Беременность при сахарном диабете 2 типа

Относительно недавно врачи были категорически против того, чтобы женщины, столкнувшиеся с сахарным диабетом беременели и рожали детей. Считалось, что в этом случае вероятность появления здорового малыша слишком мала.

Женщина у врача: сахарный диабет и беременность

Сегодня ситуация в коре изменилась: в любой аптеке можно приобрести карманный глюкометр, который позволит контролировать уровень сахара в крови ежедневно, а при необходимости и по несколько раз в день. В большинстве консультаций и роддомов имеется все необходимое оборудование для того, чтобы вести беременность и роды у диабетиков, а также выхаживать детей, рожденных в таких условиях.

Благодаря этому стало очевидно, что беременность и сахарный диабет – вещи вполне совместимые. Женщина с сахарным диабетом с таким же успехом может произвести на свет вполне здорового ребенка, как и здоровая женщина. Впрочем, в процессе беременности риски возникновения осложнений у диабетических больных крайне высоки, главным условием такой беременности является постоянное наблюдение у специалиста.

Виды сахарного диабета

Медицина различает три вида сахарного диабета:


  1. Инсулинозависимый диабет, его еще называют диабет 1 типа. Он развивается, как правило, подростковом возрасте;
  2. Инсулиннезависимый диабет, соответственно, диабет 2 типа. Встречается у людей после 40 с избыточным весом;
  3. Гестационный сахарный диабет при беременности.

Наиболее распространенным среди беременных является 1 тип, по той простой причине, что он поражает женщин детородного возраста. Диабет 2 типа, хоть и является сам по себе более распространенным, у беременных встречается значительно реже. Дело в том, что с этим типом диабета женщины сталкиваются гораздо позже, уже перед самой менопаузой, а то и после ее наступления. Гестационный диабет встречается крайне редко, и вызывает намного меньше проблем, чем любой и видов данного заболевания.

Гестационный сахарный диабет

Данный вид диабета развивается только в период беременности и бесследно проходит после родов. Его причина в возрастающей нагрузке на поджелудочную железу за счет выброса в кровь гормонов, действие которых противоположно инсулину. Обычно поджелудочная справляется и с этой ситуацией, однако в некоторых случаях уровень сахара в крови заметно подскакивает.

Глюкометр: беременность при сахарном диабете

Несмотря на то, что гестационный диабет встречается крайне редко, желательно знать факторы риска и симптомы, чтобы исключить данный диагноз у себя.

Факторами риска считаются:


  • ожирение;
  • синдром поликистозных яичников;
  • сахар в моче до беременности или в ее начале;
  • наличие сахарного диабета у одного и более родственников;
  • диабет в предыдущих беременностях.

Чем больше факторов имеется в конкретном случае, тем больше риск развития болезни.

Симптомы сахарного диабета при беременности, как правило, выражены не ярко, а в некоторых случаях он протекает вовсе бессимптомно. Впрочем, даже если симптомы выражены достаточно ярко, заподозрить у себя диабет сложно. Судите сами:

  • сильная жажда;
  • чувство голода;
  • частое мочеиспускание;
  • помутнение зрения.

Как видите, почти все эти симптомы часто встречаются и при нормальной беременности. Поэтому так необходимо регулярно и своевременно сдавать анализ крови на сахар. При повышении уровня врачи назначают дополнительные исследования. Подробнее о гестационном диабете →

Сахарный диабет и беременность

Итак, решено, беременности быть. Однако прежде чем приступить к выполнению плана, не плохо бы разобраться в теме, для того, чтобы представлять, что вас ждет. Как правило, данная проблема актуальна для больных сахарным диабетом 1 типа при беременности. Как уже говорилось выше, женщины с диабетом 2 типа обычно уже не стремятся, а зачастую и не могут рожать.


Планирование беременности

Запомните раз и навсегда, при любой форме диабета возможна только запланированная беременность. Почему? Все достаточно очевидно. Если беременность будет случайной, женщина узнает об это только спустя несколько недель со дня зачатия. За эти несколько недель уже формируются все основные системы и органы будущего человека.

И если в этот период хотя бы раз сильно скакнет уровень сахара в крови, патологий развития уже не избежать. Кроме того, в идеале резких скачков уровня сахара не должно быть и в последние несколько месяцев перед беременностью, так как и это может повлиять на развитие плода.

Многие больные сахарным диабетом в легкой форме не занимаются регулярным измерением сахара в крови, и потому не запоминают точные цифры, которые принято считать нормой. Им это не надо, достаточно просто сдавать анализ крови и слушать вердикт врача. Однако во время планирования и ведения беременности придется самостоятельно отслеживать эти показатели, поэтому знать их теперь необходимо.

Нормальным считается уровень 3,3-5,5 ммольл. Количество сахара от 5,5 до 7,1 ммолял называют преддиабетным состоянием. Если же уровень сахара превышает цифру в 7,1 молял., то уже говорят о той или иной стадии сахарного диабета.


Получается, подготовку к беременности необходимо начать за 3-4 месяца. Обзаведитесь карманным глюкометром, чтобы можно было в любой момент проверить уровень сахара. Затем посетите своего гинеколога и эндокринолога и сообщите им о том, что планируете беременность.

Гинеколог обследует женщину на наличие сопутствующих инфекций мочеполовых инфекций, и поможет пролечить их в случае необходимости. Эндокринолог поможет подобрать дозу инсулина для компенсации. Общение с эндокринологом обязательно и в продолжение всей беременности.

Не менее обязательной будет консультация офтальмолога. Его задача — осмотреть сосуды глазного дна и оценить их состояние. Если какие-то из них выглядят ненадежными, во избежание разрывов, их прижигают. Повторная консультация офтальмолога необходима и перед родами. Проблемы с сосудами глазного дня вполне могут стать показаниями к кесаревому сечению.

Возможно, вам посоветуют посетить других специалистов, чтобы оценить степени риска в ходе беременности и подготовиться к возможным последствиям. Только после того, как все специалисты дадут добро на беременность, можно будет отменять контрацепцию.

Пара: планирование беременности при сахарном диабете

С этого момента отслеживать количество сахара в крови необходимо особенно тщательно. От того, насколько успешно это будет проделано, зачастую, зависит очень многое, в том числе здоровье ребенка, его жизнь, а также здоровье матери.

Противопоказания к беременности при сахарном диабете

К сожалению, в некоторых случаях женщине с сахарным диабетом всё-таки рожать противопоказано. В частности, абсолютно несовместимы с беременностью сочетание диабета со следующими заболеваниями и патологиями:


  • ишемия;
  • почечная недостаточность;
  • гастроэнтеропатия;
  • отрицательный резус-фактор у матери.

Особенности течения беременности

В начале беременности под воздействием гормона эстрогена у беременных с сахарным диабетом наблюдается улучшение толерантности к углеводам. В связи с этим увеличивается синтез инсулина. В этот период ежедневная доза инсулина, вполне естественно, должна быть снижена.

Начиная с 4 месяца, когда плацента окончательно формируется, она начинает вырабатывать контринсулиновые гормоны, такие, как пролактин и гликоген. Их действие обратно действию инсулина, вследствие чего объем инъекций снова придется увеличивать.

Кроме того, начиная с 13 недели необходимо усилить контроль над уровнем сахара в крови, потому что этот период начинает свою работу поджелудочная железа малыша. Она начинает реагировать на кровь матери, и если в ней слишком много сахара, поджелудочная отвечает впрыском инсулина. В итоге глюкоза распадается и перерабатывается в жир, то есть плод активно набирает жировую массу.


Кроме того, если во время всей беременности ребенок часто сталкивался «подслащенной» материнской кровью, велика вероятность, что в последующем он также столкнется с диабетом. Конечно же, в этот период компенсация сахарного диабета просто необходима.

Обратите внимание на то, что на любом сроке дозу инсулина должен подбирать эндокринолог. Только опытный специалист сможет это сделать быстро и точно. В то время как самостоятельные эксперименты могут привести к плачевным результатам.

Ближе к концу беременности интенсивность выработки контринсулиновых гормонов вновь снижается, что вынуждает снизить дозировку инсулина. Что касается родов, то предсказать, каким будет уровень глюкозы в крови практически невозможно, поэтому контроль крови проводится каждые несколько часов.

Принципы ведения беременности при сахарном диабете

Вполне естественно, что ведение беременности таких больных будет в корне отличаться от ведения беременности в любой другое ситуации. Сахарный диабет во время беременности вполне предсказуемо создает для женщины дополнительные проблемы. Как видно из начала статьи, связанные с заболеванием проблемы начнут беспокоить женщину еще на стадии планирования.

Первое время посещать гинеколога придется каждую неделю, а в случае любых осложнений посещения станут ежедневными, или же женщину госпитализируют. Впрочем, даже если всё пойдет хорошо, все равно придется несколько раз лежать в стационаре.


Женщина у врача: особенности беременности и родов при сахарном диабете

Первый раз госпитализация назначается на ранних сроках, до 12 недели. В этот период проводится полное обследование женщины. Выявление факторов риска и противопоказаний к беременности. На основании результатов обследования решается — сохранять беременность или прерывать ее.

