Причины кома

Êîìà — ýòî èçìåíåííîå ñîñòîÿíèå ñîçíàíèÿ, ñ ìàêñèìàëüíûì òîðìîæåíèåì âñåõ ôóíêöèè öåíòðàëüíîé íåðâíîé ñèñòåìû è ñåðüåçíûìè íàðóøåíèÿìè â äåÿòåëüíîñòè ÷åëîâå÷åñêîãî îðãàíèçìà â öåëîì. Êîìà èçâåñòíà åùå ñî âðåìåí Äðåâíåãî Ðèìà, òàì åå íàçûâàëè «ãëóáîêèé ñîí», à ñ ôðàíöóçñêîãî êîìà ïåðåâîäèòñÿ êàê «ñïÿ÷êà».

Äàííîå ñîñòîÿíèå õàðàêòåðèçóåòñÿ ÷àñòè÷íîé, à ÷àùå ïîëíîé ïîòåðåé ñîçíàíèÿ, âûïàäåíèåì èëè îòñóòñòâèåì ðåôëåêñîâ è ðàññòðîéñòâîì âñåõ ñèñòåì æèçíåäåÿòåëüíîñòè ó áîëüíûõ. Îáóñëàâëèâàåòñÿ ýòî íàðóøåíèåì ìåæíåéðîííûõ ñâÿçåé â ãîëîâíîì ìîçãå. Òàêîé ïàòîëîãè÷åñêèé ïðîöåññ íå ïîçâîëÿåò ÖÍÑ ïîëíîöåííî ðåãóëèðîâàòü äåÿòåëüíîñòü îðãàíèçìà.

Ïðè÷èíû êîìû

Ê ôàêòîðàì, âûçûâàþùèì ýòî îïàñíîå ñîñòîÿíèå, îòíîñÿòñÿ:

  1. Áîëåçíè âûñøåé íåðâíîé ñèñòåìû (îïóõîëåâûå ïðîöåññû, âîñïàëåíèÿ, ñîñóäèñòûå è ãîðìîíàëüíûå íàðóøåíèÿ).
  2. Ñèòóàöèè äëèòåëüíîé ãèïîêñèè, êîòîðûå ìîãóò ñîïðîâîæäàòü áîëåçíè è íåðâíîé è äûõàòåëüíîé ñèñòåì, íàðóøåíèÿ ñåðäå÷íîé äåÿòåëüíîñòè è êðîâîñíàáæåíèÿ îðãàíèçìà, íàñëåäñòâåííûå àíîìàëèè ðàçâèòèÿ.

  3. Äèñáàëàíñ ãîðìîíàëüíîãî îáìåíà: ñàõàðíûé äèàáåò, áîëåçíè ùèòîâèäíîé æåëåçû, ïî÷åê è ïå÷åíè.
  4. Òðàâìû, ñîòðÿñåíèÿ, îáìîðîæåíèÿ, òåïëîâûå óäàðû, ïîðàæåíèÿ ýëåêòðè÷åñêèì òîêîì.
  5. Ìàññèâíûå òðîôè÷åñêèå íàðóøåíèÿ â òêàíÿõ îðãàíèçìà: ñèëüíûå èíòîêñèêàöèè, îòðàâëåíèÿ ÿäàìè, àëêîãîëåì, íàðêîòèêàìè, ñåïñèñ.
  6. Ýïèëåïñèÿ è äðóãèå ñóäîðîæíûå ñîñòîÿíèÿ.
  7. Òÿæåëûå èíôåêöèîííûå çàáîëåâàíèÿ âèðóñíîé è áàêòåðèàëüíîé ïðèðîäû.

Ïî äàííûì ìåäèöèíñêîé ñòàòèñòèêè ïî Ìîñêâå è Ìîñêîâñêîé îáëàñòè çà 2015 ãîä, êîìàòîçíûå ñîñòîÿíèÿ íà äîãîñïèòàëüíîì ýòàïå áûëè âûçâàíû â 58% ñëó÷àåâ — èíñóëüòîì, èíòîêñèêàöèåé íàðêîòè÷åñêèìè ñðåäñòâàìè â 14%, ãèïîãëèêåìèåé ïðè ñàõàðíîì äèàáåòå â 6%, ÷åðåïíî-ìîçãîâûìè òðàâìàìè â 3%, àëêîãîëüíîé èíòîêñèêàöèåé â 2%, ïî íåâûÿñíåííûì ïðè÷èíàì êîìà âîçíèêëà â 17% ñëó÷àåâ.

Ñèìïòîìû

 ðàçâèòèè êîìû ïðèíÿòî âûäåëÿòü ïðåêîìó è 4 ñòàäèè ýòîãî ñîñòîÿíèÿ.

  • Ïðåêîìà õàðàêòåðèçóåòñÿ îãëóøåííûì è ñïóòàííûì ñîçíàíèåì, äåçîðèåíòàöèåé â ïðîñòðàíñòâå, ðå÷åâûì è äâèãàòåëüíûì âîçáóæäåíèåì, àêòàìè àãðåññèè. Ìîãóò íàáëþäàòüñÿ ó÷àùåííîå äûõàíèå, ÷àñòûé ïóëüñ, ïîäúåì ÀÄ. Âñå îñíîâíûå ôóíêöèè è ðåôëåêòîðíàÿ äåÿòåëüíîñòü â íîðìå.
  • Ïåðâàÿ ñòàäèÿ êîìû — ó ÷åëîâåêà â áåññîçíàòåëüíîì ñîñòîÿíèè â îòâåò íà ÷ðåçìåðíîå áîëåâîå ðàçäðàæåíèå ïðîÿâëÿåòñÿ äâèãàòåëüíàÿ àêòèâíîñòü. Ðåôëåêñû ñîõðàíÿþòñÿ. Ñåðäå÷íàÿ è äûõàòåëüíàÿ äåÿòåëüíîñòü â ïðåäåëàõ íîðìû èëè èìåþòñÿ íåçíà÷èòåëüíûå íàðóøåíèÿ.

  • Âòîðàÿ — äâèãàòåëüíûõ ðåàêöèé óæå íåò, ðåôëåêñû ðåçêî ñíèæåíû, íàðóøåíû: ãëîòàíèå, äûõàíèå, ñåðäå÷íàÿ äåÿòåëüíîñòü.
  • Òðåòüÿ ñòåïåíü õàðàêòåðèçóåòñÿ ïàòîëîãè÷åñêèìè èçìåíåíèÿìè âî âñåõ ñèñòåìàõ îðãàíèçìà, íàáëþäàåòñÿ âûïàäåíèå æèçíåííî âàæíûõ ôóíêöèé: ïàäàåò òåìïåðàòóðà òåëà, óðåæàåòñÿ ïóëüñ, ñíèæàåòñÿ àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå, äûõàíèå ñòàíîâèòñÿ ðåäêèì è àðèòìè÷íûì, òîíû ñåðäöà ãëóõèìè.
  • ×åòâåðòóþ ñòåïåíü åùå íàçûâàþò «çàïðåäåëüíîé»: êëèíè÷åñêè àêòèâíîñòè ìîçãà âîîáùå íå íàáëþäàåòñÿ, òåì íå ìåíåå ýòî ñîñòîÿíèå íå îòíîñÿò ê íåîáðàòèìûì, òàê êàê èçâåñòíû ñëó÷àè âûõîäà èç êîìû 4 ñòåïåíè è ïîëíîãî âîññòàíîâëåíèÿ çäîðîâüÿ ïàöèåíòà.

