Толерантность к углеводам

Большинство пациентов на стадии преддиабета постоянно слышат одну и туже фразу, что благодаря нарушению толерантности к глюкозе может развиться сахарный диабет (СД) и если сейчас не предпринять никаких мер, то горькая болезнь со столь сладким названием обеспечит вам долгое и не очень благостное совместное существование.

Однако большую часть людей не пугают такие слова и они продолжают упорствовать в своих деяниях, постоянно потакая чертовски приятным слабостям.

Что такое нарушение толерантности к глюкозе (НТГ)?

Основу этого состояния составляет проблема, при которой происходит накопление глюкозы в крови.

НТГ тесно связано и с другим понятием — с нарушением гликемии натощак (НГН). Очень часто эти понятия могут косвенно не разделять, так как при диагностике метаболического синдрома или как такового сахарного диабета эти два критерия, как правило, взаимозависимы.

Назревают они в тот момент, когда начинает сбоить один из обменных процессов — углеводный, при котором снижается расход или утилизация глюкозы клетками всего нашего тела.

Чтобы понять в каком состоянии находится человек на этапе нарушения метаболизма используется критерий гликемии крови.

При НТГ сахар в крови будет превышать норму, но не настолько сильно, чтобы превысить порог диабетического уровня.

Чтобы не путаться в этих двух понятиях стоит обратиться за справкой к стандартам ВОЗ — всемирной организации здоровья.

Согласно принятым критериям ВОЗ НТГ определяется при условии повышенного уровня сахара в плазме крови спустя 2 часа после нагрузки, состоящие из 75 гр глюкозы (растворенной в воде), при условии, что концентрация сахара в плазме натощак не превышает 7.0 ммоль/литр.

НГН диагностируется в том случае, если тощаковая гликемия (т.е. на голодный желудок) составляет ≥6.1 ммоль/л и не превышает 7.0 ммоль/л, при условии, что гликемия спустя 2 часа после нагрузки составляет <7.8 ммоль/л.

Т.е. основа НГН, как понятно из названия, заключается в определении уровня сахара на голодный желудок, когда ее порог превышает допустимую норму для здорового человека,  а при НТГ тощаковая гликемия может быть в относительной норме, однако после употребления углеводов их усвоение будет значительно замедленно, что и приведет к повышению гликемии.

Таким образом, эти два понятия являются одними из основных критериев в диагностике метаболических нарушений, а также входят в перечень рисков, которые могут привести к развитию сахарного диабета 2 типа. К сожалению, подобные проблемы в последнее время стали свойственны и молодому поколению.

Нарушение толерантности к глюкозе теперь могут обнаружить и у детей, что ранее казалось в принципе невозможным. Однако сейчас ожирение стало бичом современного общества. При его наличии естественный метаболизм, как правило, замедляется, что повышает риск развития 2 типа диабета у детей школьного и подросткового возраста.

Дети с лишним весом более подвержены сердечно-сосудистым заболеваниям, у них отмечается дислипидемия (повышенный уровень холестерина), одышка, замедленное развитие, сниженный иммунитет. И если ранее диабет в их возрасте носил наследственный характер, то теперь же это скорее следствие ведения неправильного образа жизни и искусственно привитая привычка питаться в местах общепита.

Частые перекусы булочками, хот-догами, гамбургерами дают свои плоды спустя несколько лет после первого открытия «Макдональдса» в России в Москве (открыт он был 13 января 1990 года и с тех пор прошло уже 26 лет, а память об этом событии все еще жива, так как оно нашло отражение в «Книге рекордов Гиннесса»).

В отличии от уже имеющегося СД люди с НТГ еще могут все изменить. Существует довольно простая методика, которая позволяет полностью нормализовать метаболизм как углеводов, так и других веществ в организме.

Причины

К сожалению, до сих пор точно не ясно что со 100% гарантией приводит к такому состоянию. Однако принято считать, что виноваты в этом сразу же несколько событий, которые могут (повторяем — МОГУТ) вызвать сбой в углеводном обмене.

Если у ваших ближайших родственников был сахарный диабет, то это автоматически повышает риск сбоев в метаболизме углеводов. Однако даже если оба родителя, скажем, больны диабетом, то это не значит, что у их малыша тоже будет такая же болезнь или какие-либо проблемы с обменными процессами как при рождении, так и в течение всей его последующей жизни.

Клетка, которая не «признает» инсулин, как своего благодетеля (исключительно только этот гормон доставляет глюкозу клеткам, чего не может сделать ни одно другое вещество) неизбежно начинает испытывать голод. Если ее не накормить, то запустится процесс альтернативного питания за счет, например, жиров. Однако и это не поможет, а скорее навредит, так как инсулин все еще не может «достучаться» до обезумевших от голода клеток.

В результате может развиться диабетический кетоацидоз. Если вовремя не вмешаться, то человек может умереть, так как клетки начнут постепенно отмирать, а кровь станет токсичной из-за переизбытка глюкозы и начнет отравлять все тело изнутри.

При них нарушается основная ее секреторная функция (выработка гормонов), что так же может вызывать нарушение толерантности к глюкозе. Панкреатит одно из таких заболеваний.

Скажем, болезнь Иценко-Кушинга, для которой характерно наличие гиперфункции гипофиза, в результате черепно-мозговой травмы, сильном психическом расстройстве и т.д. При этом заболевании отмечается нарушение минерального обмена.

В нашем теле все взаимосвязано и сбой в одной системе неизбежно приводит к нарушению в других сферах. При наличии «встроенных» в наш мозг «программ ликвидации» подобных сбоев, о проблемах со здоровьем человек может узнать не сразу, что замедлит его лечение, ведь он вовремя не обратится за помощью к врачу, а лишь в самый последний момент, когда поймет, что с ним явно что-то не так. Порой к этому времени помимо одной проблемы он уже успел насобирать еще с десяток других.

Также способствует развитию НТГ даже в некотором роде в большей степени, так как тучное тело требует к себе более энергозатратного содержания со стороны самых трудолюбивых органов: сердца, легких, ЖКТ, мозга, почек. Чем выше на них нагрузка — тем быстрее они выйдут из строя.

Если сказать проще, то мало активный человек не тренируется, а то, что не тренируется — атрофируется за ненадобностью. В результате появляются многочисленные проблемы со здоровьем.