Второй раз женщине нужно лечь в больницу в 21-25 недель. На этом сроке необходимо повторное обследование, в ходе которого выявляются возможные осложнения и патологии, а также назначается лечение. В этот же период женщину направляют на УЗИ, и после этого данное исследование она проходит еженедельно. Нужно это для отслеживания состояния плода.

Третья госпитализация приходится на срок 34-35 недель. Причем в стационаре женщина остается уже до родов. И вновь дело не обойдется без обследования. Его цель – оценить состояние ребенка и принять решение, когда и как произойдут роды.

Так как сам по себе сахарный диабет никак не препятствует естественным родам, такой вариант всегда остается наиболее желательным. Однако иногда сахарный диабет приводит к осложнениям, из-за которых невозможно ждать доношенной беременности. В этом случае начало родовой деятельности стимулируют.

Имеется и ряд ситуаций, который вынуждают врачей изначально остановиться на варианте кесарева сечения, к таким ситуациям относятся:

  • крупный плод;
  • тазовое предлежание;
  • ярко выраженные диабетические осложнения у матери или плода, в том числе офтальмологические.

Роды при сахарном диабете

В ходе родов также есть свои особенности. Прежде всего, нужно предварительно подготовить родовые пути. Если это сделать удается, то роды обычно начинают с протыкания околоплодного пузыря. Кроме того, для усиления родовой деятельности могут ввести необходимые гормоны. Обязательной составляющей в данном случае является обезболивание.

В обязательном порядке отслеживается уровень сахара в крови и сердцебиение плода при помощи КГТ. При затухании родовой деятельности беременной внутривенно вводят окситоцин, а при резком скачке сахара – инсулин.

Кстати, в некоторых случаях параллельно с инсулином может вводиться и глюкоза. Ничего крамольного и опасного в этом нет, поэтому противиться такому ходу врачей нет необходимости.

Если после введения окситоцина и раскрытия шейки матки вновь начинает затухать родовая деятельность или возникнет острая гипоксия плода, акушеры могут прибегнуть к помощи щипцов. Если же гипоксия начнется еще до того, как шейка матки раскроется, то, скорее всего, родоразрешение будет происходить путем кесарева сечения.

Однако, вне зависимости от того, пройдут ли роды естественным путем, или путем кесарева сечения, шанс появления здорового ребенка достаточно высок. Главное, внимательно относиться к своему организму, и вовремя реагировать на все негативные изменения, а также строго соблюдать назначения врача.

mama66.ru

Причины и механизмы развития сахарного диабета


Такое заболевание, как сахарный диабет 2 типа (инсулиннезависимый) проявляется у женщин, преимущественно, в среднем возрасте. Факторами данного нарушения метаболизма и развития гипергликемии (повышения уровня глюкозы) могут быть ожирение, неправильно питание, с преобладанием быстрых углеводов, а также гиподинамия либо наследственная предрасположенность.

Данный тип характеризуется отсутствием чувствительности тканей организма к инсулину, в то время как он продолжает вырабатываться в необходимом объеме. Результатом становится превышение уровня сахара в периферической крови, что и приводит к гипергликемии и различным осложнениям. Избыток сахара провоцирует спазмы сосудов, дисфункцию почек, развивается артериальная гипертензия.

Планирование беременности

Незапланированная беременность при сахарном диабете 2 типа, может привести к самым негативным последствиям, как для будущей мамы, так и для плода:

  • осложнение диабета на фоне беременности, развитие гипогликемии, кетоацитоза;
  • осложнения в работе сосудов, прогрессирование таких заболеваний как ишемическая болезнь сердца, нефропатия;
  • гестоз (токсикоз на поздней стадии беременности, для него характерно повышенное артериальное давление, отеки);
  • незрелость плода при значительной массе (избыток глюкозы может привести к весу новорожденного в 4-6 кг).
  • поражения хрусталика или сетчатки глаза матери, ухудшение зрения;
  • плацентарная недостаточность или отслойка плаценты;
  • преждевременные роды или выкидыш.

Ребенок питается глюкозой от матери, но на стадии формирования он не способен сам себя обеспечивать необходимой нормой инсулина, недостаток которого чреват развитием различных пороков. Это является основной угрозой для будущего малыша, процент генетического наследия данного заболевания довольно низок, если диабетом страдает только один из родителей.

При диагностировании сахарного диабета 2 типа, планирование беременности подразумевает хорошую компенсацию, подбор оптимальной дозы инсулина и нормализацию дневных показателей сахаров. Подобного результата сложно добиться за короткий срок, но таки меры нацелены на снижение риска развития осложнений, ведь в период беременности организм должен обеспечивать двоих.

Кроме того, врач может назначить несколько госпитализаций: при постановке на учет для обследования, сдачи всех анализов и назначения инсулина; в период беременности госпитализация назначается только при необходимости, когда показатели могут означать угрозу для жизни ребенка или матери; перед родами.

Влияние лишнего веса

Еще одним важным этапом планирования беременности станет правильная сбалансированная диета, физические нагрузки (в рамках, ограниченных врачом). Действовать лучше заблаговременно, хотя нельзя не отметить, что похудение полезно само по себе, а не только перед беременностью.

Избыточная масса тела наблюдается у большинства женщин, данный симптом отмечается исключительно при наличии приобретенного заболевания второго типа. Помимо известных всем негативных последствий лишнего веса на сосуды и суставы, ожирение может стать препятствием к зачатию или естественным родам.

Вынашивание плода оказывает дополнительную нагрузку на весь организм, а в совокупности с избыточной массой тела и сахарным диабетом вероятны серьезные проблемы со здоровьем.

Диетолог или эндокринолог помогут составить правильный рацион питания. Ошибочно считать набор веса при беременности – естественным, потребность в энергии действительно повышается, но избыток подкожного жира свидетельствует о питании сверх нормы или дисфункцией метаболизма.

Как проходят роды

Полноценный контроль сахаров и четкое следование рекомендациям специалистов позволит родить ребенка естественным способом. Также при диабете могут назначить кесарево сечение, когда присутствуют осложняющие факторы:

  1. при тяжелой форме гестоза;
  2. если вес ребенка более 4 кг;
  3. при отсутствии возможности контролировать глюкозу;
  4. при поражении почек;
  5. когда происходит отслойка плаценты;
  6. при гипоксии плода.

Как правило, роды проходят в специализированной больнице для рожениц с сахарным диабетом. При отсутствии таковых требуется присмотр эндокринолога. После рождения ребенка потребность в инсулине снижается, специалист корректирует дозу и дает необходимые рекомендации. При положительных анализах и хорошем самочувствии матери и новорожденного допустимо грудное вскармливание.

Гестационный диабет

Данная форма заболевания впервые проявляется и диагностируется во время вынашивания плода. Развитие болезни вызвано снижением устойчивости к глюкозе (нарушением обмена углеводов) в организме будущей матери. В большинстве случаев, после родов толерантность к глюкозе возвращается в норму, но порядка 10% рожениц остаются с признаками диабета, которые позже переходят в заболевание типа.

Факторы, которые могут нарушить правильную работу обмена углеводов:

  • возраст беременной от 40 лет;
  • табакокурение;
  • генетическая предрасположенность, когда у близких родственников диагностирован диабет;
  • при индексе массы тела более 25 до наступления беременности;
  • резкое увеличение веса при наличии избыточной массы тела;
  • рождение ребенка массой свыше 4,5 кг ранее;
  • гибель плода в прошлом по неустановленным причинам.

Врач назначает первое исследование на толерантность к глюкозе при постановке на учет, если анализы показывают нормальное содержание сахаров, то повторное обследование назначается на 24-28 неделе беременности.

Не всегда первые признаки диабета беременных женщины определяют сразу, чаще симптомы приписывают незначительному сбою в организме на фоне вынашивания ребенка.

Тем не менее, если наблюдается учащенное мочеиспускание, сухость во рту и постоянное чувство жажды, снижение веса и потеря аппетита, повышенная утомляемость, стоит обратиться к врачу. При проявлении подобных признаков заболевания специалист клиники назначает сдачу необходимых анализов. Внимательность к состоянию организма позволит избежать сомнений и своевременно определить начало развития диабета.

gormonoff.com

Что будущей матери надо знать о сахарном диабете

Процесс усвоения углеводов упрощенно можно описать так: поступающие с пищей сахара перевариваются в кишечнике и всасываются в виде глюкозы. Ее повышение в крови служит пусковым толчком к началу активного выделения инсулина вырабатывающей его поджелудочной железой. Этот гормон воздействует на соответствующие клеточные рецепторы, служа «проводником» глюкозы в каждую клетку, где она служит источником жизненной энергии. Если в этой цепочке возникают поломоки, это может привести к развитию сахарного диабета:

1. Поджелудочной железой выделяется критически малое количество инсулина – глюкоза не может перейти в клетку и накапливается в крови – развивается сахарный диабет 1-го типа.

