярный синдром
легкий умеренный тяжелый
Глюкоза в плазме крови, ммоль/л > 13 > 13 > 13 30-55
рН артериальной крови 7,25-7,30 7,0-7,24 < 7,0 > 7,3
Бикарбонат сыворотки, мэкв/л 15-18 10-15 < 10 > 15
Кетоновые тела в моче + ++ +++ Не обнаруживаются или мало
Кетоновые тела в сыворотке крови + ++ +++ Норма или слабо повышены
Анионная разница** > 10 > 12 > 12 < 12
Нарушение сознания Отсутствует Отсутствует или сонливость Ступор/кома Ступор/кома

анионная разница

Диабетический кетоацидоз нужно отличить (провести дифференциальный диагноз) от других острых недугов:

  • алкогольный кетоацидоз;
  • “голодный” кетоз;
  • лактат-ацидоз (избыток молочной кислоты в крови);
  • отравление салицилатами (аспирин, салициловый спирт и др.);
  • отравление метанолом (метиловый спирт, ядовитый для человека);
  • интоксикация этиловым спиртом;
  • отравление паральдегидом.

При диабетическом кетоацидозе анализ крови практически всегда показывает стрессовый нейтрофильный лейкоцитоз. Но инфекцию следует заподозрить, только если лейкоцитоз окажется выше 15х10^9/л.

В то же время, нормальная или даже пониженная температура тела еще не дает твердой гарантии, что у больного нет инфекционно-воспалительного процесса. Потому что ее понижению способствуют ацидоз, артериальная гипотензия и периферическая вазодилатация (расслабление кровеносных сосудов).

Лечение диабетического кетоацидоза: подробная информация для врачей

Терапия кетоацидоза при сахарном диабете состоит из 5 компонентов, и все они одинаково важны для успешного лечения. Вот их перечень:

  • инсулинотерапия;
  • регидратация (восполнение дефицита жидкости в организме);
  • коррекция электролитных нарушений (восполнение дефицита калия, натрия и других минералов);
  • устранение ацидоза (приведение кислотно-щелочного баланса в норму);
  • лечение сопутствующих заболеваний, которые могли спровоцировать острое осложнение диабета.

Как правило, больного с диабетическим кетоацидозом госпитализируют в отделение реанимации и интенсивной терапии. Там ему проводят контроль и мониторинг жизненно важных показателей, по следующей схеме:

  1. экспресс-анализ глюкозы крови — 1 раз в час, до снижения сахара в крови до 13-14 ммоль/л, дальше повторяют этот анализ каждые 3 часа;
  2. анализ мочи на ацетон — 2 раза в сутки в первые 2 суток, затем 1 раз в сутки;
  3. общий анализ крови и мочи — делают сразу при поступлении, а потом повторяют каждые 2-3 суток;
  4. натрий, калий в плазме крови — 2 раза в сутки;
  5. фосфор — только у больных, страдающих хроническим алкоголизмом, или если есть признаки недостаточного питания;
  6. анализы крови на остаточный азот, мочевину, креатинин, хлориды сыворотки — сразу при поступлении больного, а потом 1 раз в 3 суток;
  7. гематокрит, газоанализ и pH крови — 1-2 раза в сутки до нормализации кислотно-щелочного состояния.;
  8. почасовой контроль диуреза (постоянный мочевой катетер) — до устранения обезвоживания организма или до восстановления сознания и нормального мочеиспускания;
  9. контроль центрального венозного давления;
  10. непрерывный мониторинг артериального давления, пульса и температуры тела (или измерение не реже, чем каждые 2 часа);
  11. непрерывный мониторинг ЭКГ (или регистрация ЭКГ не реже, чем 1 раз в сутки);
  12. при подозрении на инфекции — назначаются соответствующие дополнительные обследования.

Для более точной оценки концентрации натрия в плазме крови применяют формулу для расчета так называемого “скорректированного уровня натрия”. Скорректированный Na+ = измеренный Na + 1.6*(глюкоза -5,5)/5,5

Еще до госпитализации больному нужно сразу же начать внутривенно вводить 0,9% раствор соли NaCl со скоростью около 1 литра в час, а также ввести внутримышечно 20 ЕД инсулина короткого действия.

Если стадия диабетического кетоацидоза у больного начальная, сознание сохранено, тяжелой сопутствующей патологии нет, то можно вести его в эндокринологическом или терапевтическом отделении. Конечно, если персонал этих отделений знает, что нужно делать.