Îöåíèâàÿ ñîñòîÿíèå òàêèõ áîëüíûõ, äîêòîðà èñïîëüçóþò ñïåöèàëüíóþ áàëëüíóþ ñèñòåìó îöåíêè — øêàëó Ãëàçãî, â íåé èñïîëüçóþòñÿ ðàçëè÷íûå ãðàäàöèè ðåàêöèè ëþäåé íà ñâåò, ÷óæóþ ðå÷ü è âûðàæåííîñòü äâèãàòåëüíûõ íàðóøåíèé. Âàæíóþ ðîëü äëÿ ïîëíîé õàðàêòåðèñòèêè áîëåçíè èìååò âíåøíèé âèä ïàöèåíòîâ. Êàê ïðàâèëî, êîæíûå ïîêðîâû ó íèõ õîëîäíûå è áëåäíûå, ñóõèå èëè ïîêðûòûå õîëîäíûì ïîòîì. Òùàòåëüíî îñìàòðèâàþòñÿ áîëüíûå íà ïðåäìåò íàëè÷èÿ àñèììåòðèè ëèöà, ïàðåçîâ è ïàðàëè÷åé. Çðà÷êè ó ïàöèåíòîâ, êàê ïðàâèëî, ðàñøèðåííû è ïëîõî ðåàãèðóþò íà ñâåò.

Îñëîæíåíèÿ

Ïîñëåäñòâèÿ êîìû ìîãóò áûòü óãðîæàþùèìè — ýòî ïîëíàÿ îñòàíîâêà äûõàòåëüíîé è ñåðäå÷íîé äåÿòåëüíîñòè, êîëëàïñ, îòåê ëåãêèõ. Ðâîòà â ýòîò ïåðèîä ìîæåò ïîïàñòü â äûõàòåëüíûå ïóòè è ñòàòü ïðè÷èíîé ðàçâèòèÿ àñïèðàöèîííîé ïíåâìîíèè, ìî÷à, êîòîðàÿ çàäåðæèâàåòñÿ â ìî÷åâîì ïóçûðå, ìîæåò ïðèâåñòè ê åãî ðàçðûâó. Êîìà ÷ðåâàòà ðàçâèòèåì ïî÷å÷íîé è ïå÷åíî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè.

Äèàãíîñòèêà è ëå÷åíèå


Äëÿ óñïåøíîãî ëå÷åíèÿ ñîñòîÿíèÿ íåîáõîäèìî óñòàíîâèòü òî÷íóþ ïðè÷èíó, âûçâàâøóþ ðàçâèòèå êîìû. Äëÿ ýòîãî âðà÷ ñòàðàåòñÿ ñîáðàòü òî÷íûé àíàìíåç æèçíè áîëüíîãî, áåñåäóÿ ñ åãî ðîäñòâåííèêàìè è áëèçêèìè. Âûÿñíÿþòñÿ âîçìîæíîñòè ïîëó÷åíèÿ òðàâìû, íàëè÷èå õðîíè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé, ïðèñòðàñòèÿ ê íàðêîòè÷åñêèì ñðåäñòâàì èëè àëêîãîëþ, óñëîâèÿ òðóäà (ðàáîòà íà âðåäíûõ ïðîèçâîäñòâàõ), êîíòàêòû ñ ÿäîâèòûìè âåùåñòâàìè è ò.ä.

Åñëè ïðè îñìîòðå áîëüíîãî çàìå÷åíà æåëòóøíîñòü, ýòî ìîæåò óêàçûâàòü íà ïå÷åíî÷íûé õàðàêòåð êîìû, ðåçêàÿ áëåäíîñòü è ñèíþøíîñòü êîæè ïîçâîëÿåò ïðåäïîëîæèòü êîìó, ðàçâèâàþùóþñÿ íà ôîíå îáèëüíîé âíóòðåííåé êðîâîïîòåðè. Ïî çàïàõó äûõàíèÿ áîëüíîãî âðà÷ ìîæåò çàïîäîçðèòü êîìó, âûçâàííóþ ñàõàðíûì äèàáåòîì (çàïàõ àöåòîíà), àëêîãîëüíóþ êîìó (çàïàõ ïåðåãàðà), óðåìè÷åñêóþ (çàïàõ ìî÷è), ïå÷åíî÷íóþ (çàïàõ «ñûðîãî ìÿñà»).

Äëÿ óòî÷íåíèÿ äèàãíîçà íàçíà÷àþòñÿ àíàëèçû êðîâè, ìî÷è, ïî ïîêàçàíèÿì êîìïüþòåðíàÿ òîìîãðàììà ìîçãà, ïðè òÿæåëûõ èíôåêöèÿõ òåñòû íà àíòèòåëà êðîâè.

Âñåõ áîëüíûõ ãîñïèòàëèçèðóþò â ñòàöèîíàð, íàçíà÷àþò èíôóçèîííóþ òåðàïèþ, ëå÷åíèå îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ è ñîïóòñòâóþùèõ ñèìïòîìîâ. Òàêèì áîëüíûì íóæåí òùàòåëüíûé ñåñòðèíñêèé óõîä. Ïðîâîäèòñÿ ïîñòîÿííûé òóàëåò ðîòîâîé è íîñîâîé ïîëîñòåé, ÷òîáû â äûõàòåëüíûå ïóòè íå ïîïàëè èíîðîäíûå ïðåäìåòû, ïèùà è æèäêîñòü. Íåîáõîäèìî ñëåäèòü çà îïîðîæíåíèåì ìî÷åâîãî ïóçûðÿ, êèøå÷íèêà, ñîñòîÿíèåì êîæíûõ ïîêðîâîâ — âàæíî ïðåäîòâðàòèòü ïîÿâëåíèå ïðîëåæíåé.

Ïåðâàÿ äîâðà÷åáíàÿ ïîìîùü áîëüíûì


Ïîñòðàäàâøåãî óêëàäûâàþò íà ãîðèçîíòàëüíóþ ïîâåðõíîñòü, îñâîáîæäàþò îò ñòåñíÿþùåé, ñäàâëèâàþùåé îäåæäû, âûçûâàþò áðèãàäó ñêîðîé ïîìîùè. Ïðè ïðèçíàêàõ îñòàíîâêè ñåðäå÷íîé è äûõàòåëüíîé äåÿòåëüíîñòè âûïîëíÿåòñÿ íåïðÿìîé ìàññàæ ñåðäöà è èñêóññòâåííîå äûõàíèå.

comp-doctor.ru

Патогенез

Различные по этологии коматозные состояния, зачастую имеют разный патогенез. В свою очередь, общее для возникновения всех видов комы – это нарушения функций коры больших полушарий и мозговых структур, что вызывает расстройства сознания.

В патогенезе данных изменений ключевую роль играют такие патогенетические факторы:

  • нарушение обмена энергии и клеточного дыхания в головном мозге в результате расстройства микроциркуляции в нем (при гипоксемии, анемии, нарушении мозгового кровообращения и т.д.)
  • дисбаланс электролитов;
  • гормональные расстройства при эндокринных патологиях;
  • нарушение структуры и физических свойств головного мозга и внутричерепных образований при черепно-мозговых травмах, повышении внутричерепного давления, при опухолевых процессах.

Таким образом стать причиной комы может:

  • черепно-мозговая или другая травма;
  • отсутствие кислорода в крови (утопление, удушение);
  • нарушение мозгового кровообращения;
  • гиповитаминоз;
  • отравления алкоголем и лекарствами;
  • энцефалопатия, а также объемное образование мозжечка;
  • психогенные факторы;
  • ишемия ствола головного мозга;
  • нарушение обмена веществ (диабет, почечная недостаточность).