2. Количество инсулина вполне достаточное, но происходит сбой в системе рецепторов: они перестают реагировать на инсулин, не «открывают» клетку для глюкозы, которая накапливается в кровеносном русле – развивается сахарный диабет 2-го типа.

В обоих случаях происходит парадоксальная ситуация: глюкозы в крови более чем достаточно, но при этом организм испытывает энергетический голод.

Ранние признаки любого типа сахарного диабета

Симптомы, по которым можно заподозрить нарушение обмена в организме углеводов:

  • мучительная жажда: больной очень много пьет, даже во время купания в ванной, и, соответственно, часто мочится;
  • повышенный аппетит с потерей массы тела (при 1 типе диабета) или с нарастающим ожирением (при 2 типе диабета);
  • кожный зуд, упорные грибковые поражения в межпальцевых складках, частое появление фурункулов, рецидивирующая молочница у женщин.

Варианты сахарного диабета, диагностированного у беременных

Заболевание многолико. У будущих матерей могут встречаться все его типы:

  1. Гестационный — истинный диабет беременности.
  2. Сахарный диабет детского, первого типа, впервые возникший в настоящую беременность.
  3. Сахарный диабет взрослого, второго типа, впервые возникший в данную беременность.
  4. Диабет 1 типа, уже существовавший ранее, но выявленный только в настоящую беременность.
  5. Диабет 2 типа, хотя и развившийся ранее, но выявленный только у беременной.
  6. Диабет 1 типа, возникший и диагностированный до зачатия.
  7. Диабет 2 типа, существовавший и диагностированный ранее.

От варианта диабета зависят особенности его лечения и главное – прогноз для здоровья женщины и ее ребенка.

Чем опасен сахарный диабет для будущей матери и ее малютки

Беременность, протекающая на фоне высокого сахара в крови, вызывает настороженность акушеров и неонатологов. Новорожденные дети часто имеют очень большой вес и увеличение внутренних органов – макросомию. При внешнем благополучии и крепости, у таких детей наблюдается незрелость внутренних органов, обуславливающая трудности в адаптации к самостоятельной жизни. После рождения у малютки могут возникать критические перепады уровня сахара в крови: от низких цифр, быстро приводящих не окрепший организм к гипогликемической коме, до стойкой гипергликемии, вызывающей опасные для жизни ребенка нарушения.

Роды у женщин протекают тяжелее и чаще сопровождаются травмами:

  • глубокими разрывами промежности и шейки матки;
  • повреждением костей черепа, плечевого нервного сплетения, переломом ключицы у плода;
  • отеком вещества головного мозга, кровоизлияниями в кожу и склеры у ребенка.

Это связано с крупными размерами плода и с нарушениями родовой деятельности.

Для ребенка и матери увеличивается риск возникновения с течением времени 1 или 2 типа сахарного диабета.

У беременных с сахарным диабетом высока вероятность молниеносного развития его осложнений. Самые опасные из них:

1. Нефропатия – нарушение функции почек, вплоть до почечной недостаточности и эклампсии.

2. Ретинопатия – ухудшение кровоснабжения сетчатки глаз, которое ведет к снижению зрения вплоть до необратимой слепоты и может стать причиной отслойки сетчатки в родах.

3. Полинейропатия – нарушение кровоснабжения мелких нервных окончаний конечностей. Легкие признаки нейропатии можно выявить почти у каждой беременной. Но при повышении сахара крови ситуация усугубляется: женщину постоянно беспокоит онемение рук и ног, зябкость, парестезии.

Бесконтрольно протекающий гестационный сахарный диабет может привести к диабетическому кетоацидозу – отравлению организма продуктами собственной жизнедеятельности с расстройством дыхания и сознания вплоть до комы и смерти.

ipregnancy.ru

Механизм развития заболевания

Данное заболевание вызвано ухудшением восприимчивости рецепторов к инсулину (инсулинорезистентность), сочетающееся с недостаточностью выработки инсулина, или без нее, что приводит к нарушению обмена углеводов с последующими изменениями в тканях.
[alert color=»a7bfda» colorbg=»f2f7fb»]Главная причина заболевания заключается в том, что из-за снижения чувствительности рецепторов клеток к гормону инсулину, внутрь клетки не проникает глюкоза — основной энергетический субстрат для клетки. [/alert]

как развивается заболевание

Именно этим и объясняется повышение глюкозы в крови, она не может проникнуть в клетку с помощью гормона инсулина (рис. 1). По причине недостаточного уровня глюкозы внутри клеток и повышенного ее содержания в крови происходят изменения всех видов обмена веществ.

Принципы планирования беременности при сахарном диабете второго типа

Планирование беременности — это путь снижения возможных осложнений диабета. Необходимо до момента наступления гестации добиться нормализации уровня глюкозы, чтобы в период эмбриогенеза исключить влияние повышенного уровня углеводов.

Стремиться нужно к цифрам глюкозы натощак с нижней границей 3,3 и верхней не более 5,5 ммоль/л, а через 1 час после употребления пищи не выше 7,8 ммоль/л.

Очень важно перевести женщину с таблетированных форм препаратов на инсулинотерапию до беременности, чтоб концентрация глюкозы находилась под контролем уже на самых ранних периодах развития эмбриона.

Высокую эффективность имеет установление инсулиновой «помпы», ее называют «искусственной поджелудочной железой», она автоматически выделяет нужное количество инсулина в кровяное русло.

Инсулиновая помпа должна быть установлена до момента наступления беременности. Обследование должно осуществляться многими специалистами: гинекологом, эндокринологом, нефрологом, генетиком, кардиологом.

Обязателен осмотр офтальмолога с оценкой состояния сосудов глазного дна, при необходимости — применение лазерофотокоагуляции (нельзя допустить разрыва сосудов). Необходимо начать применение фолиевой кислоты, а также препаратов йода как минимум за 3 месяца до наступления желанной беременности.

Принципы ведения беременности

Особенности ведения применностиЖенщина, страдающая сахарным диабетом 2 типа, всегда нуждается в проведении дополнительных анализов:

  • Регулярный самоконтроль гликемии (не менее четырех раз в сутки);
  • Измерение уровня гликированного гемоглобина.

Этот показатель отражает тяжесть течения диабета и дает информацию об уровне компенсации в течение последних 3 месяцев), необходимо пересдавать этот показатель каждые 4-8 недель. Стремиться необходимо к уровню гликированного гемоглобина до 6,5%.

  • Исследование мочи с определением альбуминурии.

Этот показатель характеризует работу почек), бак. посев мочи (определение инфекции), определение ацетона в моче.

  • обязательное наблюдение эндокринолога, нефролога, кардиолога, невролога, офтальмолога (с осмотром глазного дна 1 раз в триместр);

Лечение: правила приема препаратов на разных сроках

Снижение содержания глюкозы в крови при беременности разрешено только с помощью инсулинотерапии. Все таблетированные формы препаратов вызывают пороки развития плода. Назначаются преимущественно инсулин генноинженерного производства.

[alert color=»fcecb1″ colorbg=»fefbef»] Необходимо применять инсулины короткого действия (вводить перед употреблением пищи) и инсулин длительного действия (вводить 1-2 раза в сутки для обеспечения базового уровня инсулина). Такая инсулинотерапия называется базис-болюсной. [/alert]

Важно знать, что в разные периоды беременности меняется потребность в инсулине. В 1 и 3 триместрах улучшается чувствительность рецепторов к инсулину, во 2 триместре повышается содержание глюкозы в крови из-за действия гормонов-антагонистов (кортизол и глюкагон), поэтому доза вводимого инсулина должна увеличиваться.

Зависимость дозы инсулина от срока беременности

Период беременности Процессы в организме Доза инсулина
I триместр Улучшение чувствительности к инсулину за счет действия гормонов: ХГЧ и эстрогенов. Эти гормоны стимулируют выработку инсулина и улучшают процесс «усвоения» глюкозы Снижается
II триместр Повышается уровень гормонов – антагонистов инсулина (глюкагон, кортизол, пролактин), которые повышают глюкозу в крови. Потребность в инсулине повышается, необходимо увеличить дозу вводимого инсулина.
III триместр Снижается уровень гормонов – антагонистов инсулина, что приводит к снижению уровня глюкозы в крови. Снижается, дозу вводимого инсулина можно уменьшить.

При диабете нередко повышается артериальное давление. Необходимо знать, что для коррекции давления стоит принимать препарат «Допегит», разрешенный беременным.

[alert color=»feb1b1″ colorbg=»fcf8f8″] Категорически запрещены препараты из категории ингибиторов АПФ («Эналаприл», «Лизиноприл», «Каптоприл» и т.д.). Доказано, что они вызывают врожденные пороки у плода. [/alert]

Также запрещены к приему препараты из группы статинов («Аторвастатин», «Розувастатин» и др.) и ингибиторы рецепторов ангиотензина II («Лозартан», «Ирбесартан»).