Инсулинотерапия при диабетическом кетоацидозе

Заместительная инсулинотерапия при кетоацидозе — единственный вид лечения, который может прервать в организме процессы, ведущие к развитию этого осложнения диабета. Цель инсулинотерапии состоит в том, чтобы поднять уровень инсулина в сыворотке крови до 50-100 мкЕД/мл.

Для этого проводят непрерывное введение “короткого” инсулина 4-10 ЕД в час, в среднем 6 ЕД в час. Такие дозировки при инсулинотерапии называются режим “малых доз”. Они эффективно подавляют расщепление жиров и выработку кетоновых тел, тормозят выброс глюкозы в кровь печенью, способствуют синтезу гликогена.

Таким образом, устраняются главные звенья механизма развития диабетического кетоацидоза. В то же время, инсулинотерапия в режиме “малых доз” несет меньший риск осложнений и позволяет лучше управлять уровнем сахара в крови, чем режим “больших доз”.

В стационаре больной с диабетическим кетоацидозом получает инсулин в виде непрерывной внутривенной инфузии. Вначале внутривенно болюсно (медленно) вводят инсулин короткого действия в “нагрузочной” дозе 0,15 ЕД/кг, в среднем это получается 10-12 ЕД. После этого пациента подключают к инфузомату, чтобы он получал инсулин методом непрерывной инфузии со скоростью 5-8 ЕД в час, или 0,1 ЕД/час/кг.

На пластике возможна адсорбция инсулина. Чтобы ее предотвратить, в раствор рекомендуется добавлять сывороточный альбумин человека. Инструкция по приготовлению инфузионной смеси: к 50 ЕД “короткого” инсулина добавить 2 мл 20% альбумина или 1 мл крови пациента, потом довести общий объем до 50 мл с помощью солевого раствора 0,9% NaCl.

Внутривенная инсулинотерапия в стационаре при отсутствии инфузомата

Теперь опишем альтернативный вариант внутривенной инсулинотерапии, на случай, если нет инфузомата. Инсулин короткого действия можно вводить 1 раз в час внутривенно болюсно, очень медленно, шприцем, в “резинку” инфузионной системы.

Подходящую разовую дозу инсулина (например, 6 ЕД) следует набрать в шприц на 2 мл, а потом добрать до 2 мл 0,9% раствором соли NaCl. За счет этого объем смеси в шприце увеличивается, и становится возможным ввести инсулин медленно, в течение 2-3 минут. Действие “короткого” инсулина по снижению сахара в крови продолжается до 1 часа. поэтому частоту введения 1 раз в час можно признать эффективной.

Некоторые авторы рекомендуют вместо такого метода внутримышечно вводить “короткий” инсулин по 6 ЕД в час. Но нет доказательств, что такой подход по эффективности окажется не хуже, чем внутривенное введение. Диабетический кетоацидоз часто сопровождается нарушениями капиллярного кровообращения, что затрудняет всасывания инсулина, введенного внутримышечно, а тем более, подкожно.

В инсулиновый шприц встроена игла короткой длины. Сделать ней внутримышечную инъекцию часто оказывается невозможно. Не говоря уже о том, что неудобств для пациента и медицинского персонала оказывается больше. Поэтому для лечения диабетического кетоацидоза рекомендуется внутривенное введение инсулина.

Вводить инсулин подкожно или внутримышечно следует лишь при легкой стадии диабетического кетоацидоза, если пациент находится в не тяжелом состоянии и не нуждается в пребывании в отделении реанимации и интенсивной терапии.

Корректировка доз инсулина

Дозировку “короткого” инсулина корректируют в зависимости от текущих значений сахара в крови, которые следует измерять каждый час. Если в первые 2-3 часа уровень глюкозы в крови не снижается и при этом скорость насыщения организма жидкостью является адекватной, то следующую дозу инсулина можно удвоить.

В то же время, концентрацию сахара в крови нельзя снижать быстрее, чем на 5,5 ммоль/л в час. Иначе у пациента может случиться опасный отек мозга. По этой причине, если скорость снижения сахара в крови приблизилась снизу к 5 ммоль/л в час, то следующую дозу инсулина снижают вдвое. А если она превысила 5 ммоль/л в час, то следующее введение инсулина вообще пропускают, продолжая контролировать сахар в крови.