В медицине попадались не раз такие пациенты, которые никогда не соблюдали диету, вели малоподвижный образ жизни, злоупотребляли сладким, но при этом согласно их состоянию здоровья врачи включали их в список абсолютно здоровых людей без малейших признаков назревающего метаболического синдрома. Правда, длилось это не так долго. Рано или поздно такой образ жизни давал о себе знать. Особенно в пожилом возрасте.

Симптомы

Вот мы и добрались до самого мало информативного пункта в нашем повествовании, так как самостоятельно определить, что у человека развивается нарушение толерантности к глюкозе попросту невозможно. Оно протекает бессимптомно, а состояние ухудшается уже в тот момент, когда впору ставить другой диагноз — диабет.

Именно по этой причине лечение пациентов запаздывает, так как человек на этом этапе и не догадывается о каких-либо проблемах. А между тем, НТГ легко поддается лечению, чего не скажешь о сахарной болезни, которая является хроническим заболевание и лечению пока еще не подлежит. При СД можно лишь оттягивать множественные ранние и поздние осложнения, которые и становятся причиной смерти пациентов, а не сам злосчастный диабет.

• сильная жажда (полидипсия)
• сухость во рту
• и, как следствие, повышенное потребление жидкости
• повышенное мочеиспускание (полиурия)

Сказать наверняка, что человек с такими симптомами — болен, согласитесь, невозможно. Такое состояние может возникнуть и при инфекционном заболевании, которое протекает без повышения температуры тела, а также летом в сильный зной, жару или после интенсивной тренировки в спортзале.

Если обменные процессы по какой-то причине нарушены, то замедляется и процесс регенерации тканей. У человека возникают множественные проблемы с кожей, волосами, ногтями. Он более уязвим перед инфекционными заболеваниями и, соответственно, чаще более, более физически слаб и психологически менее неустойчив.

Чем опасно нарушение толерантности к глюкозе

Многие уже поняли, что НТГ не такое уж и безобидное состояние, так как, в буквальном смысле этого слова, бьет по самому существенному в теле человека.

Хотя, что может быть несущественного во всем этом внутреннем микрокосмосе человека — сказать трудновато. Здесь все важно и все взаимосвязано.

Между тем, если пустить все на самотек, то сахарный диабет будет обеспечен беспечному обладателю такого тела. Однако проблемы с усвоением глюкозы влекут за собой и другие проблемы — сосудистые.

Циркулирующая по венам кровь является основным проводником биологически значимых и ценных веществ, которые в ней растворены. Сосуды целой паутиной оплетают все частички даже самые малейшие всего нашего тела и имеет доступ к любому внутреннему органу. Это уникальная система является крайне уязвимой и зависимой от состава крови.

Кровь в большинстве своем состоит из воды, и благодаря водной среде (самой крови, межклеточного и клеточного протестантства) обеспечивается постоянный, долесекундный, мгновенный обмен информацией, которая обеспечивается за счет химических реакций клеток органов с кровью и окружающей водной средой. В каждой такой среде имеется свой набор рычагов управления — это молекулы веществ, отвечающих за те или иные процессы. Если каких-то веществ будет не хватать или будет их переизбыток, то об этом моментально узнает мозг, который незамедлительно отреагирует.

Тоже самое происходит и в момент накопления в крови глюкозы, молекулы которой при их переизбытке начинают разрушать стенки сосудов потому, что они являются, во-первых, довольно крупными, а во-вторых, они начинают взаимодействовать с другими веществами, растворенными или попавшими в кровь в ответ на гипергликемию. Такое скопление разных веществ сказывается на осмолярности крови (т.е. она становится более густой) и благодаря химическому взаимодействию глюкозы с другими веществами повышается ее кислотность. Кровь становится кислой, что по сути делает ее ядовитой, токсичной, а белковые компоненты, циркулирующие с кровью, подвергаются воздействию глюкозы и постепенно засахариваются — в крови появляется много гликированного гемоглобина.

Густую кровь сложнее перегонять по венам — возникают проблемы с сердцем (развивается гипертоническая болезнь). Густая она заставляет стенки сосудов еще больше расширяться, а в местах, где они по той или иной причине потеряли эластичность (например, при кальцинозе, атеросклерозе или в результате дислипидемии) они могут попросту не выдержать такой нагрузки и лопнуть. Лопнувший сосуд наскоро зарубцовывается, а на его месте образовываются новые сосуды, которые не могут в полной мере выполнять роль утерянного.

Мы расписали далеко не всю цепочку пагубного воздействия переизбытка глюкозы на организм, т.к. при нарушении толерантности к глюкозе концентрация сахара не настолько велика, чтобы повлечь за собой столь страшные последствия. Но!

Диагностика

Возможно, вы уже догадались о том, что узнать о НТГ можно только благодаря проведению лабораторного анализа крови с соблюдением определенных условий.

Если взять кровь из пальца посредством домашнего портативного устройства — глюкометра, то это не будет являться существенным показателем чего-либо. Ведь важно взять кровь в определенный момент и проверить скорость и качество усвоения глюкозы после потребления углеводов. Поэтому, для диагностики будет недостаточно ваших личных измерений.

Любой эндокринолог обязательно проведет анамнез (узнает о состоянии больного, расспросит про родственников, выявит прочие факторы риска) и направит пациента на сдачу ряда анализов:

• клинический анализ крови
• общий анализ мочи
• биохимический анализ крови
• кровь на сахар натощак

Но наиболее существенным анализом в нашем случае является ГТТ:

Который положено сдавать всем беременных женщинам примерно на 24 — 25 неделе беременности, дабы исключить гестационный сахарный диабет беременных и прочие проблемы со здоровьем. После сдачи подобного анализа при беременности может обнаружится как НТГ, так и НГН. Если после взятия контрольной крови у беременной будет повышена тощаковая гликемия, то продолжать дальше глюкозотолерантный тест врачи не будут. Женщину направят на дополнительные исследования в эндокринологическое отделение, либо вновь повторят тест, но спустя несколько дней.

Такой тест проводится в несколько этапов:

1. Взятие крови натощак (это контрольные показатели гликемии, на которые будут опираться врачи в процессе постановки диагноза)
2. Глюкозная нагрузка (пациент должен будет выпить сладкий напиток, в котором растворено необходимое для теста количество глюкозы)
3. Через 2 часа вновь возьмут кровь (чтобы проверить как быстро усваиваются углеводы)

По результатам такого теста можно выявить сразу несколько нарушений углеводного обмена.