Соблюдение диеты

Контроль за содержанием глюкозы можно достигнуть при сочетании правильно подобранной инсулинотерапии и соблюдения диеты.
Необходимо придерживаться следующих правил:

  • энергетическая калорийность пищи должна составлять 2000 ккал (при ожирении: 1600-1900);
  • 55% — углеводов (с ограничением приема легкоусваиваемых углеводов — сахар, сиропы, виноград, варенье), 30%- жиров, 15%- белков;
  • не употреблять сахарозаменители;
  • необходимо достаточное содержание в потребляемой пище витаминов и минералов

Проведение плановых госпитализаций

Плановые наблюдения в стационареПри диабете необходимо проведение трех плановых госпитализаций:

  • Первая госпитализация на ранних сроках.

Необходима для: тщательного обследования, выявления сопутствующей патологии, оценка акушерского риска, возможности сохранения данной беременности, подбора необходимых дозировок инсулина, проведения терапии с профилактической целью.

  • Во время второй госпитализации (21-24 недели) проводится оценка состояния плода, коррекция осложнений диабета.
  • При третьей госпитализации (после 32 недель) определяются сроки и методика родоразрешения, коррекция осложнений, если таковые есть.

В чем состоит опасность для матери и ребенка?

Риски для состояния плода, связанные с наличием диабета у женщины:

  • крупный плод (макросомия), что вызывает трудности при родах;
  • отечность плода;
  • аномалии и пороки развития;
  • нарушение плацентарного кровотока, что вызывает гипоксию плода;
  • прерывание беременности;
  • гибель плода внутриутробно;
  • синдром дыхательных расстройств после рождения;
  • преждевременные роды.

Для регулярной оценки состояния плода необходимо делать УЗИ-скриниги на сроках:

  • 10-12 недель — для определения грубых пороков развития, исключения синдрома Дауна;
  • 20—23 недели — для исключения пороков развития, определение состояния плода, оценка околоплодных вод;
  • 28—32 недели — для выявления макросомии плода, недостаточности плацентарного кровотока, биофизический профиль плода, определение индекса околоплодных вод;
  • перед родами (оценка состояния плода, вычисление предполагаемой массы).

С 30 недели обязательно еженедельное проведение КТГ с подсчетом шевелений плода, допплеровское ультразвуковое исследование для определения кровоснабжения в плацентарно-маточном кровотоке.
У женщины во время беременности возможны следующие осложнения:

  • гестоз (вплоть до тяжелого состояния — эклампсии);
  • нестабильность артериального давления;
  • ухудшение зрения (прогрессирование ретинопатиии);
  • ухудшение работы почек (нефропатия);
  • гипо- или гипергликемическая кома;
  • частые инфекции мочевыводящей системы;
  • высокий травматизм в родах.

Ведение родов у женщин с диабетом 2-го типа

Дети, проходящие через естественные родовые пути лучше адаптируются к внешним условиям, чем извлеченные путем операции кесарева сечения.
При проведении родов необходимо:

  1. Определять концентрацию глюкозы не реже 2 раз в час.
  2. Не допускать подъема давления в родах.
  3. Постоянный контроль за сердцебиением плода (КТГ-мониторинг).

Показания к оперативному родоразрешению (помимо общепринятых) при диабете:

  • Прогрессирующие диабетические осложнения (ухудшение зрения, функции почек).
  • Тазовое предлежание.
  • Крупный плод (нельзя допускать травматизма в родах).
  • Гипоксия плода (нарушение кровоснабжения в маточно-плацентарной системе).

Наличие такого заболевания у женщины, как сахарный диабет 2 типа, относит ее к группе высокого риска по развитию осложнений для нее и плода.

Однако благодаря грамотному планированию беременности, новым методам диагностики и лечения, появилась возможность полноценно компенсировать сложные нарушения в организме при данном заболевании на всех этапах развития: от зачатия до момента рождения малыша.

in-waiting.ru

Концентрация при сахарном диабете

Состояние здоровья женщин, больных сахарным диабетом

Метод концентрации

Таблетированные препараты

Механические, местные

Больные сахарным диабетом 1-го типа в стадии компенсации и субкомпенсации (неполной компенсации)

Больные сахарным диабетом 2-го типа в стадии компенсации и субкомпенсации

Больные сахарным диабетом 2-го типа с повышенным уровнем триглицеридов в крови и нарушениями функции печени

Больные сахарным диабетом 1-го типа в стадии декомпенсации и/или с выраженными сосудистыми осложнениями

Больные сахарным диабетом 1-го типа имеющие 2 и более детей и/или тяжелое течение основного заболевания

Триквилар, тризистон, тримерси

Препараты, содержащие этинил экстрадиол: логест, мерсилон, новинет. Препараты, содержащие прогестагены: дезогестрел, норгестимат, гестоден

Не показаны

Не показаны

Не показаны

Вагинальные гормональные контрацептивы; безусые медьсодержащие внутриматочные спирали

Контрацептивные гормональные кольца, содержащие стероиды; гестагенсодержащие внутриматочные спирали

Механические и химические (спринцевание, пасты)

Добровольная хирургическая стерилизация

Примечание. Больным сахарным диабетом не рекомендуются следующие методы контрацепции: 1) влагалищная диафрагма; 2) препараты и спирали, содержащие прогестагены – больным сахарным диабетом 1-го типа.

Установлено, что увеличение Hb A1c выше нормы всего лишь на 1 % сопряжено с ростом частоты самопроизвольных абортов у беременных и дефектов развития у плода. Полагают, что уровень НЬ A1c на 1 % ниже нормальных величин или не выше 5,8% является желаемой целью при планировании беременности. Отметим, что добиться этой цели подчас очень сложно, особенно при лабильном, плохо управляемом течении диабета, склонности к гипогликемическим состояниям. Отсюда вытекает необходимость определения оптимальных доз инсулина при контроле уровней глюкозы в крови 6 -7 раз в день.

Планирование беременности при сахарном диабете не исчерпывается вопросами контрацепции и инсулинотерапии. Большое значение имеет соблюдение диеты, дополняемой физиологическими дозами поливитаминно-минеральных препаратов с включением фолиевой кислоты, железа и йода. Если женщина не употребляет йодированную поваренную соль, следует ежедневно принимать таблетки по 100 мкг (0,1 мг) йода.

Надо прекратить курение; при диабете 2-го типа с ожирением постараться похудеть за счет диеты и физических нагрузок; при артериальной гипертензии нормализовать, насколько это возможно, артериальное давление, но с исключением таких лекарств, как ингибиторы АПФ, а перед зачатием и большинства других гипотензивных препаратов.

Медицинские обследования при планировании беременности включают:

  • Клинический и биохимический анализ крови, кровь на ВИЧ-инфекцию, сифилис, вирусы гепатита В и С.
  • Гинекологические обследования — ультразвуковое исследование малого таза, мазки на инфекции, передаваемые половым путем, мазок на атипичные клетки; при необходимости — обследование и лечение полового партнера.
  • Осмотр глазного дна врачом-офтальмологом, при необходимости — лазерная фото коагуляция сетчатки. Риск прогрессирования диабетической ретинопатии во время беременности снижается при компенсации диабета и проведении фото коагуляции до зачатия.
  • Исследование состояния почек и мочевых путей общий анализ мочи, суточная микроальбуминурия и др. Целесообразен посев мочи на наличие болезнетворных микробов и определение их чувствительности к антибиотикам. Инфекция мочевых путей может протекать бессимптомно у женщин с сахарным диабетом, но стать причиной выраженного воспаления (пиелонефрит, цистит и др.) при беременности.
  • Неврологическое обследование на наличие автономной нейропатии, которая может осложнять течение диабета во время беременности.
  • Кардиологическое обследование при длительности сахарного диабета более 10 лет, особенно на наличие ишемической болезни сердца и/или артериальной гипертензии.

Таким образом, вопрос о возможности беременности у женщин с сахарным диабетом 1-го или 2-го типа решается в каждом случае индивидуально с учетом истории болезни и результатов обследования. Эти данные определяют и подходы к планированию самой беременности. К сожалению, значительная часть больных диабетом женщин не обращается за консультацией к эндокринологу и акушеру-гинекологу до наступления беременности.

Питание беременных при диабете

Лечение беременных женщин, больных любым сахарным диабетом (т.е. 1-го и 2-го типов и гестационным), проводится по общим принципам компенсации нарушении обмена веществ, прежде всего — нормализации концентрации глюкозы в крови диетическими и лекарственными методами. Однако имеется существенная особенность:

диетотерапия должна учитывать нормы питания здоровых беременных женщин — важного условия благоприятного течения и исхода беременности, нормального развития плода и новорожденного.

Ниже представлены основные принципы питания при неосложненной какими-либо заболеваниями беременности.