Если под действием инсулинотерапии сахар в крови снижается медленнее, чем на 3-4 ммоль/л в час, то это может указывать, что у пациента все еще сохраняется обезвоживание, или функция почек ослаблена. В такой ситуации нужно повторно оценить объем циркулирующей крови и сделать анализ на уровень креатинина в крови.

В первые сутки в стационаре целесообразно снижать сахар в крови не более чем до 13 ммоль/л. Когда этот уровень достигнут, приступают к инфузии 5-10% глюкозы. На каждые 20 г глюкозы вводят по 3-4 ЕД короткого инсулина внутривенно в “резинку”. 200 мл 10% или 400 мл 5% раствора содержат 20 граммов глюкозы.

Глюкозу вводят, только если пациент еще не может самостоятельно принимать пищу, а инсулиновая недостаточность уже практически устранена. Введение глюкозы — это не метод лечения диабетического кетоацидоза как такового. Его выполняют для профилактики гипогликемии, а также чтобы поддерживать осмолярность (нормальную густоту жидкостей в организме).

Как правильно переходить на подкожное введение инсулина

Затягивать внутривенную инсулинотерапию не следует. Когда у больного улучшилось состояние, артериальное давление стабилизировалось, сахар в крови поддерживается на уровне не более 11-12 ммоль/л и pH > 7,3 — можно переходить на подкожное введение инсулина. Начинают с дозировки 10-14 ЕД каждые 4 часа. Ее корректируют по результатам контроля сахара в крови.

Внутривенное введение “короткого” инсулина продолжают еще 1-2 часа после первого подкожного укола, чтобы не случилось перерыва в действии инсулина. Уже в первый день подкожных инъекций можно одновременно использовать инсулин продленного действия. Его начальная доза — по 10-12 ЕД 2 раза в сутки. Как ее корректировать — описано в статье “Расчет дозировки и техника введения инсулина”.

Регидратация при диабетическом кетоацидозе — устранение обезвоживания организма

Нужно стремиться восполнить не менее половины дефицита жидкости в организме больного уже в первые сутки терапии. Это будет способствовать снижению сахара в крови, потому что восстановится почечный кровоток, и организм сможет выводить лишнюю глюкозу с мочой.

Если исходно уровень натрия в сыворотке крови оказался нормальным (< 145 мэкв/л), то для регидратации используют физиологический (0.9%) раствор соли NaCl. Если уровень натрия в крови у больного повышенный (>= 150 мэкв/л), то используют гипотонический раствор с концентрацией NaCl 0,45%. Скорость его введения — 1 литр в 1-й час, по 500 мл — во 2-й и 3-й часы, потом по 250-500 мл/час.

Также используют более медленную скорость регидратации: 2 литра в первые 4 часа, еще 2 литра в последующие 8 часов, потом — по 1 литру за каждые 8 часов. Такой вариант быстрее восстанавливает уровень бикарбоната и устраняет анионную разницу. Концентрация натрия и хлора в плазме крови повышается меньше.

В любом случае, скорость введения жидкости корректируется в зависимости от показателей центрального венозного давления (ЦВД). Если оно меньше 4 мм водн. ст. — 1 литр в час, если ЦВД от 5 до 12 мм водн. ст. — 0,5 литра в час, выше 12 мм водн. ст. — 0,25-0,3 литра в час. Если у больного значительное обезвоживание, то за каждый час можно вводить жидкость в объеме, который не более чем на 500-1000 мл превышает объем мочи, которая выделяется.

Как не допустить перегрузки жидкостью

Общее количество жидкости, введенное за первые 12 часов терапии кетоацидоза, должно соответствовать не более 10% массы тела больного. Перегрузка жидкостью повышает риск отека легких, поэтому нужно контролировать ЦВД. Если из-за повышенного содержания натрия в крови используется гипотонический раствор, то его вводят в меньшем объеме — примерно 4-14 мл/кг за каждый час.

Если у больного гиповолемический шок (из-за уменьшения объема циркулирующей крови систолическое “верхнее” артериальное давление стойко держится ниже 80 мм рт. ст. или ЦВД менее 4 мм водн. ст.), то рекомендуется введение коллоидов (декстран, желатин). Потому что в этом случае введение 0,9% раствора NaCl может оказаться недостаточно для нормализации артериального давления и восстановления кровоснабжения тканей.