Подобный анализ могут проводить двух видов ПГТТ — пероральный и ВВГТТ — внутривенный.

В первом случае человеку предлагается выпить водный раствор глюкозы, а во втором случае раствор вводят внутривенно. Второй вариант теста является более убедительным, так как сладкий раствор попадает напрямую в кровь и ему нет необходимости сперва пройти сквозь стенки желудка, а уже после обогатить кровь глюкозой.

ВВГТТ или инсулин-модифицированный тест толерантности к внутривенно вводимой глюкозе могут проводить ряду пациентов, у которых отмечаются проблемы с ЖКТ или беременным в то время, когда они страдают от токсикоза.

В нашей таблице были приведены данные, полученные в результате проведения ПГТТ.

Как лечить НТГ

После того, как будет получен неутешительный положительный тест на НТГ, то стоит обратиться за подробной консультацией к эндокринологу, который назначит соответствующее лечение.

Не бойтесь, никто таблетками вас пичкать не начнет, так как для устранения такого состояния достаточно изменить свой образ жизни.

• правильно дробно питаться
• увеличить физические нагрузки

1. снижение массы тела
2. достижение четкого метаболического контроля (т.е. важно отслеживать гликемию)
3. при проблеме с давлением — мониторить его в течение суток и достичь нормального артериального давления
4. предупреждать возможные сердечно-сосудистые осложнения
5. отказ от вредны привычек (алкоголь, курение)

Если на протяжении долгого периода времени человек самостоятельно не может сбросить вес (при условии, что он четко соблюдал все рекомендации), то врач может включить в терапию и некоторые медикаменты, с действующим веществом сибутрамин или орлистат, которые без рецепта врача не реализуются. Например, Голдлайн с действующим веществом сибутрамин. Но это уже совсем крайние меры, так как они влекут за собой другие проблемы, существенно влияющие на здоровье, так как без побочных эффектов не обоходится не один прием «чудо-пилюль».

Иными словами, пациент должен научиться составлять свой рацион и режим тренировок так, чтобы расход энергии преобладал над ее поступлением.

При таком режиме жировые запасы начинают интенсивнее расходоваться, так как отмечается углеводный дефицит, который и покрывается за счет «таяния» липидов.

В этом очень помогает ведение дневника питания с оперированием и применением дополнительных знаний, например, таких как:

Конечно, человек так или иначе вынужден будет перейти на низкоуглеводную диету, основу которой заложила система питания Певзнера — стол 9, разработанная еще в советское время.

Чтобы немного облегчить задачу мы предлагает ознакомиться с расчетами калорийности суточного рациона от ведущих диетологов России.

Правильное питание при нарушении толерантности к глюкозе

Расчет калорий, потребляемых в сутки

• Величина основного обмена

• в зависимости от уровня физической активности необходимо полученный результат:

При минимальной нагрузке остается низменным, при средней — х (умножить) на коэффициент 1.3, при высокой — х 1.5

• умножаем рассчитанную суточную калорийность:

На 500 ккал если индекс массы тела (ИМТ) 27 — 35, на 600 — 1000 при ИМТ >35

Общие рекомендации:

• питание не реже 3 раз в сутки
• основной объем потребляемых липидов должен приходится на растительные и рыбные жиры (нежирные сорта рыбы, молоко, кисломолочные продукты, бобовые, творог, немного постного мяса)
• потребляйте больше сложных углеводов желательно с клетчаткой (ее д/б не мене 40 гр в день) за счет сырых овощей, цельнозернового хлеба, отрубей и т.д.
• при артериальной гипертензии снижается количество натрия до 2.0 — 2.5 гр/сутки (это примерно 1 чайная ложка)
• выпивайте 30 мл воды на 1 кг массы тела ежедневно (если нет противопоказаний)

Физические упражнения

При НТГ рекомендуются анаэробные упражнения. Причем строиться весь комплекс должен с учетом не только возраста, телосложения, уровня подготовки человека, но с учетом ЧСС — частоты сердечных сокращений.

К такому виду тренировки можно отнести: теннис, ходьбу, бег, плавание, велопрогулки, коньки, лыжи, баскетбол, танцы, фитнес.

Интенсивность нагрузки должна контролироваться квалифицированным специалистом. При этом ведется подсчет ЧСС достигнутой в ходе выполнения упражнений, по отношению к максимальной частоте сердечных сокращений (МЧСС), рекомендуемой для данного возраста, по следующей формуле:

В зависимости от этого физиолог подбирает низкую (30 — 50%  МЧСС), среднюю (50 — 70%) или интенсивную (>70%) нагрузку. Кроме того,  во время занятий врачи часто практикуют чередование интенсивности нагрузки, чтобы достичь более быстрых результатов с минимальным переутомлением пациента.

Начинается комплекс, как правило, с 10 — 15 минутной пробежки (ходьбе на беговой дорожке). Затем нагрузка увеличивается (ускоряется темп бега) и продолжается в течение 40 — 60 минут с периодическим чередованием (10 минут бега, 5 минут ходьба). Самое главное не останавливаться, а продолжать выполнять упражнения.

Однако подобный вид тренировки противопоказан пациентам с артериальной гипертензией (АГ).

netdia.ru

Толерантность к углеводам при старении

Прогрессивное снижение толерантности к глюкозе с возрастом отмечено давно (Spense, 1921) и подтверждено огромным количеством клинических и экспериментальных исследований. Частота сниженной толерантности к углеводам нарастает с увеличением возраста.

Так, по данным Балодимас (Balodimas,. 1967), распространение нарушений толерантности к глюкозе в возрасте 45—54 лет составило 23 %, 55—64 — 36 %, 65—74 — 43 %. В исследованиях Коркушко и Орлова (1974) показано, что среди людей пожилого возраста толерантность к глюкозе снижена в 70%, а в группе лиц старческого возраста — в 85% случаев.

Если сам факт снижения толерантности к углеводам при старении не вызывает сомнения, то трактовка биологической целесообразности этого явления представляется дискутабельной. Так, Крецяну и Хуржуй (1972) считают, что повышение гликемии у пожилых людей является физиологическим и свидетельствует об адаптации регуляторных механизмов к новому уровню обмена.

Исходя из физиологичности снижения толерантности к глюкозе в старости, предлагаются возрастные поправки в стандартные критерии диагностики сахарного диабета (Burch, O’Meallie, 1967). Существует и другая точка зрения, согласно которой возрастное снижение толерантности к глюкозе рассматривается как следствие нарастания частоты скрытых диабетических нарушений среди лиц старшего возраста (O’Sullivan, Mahn, 1971).