  • Потребность в энергии и показатели массы тела

Питание здоровых беременных женщин зависит от сроков беременности, роста, массы тела, характера труда и других факторов. Во время беременности возрастает потребность в энергии мя обеспечения роста плода, плаценты и соответствующих тканей женщины, а также в связи с усилением основного обмена. Увеличение массы тела во время беременности составляет в норме от 11,2 до 13,5 кг, в среднем 12 кг. Прибавка массы свыше 13,5-15,8 кг считается избыточной, чаще всего она связана с ожирением матери и плода, реже — с отеками. Однако неблагоприятным признаком является и недостаточная прибавка массы тела — менее 4,5 — 6 кг, указывающая на неполноценность Питания.

Точно рассчитать энергетические потребности при беременности сложно. У невысоких, худощавых женщин обычно рождаются небольшие дети и поэтому такие женщины «попадают» в нижний диапазон нормального прироста массы тела. Эти женщины нуждаются в меньшем (по сравнению со средним уровнем) дополнительном количестве энергии.

Для тучных женщин необходимо принимать меры для предупреждения излишнего увеличения массы тела, а для женщин с недостаточным весом прирост ее, наоборот, должен быть больше, чем указанная выше средняя величина.

Американские ученые рекомендуют при расчете оптимальной прибавки веса за время беременности учитывать индекс массы тела (ИМТ), имевший место до начала беременности (см. таблицу ниже).

Желательные прибавки веса с учетом массы тела в период, предшествующий беременности

Исходные уровни индекса массы тела (ИМТ)

Рекомендуемая прибавка массы (кг)

В течение всей беременности

За одну неделю 2-3-го триместра

ИМТ до 19,8 (один плод)

ИМТ 19,8 – 26,0 (один плод)

ИМТ 19,8 – 26,0 (двойня)

ИМТ 26,0 – 29,0 (один плод)

ИМТ выше 29,0 (один плод)

12,5 – 18,0

11,5 – 16,0

16,0 – 20,5

7,0 – 11,5

не менее 6

около 0,40

около 0,35

около 0,50

около 0,25

не менее 0,15

Принято считать, что в первый триместр (3 месяца) беременности потребность в энергии и пищевых веществах соответствует таковой для здоровых трудоспособных женщин различных групп интенсивности труда, а на четвертом месяце — потребность в энергии возрастает пример» но на 150 ккал, составляя в среднем 2100 ккал в сутки для женщин с низкой физической активностью. Отметим, что 150 ккал дают 60-70 г пшеничного хлеба, 100 г полужирного творога, 150 г бананов и т. д.

Во второй половине беременности (5-9 месяцев) дополнительная потребность в энергии возрастает в среднем на 300 ккал в сутки, по сравнению с периодом до беременности, достигая 36 — 38 ккал на 1 кг нормальной массы тела. Это составляет в среднем 2200 — 2300 ккал в сутки для женщин, образ жизни которых определяется преимущественно низкой физической активностью. Для женщин, работа которых связана с физическим трудом, потребность в энергии может быть выше. Однако, если беременная начинает вести малоподвижный образ жизни, указанное потребление энергии будет для нее избыточным и приведет к ожирению. В частности, это относится к периоду дородового отпуска. Обязательным является контроль массы тела. Высокая прибавка веса указывает на избыточное питание или отеки. Если беременная по состоянию здоровья находятся на постельном режиме, потребность в энергии снижается на 20 — 30%.

  • Потребности в белках, жирах и углеводах

По действующим в России нормам питания беременным женщинам, дополнительно к рекомендуемой потребности в белке до беременности, требуется 30 г белка. Во второй половине беременности, при ограничении физической активности, в рационе должно быть в среднем 90 г белка из расчета 1,5 г белка на 1 кг массы тела женщины с весом 60 кг.

Из общего количества белка до 55 — 60% должно быть представлено полноценными животными белками. Источниками последних должны быть молоко, кисломолочные напитки, полужирный и нежирный творог, малосоленые сыры, яйца, рыба, нежирные сорта мяса и мясопродуктов.

Потребление жиров в этом периоде должно составлять в среднем 75 г в сутки (1,2 г на 1 кг массы тела). Лучшим Источником животных жиров для беременных являются молочные жиры. Растительные жиры должны составлять 25 — 30% от общего количества жира. В рацион следует включать 20 — 25 г растительных масел, которые содержат незаменимые жирные кислоты и витамин Е, необходимые для нормального течения беременности.

Во второй половине беременности потребность в углеводах составляет примерно 310-320 г в сутки (5,2 г на 1 кг массы тела). При нормальной массе тела беременной общее количество сахара не должно превышать 40 г. Источниками углеводов должны быть в основном продукты, богатые пищевыми волокнами, витаминами, минеральными веществами: хлеб из муки грубого помола, малорафинированные крупы (гречневая, овсяная и др.), овощи, фрукты, ягоды.

Рассмотренные величины потребности в энергии, белках, жирах и углеводах относятся к женщинам среднего роста — 160-165 см. При низком (150 см) или высоком (170 — 175 см) росте эти величины соответственно уменьшают или увеличивают — в среднем на 10%.

  • Потребности в витаминах и минеральных веществах

Витаминная полноценность питания имеет особенное значение для беременной женщины, так как потребность в витаминах С, А, Е и группы В увеличивается на 20-30%, а в фолиевой кислоте и витамине D — в 2 раза по сравнению с нормами для небеременных женщин. Среднесуточная потребность в витаминах при беременности составляет: витамин С — 70 мг, витамин А — 1 мг, витамин Е — 10 мг, витамин D — 10 мкг (400 МЕ), витамин В1 — 1,5 мг, витамин В2 — 1,6 мг, витамин В6 — 2,1 мг, витамин РР — 16 мг, витамин В 12 — 4 мкг, фолиевая кислота — 400 мкг. Приведенные величины могут быть полезны для их сопоставления с данными о содержании витаминов на этикетках витаминных препаратов и пищевых продуктов.

В связи с широкой распространенностью витаминной недостаточности организма и сложностью обеспечения витаминной полноценности питания даже при обычной, а не повышенной потребности в витаминах, всем беременным женщинам показан прием препаратов поливитаминов, но только в физиологических дозах — одно, или, как исключение, — два драже в день. Избыточное потребление витаминных препаратов, в частности, витаминов А и D, вредно для беременных и плода.

При беременности возрастает потребность в кальции до 1200 мг в сутки. Ежедневное включение в рацион молока и молочных продуктов является основой обеспечения организма легкоусвояемым кальцием. Увеличивается потребность в магнии, цинке и йоде — соответственно до

350 мг, 15 мг и 200 мкг в сутки. Несмотря на отсутствие менструаций и, следовательно, потерь железа с кровью, потребность в пищевом железе увеличивается в 1,5 — 2 раза — до 30 мг в сутки. Это объясняется повышенным его расходом в связи с увеличением объема крови беременных и размеров матки, ростом плаценты и плода.

Недостаточное потребление легкоусвояемого железа (мясо, рыба), а также аскорбиновой кислоты (свежие фрукты, ягоды, овощи, соки), улучшающих усвоение железа из зерновых продуктов, нередко является причиной железодефицитной анемии у беременных, когда концентрация гемоглобина в крови становится ниже 100 г/л.

Исследования, проведенные Институтом питания Российской академии медицинских наук, показали, что в питании трудоспособных женщин из бедных семей потребление железа и витамина С было в 2 раза ниже суточной потребности. Согласно современным данным, дефицит железа либо в скрытой, либо в явной (в виде анемии) форме развивается практически у всех беременных женщин. Общепризнанно, что беременным необходимо дополнять свое питание препаратами железа, так как железодефицитная анемия влияет не только на состояние беременной женщины, а также на плод и здоровье новорожденного ребенка.

Особое значение приобретает обеспеченность витаминами и микроэлементами беременных, имеющих некоторые факторы риска (таблица ниже).

Для восполнения повышенной потребности в витаминах и многих минеральных веществах беременным женщинам рекомендуются поливитаминно-минеральные препараты, особенно те, которые разработаны специально для них матерна, гравинова гранулят, пренатал, элевит пронатоль, компливит «Мама)), сана-сол и др. Дозы витаминов и минеральных веществ в указанных и подобных им препаратах, принимаемых по 1 драже в день, не превышают физиологические потребности беременных женщин, то есть по сути своей они являются не лекарствами, а дополнительными компонентами питания.

Специальные показания для коррекции рациона беременных (по решению подкомитета по питанию при беременности Национальной академии наук США)

Группы беременных

Рекомендованные добавки

Женщины, получающие недостаточное по объему и энергии питание

Высокого риска в связи с беременностью двойней или тройней

Строгие вегетарианки

Проживающие в северных широтах

Беременные с анемией

(использующие препараты железа в дозе более 30 мг в сутки)

Фолат – 300 мкг

Витамин D – 5 мкг (200 МЕ)

Витамины В1, В2, В6 – по 2,0 мг

Витамин С – 50 мг

Железо – 30 мг

Цинк – 15 мг

Медь – 2 мг

Кальций – 250 мг

Витамин В12 – 2 мкг

Витамин D – 10 мкг (400 МЕ)

Кальций – 600 мг

Витамин D – 10 мкг (400 МЕ)

Цинк – 15 мг

Медь – 2 мг

Потребление поваренной соли во второй половине беременности ограничивают до 8 — 10 г (исключают очень соленые продукты), а в последние 1-2 месяца — до 6-7 г в сутки (пищу недосаливают). Соль желательно использовать йодированную. Параллельно ограничивают употребление жидкости (вода, чай, супы, компоты и др.) — до 1-1,2 л в день, особенно в последние месяцы беременности. Источником свободной жидкости должны быть, прежде всего, соки фруктов и ягод, молоко и кисломолочные напитки. В таблице ниже представлен продуктовый набор, рекомендуемый женщинам во второй половине беременности, причем количество указанных продуктов имеет ориентировочное значение.