У детей и подростков риск отека мозга в ходе лечения диабетического кетоацидоза — повышенный. Им рекомендуется вводить жидкость для устранения обезвоживания со скоростью 10-20 мл/кг в 1-й час. За первые 4 часа терапии общий объем введенной жидкости не должен превысить 50 мл/кг.

Коррекция электролитных нарушений

Примерно у 4-10% пациентов с диабетическим кетоацидозом при поступлении имеется гипокалиемия, т. е. дефицит калия в организме. Им лечение начинают с введения калия, а инсулинотерапию откладывают, пока калий в плазме крови не повысится как минимум до 3,3 мэкв/л. Если анализ показал гипокалиемию, то это является показанием к осторожному введению калия, даже если выделение мочи у пациента слабое или вообще отсутствует (олигоурия или анурия).

Даже в том случае, если исходно уровень калия в крови был в пределах нормы, можно ожидать его выраженного падения в ходе терапии диабетического кетоацидоза. Обычно оно наблюдается через 3-4 часа после начала нормализации pH. Потому что по мере введения инсулина, устранения обезвоживания и снижения концентрации сахара в крови, калий будет в больших количествах поступать вместе с глюкозой в клетки, а также выводиться с мочой.

Даже если исходно уровень калия у больного был нормальный — непрерывное введение калия проводят уже с самого начала инсулинотерапии. При этом стремятся к целевым значениям калия в плазме от 4 до 5 мэкв/л. Но вводить можно не более 15-20 г калия в сутки. Если не вводить калий, то тенденция к гипокалиемии может усиливать инсулинорезистентность и препятствовать нормализации сахара в крови.

Если уровень калия в плазме крови неизвестен, то введение калия начинают не позднее чем через 2 часа после начала инсуинотерапии, или вместе со 2-м литром жидкости. При этом контролируют ЭКГ и скорость выделения мочи (диурез).

Скорость введения препаратов калия при диабетическом кетоацидозе*

К+ плазмы крови, мэкв/л Скорость введения KCl (г/ч)**
при рН < 7,1 при рН > 7,1 без учета рН, округленно
< 3 3 2,5 3
3-3,9 2,5 2,0 2
4-4,9 2,0 1,2 1,5
5-5,9 1,5 0,8 1,0
> 6 Препараты калия не вводить

*таблица приводится по книге “Сахарный диабет. Острые и хронические осложнения” под ред. И. И. Дедова, М. В. Шестаковой, М., 2011 г.
** в 100 мл 4% раствора KCl содержится 1 г хлорида калия

При диабетическом кетоацидзе вводить фосфаты нецелесообразно, потому что это не улучшает результаты лечения. Существует ограниченный перечень показаний, при которых назначают фосфат калия в количестве 20-30 мэкв/л инфузии. В него входят:

  • резко выраженная гипофосфатемия;
  • анемия;
  • выраженная сердечная недостаточность.

Если вводят фосфаты, то при этом необходимо контролировать уровень кальция в крови, потому что есть риск его чрезмерного падения. При лечении диабетического кетоацидоза коррекцию уровня магния обычно не проводят.

Устранение ацидоза

Ацидоз — смещение кислотно-щелочного баланса в сторону повышения кислотности. Он развивается, когда из-за инсулиновой недостаточности в кровь усиленно поступают кетоновые тела. С помощью адекватной инсулинотерапии подавляют выработку кетоновых тел. Также нормализации pH способствует устранение обезвоживания, потому что оно нормализует кровоток, в том числе в почках, которые выводят кетоны.

Даже если ацидоз у больного выраженный, в центральной системе длительное время сохраняется близкий к нормальному рН и концентрация бикарбоната. Также в ликворе (спинномозговой жидкости) уровень кетоновых тел поддерживается намного ниже, чем в плазме крови.

Введение щелочей может привести к неблагоприятным эффектам:

  • усиление дефицита калия;
  • нарастание внутриклеточного ацидоза, даже если рН крови при этом повышается;
  • гипокальциемия — дефицит кальция;
  • замедление подавления кетоза (выработки кетоновых тел);
  • нарушение кривой диссоциации оксигемоглобина и последующая гипоксия (нехватка кислорода);
  • артериальная гипотония;
  • парадоксальный ацидоз ликвора, который может способствовать отеку мозга.