Дильман и Остроумова (1973), исходя из положения о том, что диабет является примером возрастной патологии, возрастные изменения толерантности к глюкозе рассматривают как преддиабет. Васюкова и сотр. (1979), обследовав 120 людей в возрасте от 60 до 85 лет, лишь в 17% случаев обнаружили измененную толерантность к глюкозе.

В то же время у ряда лиц с нарушенной толерантностью к углеводам обнаружены признаки диабетической ангиопатии сосудов кожи. На основании полученных данных делается вывод о том, что снижение толерантности к глюкозе в старости в большинстве случаев отражает паталогию углеводного обмена.

При обсуждении этого вопроса интерес представляют данные о бимодальном распределении в уровнях гликемии после нагрузки глюкозой у лиц старше 50 лет (Bennet, 1969; Zimmet, Whitehouse, 1979). В исследованиях Кульчицкого и Орлова (1977) показано, что среди здоровых людей пожилого возраста можно выделить 2 самостоятельные группы с различной степенью изменения толерантности к глюкозе.

Первая группа — пожилые люди с нормальной толерантностью, сопоставимой с показателями у молодых людей. Вторая — с отчетливым снижением толерантности к глюкозе. В свою очередь показатели уровней гликемии во второй группе значительно отличаются от таковых у больных сахарным диабетом (рис. 77).

Все эти группы отличаются и уровнями инсулинемии. Следует, однако, отметить, что у людей пожилого возраста с нормальной толерантностью к глюкозе наблюдаются более высокие абсолютные величины гликемии и суммарного подъема глюкозы, чем у людей молодого возраста.

Таким образом, можно полагать, что снижение толерантности к углеводам с возрастом, являясь процессом широко распространенным, проявляется с разной интенсивностью. Вследствие этого речь может идти о разных типах возрастных изменений толерантности к углеводам — оптимальном и прогрессивно нарушающемся, переходящем в диабет.

В связи с этим интересно отметить, что у людей старше 80 лет наблюдается, как правило, хорошая толерантность к углеводам (Vinick, Jackson, 1970). Можно полагать, что до этого возраста доживают люди с мало нарушенной толерантностью к глюкозе. Следовательно, нарушения инсулиновой обеспеченности могут являться одним из факторов, ограничивающих продолжительность жизни.

Содержание инсулина и его активность в крови

Наиболее логичным объяснением бесспорного факта снижения толерантности к углеводам с возрастом является предположение о падении уровня инсулина в крови (Crockford et al., 1966; Coddling et al., 1975). Наряду с этим существует большое число работ, в которых показано повышение с возрастом уровня инсулина у людей (обзор: Reaven, 1977) и экспериментальных животных (Lewis, Wexler, 1974; Валуева и др., 1976).

К настоящему времени можно считать общепринятым положение о том, что как у пожилых людей, так и у больных возрастзависимым диабетом существует высокое содержание инсулина в крови. Это свидетельствует о том, что абсолютная недостаточность содержания этого гормона не играет ведущей роли в развитии нарушений толерантности к глюкозе в старости.

Более того, именно у пожилых людей с нарушенной толерантностью к углеводам отмечается наиболее высокое содержание инсулина (Кульчицкий, Орлов, 1977; Grepaldi, 1978). В свете вышеизложенного очевидно, что количество инсулина не может отражать его биологической эффективности. Показателем последней является общая инсулиновая активность крови.

В большинстве работ приводятся сведения о снижении с возрастом общей инсулиновой активности крови, хотя имеются и противоположные данные (Гацко, 1975). В то же время наибольшую информацию о состоянии инсулиновой обеспеченности организма дает сочетанное изучение содержания инсулина в крови и его биологической активности.

Подобный подход позволил установить, что в старости на фоне роста количества гормона в крови отмечается снижение его биологической активности (Фролькис и др., 1971, 1972; Валуева и др., 1976). Имеющиеся данные позволяют считать, что с возрастом развивается относительная инсулиновая недостаточность, обусловленная снижением биологической активности инсулина. Поэтому центральным является вопрос о причинах расхождения между содержанием гормона и его эффективностью. Надо полагать, что это может быть обусловлено рядом факторов.

К ним могут относиться:

1) нарастание активности и (или) содержания контринсулярных факторов;
2) подавление биологической активности инсулина веществами, появляющимися в крови;
3) увеличение содержания проинсулина, обладающего низкой биологической активностью;
4) накопление антител к инсулину;
5) изменение (снижение) чувствительности периферических тканей к гормону.

Антагонистами инсулина являются вещества, которые способны либо непосредственно подавлять действие инсулина или разрушать его молекулу, либо оказывать противоположное инсулину метаболическое действие. Среди возможных антагонистов и ингибиторов инсулина следует указать на синальбумин, в-липопротеиды, свободные жирные кислоты (СЖК), синтез соматотропного гормона (СТГ), кортикостероиды, катехоламины, глюкагон и др. (Ляшко, Древаль, 1973).

Возрастные изменения содержания этих веществ в крови неоднозначны. Имеются данные, что в старости растет содержание СТГ (Васюкова и др., 1979), увеличивается концентрация в-липопротеидов и СЖК (Богацкая, 1973), несколько растет уровень адреналина (Воронков, 1972), нарастает количество а-клеток, продуцирующих глюкагон (Кронрод, 1964). В то же время, согласно сообщению Crepaldi (1978), базальный уровень глюкагона и синтез соматотропного гормона и их ответ на инсулин с возрастом не меняются.

Не исключено, что снижение инсулиновой активности крови при повышении уровня иммунореактивного инсулина (ИРИ) может быть в какой-то степени обусловлено ростом содержания проинсулина. Показано, что с возрастом увеличивается количество проинсулина при оральной нагрузке глюкозой у людей с нормальной толерантностью к углеводам (Duckworth, Kitabchi, 1972).

Имеются также некоторые данные о возможности роста аутоантител к инсулину в старости (Walford, 1972). Однако в детальных исследованиях Зайченко (1977) ставится под сомнение роль аутоантител в механизмах ингибирования инсулиновой активности в старости.