Степени комы

Различают несколько степеней комы, которые отличаются масштабом поражения организма и сознания пациента. Поэтому симптомы комы будут различны в зависимости от ее тяжести:

  • легкая (стадия I) – пациент оглушен, на вопросы отвечает с трудом, речь его невнятна, возможно психическое беспокойство, нарушение координации сознательных движений при сохранности рефлексов. Дыхание почти не изменено, наблюдается небольшая тахикардия.
  • умеренная (стадия II) – оглушение (сомноленция) с резким торможением реагирования больного на сильные раздражители, включая боль. Также имеет место сопор (глубокое угнетение сознания), тахикардия, снижение АД. Симптомом комы при данной степени является повышение, а затем ослабление сухожильных рефлексов.
  • глубокая (стадия III) – состояние глубокого сна, при котором больные не вступают в контакт с окружающими, а их сознание утрачено. При этом у некоторых пациентов сохраняется болевая чувствительность, а также спастические сокращения некоторых групп мышц. К симптомам комы данной стадии относят: расширение зрачков, поверхностное, частое и аритмичное дыхание, снижение АД.
  • крайне глубокая (стадия IV) – абсолютная адинамия, арефлексия, падение температуры тела, глубокие расстройства вегетативных функций. При данной степени комы имеют место патологические типы дыхания, резкое снижение артериального давления, нарушение частоты и ритма сердечных сокращений. Прогноз комы IV стадии крайне неблагоприятный.

При постановлении диагноза невролог должен исключить состояния, которые могут напоминать кому (истерические реакции, передозировку седативными препаратами, нормальный сон, опухоль лобной доли, бессудорожную эпилепсию, синдром «запертого человека»).

Диагностика

Симптомы комы предполагают отсутствие реакции на внешние раздражители. Пациент, впадая в тяжелое коматозное состояние, утрачивает способность реагировать как на обращенную к нему речь, так и на болевые ощущения.

Иногда по симптомам комы можно определить ее причину. Например, при кислородном голодании будет иметь место расширение зрачков и отсутствие реакции на свет, а при инсульте или передозировки опиатами, зрачки будут сильно сужены.

Диагностика строится на анализе характерных признаков коматозного состояния, а также на инструментальных и лабораторных исследованиях. Программа обследования такого пациента предполагает:

  • анализ крови на токсические вещества;
  • анализ мочи;
  • развернутый биохимический анализ крови;
  • компьютерную томографию головного мозга;
  • электрокардиограмму;
  • исследование спинномозговой жидкости (в редких случаях).

С целью исключения травмы шейного отдела позвоночника осуществляют рентгенографию позвоночника. Для исключения эпилепсии желательно провести электроэнцефалографию.

Лечение комы

Лечение комыПомощь больному оказывают незамедлительно в условиях стационара, а лечение комы осуществляют зависимо от ее причины. В качестве срочных мер используют средства, которые поддерживают дыхание и кровообращение, а также купируют рвоту.

В случае диабетической комы с высоким уровнем сахара в крови, больному внутривенно вводят инсулин, а если уровень сахара низкий, то — раствор глюкозы.

При уремической коме вследствие почечной недостаточности, пациенту проводят очищение крови аппаратом искусственной почки (гемодиализ).

Терапия травмы зачастую предусматривает хирургическое вмешательство, коррекцию объема циркулирующей крови и остановку кровотечения.

При образовании гематом в оболочках мозга необходимо оперативное вмешательство в условиях нейрохирургического отделения.

Если у пациента возникли судороги, для лечения комы применяют противосудорожные препараты. При таком коматозном состоянии, которое вызвано интоксикацией, назначают дезинтоксицирующие препараты, форсированный диурез, а также внутривенное введение жидкости.


В случае передозировки наркотических веществ лечение комы предполагает применение антидота (налоксона или наркана).

При гиповитаминозе или алкогольной коме пациенту внутривенно вводят тиамин.

Очень часто в случаях нарушениях дыхания проводят интубацию трахеи и искусственную вентиляцию легких. При терапии всех типов и степеней комы осуществляют антибактериальную терапию, энтеральное зондовое и парентеральное питание. К тому же важен тщательный уход за пациентом из-за высокой опасности образования пролежней.

dolgojit.net

Причины

Причины, которые могут вызвать состояние комы:

  • повреждение или травма головы;
  • инфекции головного мозга;
  • недостаток гормонов в организме;
  • потеря организмом электролитов, энергетических веществ и воды;
  • повреждения мозга, вызванное кислородным голоданием;
  • передозировка наркотиками, некоторыми лекарственными препаратами;
  • перегрев организма;
  • сильное алкогольное отравление;
  • различные заболевания (сахарный диабет);
  • воздействие электрического тока;
  • инсульт.

Симптомы

Симптомы комы различаются в зависимости от ее стадии.

Симптомы прекомы:

  • путаность сознания;
  • умеренная оглушенность;
  • заторможенность;
  • сонливость или, наоборот, возбуждение;
  • психоматические состояния (при гипогликемической коме);
  • расстройство координации движений;
  • рефлексы сохранены.

Симптомы комы 1 степени:

  • сон или ступор;
  • выраженная оглушенность;
  • торможение реакции, даже в ответ на сильные раздражители (включая болевые);
  • возможность выполнять легкие движение;
  • больной может глотать жидкую пищу или воду;
  • самостоятельно переворачиваться лежа на постели;
  • зрачки реагируют на свет;
  • возможно косоглазие;
  • движения глаз носят маятникообразный характер движений;
  • наблюдается расслабление кожных рефлексов.

Симптомы комы 2 степени:

  • отсутствует контакт с больным;
  • глубокий сон;
  • ослабление реакции на боль;
  • сопор;
  • редкие спонтанные движения, которые раскоординированы;
  • патологическое дыхание;
  • непроизвольное дефекация и мочеиспускание;
  • реакция зрачков на свет расслаблена;
  • глоточный и корнеальный рефлекс сохранены;
  • отсутствуют кожные рефлексы;
  • мышечная дистония;
  • определяются пирамидные рефлексы.

Симптомы комы 3 степени:

  • отсутствует сознание, корнеальные рефлексы, реакция на боль;
  • угнетение глоточного рефлекса;
  • миоз;
  • зрачки не реагируют на свет;
  • снижены сухожильные рефлексы и мышечный тонус;
  • возможны судороги;
  • непроизвольная дефекация и мочеиспускание;
  • сниженное артериальное давление;
  • дыхание аритмичное либо угнетено до редкого и поверхностного;
  • снижена температура тела.

Симптомы комы 4 степени:

  • гипотермия;
  • полная арефлексия;
  • прекращение функции дыхания вследствие угнетения работы продолговатого мозга;
  • атония мышц;
  • резкое снижение артериального давления;
  • смерть.

Кома может развиваться почти мгновенно, в течение нескольких минут или в течение нескольких часов.

Диагностика

Для правильного диагноза, необходимо записаться на прием к врачу неврологу. Консультация врача поможет исключил все состояния, схожие с комой (истерика, передозировка лекарственными препаратами, эпилепсию и другие). Для постановки диагноза специалист анализирует симптомы и признаки состояния больного. Назначаются следующие диагностические процедуры:

  • анализ крови;
  • расширенный биохимический анализ крови;
  • анализ мочи;
  • компьютерная томография головы;
  • электрокардиограмма;
  • электроэнцефалограмма;
  • рентген шейных позвонков;
  • исследования спинномозговой жидкости (иногда).

Редко, по симптомам комы можно определить причину, которая и вызвала такое состояние: при кислородном голодании зрачки расширены и не реагируют на свет, а при инсульте и передозировке – зрачки будут сужены.

Лечение

Лечение осуществляется в условиях стационара и зависит от причин, которые ее вызвали. Экстренное лечение заключается в:

  • применение средств, поддерживающих кровообращение и дыхание, купирующих рвоту;
  • введение инсулина или глюкозы (при диабетической коме);
  • очищение крови (при уремической коме);
  • оперативное лечение осуществляет хирург (при травмах головы, шеи);
  • оперативное вмешательство нейрохирурга (при гематомах оболочек мозга);
  • противосудорожные препараты;
  • препараты, форсирующие диурез (при интоксикации);
  • применение антидота (при передозировке);
  • введение тиамин (при гиповитаминозе);
  • интубация трахеи;
  • искусственная вентиляция легких;
  • антибактериальная терапия.