Примерный суточный набор продуктов пищевого рациона для второй половины беременности

Продукты

Количество, г

Хлеб ржаной и пшеничный

Крупа и макаронные изделия

Сахар и кондитерские изделия

Овощи, в том числе свежие

Картофель

Фрукты и ягоды

Мясо нежирное

Рыба

Молоко и кисломолочные напитки

Творог полужирный и нежирный

Сметана нежирная

Яйца куриные

Масло сливочное

Масло растительное

150 — 250

50 – 60

40 — 50

400 — 500

100 — 150

400 — 500

120 — 150

80 – 100

500 — 600

120 – 150

20 — 30

1 шт.

10 — 20

20 — 25

В заключение кратких рекомендаций по рациональному питанию беременных отметим, что для здоровых женщин нет запрещенных продуктов, а только более или менее полезные. Следует учитывать национальные традиции в питании, личные привычки, возможные изменения вкусовых ощущений при беременности. Даже при нормальной беременности может снижаться двигательная функция кишечника, что сопровождается запорами. Поэтому рацион должен обогащаться пищевыми волокнами за счет овощей и фруктов, хлеба из муки грубого помола, гречневой, овсяной и других круп. Абсолютно противопоказаны при беременности только все алкогольные напитки.

Значительная часть рассмотренных выше рекомендаций (потребление белка, витаминов, минеральных веществ и др.) распространяются и на диеты беременных женщин, страдающих сахарным диабетом, особенно на диету при неосложненном диабете 1-го типа. Изменения касаются главным образом. Количества углеводов в рационе и их качественного состава при гестационном сахарном диабете.

Далее поговорим о том, на какие аспекты следует обратить внимание женщине с сахарным диабетом при наступлении беременности.

Первый триместр беременности

  1. Проверяйте уровень глюкозы крови натощак и через 2 часа после еды. При инсулинотерапии необходимо провести проверку уровня глюкозы перед сном.
  2. Важно придерживаться правильной диеты, а также принципов здорового образа жизни – адекватная физическая нагрузка, отказ от алкоголя и курения.
  3. При возникновении тошноты и/или рвоты, не спешите списывать эти симптомы на беременность, обязательно обратитесь к врачу.
  4. Не забывайте принимать фолиевую кислоту.
  5. При наличии диабета необходимо уметь проверять уровень кетонов в моче.

Второй триместр беременности

Задача будущей мамы в это время та же — проверять уровень глюкозы крови натощак и через 2 часа после еды. При инсулинотерапии необходимо провести проверку уровня глюкозы перед сном.

Третий триместр беременности

  • Высокий индекс массы тела, т.е. ожирение.
  • В роду у близких родственников выявлялся сахарный диабет второго типа.
  • Ранее у женщины случались выкидыши.
  • Вес старших детей при рождении составлял более 4,5кг.
  • Во время предыдущей беременности развивался гестационный диабет.
  • В семье есть близкие родственники родом из стран Ближнего Востока, побережья Карибского моря, Южной Азии.

Протестироваться на наличие гестационного диабета женщине необходимо, если хотя бы одно из перечисленных утверждений относится к ней.

Как уже говорилось, наиболее рискованный период беременности в плане развития гестационного диабета является третий триместр. К этому времени уже сформировались основные органы и системы будущего ребёнка, следовательно, патологическое влияние заболеваний матери на ребёнка значительно меньше, нежели в первом и втором триместрах беременности. Сахарный диабет первого и второго типов сопровождают беременность и плод с самого начала, что приводит к значительно более выраженному влиянию. Степень этого влияния зависит от того, каков уровень глюкозы крови и как долго и значительно он повышен.

Чаще всего при гестоционном диабете уровень глюкозы крови поддерживается на нормальных значениях с помощью одной лишь диеты. Помните, что помочь вам выработать правильную диету может врач-диетолог, а если такого специалиста нет в вашем городе, то понадобится консультация эндокринолога. В том случае, когда диета оказалась неэффективной, придётся прибегнуть к лекарственным препаратам, а при необходимости и к инсулину. Такие случаи составляют около 10-20% в статистике гестационного диабета.

После рождения ребёнка гестационный диабет чаще всего полностью отступает. В роддоме после родов женщине обязательно проконтролируют уровень глюкозы крови, в дальнейшем необходимо сделать аналогичный анализ через шесть месяцев, а потом наблюдаться ежегодно. В том случае, если лечение гестационного диабета требовало применение сахароснижающих препаратов или инсулина, можно прекратить их приём непосредственно после родов. Однако у 30% женщин, которые перенесли гестационный диабет, особенно потребовавший применения медикаментозной терапии, есть риск в дальнейшем заболеть сахарным диабетом второго типа (этот вид диабета диагностируется в среднем у 10% людей). 5-10% перенесших гестационный диабет женщинам может угрожать сахарный диабет первого типа. Чаще всего это связано с тем, что у этих женщин диабет протекал в скрытой форме, а беременность послужила провоцирующим фактором.

Если при первой беременности выявлялся гестационный диабет, риск его развития при последующих беременностях достаточно высок. Но Если женщина сможет справиться с факторами риска его развития (снизить массу тела, во время начать соблюдение диеты и т.д.), возможность возникновения данного вида диабета значительно меньше. Следует обязательно проконтролировать уровень глюкозы крови в сроках беременности 16-18 недель и 28 недель.

Опубликовано: Gippokrat.by 21 ноября 2014

www.gippokrat.by

Когда беременность при диабете  противопоказана:

1) Наличие прогрессирующих осложнений сахарного диабета (пролиферативная ретинопатия, нефропатия со снижением клиренса креатинина, то есть с нарушением фильтрационной функции почек), это создает опасность для жизни матери.

2) Инсулинорезистентные и лабильные формы сахарного диабета (диабет, который слабо поддается коррекции инсулинами, часто присутствуют скачки уровня сахаров крови, присутствует ацетон мочи и гипогликемические состояния).

3) Наличие сахарного диабета у обоих супругов.

4) Сочетание сахарного диабета и резус-сенсибилизации матери (резус – отрицательная  мать и резус – положительный плод).

5) Сочетание сахарного диабета и активного туберкулеза легких.

6) Антенатальная гибель плода (особенно повторная) и/или рождение детей с пороками развития на фоне компенсированного диабета. В этом случае необходима консультация генетика обоим супругам.

Беременность и сахарный диабет 1 типа

Сахарный диабет 1 типа — это аутоиммунное заболевание эндокринной системы, которое проявляется повышением уровня сахара крови, вследствие абсолютной недостаточности инсулина.

Наследование сахарного диабета 1 типа составляет около 2%, если больна мать, около 7%,  если болен отец и около 30%, если больны оба родителя.

Симптомы сахарного диабета 1 типа:

Симптомы сахарного диабета 1 типа у беременных такие же, как и вне беременности. Но у беременных колебания углеводного обмена могут быть более выражены, в I триместре повышается риск гипергликемии (повышенный сахар крови), во II, наоборот, гипогликемии (понижение сахара крови ниже нормальных значений).

Диагностика

1. Уровень глюкозы крови.  У беременных норма до 5.1 ммоль/л. Подготовка и сдача анализа не отличается от не беременных. Сахар крови измеряется утром натощак в венозной крови. С целью контроля гликемии производится забор крови несколько раз за сутки, это называется гликемический профиль.

2. Сахара и ацетон мочи. Эти показатели определяются каждую явку в женскую консультацию, наравне с общими показателями мочи.

3. Гликированный гемоглобин (Hb1Ac). Норма 5.6 — 7.0%. 

4. Диагностика осложнений. Осложнения диабета – это полинейропатии (поражение нервов) и ангиопатии (поражение сосудов). Из ангиопатий нас интересуют микроангиопатии (поражение мелких сосудов).

Диабетическая нефропатия – это поражение мелких сосудов почек, которое постепенно ведет к снижению их фильтрационной функции и развитию почечной недостаточности. Во время беременности нагрузка на почки возрастает, к тому же повышен риск инфекции. И поэтому тоже контроль мочи производится каждую явку в женскую консультацию.

Ухудшение состояния почек может служить противопоказанием к вынашиванию беременности, показанием к гемодиализу (аппарат «искусственная почка») и преждевременному родоразрешению (риск для жизни матери).