Таким образом, есть основания полагать, что снижение инсулиновой активности крови в условиях роста содержания гормона в старости является результатом действия комплекса факторов, приводящих к ингибированию биологической эффективности инсулина. Об этом свидетельствуют следующие исследования. С помощью ионообменных смол из крови выделяли свободный инсулин в «чистом» виде.

У взрослых животных (крыс) активность выделенного «чистого» инсулина такая же, как и активность этой фракции в составе крови. У старых крыс она в 6 раз превышает активность свободного инсулина крови. Следовательно, снижение активности гормона обусловлено какими-то ингибиторами, содержащимися в крови старых животных, и которые отделяются при прохождении через ионообменные смолы (Фролькис и др., 1971).

Показано также, что инсулин, добавленный в кровк старых крыс, вызывает менее выраженные метаболические и функциональные эффекты (Потапенко, Парамонова, 1977). Обсуждая эти данные, необходимо учитывать наличие 2 биологически активных форм гормона — свободной и связанной. Свободный (реагирующий с антителами, иммунореактивный) инсулин реализует свои эффекты в жировой и мышечной тканях, связанный — оказывает влияние лишь на жировую ткань (Старосельцева, 1976).

В старости растет содержание обеих форм гормона, но действие контринсулярных факторов направлено в основном на свободный инсулин. В этих условиях может сохраняться влияние гормона на метаболизм жировой ткани при недостаточности его действия на мышечную.

Следует также учитывать, что для проявления липогенетического действия инсулина требуются меньшие его концентрации, чем для эффективного влияния на мышечную ткань (Katzen, 1967). Таким образом, с возрастом растет концентрация инсулина в крови, что является приспособительной реакцией, направленной на поддержание в крови высокого уровня малоактивного гормона.

Н.И. Аринчин, И.А. Аршавский, Г.Д. Бердышев, Н.С. Верхратский, В.М. Дильман, А.И. Зотин, Н.Б. Маньковский, В.Н. Никитин, Б.В. Пугач, В.В. Фролькис, Д.Ф. Чеботарев, Н.М. Эмануэль

medbe.ru

Не только питание

Диета при нарушении толерантности к глюкозе направлена на стабилизацию уровня сахара в крови и снижение лишнего веса, так как обычно он у таких людей присутствует. Достигается результат путем умеренного ограничения суточной калорийности рациона и исключения из него продуктов, провоцирующих резкое повышение уровня глюкозы в организме.

Организация режима дня и приема пищи должна способствовать активизации обмена веществ. Добиться этого можно только сочетанием диеты и умеренных физических нагрузок. Количество потребляемой жидкости должно быть достаточным, но не избыточным. И придерживаться такой диеты придется до тех пор, пока уровень сахара не придет в норму и полностью не стабилизируется.

Важные рекомендации

Существуют и дополнительные рекомендации, которые ускорят немедикаментозное лечение и значительно снизят риск перехода нетолерантности к глюкозе в сахарный диабет 2 типа.

Без диеты и приема лекарств с момента определения нетолерантности до диагностирования диабета проходит не более одного года. Так что тем, кто хочет вернуть здоровье, следует выполнять все правила и ограничения неукоснительно.

1. Питание – дробное – до 6 раз в день небольшими порциями.
2. Интервалы между приемами пищи должны быть такими, чтобы сильное чувство голода не возникало.
3. Ни в коем случае не голодать, иначе после приема пищи могут возникнуть чувство жара, головокружение и другие неприятные симптомы.
4. Переедать тоже нельзя – избыточная масса тела ускоряет процесс перехода к сахарному диабету.
5. Лучше, если суточную калорийность рациона рассчитает врач или диетолог, учитывая все индивидуальные особенности организма и уровень физической активности.
6. Ежедневные физические нагрузки должны стать неотъемлемой частью жизни – они повышают метаболизм и укрепляют сердечно-сосудистую систему.
7. Из рациона исключается полностью или сводится к минимуму пища, содержащая быстрые углеводы.
8. В меню должно быть много продуктов, богатых растительной клетчаткой: фруктов, овощей, злаковых.
9. Ограничивается и количество жиров, причем животные практически полностью заменяются растительными.
10. От богатых холестерином продуктов тоже лучше отказаться – они понижают проходимость капилляров.
11. Завтрак должен быть обязательно, не позднее чем через час после пробуждения.
12. Ужин – за 2-3 часа до сна, преимущественно из белковой пищи. Перед сном можно выпить стакан кефира.

Полноценное меню

Меню составляется самостоятельно. К употреблению разрешены все продукты, не входящие в «красный список», который является небольшим и интуитивно понятным. В него входит все жирное, жареное, сладкое и мучное. Если говорить о запрещенных продуктах более подробно, то из меню нужно исключить:

• жирные сорта мяса и рыбы;
• колбасы и копчености;
• белый хлеб и выпечку;
• кондитерские изделия с сахаром;
• очень сладкие фрукты: виноград, изюм, бананы;
• крахмалистые овощи: кукурузу, картофель;
• макароны из муки высшего сорта;
• сливки, жирную сметану;
• мучные и жирные соусы;
• сливочное масло;
• сало, кулинарные жиры;
• алкогольные напитки;
• сладкую газированную воду;
• пакетированные соки;
• крепкий чай и кофе.

Молоко и молочные продукты очень полезны, но нужно выбирать те, у которых снижен процент жирности. Орехи и семечки – в крайне небольших количествах. Мед – не более одной чайной ложки в день. Полезны пророщенные зерна и зеленые листовые овощи.

Примерное дневное меню на время лечения нетолерантности к глюкозе может быть таким:

• Завтрак: каша на молоке или творожная запеканка; чашка какао.
• Второй завтрак: 1 большой фрукт или фруктовый десерт.
• Обед: суп или борщ на нежирном бульоне; отварное или запеченное мясо; овощной салат; кусочек черного хлеба; компот или морс.
• Полдник: фруктовое желе или молочный пудинг.
• Ужин: рыбное блюдо с гарниром из свежих или запеченных овощей (можно только овощи в любом виде); чай или отвар шиповника с лимоном и галетным печеньем.
• Перед сном: стакан кефира или ряженки.

abgym.ru

Тестирование и результаты

К тестированию нужно будет тщательно подготовиться, потому что некоторые факторы жизни влияют на уровень глюкозы в крови и на достоверность результата:

• стресс;
• беременность;
• имеющееся воспаление;
• лечение какого-либо заболевания или восстановление в послеоперационный период;
• прием некоторых лекарств;
• заболевания желудка и кишечника, почек и печени;
• менструация (выбирается время между месячными).