Профилактика

Профилактика комы заключается в избегание, по возможности, причин, которые ее вызывают и в периодическом осмотре у специалистов, с целью ранней диагностики этого состояния.

medbooking.com

Невозможность разбудить человека отличает кому от сна. Степень сознания и отсутствие реакции изменяются в зависимости от того, насколько функционирует мозг.

Кома является показанием для оказания неотложной медицинской помощи, требующее энергичных действий для сохранения жизни и работы мозга. Как правило, врачи делают серии анализов крови и сканирования, чтобы попытаться выяснить, что явилось причиной комы. Выявление причин определяет обычно тот или иной тип лечения.

Кома может возникнуть по различным причинам, таким, как опьянение, заболевания ЦНС (центральной нервной системы), серьезные травмы и гипоксия (кислородное голодание). Кома может быть вызвана намеренно с помощью фармацевтических агентов – например для того, чтобы защитить пациента от сильной боли во время процесса заживления или для сохранения высших функций мозга после мозговой травмы.

Коматозное состояние обычно не длится более нескольких недель. Пациентов, состояние которых не меняется после длительного периода, часто реклассифицируют как находящихся в постоянном вегетативном состоянии. К сожалению, те, кто пребывает в постоянном вегетативном состоянии более двенадцати месяцев, просыпаются редко.

В соответствии со словарем Medilexicon:

      «Кома — глубокое бессознательное состояние, при котором человека невозможно разбудить; может быть связано с действием попавшего в организм токсичного вещества или образования эндотоксина, в результате травмы или болезни».

Признаки и симптомы комы

Так как с коматозным пациентом невозможно вступить в контакт, то определить его состояние можно только по признакам:

    * Закрытые глаза.
    * Конечности не отвечают, за исключением отраженных движений.
    * Отсутствует всякая реакция на болевые стимулы, за исключением отраженных движений.

Тяжесть и продолжительность симптомов и признаков, которые привели к потере сознания, могут варьироваться и зависят от основной причины. Например, прогрессирование гипогликемии (понижение сахара в крови) или гиперкапнии (повышение уровня CO2 в крови) будет вызывать сначала легкое волнение, которое перейдет в ступор и оглушение, потерю болевой чувствительности, и, наконец, наступит потеря сознания. С другой стороны, кома, вызванная тяжелой травмой мозга или субарахноидальным кровоизлиянием, наступит мгновенно. Врачи особенно заинтересованы в поиске причины того, что привело к коме, поскольку это помогает им определить тактику лечения.

Для первоначальной оценки комы, они, как правило, стараются измерить уровень сознания по спонтанно проявляемым действиям. Для этого была создана шкала AVPU, аббревиатура которой расшифровывается как:

      Alert — Тревога
      Vocal stimuli — Вокальный стимулы
      Painful stimuli — Болезненные стимулы
      Unconscious — Бессознательность

Существуют также более совершенные шкалы, например, шкала комы Глазго (см. ниже). Пациенты с глубокой бессознательностью оцениваются на риск удушья — если он высок, могут использоваться некоторые типы трубчатых аппаратов для защиты дыхательных путей, носоглоточного и ротоглоточного, эндотрахеального.

Возможные причины комы

Кома может иметь несколько возможных причин, в том числе:

    * Диабет — длительные периоды гипергликемии или гипогликемии могут привести к коме.

    * Гипоксия (недостаток кислорода) — человек, который только что чуть не утонул, не может пробудиться из-за недостаточности кислородного питания мозга. То же самое может произойти после сердечного приступа.

    * Инфекции — те, которые вызывают воспаление головного, спинного мозга или тканей, окружающих мозг, — они могут привести к коме, если симптомы достаточно серьезны. Примерами служат энцефалит или менингит.

    * Инсульт — состояние, при котором кровяной сгусток или поврежденный сосуд прерывает приток крови к какой-либо области мозга. Недостаток кислорода и глюкозы (сахар), притекающих в мозг, приводит к повреждению повреждению и смерти клеток головного мозга, что часто приводит к дефектам  речи, способности двигаться, памяти — а иногда и к коме.

    * Токсины и передозировка препаратов — воздействие окиси углерода может привести к повреждению мозга и коме, также как и передозировка некоторых препаратов.

    * Травматические повреждения мозга — к ним относятся травмы от дорожно-транспортных происшествий и насильственных нападений. Они являются наиболее распространенной причиной комы.

Диагностика коматозного состояния

Команда врачей не может собрать информацию от пациента и вынуждена полагаться на признаки, а также информацию от друзей, родственников, сотрудников полиции и свидетелей. Задаются, как правило, следующие вопросы:

    * «Насколько скоро наступила кома?»

    * «Возникали ли у пациента перед комой проблемы со зрением, головокружение, оцепенение или онемение?»

    * «Есть ли у пациента диабет, любая история эпилептических припадков или инсульта — или любые другие состояния или болезни?»

    * «Какие препараты пациент принимал?»

Физикальные тесты — целью является проверка рефлексов пациента, реакции на боль, размер зрачка. Такая проверка может включать брызгание очень холодной или теплой водой в ушной канал. Тесты будут вызывать различные рефлексивные движения глаз — тип реакции меняется в зависимости от причины комы.

Анализы крови — они будут предприняты ля определения:

    * Отравления угарным газом.
    * Передозировки препаратов.
    * Соотношения электролитов в крови.
    * Концентрации глюкозы.
    * Функции печени.

Люмбальная пункция – поможет определить, есть ли инфекция. Врач вводит иглу в позвоночный канал пациента, измеряет давление и получает жидкость.

Визуализирующее сканирование мозга — поможет определить, существует ли какая-либо травма головного мозга и место ее локализации. Примеры сканирования включают в себя:

    * КТ (компьютерная томография) сканирование. Это метод медицинской визуализации путем томографии. Томография -это процесс создания двухмерного изображения из фрагмента или среза 3-мерного объекта (томограмма). Медицинский аппарат — сканер КТГ, использующий рентгеновские лучи. Ранее это называлось EMI сканирование, поскольку было разработано компанией EMI.

    * МРТ (магнитно-резонансная томография) сканирование — аппарат МРТ использует магнитное поле и радиоволны для создания подробного изображения мозга. МРТ прекрасно подходит для изучения мозга и его глубинных структур. Врач может вводить специальный краситель, который выявляется при сканировании и отличает здоровые ткани от поврежденных тканей.

    * ЭЭГ (электроэнцефалография) – аппарат для измерения электрической активности в головном мозге. Электроды помещаются на кожу головы пациента; они регистрируют электрические импульсы, которые происходят в головном мозге. Эти импульсы регистрируются аппаратом ЭЭГ. ЭЭГ может показать, имеет ли пациент неконвульсивные припадки.

Шкала комы Глазго

Врачи часто используют шкалу комы Глазго (GCS), прежде чем решить, следует ли проводить КТ. ГКС помогает врачам и медсестрам оценить степень тяжести повреждения головного мозга после черепно-мозговой травмы. Оценка состояния производится в соответствии с вербальными реакциями, двигательными реакциями (физические рефлексы), и тем, как легко открыть глаза.

    * Глазные реакции по шкале комы Глазго:
            Оценка 1 — не открывает глаза.
            Оценка 2 — открывает глаза в ответ на болевые раздражители.
            Оценка 3 — открывает глаза в ответ на голос.
            Оценка 4 — открывает глаза спонтанно.