Доказано, что назначение бикарбоната натрия не снижает смертность больных при диабетическом кетоацидозе. Поэтому показания для его введения значительно сужены. Рутинно использовать соду — категорически не рекомендуется. Ее можно вводить только при рН крови менее 7,0 или значении стандартного бикарбоната менее 5 ммоль/л. Особенно если одновременно наблюдается сосудистый коллапс или избыток калия, который угрожает жизни.

При рН 6,9-7,0 вводят 4 г бикарбоната натрия (200 мл 2% раствора внутривенно медленно за 1 час). Если рН еще ниже — вводят 8 г бикарбоната натрия (400 мл того же 2% раствора за 2 часа). Уровень рН и калия в крови определяют каждые 2 часа. Если рН оказывается менее 7,0, то введение следует повторить. Если концентрация калия ниже 5,5 мэкв/л, то на каждые 4 г бикарбоната натрия следует добавлять дополнительно 0,75-1 г хлорида калия.

Если нет возможности определить показатели кислотно-щелочного состояния, то риск от введения любых щелочей “вслепую” оказывается намного выше, чем потенциальная польза. Не рекомендуется назначать больным раствор питьевой соды ни для питья, ни ректально (через прямую кишку). Также нет необходимости пить щелочную минеральную воду. Если пациент способен самостоятельно пить, то подойдет несладкий чай или обычная вода.

Неспецифические интенсивные мероприятия

Следует обеспечить достаточную дыхательную функцию. При рО2 ниже 11 кПа (80 мм рт. ст.) — назначается терапия кислородом. При необходимости больному устанавливают центральный венозный катетер. В случае потери сознания — устанавливают желудочный зонд для постоянной аспирации (откачивания) содержимого желудка. Также вводят катетер в мочевой пузырь, чтобы проводить точную почасовую оценку водного баланса.

Малые дозы гепарина можно использовать для профилактики тромбоза. Показания для этого:

  • старческий возраст больного;
  • глубокая кома;
  • выраженная гиперосмолярность (кровь слишком густая) — более 380 мосмоль/л;
  • пациент принимает сердечные средства, антибиотики.

Эмпирическую терапию антибиотиками обязательно назначают, даже если очаг инфекции не найден, но температура тела повышена. Потому что гипертермия (повышение температуры тела) при диабетическом кетоацидозе всегда означает наличие инфекции.

Диабетический кетоацидоз у детей

Диабетический кетоацидоз у детей чаще всего возникает впервые, если не смогли вовремя диагностировать сахарный диабет 1 типа. А дальше частота кетоацидоза зависит от того, насколько тщательно будет проводиться лечение диабета у юного пациента.

Хотя кетоацидоз у детей традиционно рассматривается как признак сахарного диабета 1 типа, он может также развиваться у некоторых подростков с диабетом 2 типа. Это явление распространено среди испанских детей с диабетом, а особенно — среди афроамериканцев.

Было проведено исследование афроамериканских подростков с диабетом 2 типа. Оказалось, что на момент первичной постановки диагноза 25% из них имели кетоацидоз. Впоследствие у них наблюдалась типичная клиническая картина сахарного диабета 2 типа. Причину этого явления ученые до сих пор не выяснили.

Симптомы и лечение диабетического кетоацидоза у детей — в целом, такие же, как у взрослых. Если родители внимательно наблюдают за своим ребенком, то они успеют принять меры до того, как он впадет в диабетическую кому. Назначая дозировки инсулина, водно-солевого раствора и других средств, врач будет делать поправки на массу тела ребенка.

Критерии успешного лечения

Критерии разрешения (успешного лечения) диабетического кетоацидоза включают уровень сахара в крови 11 ммоль/л или ниже, а также коррекцию как минимум двух из трех показателей кислотно-щелочного состояния. Вот перечень этих показателей:

  • бикарбонат сыворотки >= 18 мэкв/л;
  • рН венозной кров >= 7,3;
  • анионная разница <= 14 мэкв/л;

В статье предоставлена подробная информация о причинах, симптомах и лечении диабетического кетоацидоза, в том числе у детей. Лучший способ профилактики этого острого осложнения диабета — обучение больного. Кетоацидоз у детей часто возникает, если врач признаки сахарного диабета принимает за другие болезни. Поэтому докторам и родителям важно помнить список симптомов диабета. Надеемся, эта статья оказалась полезной для диабетиков, их близких, а также для врачей.

diabet-med.com