Не менее чем за 3 дня до тестирования нарушения толерантности к углеводам следует провести корректировку рациона с целью нормализации поступления в организм углеводов: их содержание в пище должно быть в диапазоне 125-150 г в сутки. Если не придерживаться этой рекомендации, то во время проведения теста результаты будут искажаться в сторону увеличения.

Накануне тестирования рекомендуется воздерживаться от приема лекарств (если только они не назначены доктором), потребления жирной пищи и больших физических нагрузок. Вечером не курить и не употреблять алкогольные напитки. Последний раз можно поесть за 10-14 часов до анализа, который проводится натощак утром. Порядок проведения:

1. 1Производится забор крови для измерения базового уровня глюкозы.
2. 2Пациент за 5 минут (не дольше) выпивает 250-500 мл жидкости с растворенными в ней 75 г глюкозы. Для уменьшения приторности напитка в него разрешается добавить немного лимонного сока. Если не уложиться в 5-минутный промежуток, то общая картина результатов может быть смазана. Детям раствор готовится из расчета 1,75 г глюкозы на 1 кг веса, а полным пациентам — 1 г на 1 кг, но не более 100 г.
3. 3В течение 2 часов через каждые 30 минут производится забор крови с замерами уровня глюкозы. Все это время пациенту запрещается активно двигаться и эмоционально реагировать на что-либо. Поэтому в течение 2 часов невозможны перекуры, перекусы, игры на планшете или телефоне, просмотр фильмов и тому подобные мероприятия. Нужно будет лежать или спокойно сидеть.
4. 4По завершении забора крови проводится расшифровка результатов, что даст возможность судить о состоянии сразу нескольких органов.

В первую очередь доктора интересует, в каком состоянии находится углеводный обмен. Нарушение толерантности к глюкозе будет обнаружено, если показатель через 2 часа превысит 7,8 ммоль/л, но не поднимется выше 11,1 ммоль/л, потому что выше этой границы начинается уровень диабета.

В норме после приема глюкозы в растворе ее уровень в крови в течение первого часа плавно поднимается до значений 9,5-9,8 ммоль/л, а в течение следующего часа также плавно снижается, возвращаясь к базовым показателям натощак. В промежутке 2-2,5 часа после приема глюкозы он может опуститься ниже утреннего показателя, а в промежутке 2,5-3 часа — вернуться к норме.

Даже если уровень глюкозы не опустился до базового уровня, он не должен превышать 7,8 ммоль/л. В таком случае толерантность к глюкозе сохранена в полном объеме, и дальнейшей задачей доктора будет разработка профилактических рекомендаций для предотвращения развития диабета.

Результаты проведенного теста могут рассказать о некоторых существующих или развивающихся заболеваниях, потому что он выявляет способность участвующих в углеводном обмене органов функционировать надлежащим образом:

• о нарушении всасывающей способности желудка говорит тот факт, что уровень глюкозы в крови начал подниматься только через 20 минут после приема состава;
• при гипотиреозе на протяжении всех 2 часов уровень сахара не будет подниматься вообще;
• при гипертиреозе резкий скачок (до 25 ммоль/л) уровень глюкозы совершит сразу после приема раствора, а через час он также резко упадет до базового показателя.

endocri.ru

Что представляет собой подобное нарушение?

Что такое нарушение толерантности к глюкозе? При подобном состоянии у человека наблюдается повышение уровня глюкозы в крови. Количество сахара — выше нормального, но в то же время ниже, чем то, при котором пациентам ставят диагноз «сахарный диабет второго типа».

Таким образом, нарушение толерантности является одним из факторов риска. Результаты недавно проведенных научных исследований доказали, что примерно у трети пациентов в конце концов развивается сахарных диабет. Тем не менее, при соблюдении некоторых правил и грамотно подобранном медикаментозном лечении метаболизм нормализируется.

Основные причины развития толерантности к глюкозе

Далеко не во всех случаях врачи могут определить, почему у пациента развилась подобная болезнь. Тем не менее удалось выяснить основные причины нарушения толерантности к глюкозе:

• В первую очередь стоит упомянуть о генетической предрасположенности, которая имеет место во многих случаях. Если у кого-то из ваших близких родственников есть сахарный диабет, вероятность развития подобного состояния увеличивается в разы.
• У некоторых пациентов в процессе диагностики обнаруживается так называемая инсулинорезистентность, при которой чувствительность клеток к инсулину нарушается.
• В некоторых случаях нарушение толерантности к глюкозе развивается в результате заболеваний поджелудочной железы, при которых нарушается ее секреторная активность. Например, проблемы с углеводным обменом могут появляться на фоне панкреатита.
• К причинам также можно отнести и некоторые болезни эндокринной системы, которые сопровождаются нарушениями метаболизма и повышением уровня сахара в крови (например, болезнь Иценко-Кушинга).
• Одним из факторов риска является и ожирение.
• Сидячий образ жизни также негативно сказывается на работе организма.
• Иногда изменение количества сахара в крови связано с приемом лекарственных препаратов, в частности, гормональных средств (в большинстве случаев «виновниками» становятся глюкокортикоиды).

Нарушение толерантности к глюкозе: симптомы

К сожалению, подобная патология в большинстве случаев протекает бессимптомно. Пациенты редко жалуются на ухудшение самочувствия или же попросту его не замечают. К слову, в большинстве своем люди с подобным диагнозом страдают от избыточного веса, что связано с нарушением нормальных процессов метаболизма.

По мере усугубления расстройств углеводного обмена начинают появляться характерные признаки, которыми сопровождается нарушение толерантности к глюкозе. Симптомы в данном случае — это жажда, ощущение сухости во рту и повышенное потребление жидкости. Соответственно, у пациентов наблюдается и учащенное мочеиспускание. На фоне гормональных и метаболических расстройств наблюдается значительно снижение иммунной защиты — люди становятся крайне восприимчивы к воспалительным и грибковым заболеваниям.

Чем опасно такое расстройство?

Безусловно, многие пациенты с таким диагнозом интересуются вопросами о том, чем опасно нарушение толерантности к глюкозе. В первую очередь подобное состояние считается опасным потому, что при отсутствии лечения очень высок риск развития всем известного коварного заболевания, а именно сахарного диабета 2 типа. С другой стороны, такое расстройство повышает вероятность развития заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Основные методы диагностики

Диагноз «нарушение толерантности к глюкозе» может поставить только врач. Для начала специалист проведет осмотр и соберет анамнез (наличие тех или иных жалоб со стороны пациента, информация о ранее перенесенных заболеваниях, наличие в семье людей с диабетом и т. д.).