    * Вербальные реакции по шкале комы Глазго:
            Оценка 1 — не производит звук.
            Оценка 2 — непонятные звуки (бормочет).
            Оценка 3 — произносит неуместные слова.
            Оценка 4 — путаница, дезориентация.
            Оценка 5 — ориентирован, говорит нормально.

    * Физические рефлексы по шкале комы Глазго:
            Оценка 1 — не делает никаких движений.
            Оценка 2 — отвечает на болезненные раздражители (выпрямляет конечности при подаче боли).
            Оценка 3 — ненормальное сгибание на болевые раздражители (движется странно).
            Оценка 4 — сгибание / отдергивание в ответ на болевые раздражители.
            Оценка 5 — локализует болезненные раздражители (может определить, где боль).
            Оценка 6 — подчиняется командам.

    * Травмы головного мозга будут классифицироваться по шкале комы Глазго, как:
            Кома = 8 баллов или меньше.
            Умеренное состояние бессознательность = оценка от 9 до 12 баллов.
            Малое состояние бессознательности = 13 баллов или более.


medforce.ru

ОБЩЕЕ

Название происходит от греческого слова «koma», что означает глубокий сон. При коме в мозге нарушается кровообращение, из-за чего значительно затрудняется или прекращается прохождение импульсов в коре и подкорковых отделах. Человек, пребывающий в коме, неподвижен, выглядит спящим, не реагирует на боль, звуки, события.

Состояние комы может наступить мгновенно или развиться за несколько часов. Основной механизм ее возникновения – отек головного мозга на фоне гипоксии вследствие травмы, инфекционного поражения или влияния других патологических процессов. Человеку требуется неотложная интенсивная терапия, поддержание сердечно-сосудистой и дыхательной систем до выяснения причины наступления комы. В зависимости от формы и тяжести поражения мозга в некоторых случаях процесс может быть обратимым или же приводить к летальному исходу.

При поддержке жизненно важных функций коматозное состояние может длиться годами и даже десятилетиями. Зафиксирован случай 37-летнего пребывания в коме. Если мозговую деятельность удается восстановить, то человек сам приходит в сознание, но возрождение жизненных функций – двигательных, мыслительных и других — происходит не всегда. Часто пациент остается в вегетативном состоянии, сохраняя часть основных физиологических функций, но утрачивается способность мыслить и реагировать на внешние факторы.

ПРИЧИНЫ

Кома наступает из-за повреждения головного мозга, гибели его клеток и тканей. Ее могут вызвать кровоизлияния, отеки, гипоксия, интоксикация.

Факторы, провоцирующие кому:

  • Черепно-мозговые травмы.
  • Инсульт и кровоизлияния в мозге, эпилепсия.
  • Резкие колебания уровня сахара крови.
  • Гипоксия вследствие отека мозга, асфиксии или остановки сердца.
  • Обезвоживание, потеря электролитов, перегрев мозга.
  • Инфекции центральной нервной системы и головного мозга.
  • Интоксикация при алкоголизме, наркомании, при болезнях органов выделительной или дыхательной систем.
  • Поражения электрическим током.
  • Намеренное введение в кому по медицинским показаниям.

Все указанные причины провоцируют наступление комы, разной по алгоритму развития, степени поражения тканей мозга, методам диагностики и принципам оказания неотложной помощи.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Кома не развивается как самостоятельное заболевание, как правило, не бывает спонтанной. Она случается либо как реакция организма на разрушительное действие определенных факторов, либо как осложнение какой-либо серьезной болезни.

Дифференциация комы в зависимости от болезни:

  • Гипогликемическая – развивается при критическом снижении уровня сахара в крови, сопровождается чувством сильного голода независимо от того, когда человек последний раз кушал.
  • Диабетическая – возникает при повышении уровня глюкозы, при этом у человека определяется сильный запах ацетона изо рта.
  • Менингиальная – случается при поражении мозга менингококковой инфекцией, сопровождается характерной наружной и внутренней сыпью и сильнейшей головной болью.
  • Эпилептическая – развивается обычно после эпилептического припадка, имеет ряд отличительных симптомов, таких как резкое нарушение дыхания, угнетение всех рефлексов, непроизвольное испражнение.
  • Травматическая – является следствием черепно-мозговых травм, обычно ей предшествует рвота и головокружение.
  • Церебральная – объясняется наличием опухолей или абсцессов в головном мозге. Как правило, ее развитие постепенное, с последовательным нарастанием симптомов – головной болью, общим недомоганием, нарушением глотательных рефлексов.
  • Голодная – проявляется нарушением работы почти всех систем организма из-за крайней степени дистрофии, как следствие недостатка белка в рационе.
  • Гипоксическая – вызывается кислородным голоданием клеток мозга из-за асфиксии, остановки сердца или отека мозга.
  • Метаболическая – начинается из-за критического сбоя в основных обменных процессах организма.
  • Токсическая возникает по причине отравления мозга токсинами — наркотическими, инфекционными, алкогольными.
  • Неврологическая – редкий вид комы, при которой происходит паралич тела человека при полном сохранении сознания.

Стадии развития комы:

  • Прекома – состояние, предшествующее наступлению комы.
  • I стадия – поверхностная.
  • II стадия – умеренная.
  • III стадия – глубокая.
  • IV стадия – запредельная кома.

Кроме того, в состояние комы врачи могут вводить намеренно, этот вид комы называется медикаментозная искусственная кома. К этому прибегают при кровоизлияниях и отеках мозга для того, чтобы минимизировать влияние патологических процессов на корковую зону. А также искусственную кому вызывают в качестве наркоза при серии серьезных операций и для вывода пациента из эпилепсии в сложных случаях.

СИМПТОМЫ

Симптомы комы различаются по степени тяжести и зависят от стадии развития коматозного состояния. Чем глубже кома – тем тяжелее симптомы.

Симптомы комы различной степени:

  • Прекома. Может длиться несколько минут или несколько часов. Сопровождается спутанностью сознания, нарушением координации, резкой сменой периодов активности и возбуждения. Все рефлексы, как правило, сохраняются, но движения не полностью координируются.
  • Кома I степени. Проявляется торможением реакций, оглушенностью, вялостью при сохранении основных рефлексов. Контакт с больным осложнен, речь нарушена, сознание спутано, человек впадает в ступор, сон. Глаза ритмично двигаются влево-вправо, как маятник, может наступить косоглазие.
  • Кома II степени. Человек не реагирует на физические раздражители – боль, свет, звуки, находится в ступоре, контакта с ним нет. Давление снижается, сердечный ритм ускоряется, зрачки сужены. Изредка прослеживается хаотичная двигательная активность конечностей, а также самопроизвольное испражнение.
  • Кома III степени. Больной пребывает в глубоком сне, отсутствует всяческая реакция на внешний мир, мыслительная деятельность отсутствует, мышцы периодически могут спазмироваться. Зрачки увеличены, температура тела снижена, дыхание учащенное и неглубокое. Глотательные рефлексы отсутствуют, человек не контролирует выделительные процессы.
  • Кома IV степени. Терминальное состояние, требующее поддержки аппаратами жизнеобеспечения – искусственной вентиляции легких, парентерального питания. Рефлексы полностью отсутствуют, зрачки не реагируют на свет, в мышцах нет тонуса, кровяное давление критически снижено.

Характерна ситуация перетекания одной степени комы в другую, более тяжелую. Последняя стадия комы часто заканчивается смертью пациента.

ДИАГНОСТИКА

Труднее всего диагностировать прекоматозное состояние ввиду смазанности клинической картины. Не слишком явные изменения в поведении и состоянии человека могут остаться незамеченными, особенно на фоне симптоматики основного заболевания, например, сахарного диабета, гепатита, передозировки лекарственными или иными препаратами и т.д.