Диабетическая ретинопатия – это поражение мелких сосудов сетчатки глаз. Беременность у пациентки с сахарным диабетом должна быть запланированной, в том числе и потому, что иногда требуется провести лазерную коагуляцию сетчатки до беременности, чтобы снизить риск отслойки сетчатки. Поздние стадии ретинопатии служат противопоказанием к самостоятельным родам (нельзя тужиться, так как высок риск отслойки сетчатки), а иногда и к вынашиванию.

5. Также все женщины с сахарным диабетом проходят общее обследование, по которому делается вывод о состоянии здоровья.

— Общий анализ крови.
— Общий анализ мочи (белок мочи).
— Биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, билирубин прямой и непрямой, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, щелочная фосфатаза).
— Коагулограмма (показатели свертываемости крови).
— Анализ суточной мочи на белок.

6. Диагностика состояния плода:

— УЗИ+доплерометрия (для оценки правильности развития плода, массы, соответствия сроку, наличия пороков, количества вод и активности кровотока)

— Кардиотокография (КТГ) для оценки сердечной деятельности плода, активности шевелений и сократительной активности матки

Осложнения сахарного диабета 1 типа для матери:

1) Нестабильное течение сахарного диабета, учащение гипогликемических состояний (резкое снижение сахара крови вплоть до гипогликемической комы), эпизодов кетоацидоза (нарастание ацетона в крови и моче, крайним проявлением является кетоацидотическая кома).

2) Ухудшение течения диабета и прогрессирование сосудистых осложнений, вплоть до угрозы потери зрения или резкого снижения функций почек с потребностью в гемодиализе (искусственной почке).

3) Осложнения беременности: повышается риск преэклампсии, угрозы прерывания беременности, преждевременного излития вод, характерно многоводие, фетоплацентарная недостаточность, частые инфекция мочевыводящих путей  рецидивирующие вульвовагинальные инфекции (кандидоз и другие).

4) Аномалии родовой деятельности (слабость родовой деятельности; дистоция плечиков, то есть застревание плечиков плода в родовых путях, что влечет за собой травматизм матери и плода, острую гипоксию плода в родах).

5) Родовой травматизм (ткани менее эластичные, часто поражены грибковой инфекцией, в сочетании с крупным плодом это ведет к разрывам промежности).

6) Повышается риск оперативного родоразрешения. Из-за крупных размеров плода роды зачастую производятся путем операции кесарева сечения. Часто женщин с сахарным диабетом оперируют планово и раньше, чем в 39 – 40 недель. Если к 37 неделям малыш уже весит более 4000 граммов, то дальнейшее пролонгирование беременности приведет к увеличению числа осложнений. Таких пациенток необходимо родоразрешать в плановом порядке, предварительно скорректировав дозы инсулина (совместно с эндокринологом).

7) Повышается частота послеродовых гнойно – септических осложнений (послеродовый эндометрит).

Осложнения сахарного диабета 1 типа для плода:

1) Диабетическая фетопатия или эмбриофетопатия (100% вероятность). Диабетическая фетопатия – это характерный комплекс нарушений, который вызывается сочетанием нескольких факторов (постоянная гипергликемия, хроническая гипоксия плода и другие метаболический нарушения, присущие сахарному диабету). 

 Беременность и сахарный диабет 1 и 2 типов

На приведенной картинке рядом два малыша, справа с нормальным весом, а слева с диабетической фетопатией.

Понятие диабетической фетопатии включает в себя комплекс клинических критериев:

— Большая масса и длина тела при рождении (макросомия).
— Отечность и синюшно – багровая окраска кожи, преимущественно лица после рождения (лицо кушингоидного типа, подобное встречается у взрослых и детей, которые получают лечение преднизолоном и другими глюкокортикоидными гормонами). Возможна внутриутробная гипотрофия плода, однако и в этом случае наблюдается изменение лица по кушингоидному типу.

Беременность и сахарный диабет 1 и 2 типов

— Морфофункциональная незрелость.
— Синдром дыхательных расстройств из-за нарушения синтеза сурфактанта.
— Врожденные пороки сердца, кардиомегалия до 30% случаев.
— Другие врожденные пороки развития.
— Гепатомегалия и спленомегалия (увеличение размеров печени и селезенки).
— Нарушение постнатальной адаптации у 80% новорожденных: клинические симптомы гипогликемии, гипокальциемия и гипомагниемия (по лабораторным данным, могут быть судороги мышц, нарушение глотания)

Макросомия плода.

Макросомия – это в буквальном переводе с латинского языка «большое тело». Избыточное поступление сахаров в кровь матери, а значит и плода приводит к набору избыточной массы тела малышом и он весит более 4000 граммов, длина тела составляет более 54 см.

Крупный плод – плод весом от 4000 гр. до 5000 гр.
Плод – гигант – это плод весом более 5000 гр.

Макросомия плода не всегда обусловлена сахарным диабетом, причиной могут быть высокий рост и крупная конституция обоих родителей, синдром Беквита – Видемана (врожденное заболевание, которое характеризуется очень быстрым ростом, ассиметричным  развитием тела, повышенным риском развития рака и некоторых врожденных аномалий), ожирение у матери (даже при отсутствии сахарного диабета 2 типа).

Врожденные аномалии развития.

Чаще всего поражаются центральная нервная система (головной и спинной мозг), сердце (пороки сердца, кардиомегалия, то есть значительное увеличение сердца со снижением его сократительной функции), костная система, ЖКТ (синдром маленькой нисходящей кишки, атрезия ануса) и мочеполовой тракт (аплазия почек, удвоение мочеточников и другие). Также среди деток от женщин с сахарным диабетом достоверно чаще встречается феномен обратного («зеркального») расположения органов.  

Встречается синдром каудальной регрессии или каудальной дискинезии (отсутствие или недоразвитие крестца, копчика, реже поясничных позвонков, неполное развитие бедренных костей).

Пороки развиваются из-за поражения желточного мешка на ранних сроках беременности (4 – 6 недель), которое развивается на фоне гипоксии, вызванной гипергликемией. Если женщина подходит к беременности подготовленной, с нормализованным уровнем глюкозы крови и гликированного гемоглобина, то этот риск можно свести к минимуму.

Морфофункциональная незрелость.

Несмотря на большой вес, детки при сахарном диабете могут рождаться незрелыми, в первую очередь речь идет о легких. При избыточной гликемии нарушается синтез в организме сурфактанта. 

Сурфактант – это жироподобное вещество, которое находится внутри легочных пузырьков (которые у ребенка еще не расправились и не выглядят как пузырьки) и как бы смазывает их. Благодаря сурфактанту легочные пузырьки (альвеолы) не спадаются. Если речь идет о новорожденном, это особенно важно. Альвеолы должны расправиться и далее не спадаться уже с первых вдохов. Иначе быстро развивается дыхательная недостаточность и состояние под названием «респираторный дистресс – синдром новорождённого» или «синдром дыхательных расстройств» (СДР).  Для предотвращения этого неотложного и тяжелого состояния часто проводят профилактику СДР дексаметазоном внутримышечно, под действием гормона ускоряется синтез сурфактанта.

Гипогликемия у новорожденного.

Снижение сахара крови в первые 72 часа у доношенных новорожденных менее 1,7 ммоль/л, у недоношенных и малышей с задержкой развития — менее 1,4 ммоль/л, бледность, влажность кожи, беспокойство, раздраженный крик, приступы апноэ (эпизоды длительной задержки дыхания), а затем резкая вялость, ослабление сосания, нистагм («следящие» ритмичные движения глазами, которые не контролируются и направлены в одну сторону), заторможенность вплоть до гипогликемической комы.

После 72 часов гипогликемическим состоянием считается снижение сахара крови менее 2.2 ммоль/л. Это состояние подлежит интенсивному лечению в условиях стационара.

2) Гипоксия плода (состояние постоянного кислородного голодания у плода, которое влечет за собой различные осложнения, читайте подробнее в нашей статье «Гипоксия плода»). Гипоксия плода также вызывает состояние полицитемии, то есть сгущения крови, увеличения количества всех клеток крови. То приводит к образованию микротромбов в мелких сосудах, а также может приводить к длительной желтухе новорожденного.

3) Родовой травматизм. Клинически узкий таз – это несоответствие размеров плода и размеров таза матери. Из-за особенностей телосложения плода при сахарном диабете «не соответствует» чаще всего плечевой пояс, возникает осложнение родов, которое называется «дистоция плечиков». Плечики плода застревают в родовых путях более 1 минуты и не могут совершить положенный поворот. Второй период родов затягивается, и это чревато родовым травматизмом матери и плода.

Угроза дистоции для плода:

— переломы плеча и/или ключицы,
— повреждение плечевого нервного сплетения,
— повреждение сосудов спинного мозга в шейной области,
— черепно-мозговая травма,
— асфиксия (удушье) плода,
— интранатальная гибель плода.

Лечение сахарного диабета 1 типа при беременности

Во время беременности мы стараемся максимально ограничить применение фармпрепаратов, но к инсулину это не относится. Отсутствие или недостаточная доза инсулина – это риск для жизни и здоровья как матери, так и малыша.