В дальнейшее проводится стандартный анализ крови на уровень сахара. Забор образцов производится с утра, натощак. Подобную процедуру проводят в любой поликлинике. Как правило, уровень глюкозы у таких пациентов превышает 5,5 ммоль/л. Тем не менее, для установления точного диагноза нужен специальный тест на толерантность к глюкозе.

Тест и показания к его проведению

Подобное исследование на сегодняшний день является одним из самых доступных и эффективных методов диагностики состояния под названием «нарушение толерантности к глюкозе». Но хотя тестирование это довольно простое, здесь крайне важна правильная подготовка.

В течение несколько дней перед забором крови пациенту рекомендуют избегать стрессов и повышенной физической активности. Процедура проводится с утра и натощак (не ранее, чем через 10 часов после последнего приема пищи). Сначала у пациента берут порцию крови, после чего предлагают выпить растворенный в теплой воде порошок глюкозы. Спустя 2 часа проводят повторный забор крови. В лабораторных условиях определяют уровень сахара в образцах и сравнивают результаты.

Если до приема глюкозы уровень сахара в крови составлял 6,1-5,5 ммоль, а спустя два часа резко подскочил до 7,8-11,0 ммоль/л, то уже можно говорить о нарушении толерантности.

На самом деле специалисты рекомендуют проходить подобное тестирование каждому человеку хотя бы раз в два года — это весьма эффективная профилактическая предосторожность, которая поможет выявить болезнь на ранней стадии. Тем не менее, есть некоторые группы риска, для которых анализ является обязательным. Например, на тестирование нередко отправляют людей с генетической предрасположенностью к диабету, а также пациентов, страдающих от ожирения, артериальной гипертензии, повышенного уровня холестерина, атеросклероза, нейропатии неясного происхождения.

Нарушение толерантности к глюкозе: лечение

Если тест на толерантность дал положительный результат, то вам незамедлительно нужно обратиться к эндокринологу. Только специалист знает, какой терапии требует нарушение толерантности к глюкозе. Лечение на этом этапе, как правило, не медикаментозное. Однако пациенту требуется как можно быстрее изменить привычный образ жизни.

Крайне важно следить, чтобы вес тела находился в пределах нормы. Естественно, садиться на строгие диеты или истощать организм интенсивными физическими нагрузками не стоит. Бороться с лишними килограммами нужно, постепенно изменяя рацион и повышая физическую активность. Кстати, тренировки должны быть регулярными — не менее трех раз в неделю. Стоит отказаться от курения, так как эта вредная привычка ведет к сужению сосудов и повреждению клеток поджелудочной железы.

Конечно же, нужно тщательно следить за уровнем сахара в крови, регулярно проходить обследования у эндокринолога и сдавать нужные анализы — это даст возможность вовремя определить наличие осложнений.

Если подобное лечение оказалось неэффективным, врач может назначить некоторые препараты, понижающие уровень сахара в крови. Но стоит понимать, что универсальной панацеи от подобного заболевания не существует.

Правильное питание — неотъемлемая часть терапии

Безусловно, в лечении подобной патологии крайне важную роль играет питание. Нарушение толерантности к глюкозе требует специальной диеты. В первую очередь стоит изменить режим приема пищи. Пациентам рекомендуют есть по 5-7 раз в день, но порции должны быть маленькими — это поможет снять нагрузку с органов пищеварительной системы.

Каких еще изменений требует нарушение толерантности к глюкозе? Диета в данном случае обязательно должна исключать сладости — сахар, конфеты, сладкая выпечка находятся под запретом. Кроме того, стоит ограничить количество продуктов, содержащих легкоусвояемые углеводы — это хлеб и хлебобулочные изделия, макароны, картофель и т. д. Специалисты также рекомендуют снизить количество жиров — не стоит злоупотреблять жирными сортами мяса, сливочным маслом, салом. На время реабилитации также стоит отказаться от кофе и даже чая, ведь эти напитки (даже без сахара) имеют свойство повышать уровень глюкозы в крови.

Из чего же должен состоять рацион пациента? В первую очередь это овощи и фрукты. Их можно употреблять в сыром, отварном, запеченном виде. Необходимое количество белков можно получить, введя в меню нежирные сорта мяса и рыбы, орехи, бобовые, молоко и кисломолочные продукты.

Основные профилактические меры

Нарушение толерантности к глюкозе может быть крайне опасным. И в данном случае значительно проще избежать подобного расстройства, чем столкнуться с риском развития сахарного диабета. Для поддержания нормальной работы организма нужно соблюдать лишь некоторые простые правила.

Для начала стоит подкорректировать рацион. Специалисты рекомендуют дробное питание — есть по 5-7 раз в день, но обязательно небольшими порциями. В ежедневном меню стоит ограничить количество сладостей, выпечки и чересчур жирной пищи, заменив ее свежими фруктами, овощами и прочими полезными продуктами.

Важно следить за весом тела и обеспечивать организм необходимыми ему физическими нагрузками. Конечно же, чрезмерная физическая активность также может быть опасной — нагрузки нужно увеличивать постепенно. Безусловно, занятия физкультурой должны быть регулярными.

fb.ru

Группы риска по НТГ

Диагностика нарушения толерантности к глюкозе проводится не всем, а определенным категориям людей, которые склонны к развитию этого заболевания.

Ниже привожу факторы, при наличии которых необходима диагностика:

1. наличие родственников с сахарным диабетом первой линии родства
2. избыточный вес (ИМТ > 27 кг/м2)
3. гестационный диабет (диабет во время беременности) в анамнезе
4. роды крупным плодом (более 4,5кг)  или мертворождение
5. наличие гипертонической болезни (при АД > 140/90  мм рт ст)
6. высокий уровень триглицеридов в крови (>2.8 ммоль/л)
7. уровень липопротеидов высокой плотности менее 35 мг/дл
8. хронический пародонтоз и фурункулез
9. спонтанные гипогликемии (резкое снижение сахара в крови)
10. прием диабетогенных препаратов (диуретиков, эстрогенов, глюкокортикоидов)
11. возраст старше 45 лет

к содержанию

Критерии нарушения толерантности к глюкозе

В своей предыдущей статье я писала про нормальные показатели сахара крови. Вот эта статья «Показатели сахара в крови в норме». Теперь хочу указать на критерии уровня сахара при нарушенной толерантности к глюкозе.