При проведении дифференциации комы и определении ее текущей стадии пользуются шкалой Глазго. С ее помощью учитывают все признаки, характерные для каждого этапа развития патологического состояния: двигательные рефлексы, речевую деятельность, жизненные показатели, реакцию на свет, боль и т.д. Все эти параметры оцениваются баллами, сумма которых дает возможность рассчитать степень комы и поставить точный диагноз.

Для точной диагностики большое значение имеет опрос людей, окружающих больного. Важна последовательность и скорость наступления симптомов, степень их выраженности.

Доктора внимательно изучают историю болезни пациента, если таковая имеется, выясняют точные причины наступления комы, определяют основную болезнь человека. Проводят лабораторные и инструментальные исследования.

Диагностические процедуры при коме:

  • биохимический развернутый анализ крови;
  • анализ крови на гормоны;
  • анализ мочи;
  • печеночные пробы;
  • КТ головного мозга;
  • МРТ головы;
  • энцефалограмма мозга;
  • рентген шеи и позвоночника;
  • ЭКГ;
  • пункция спинномозговой жидкости.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение комы проходит в отделении реанимации, туда госпитализируют пациента при первой же возможности. Первая задача медиков – стабилизировать состояние пациента и поддержать его жизненные функции, в том числе и с помощью аппаратов вентиляции легких, искусственного кровообращения и других. Дальнейшие лечебные процедуры будут зависеть от результатов проведенных анализов.

На эффективность методов лечения комы влияет точное определение причины ее возникновения. Попутно лечатся осложнения, вызванные наступлением комы.

Особенности терапии при различных видах комы:

  • Хирургическая операция – для удаления опухоли мозга.
  • Антибиотикотерапия – при менингите и других воспалениях.
  • Противосудорожные препараты – при эпилепсии.
  • Антиагреганты, антикоагулянты – при острой ишемической болезни.
  • Дезинтоксикация организма – очищение крови при отравлениях.
  • Инсулинотерапия – при различных видах диабетической комы.

Важная составляющая ухода за человеком, пребывающим в коме – профилактика пролежней и обработка кожи, а также правильное питание и кормление.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Кома всегда сопровождается поражением тканей головного мозга – важнейшего регулятора всех жизненно важных процессов в организме. Поэтому логично, что пребывание в коме существенно осложняет метаболические процессы, вызывая сочетанную энцефалопатию.

Самое трагичное осложнение комы – гибель мозга. Существует обязательный протокол, по которому констатируется наступление смерти головного мозга, он включает в себя ряд обязательных процедур и параметров оценки состояния пациента. Смерть головного мозга означает полную гибель его тканей с потерей всех функций, которые не подлежат восстановлению. Вследствие этого у человека может нарушаться синтез крови, работа сердечно-сосудистой и дыхательной систем, органов желудочно-кишечного тракта.

Однако часто у пациента сохраняется нормальная работа сердца и других органов, процессы жизнеобеспечения поддерживаются искусственно с помощью аппаратов. Вернуть к жизни такого человека невозможно, но он может стать донором для трансплантации здоровых органов нуждающимся в этом людям. Решение о смерти головного мозга принимает комиссия врачей по ряду критериев.

Симптомы смерти мозга:

  • полное исчезновение реакции зрачков на пучок света;
  • отсутствие главных рефлексов;
  • прекращение церебрального кровообращения.

Чтобы убедиться в диагнозе, иногда за больным наблюдают еще 3 суток, делают энцефалограмму. Но обычно, если указанные симптомы не меняются за 12 часов, констатируется смерть головного мозга.

Еще одно осложнение после комы – наступление вегетативного состояния, при котором аппаратами жизнеобеспечения поддерживаются основные функции организма, такие как дыхание, кровоток, давление, но человек не приходит в себя окончательно. Больной иногда может открывать глаза, слегка шевелить конечностями, реагировать на боль, но при этом у него отсутствует речь и какие-либо признаки психической активности. С этого момента человек может пойти на поправку.

При втором варианте развития событий наступает стойкое вегетативное состояние, которое может продолжаться годами. Как правило, человек умирает от сопутствующих осложнений – пневмонии, уросепсиса, тромбоэмболии.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика заболевания заключается в предотвращении ситуаций и состояний, которые могут вызвать наступление комы.

Что поможет избежать комы:

  • Систематическая терапия хронических заболеваний – сахарного диабета, печеночной недостаточности, болезней сердца, инфекций, поражающих органы ЦНС.
  • Недопущение травм головы, ударов электрическим током, удушья, перегрева, обезвоживания.
  • Исключение употребления некачественных спиртных напитков и наркотиков.

ПРОГНОЗ НА ВЫЗДОРОВЛЕНИЕ

Если кома наступила, то прогнозировать развитие ситуации становится очень сложно. Все зависит от причины, степени поражения головного мозга, индивидуальных возможностей организма человека. Очень важно начать реанимационные мероприятия как можно раньше и устранить причину развития коматозного состояния.

Человек может полностью выздороветь и восстановиться после тяжелейших состояний, остаться инвалидом или впасть в вегетативное состояние до конца жизни.

Чем дольше продолжается кома, тем меньше вероятности благополучного исхода. Если через 6 часов после констатации наступления комы зрачки глаз пациента не реагируют на световой раздражитель, вероятность смерти составляет 95%.

Нашли ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl + Enter

pillsman.org

Типы ком

В зависимости от происхождения, различают экзогенные и эндогенные комы. В наше время различают больше 30 видов ком. Рассмотрим основные типы ком, их 5:

Неврологические

Комы неврологического характера обусловлены первичным поражением центральной нервной системы. Выделяют такие их виды:

  • эпилептическая – возникает вследствие эпилепсии;
  • апоплексическая – возникает при ишемическом и геморрагическом инсультах;
  • термическая – при переохлаждении и перегревании организма;
  • травматическая – возникает при повреждениях головного мозга;
  • кома при воспалительных процессах головного мозга, его оболочек – энцефалит, менингит, менингоэнцефалит.

Эндокринные

Комы эндокринного характера. Возникают при нарушении обмена веществ из-за избытка либо недостатка гормонов. Комы, возникающие из-за недостаточного уровня гормонов:

  • гипотиреоидная, при недостаточности щитовидной железы;
  • гипергликемическая либо диабетическая;
  • гипокортикоидная, возникает вследствие недостаточности коры надпочечников.

Комы, которые возникают из-за избыточного уровня гормонов:

  • гипогликемическая кома, причины – избыток гормона инсулина;
  • тиреотоксическая возникает при Базедовой болезни.

Метаболические

Комы метаболического характера обуславливаются потерей воды, электролитов, энергетических веществ. В этой группе выделяют такие виды ком:

  • алиментарная, другими словами – голодная кома;
  • хлоргидропеническая кома, возникает при наличии у больных упорной рвоты и часто при сужении привратника.

Дыхательные

Комы дыхательного генеза обусловлены нарушением процесса газообмена. Самая распространенная кома в этой группе – гипоксическая.

Токсические

Токсические комы возникают вследствие экзогенной либо же эндогенной интоксикации организма.

  • Если интоксикация эндогенная, то, как правило, развивается уремическая, печеночная, инфекционная кома.
  • Экзогенная интоксикация может привести к алкогольной, медикаментозной, фосфорорганической и метаноловой коме.

Теперь вы знаете, какие бывают причины комы.

elhow.ru

Что лежит в основе комы?

В основе комы лежат два механизма:

  • двустороннее диффузное поражение коры головного мозга;
  • первичное или вторичное поражение ствола мозга с расположенной в нем ретикулярной формацией. Ретикулярная формация поддерживает тонус и активное состояние коры больших полушарий. При «выключении» ретикулярной формации развивается глубокое торможение в коре головного мозга.