Во время беременности применяются все те же препараты инсулина, что и при обычном ведении пациентов с сахарным диабетом 1 типа. Даже если у вас уже есть четко подобранная схема введения инсулинов, то во время беременности она нуждается в коррекции. Углеводный обмен во время беременности нестабилен, он зависит от меняющихся потребностей плода, а также от времени начала функционирования поджелудочной железы плода.

I триместр — склонность к гипогликемическим состояниям.

— снижение потребности в инсулине на 10 – 20%
— повышается риск кетоацидоза (ранний токсикоз, рвота беременной)

II триместр — синтез гормонов плацентой (прогестерон, плацентарный лактоген).

— повышается инсулинорезистентность
— рост потребности в инсулине (в 2 – 3 раза)

III триместр — к 36 неделе постепенно угасает функция плацентарного комплекса

— снижается потребность в инсулине
— повышен риск гипогликемии

Роды — высокий риск гипогликемии из-за высокой психо – физической активности.

Подбор препаратов, доз и схемы введения должен осуществлять врач – эндокринолог и никто другой! В оптимально подобранной схеме лечения вы способны выносить здорового малыша и сохранить свое здоровье.

Профилактика осложнений

Профилактика состоит в регулярном наблюдении у специалистов (совместное ведение пациентки акушером – гинекологом и эндокринологом) и соблюдении специализированной диеты.

Наблюдение 

Все женщины с прегестационным диабетом, которые планируют завести ребенка, должны быть осмотрены эндокринологом за 5 – 6 месяцев до предполагаемого зачатия. Уточняются степень компенсации диабета, наличие и выраженность осложнений, проводятся обучающие тренинги по самоконтролю гликемии (Школа Диабета). 

Совместно с эндокринологом пациентка консультируется акушером – гинекологом для решения о возможности вынашивания беременности.

Беременная женщина с сахарным диабетом должна быть госпитализирована в эндокринологическое отделение в определенные сроки обязательно, при ухудшении состояния внепланово.

— Первая госпитализация в 4 – 6 недель. Производится в том случае, если женщина не осматривалась до беременности либо беременность спонтанная и незапланированная, решаются те же вопросы, что и при предгравидарной подготовке (компенсация, осложнения и возможность вынашивания), либо если уже на ранних сроках возникли осложнения беременности.

— Вторая госпитализация в 12 – 14 недель, когда понижается потребность в инсулине и повышается риск гипогликемии.

— Третья госпитализация на 23 – 24 неделе беременности: коррекция доз инсулина,  контроль течения ангиопатии (белок мочи, микроальбуминурия, осмотр глазного дна и т.д.), выявление и лечение осложнений беременности (угроза преждевременных родов, многоводие, рецидивирующие инфекции мочеполового тракта), контроль за состоянием плода (УЗИ, доплерометрия)

— Четвертая госпитализация на 30 – 32 неделе: коррекция доз инсулина, контроль за течением диабетических осложнений, контроль за состоянием плода (III скрининг УЗИ, доплерометрия, КТГ), общее обследование (общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, оценка свертываемости крови), по показаниям проводится профилактика синдрома дыхательных расстройств плода дексаметазоном (при наличии угрозы преждевременных родов), выбор метода родоразрешения и подготовка к родоразрешению

Диета

Диета беременной, в данном случае, такая же, как и для всех пациентов с сахарным диабетом. Необходимо следить за достаточным количеством поступаемого белка и калорийностью пищи.

Прогноз

Беременность и сахарный диабет 1 и 2 типов

Чем более скомпенсирован углеводный обмен матери к моменту наступления беременности и во время нее, тем меньше риск всех перечисленных осложнений, либо менее значима и опасна их выраженность.

Беременность с сахарным диабетом 2 типа

Сахарный диабет 2 типа — это заболевание, при котором клетки организма нечувствительны к инсулину. Поджелудочная железа при этом заболевании не повреждена, выработка инсулина может быть совершенно нормальной, но у некоторых клеток организма (в первую очередь у жировых клеток) повреждаются рецепторы (чувствительные точки на оболочках клеток) к инсулину. Таким образом, формируется инсулинорезистентность, то есть нечувствительность клеток к инсулину.

Инсулин вырабатывается, но он не может контактировать с клетками и помогать им усваивать глюкозу. Патофизиологический механизм повреждения сосудов и нервов из-за гипергликемии здесь будет таким же, как и при сахарном диабете 1 типа.

Чаще всего сахарный диабет 2 типа сопровождается лишним весом, вплоть до морбидного (болезненного) ожирения. Лишний вес, помимо нарушения углеводного обмена, также провоцирует усиленную нагрузку на сердечно — сосудистую систему и суставы. Также при лишнем весе или избыточном наборе веса при беременности повышается риск тромбофлебита и варикозного расширения вен.

Симптомы

Жалобы во многом схожи с симптомами сахарного диабета 1 типа. Но в отличие от сахарного диабета 1 типа не наблюдается снижение массы тела, даже, напротив, из-за частых приступов голода пациентка съедает гораздо больший объем пищи, чем необходимо. А приступы голода могут возникать из-за скачков уровня инсулина. Организм вырабатывает нужное количество, клетки его не воспринимают, уровень инсулина еще более возрастает. Часть клеток все же остается чувствительной к инсулину, повышенные его дозы способны до них «достучаться», глюкоза крови резко падает и возникает чувство «волчьего» голода. Во время приступа голода женщина съедает большой объем пищи, причем, как правило, легкоусвояемой (простые углеводы в виде хлеба, конфет и других кондитерских изделий, поскольку  голод действительно малоуправляемый и нет времени приготовить себе полезную еду) и дальше механизм замыкается в виде «порочного круга».

Сахарный диабет 2 типа, как уже говорилось, идет вместе с ожирением и поначалу инсулин вырабатывается в достаточном количестве. Но затем постоянная стимуляция поджелудочной железы на выработку больших количеств инсулина истощает бета — клетки (специализированные клетки поджелудочной железы, которые производят инсулин). Когда бета — клетки истощаются, то возникает уже вторичная недостаточность инсулина. Разница этих состояний в лечении. Во втором случае жизненно необходим инсулин.

Диагностические мероприятия те же, что и при сахарном диабете 1 типа. Также необходимо определять уровень глюкозы крови, гликированный гемоглобин, проходить общий план обследования (см. выше), а также консультации врачей — специалистов (в первую очередь окулиста).

Последствия для матери и плода при сахарном диабете 2 типа такие же, как и при сахарном диабете 1 типа, ведь все они являются последствиями длительно повышенного сахара крови и  в этом случае не столь важно по какой причине. 

Лечение сахарного диабета 2 типа при беременности

А вот лечение при сахарном диабете 2 типа может отличаться от 1 типа. До беременности пациентка получала препараты, снижающие сахар крови и влияющие на вес (способствующие снижению массы тела) и/или придерживалась специальной диеты.

Нет смысла перечислять препараты, применяемые для лечения диабета 2 типа ДО беременности, потому что все они противопоказаны ПРИ беременности.

При наступлении беременности решается вопрос о переводе пациентки на инсулины либо (при самом начале течения диабета и ожирении не более I – II степени) на диету. Перевод осуществляется врачом – эндокринологом под тщательным контролем сахаров и общего состояния женщины.

Диета при сахарном диабете 2 типа такая же, как при 1 типе.

Профилактика осложнений

Самоконтроль сахаров крови – это залог того, что вы всегда будете в курсе, что происходит в организме, и сможете вовремя сообщить своему врачу. Не жалейте средств на приобретение глюкометра. Это разумная двойная  инвестиция в здоровье малыша и ваше здоровье. Иногда течение диабета 2 типа во время беременности непредсказуемо и может потребоваться временный перевод на инсулины в любом сроке. Не пропустите этот момент. Измеряйте сахар крови, как минимум утром натощак и однократно в течение суток через 1 час после еды.

Прогноз

Также, как и сахарном диабете 1 типа, чем более скомпенсирован обмен сахаров, тем более благополучным будет исход беременности и меньше пострадает ваше собственное здоровье.

Беременность на фоне других форм диабета (гораздо более редких) подчиняется тем же правилам. Потребность в инсулине определяет врач – эндокринолог.

Последующая беременность для женщины с любым типом сахарного диабета рекомендуется не ранее, чем через 1.5 года.

Сахарный диабет любого типа – это болезнь, которая становится образом жизни. Очень трудно смириться с необходимостью ввести в свой распорядок дня от 1 до 5 – 6 инъекций инсулина в сутки, особенно, если эта потребность возникла внезапно в данную беременность. Но придется принять это ради сохранения своего здоровья и возможности выносить и родить малыша. Чем более вы дисциплинированны в отношении диеты, графика введения препаратов и самоконтроля, тем больше ваши шансы на успех. А ваш акушер – гинеколог совместно с эндокринологом вам в этом помогут. Следите за собой и будьте здоровы!

Врач акушер-гинеколог Петрова А.В.

www.medicalj.ru