Для того чтобы поставить этот диагноз, нужно его доказать, а делается это с помощью так называемого теста толерантности к глюкозе. Этот тест проводится в поликлинике или любой платной лаборатории. Для теста понадобятся порошок чистой глюкозы в объеме 75 грамм и кусочек лимона по желанию, чтобы заесть неприятный приторный вкус глюкозы.

Вот и все. Эта несложная процедура успешно пройдена, и сейчас остается только дождаться результатов. Результаты обычно уже готовы в этот же день после обеда или сразу на следующий.

к содержанию

Показатели преддиабета

Ниже вы видите таблицу, где указаны диагностические критерии преддиабета (картинка кликабельна).

к содержанию

Прогноз преддиабета или что делать дальше

Ваши параметры соответствуют норме?

Я вас поздравляю, теперь вы можете быть свободны в течение года, но не забывайте работать над факторами риска, которые у вас обязательно имеются, раз вас направили на этот анализ. Но через год, если факторы риска не устранены, вам потребуется прохождение этого теста вновь.

Ваши параметры соответствуют диагнозу «нарушенная толерантность к глюкозе»

Тогда пора принимать решительные меры, а то так и до сахарного диабета недалеко. Во-первых, нужно убрать все факторы риска, которые способствуют этому заболеванию, во-вторых, начать следить за своим питанием (уменьшить или отказаться от легких углеводов, чрезмерно жирной пищи, алкоголя), в-третьих, начать регулярные занятия оздоровительными видами спорта.

В некоторых случаях для снижения массы тела могут понадобиться лекарственные препараты, которые снимают инсулинорезистентность, например, метформина гидрохлорид. Как долго принимать метформин при преддиабете решает только врач на приеме.

к содержанию

Есть ли связь между преддиабетом и раком

В интернете ходит гипотеза связи рака и преддиабета. Насколько это правда? По правде сказать рациональное зерно в этом утверждении присутствует. Поскольку нарушение толерантности к глюкозе возникает у людей с избыточной массой тела, а то, что тучные люди чаще подвержены онкологическим заболеваниям это уже неоспоримый и доказанный факт.

Так что бороться нужно изначально с лишним весом, а там и предиабет исчезнет, и высокий риск онкопатологии.

к содержанию

saxarvnorme.ru

Преддиабетическое состояние: причины

Основными причинами возникновения нарушенной толерантности к глюкозе являются следующие:

• значительный лишний вес, в развитии которого основными факторами являются передание и малоподвижный образ жизни;
• генетическая предрасположенность: доказано, что члены семьи, где кто-то болел или болеет диабетом, также находятся в группе риска, что позволило выделить определенные гены, отвечающие за выработку полноценного инсулина, чувствительность рецепторов периферических тканей к инсулину и другие факторы;
• возраст и пол: чаще всего преддиабет и диабет диагностируют у женщин в возрасте старше 45 лет;
• другие заболевания: речь идет в первую очередь о заболеваниях эндокринной системы, ведущих к гормональному сбою и сбою метаболизма, а также о заболеваниях желудочно-кишечного тракта (язвы желудка, из-за которой процесс всасывания глюкозы может быть нарушен) и заболеваниях сердечно-сосудистой системы (атеросклероз, высокое давление, высокий уровень холестерина и др.). Для женщин фактором риска может стать поликистоз яичников;
• осложненная беременность: нередко преддиабет, переходящий в диабет 2 типа, возникает и после гестационного диабета, который появляется у женщин во время беременности. Обычно проблемы с уровнем сахара в крови возникают в случае поздней беременности или больших размеров плода.

Следует также помнить, что преддиабетическое состояние может быть диагностировано не только у взрослых, но и у детей. Преддиабет у ребенка возникает обычно в качестве последствия перенесенного инфекционного заболевания, реже — хирургического вмешательства, что делает необходимым проявлять особое внимание к периоду реабилитации ребенка после болезни или операции.

Преддиабетическое состояние: осложнения

Основным осложнением указанного состояния является, конечно, его возможный переход в приобретенный диабет 2 типа, который держать под контролем гораздо сложнее. К тому же наличие избыточного сахара в крови, пусть и не на критичном уровне, приводит к увеличению густоты крови, что может стать причиной образования бляшек, закупорки сосудов и, как следствие, проблем с сердечно-сосудистой системой, а именно инфарктов и инсультов.

В свою очередь, переход преддиабетического состояния в диабет влечет за собой возможное поражение и других систем организма, в том числе почек, зрения, нервной системы, снижение иммунитета и общей сопротивляемости организма.

Преддиабетическое состояние: симптомы

Так как нарушение толерантности не является еще заболеванием как таковым, оно чаще всего протекает бессимптомно. Наличие каких-либо симптомов чаще всего свидетельствует о латентном (скрытом) сахарном диабете или весьма близком к этому состоянии, требующем лечения.

Наличие следующих симптомов говорит о необходимости пройти глюкозотолерантный тест:

• сухость во рту, жажда, особенно при эмоциональных и умственных нагрузках и, как следствие, увеличение суточного потребления жидкости: организм испытывает потребность в большем количестве воды для разбавления густой крови;
• частое мочеиспускание, в том числе с увеличением объема мочи, разового и суточного: потребление большего количества воды вынуждает организм выводить ее чаще;
• сильный голод, в том числе ночной, что как правило приводит к перееданию и увеличению веса: происходит накопление инсулина, гормона, снижающего уровень сахара в крови.
• быстрая утомляемость;
• жар, головокружение после приема пищи: возникают из-за резкого изменения уровня сахара в крови;
• головные боли: могут быть вызваны сужением сосудов головного мозга из-за образования в них бляшек.

Как можно видеть из приведенного списка, признаки преддиабета достаточно размыты (относительно специфическим симптомом можно считать только жажду и учащенное мочеиспускание), поэтому особое значение в этом случае приобретает диагностика.

dcenergo.ru

Прочтите обязательно другие статьи:

Инсулинозависимый сахарный диабет Кетоацидоз при сахарном диабете 1 типа Сахарный диабет лечение Гликозилированный гемоглобин норма у мужчин Кетоацидоз при сахарном диабете Норма сахара в крови Инсулин передозировка Сахар через час после еды норма