Первичное поражение ствола  мозга возможно при таких состояниях, как инсульт, черепно-мозговая травма, опухолевый процесс. Вторичные нарушения возникают при метаболических изменениях (при отравлениях, эндокринных заболеваниях и др.).

Возможно сочетание обоих механизмов развития комы, что чаще всего и наблюдается.

В результате этих нарушений становится невозможной нормальная передача нервных импульсов между клетками головного мозга. При этом утрачивается координация и согласованная деятельность всех структур, они переходят на автономный режим. Свои управленческие функции над всем организмом головной мозг утрачивает.


Классификация ком

Коматозные состояния принято делить по различным признакам. Самыми оптимальными являются две классификации: по причинному фактору и по степени угнетения сознания (глубине комы).

При делении по причинному фактору условно все комы классифицируют на комы с первичными неврологическими расстройствами (когда основанием для развития комы послужил процесс в самой нервной системе) и вторичными неврологическими нарушениями (когда повреждение мозга возникло опосредованно в ходе какого-либо патологического процесса вне нервной системы). Знание причины комы позволяет правильно определять тактику лечения больного.

Итак, в зависимости от причины, приведшей к развитию комы, существуют такие виды ком: неврологического (первичного) и вторичного генеза.

Неврологического (первичного) генеза:

  • травматическая (при черепно-мозговой травме);
  • цереброваскулярная (при острых сосудистых нарушениях кровообращения в головном мозге);
  • эпилептическая (результат эпиприпадков);
  • менингоэнцефалитическая (результат воспалительных заболеваний головного мозга и его оболочек);
  • гипертензионная (из-за опухоли в головном мозге и черепе).

Вторичного генеза:

  • эндокринная (диабетическая при сахарном диабете (их несколько видов), гипотиреоидная и тиреотоксическая при заболеваниях щитовидной железы, гипокортикоидная при острой недостаточности надпочечников, гипопитуитарная при тотальном дефиците гормонов гипофиза);
  • токсическая (при почечной или печеночной недостаточности, при отравлении какими-либо веществами (алкоголем, лекарственными препаратами, угарным газом и так далее), при холере, при передозировке наркотиков);
  • гипоксическая (при тяжелой сердечной недостаточности, обструктивных заболеваниях легких, при анемии);
  • комы при воздействии физических факторов (термическая при перегревании или переохлаждении, при поражении электрическим током);
  • кома при значительном дефиците воды, электролитов и пищи (голодная, при неукротимой рвоте и поносе).

Согласно статистическим данным, самой частой причиной развития ком является инсульт, на втором месте стоит передозировка наркотиков, на третьем – осложнения сахарного диабета.

Необходимость существования второй классификации обусловлена тем, что сам по себе причинный фактор не отражает тяжести состояния больного, находящегося в коме.

В зависимости от тяжести состояния (глубины угнетения сознания) принято выделять следующие виды ком:

  • I степени (легкая, подкорковая);
  • II степени (умеренная, переднестволовая, «гиперактивная»);
  • III степени (глубокая, заднестволовая, «вялая»);
  • IV степени (запредельная, терминальная).

Резкое разделение степеней комы довольно затруднительно, поскольку переход от одной стадии к другой может быть очень быстрым. В основе этой классификации лежат разные клинические симптомы, соответствующие определенной стадии.

Признаки комы

Кома I степени

Ее называют подкорковой, потому что на этой стадии происходит торможение деятельности коры головного мозга и растормаживание глубже лежащих отделов мозга, именуемых подкорковыми образованиями. Она характеризуется такими проявлениями:

  • ощущением, что больной находится во сне;
  • полной дезориентацией больного в месте, времени, личности (растормошить больного невозможно);
  • отсутствием ответов на задаваемые вопросы. Возможно нечленораздельное мычание, издавание различных звуков вне связи с происходящим извне;
  • отсутствием нормальной реакции на болевой раздражитель (то есть реакция слабая и весьма замедленная, например, при уколе иглой руки больной ее не отдергивает сразу, а лишь слабо сгибает или разгибает через некоторое время после нанесения болевого раздражения);
  • спонтанные активные движения практически отсутствуют. Иногда могут возникать сосательные, жевательные, глотательные движения как проявление рефлексов головного мозга, которые в норме подавляются корой больших полушарий;
  • мышечный тонус повышен;
  • глубокие рефлексы (коленный, ахиллов и другие) повышаются, а поверхностные (роговичный, подошвенный и другие) угнетаются;
  • возможны патологические кистевые и стопные симптомы (Бабинского, Жуковского и другие);
  • реакция зрачков на свет сохранена (сужение), могут наблюдаться косоглазие, спонтанные движения глазных яблок;
  • отсутствием контроля над деятельностью тазовых органов;
  • обычно самостоятельное дыхание сохранено;
  • со стороны сердечной деятельности наблюдается увеличение частоты сердечных сокращений (тахикардия).

Кома  II степени

На этой стадии деятельность подкорковых образований затормаживается. Нарушения опускаются до передних отделов ствола мозга. Эта стадия характеризуется:

  • появлением тонических судорог или периодических вздрагиваний;
  • отсутствием речевой деятельности, словесный контакт невозможен;
  • резким ослаблением реакции на боль (незначительное шевеление конечности при нанесении укола);
  • угнетением всех рефлексов (и поверхностных, и глубоких);
  • сужением зрачков и слабой их реакцией на свет;
  • повышением температуры тела;
  • повышенной потливостью;
  • резкими колебаниями артериального давления;
  • выраженной тахикардией;
  • нарушением дыхания (с паузами, с остановками, шумное, с различной глубиной вдохов).

Кома  III степени

Патологические процессы достигают продолговатого мозга. Риск для жизни возрастает, а прогноз для восстановления ухудшается. Стадия характеризуется следующими клиническими признаками:

  • защитные реакции в ответ на болевой раздражитель утрачиваются полностью (больной даже не шевелит конечностью в ответ на укол);
  • поверхностные рефлексы отсутствуют (в частности, роговичный);
  • наблюдается резкое снижение мышечного тонуса и сухожильных рефлексов;
  • зрачки расширены и не реагируют на свет;
  • дыхание становится поверхностным и аритмичным, мало продуктивным. В акте дыхания участвует дополнительная мускулатура (мышцы плечевого пояса), чего в норме не наблюдается;
  • артериальное давление снижается;
  • возможны периодические судороги.

Кома IV степени

На этой стадии признаки деятельности головного мозга отсутствуют. Это проявляется:

  • отсутствием всех рефлексов;
  • максимально возможным расширением зрачков;
  • атонией мышц;
  • отсутствием самостоятельного дыхания (только искусственная вентиляция легких поддерживает обеспечение организма кислородом);
  • артериальное давление падает до нуля без медикаментозных препаратов;
  • падением температуры тела.

Достижение комы IV степени имеет высокий риск смертельного исхода, приближающийся к 100%.

Следует отметить, что некоторые симптомы различных стадий комы могут отличаться в зависимости от причины комы. Кроме того, отдельные разновидности коматозных состояний имеют дополнительные признаки, в ряде случаев являющиеся диагностическими.


Клинические особенности некоторых видов ком

 

Цереброваскулярная кома

Она всегда становится результатом глобальной сосудистой катастрофы (ишемического или геморрагического инсульта, разрыва аневризмы), поэтому развивается внезапно, без предвестников. Обычно сознание утрачивается почти мгновенно. При этом у больного красное лицо, хриплое дыхание, высокое артериальное давление, напряженный пульс. Помимо неврологических симптомов, свойственных именно коматозному состоянию, наблюдаются очаговые неврологические симптомы (например, перекос лица, надувание одной щеки при дыхании). Первая стадия комы может сопровождаться психомоторным возбуждением. Если произошло субарахноидальное кровоизлияние, то определяются положительные менингеальные симптомы (ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского).

Травматическая кома

Поскольку развивается обычно в результате тяжелой черепно-мозговой травмы, то на голове больного можно обнаружить повреждения кожных покровов. Возможны кровотечения из носа, уха (иногда вытекание ликвора), кровоподтеки вокруг глаз (симптом «очков»). Довольно часто зрачки имеют различный размер справа и слева (анизокория). Также, как и при цереброваскулярной коме, имеются очаговые неврологические признаки.

Эпилептическая кома

Обычно является следствием повторяющихся один за одним эпиприпадков. При этой коме лицо больного приобретает синюшный оттенок (если приступ был совсем недавно), зрачки становятся широкими и не реагируют на свет, возможны следы прикуса языка, пена на губах. Когда приступы прекращаются, то зрачки по-прежнему остаются широкими, тонус мышц снижается, рефлексы не вызываются. Возникают тахикардия и учащенное дыхание.

Менингоэнцефалитическая кома

Возникает на фоне имеющегося воспалительного заболевания мозга или его оболочек, поэтому редко бывает внезапной. Всегда наблюдается повышение температуры тела, различной степени выраженности менингеальные признаки. Возможна сыпь на теле. В крови отмечается значительное повышение содержания лейкоцитов и СОЭ, а в ликворе – повышение количества белка и лейкоцитов.

Гипертензионная кома

Возникает в результате значительного повышения внутричерепного давления при наличии дополнительного образования в полости черепа. Кома развивается из-за сдавления некоторых отделов мозга и его ущемления в вырезке мозжечкового намета или большом затылочном отверстии.  Эта кома сопровождается брадикардией (замедлением частоты сердечных сокращений), урежением частоты дыхания, рвотой.

Печеночная кома

Развивается постепенно на фоне гепатита или цирроза печени. От больного исходит специфический печеночный запах (запах «сырого мяса»). Кожные покровы желтые, с точечными кровоизлияниями, местами расчесов. Сухожильные рефлексы повышены, могут наблюдаться судороги. Артериальное давление и частота сердечных сокращений низкие. Зрачки расширены. Печень больного увеличена в размерах. В наличии могут быть признаки портальной гипертензии (например, «голова медузы» – расширение и извитость подкожных вен живота).

Почечная кома

Также развивается постепенно. От больного исходит запах мочи (аммиака). Кожные покровы сухие, бледно-серые (как бы грязные), со следами расчесов. Имеются отеки в зоне поясницы и нижних конечностей, одутловатость лица. Артериальное давление низкое, сухожильные рефлексы высокие, зрачки узкие. Возможны непроизвольные мышечные подергивания в отдельных группах мышц.

Алкогольная кома

Развивается постепенно при злоупотреблении алкоголем и принятии слишком большой дозы. Естественно, ощущается запах алкоголя (однако следует иметь ввиду, что при наличии этого признака кома может быть и другой, например, травматической. Просто человек мог употреблять спиртное перед травмой). Частота сердечных сокращений повышается, а артериальное давление снижается. Кожные покровы красные, мокрые от пота. Мышечный тонус и рефлексы низкие. Зрачки узкие.

Кома при отравлении угарным газом

Эта кома сопровождается тахикардией с низким артериальным давлением, поверхностным дыханием (возможен паралич дыхания). Характерны широкие зрачки с отсутствием реакции на свет. Весьма специфическим симптомом является цвет лица и слизистых оболочек: вишнево-красный (такую окраску дает карбоксигемоглобин), конечности при этом могут быть синюшными.

Кома при отравлении снотворными (барбитуратами)

Кома развивается постепенно, являясь продолжением сна. Характерна брадикардия (низкая частота сердечных сокращений) и низкое артериальное давление. Дыхание становится поверхностным и редким. Кожные покровы бледные. Рефлекторная деятельность нервной системы настолько угнетается, что полностью отсутствует реакция на боль, не вызываются сухожильные рефлексы (или они резко ослаблены). Повышено слюноотделение.

Кома при передозировке наркотиков

Она характеризуется падением артериального давления, уменьшением частоты сердечных сокращений, слабым пульсом, поверхностным дыханием. Губы и кончики пальцев имеют синюшный цвет, кожа сухая. Мышечный тонус резко ослаблен. Характерны так называемые «точечные» зрачки, настолько они сужены. Могут быть следы от инъекций (хотя это не обязательно, поскольку способ употребления наркотиков может быть, например, интраназальный).

Диабетическая кома

Правильнее будет сказать не кома, а комы. Потому что их при сахарном диабете может быть несколько. Это кетоацидотическая (при накоплении продуктов метаболизма жиров в крови и повышении уровня глюкозы), гипогликемическая (при падении уровня глюкозы и избытке инсулина), гиперосмолярная (при сильном обезвоживании) и лактацидемическая (при избытке молочной кислоты в крови). Каждая из этих разновидностей имеет свои клинические признаки. Так, например, при кетоацидотической коме имеется запах ацетона от больного, кожа бледная и сухая, зрачки сужены. При гипогликемической коме посторонние запахи от больного не ощущаются, кожа бледная и влажная, а зрачки расширены. Конечно, при определении разновидности диабетической комы главную роль играют дополнительные методы исследования (количество глюкозы в крови, в моче, наличие ацетона в моче и так далее).

Принципы лечения ком

Кома является состоянием, в первую очередь, требующим неотложных мероприятий для поддержания жизнедеятельности организма. Эти меры предпринимаются независимо от того, какая причина вызвала кому. Главное – не дать больному погибнуть и максимально сохранить клетки головного мозга от повреждения.

К мерам, обеспечивающим жизненно важные функции организма, относят:

  • поддержку дыхания. При необходимости проводится санация дыхательных путей для восстановления их проходимости (удаляются инородные тела, расправляется запавший язык), устанавливается воздуховод, кислородная маска, проводится искусственная вентиляция легких;
  • поддержку системы кровообращения (использование средств, повышающих артериальное давление при гипотензии, и снижающих при гипертензии; средств, нормализующих сердечный ритм; нормализация объема циркулирующей крови).

Также применяются симптоматические меры для снятия имеющихся нарушений:

  • большие дозы витамина В1 при подозрении на алкогольное отравление;
  • противосудорожные препараты при наличии судорог;
  • противорвотные препараты;
  • седативные препараты при возбуждении;
  • внутривенно вводится глюкоза (даже если не известна причина комы, потому что риск повреждения головного мозга от низкого содержания глюкозы в крови выше, чем от высокого. Введение некоторого количества глюкозы при высоком содержании ее в крови не нанесет большого вреда);
  • промывание желудка при подозрении на отравление лекарствами или некачественной пищей (в том числе, грибами);
  • препараты для снижения температуры тела;
  • при наличии признаков инфекционного процесса показано применение антибиотиков.

При малейшем подозрении на травму шейного отдела позвоночника (или при отсутствии возможности ее исключить) необходима стабилизация этой области. Обычно для этой цели используется шина в виде воротника.

Комы классификация признаки принципы леченияПосле установления причины, вызвавшей кому, проводят лечение основного заболевания. Тогда уже назначается специфическая терапия, направленная против конкретного недуга. Это может быть гемодиализ при почечной недостаточности, введение Налоксона при передозировке наркотиков и даже хирургическое вмешательство (например, при гематоме головного мозга). Вид и объем лечебных мероприятий зависит от установленного диагноза.

Кома – это угрожающее жизни пациента осложнение ряда патологических состояний. Она требует немедленного оказания медицинской помощи, поскольку может привести к смертельному исходу. Разновидностей ком существует великое множество из-за большого количества патологических состояний, способных ими осложниться. Лечение комы проводится в условиях реанимационного отделения и направлено на сохранение жизни больному. При этом все мероприятия должны обеспечивать сохранение клеток головного мозга.


doctor-neurologist.ru