Диабетическая микроангиопатия нижних конечностей

На сегодняшний день сахарный диабет является самой распространенной эндокринной патологией. Ежегодно количество болеющих им людей неуклонно растет. Этот факт делает данное заболевание актуальным в плане разработки методов лечения и предупреждения такого тяжелого осложнения, как ангиопатия.

 

Диабетическая ангиопатия — это множественное поражение кровеносных сосудов большого (макроангиопатия) и малого (микроангиопатия) калибра, которое развивается при сахарном диабете. В патологии этого осложнения наибольшую роль играют склеротические процессы в стенке сосуда, что в дальнейшем приводит к гемостатическим нарушениям.

сахар в крови до добра не доведет

Патогенез

Микроангиопатия

Большое количество сахара, циркулирующего в кровеносном русле, оказывает негативное действие на внутреннюю стенку сосудов (эндотелий).


юкоза проникает в сосудистую стенку, нарушая ее структуру и вызывая отек. Как известно, внутренняя стенка синтезирует ряд веществ, способствующих нормальному току крови и влияющих на ее свертываемость. При повреждении эндотелия происходит нарушение выработки биологически активных веществ, что ведет к ухудшению реологических свойств крови и замедлению кровотока. Вместе с отеком эндотелия эти факторы приводят к сужению сосуда вплоть до полной его окклюзии, что вызывает тканевую гипоксию и нарушение трофики.

Макроангиопатия

Если микроангиопатия приводит к сужению просвета сосуда за счет отека его стенки и нарушения тонуса, то при макроангиопатии такое сужение является следствием развития атеросклероза. Органами-мишенями в этом случае будут коронарные сосуды, сосуды мозга и нижних конечностей.

Диабетическая ангиопатия нижних конечностей — очень тяжелое осложнение, которое в запущенных случаях может стать причиной ампутации. При диабете нарушается жировой обмен, это ведет к накоплению холестерина и отложению его в эндотелии сосуда. Холестерин — это основа для формирования атеросклеротической бляшки. Затем в ней начинает разрастаться фиброзная ткань, а после подключаются процессы кальцификации, что в совокупности ведет к полной обтурации сосуда.

Симптоматика

Клиника данного осложнения зависит от локализации патологического процесса.

Диабетическая ретинопатия

Диабетическая ангиопатия проявляется дегенеративными процессами в сосудах сетчатки и ведет к снижению остроты зрения. На начальных этапах поражение сетчатки протекает бессимптомно. Больные обращаются за помощью уже с развёрнутой клиникой заболевания и жалуются на нарушение зрения, появление «мушек» перед глазами, искр и вспышек.


В случае разрыва сосуда и пропитывания стекловидного тела кровью пациенты жалуются на появление плавающих пятен перед глазами. Если вовремя не обратиться за лечением к специалисту, между сетчаткой и стекловидным телом развиваются тяжи, которые являются причиной её отслойки. Отслойка сетчатки ведёт к тяжелому нарушению зрения вплоть до полной слепоты.

Диабетическая нефропатия

Диабетическая микроангиопатия на поздних этапах приводит к такому осложнению, как нефропатия. Её симптомы возникают после 10–15 лет течения диабета или в случае пренебрежения лечением. До этого патологический процесс в почечных артериях можно выявить только лабораторными методами обследования. Ведущий показатель в этом случае — повышенный уровень белка в моче.

В раннем периоде осложнения уровень белка в суточной моче будет в пределах от 30 до 300 мг, в позднем — более 300 мг. Выделение протеина является следствием нарушения фильтрующего аппарата почек, который по мере развития патологического процесса пропускает сначала мелкие, а потом более крупные фракции белков.

Помимо общих проявлений диабета, таких как жажда, полиурия, сухость слизистых, при развитии нефропатии возникают специфические симптомы. Ведущими признаками диабетической нефропатии являются отеки, повышение давления, а также общая интоксикация.


Отеки

Вначале почечные отеки располагаются в области лица, но со временем жидкость может скапливаться в естественных полостях организма, что ведет к развитию асцита, перикардита и др. Отеки возникают утром, кожа при этом теплая, имеет бледную окраску.

Артериальная гипертензия

Диабетическая ангиопатия может вызывать гипертензию по нескольким причинам. Во-первых, это нарушение обмена натрия и калия, в результате чего развивается задержка жидкости и увеличение общего объёма крови, циркулирующей в организме. Во-вторых, это запуск ренин-ангиотензиновой системы, которая является одним из механизмов регуляции давления.

Общие симптомы интоксикации

К ним относятся слабость, тошнота и постоянное желание спать. Данная симптоматика проявляется на поздних этапах развития диабетической нефропатии и является следствием нарушения процессов выведения токсичных продуктов обмена, таких как аммиак и мочевина. Данные вещества оказывают негативное влияние на работу центральной нервной системы и могут вызвать энцефалопатию.

Поражение коронарных артерий

Диабетическая макроангиопатия приводит к образованию атеросклеротических бляшек в стенке коронарных артерий, следствием чего является сужение просвета сосуда. Это ведёт к гипоксии миокарда и развитию ишемической болезни сердца. Она проявляется в виде острого коронарного синдрома, который включает в себя нестабильную стенокардию и инфаркт миокарда. Ведущим симптомом при этом является сильная боль за грудиной, с иррадиацией в левую руку, лопатку, челюсть.


В случаях отсутствия своевременного лечения диабетическая макроангиопатия может приводить к нарушению ритма сердца, что в дальнейшем ведёт к развитию сердечной недостаточности. Люди, страдающие этим недугом, жалуются на перебои в работе сердца, кашель, общую слабость, одышку, отеки.

Нарушение ритма возникает как следствие поражения проводящей системы сердца. Оно проявляется в виде повышения или снижения частоты сердцебиения, выпадением сокращений, а также изменением нормальной работы водителя ритма.

Одышка является проявлением недостаточности левых отделов сердца. Атеросклероз негативно сказывается на метаболических процессах миокарда. В результате снижается объем сердечного выброса, и сердце уже не может в достаточной мере обеспечивать органы и ткани кислородом. Возникает компенсация этого процесса за счёт повышения частоты дыхательных движений. На первых стадиях одышка проявляется только при тяжелых физических нагрузках, по мере прогрессирования патологии может возникать и в покое.

Поражение нижних конечностей

Ангиопатия нижних конечностей приводит к нарушению кровоснабжения тканей. У пациента возникает чувство онемения, похолодания ног; боли, судороги в ногах; развивается поражение кожных покровов и трофические язвы.


  • К чувству боли в ногах приводит недостаточное кровоснабжение мышечной ткани. Этот симптом проявляется при активной деятельности, когда мышцы больше всего нуждаются в кислороде. Такое явление называется перемежающейся хромотой и требует специального лечения. В покое болезненные ощущения проходят.
  • Онемения, парестезии и снижение температуры нижних конечностей возникают вследствие ухудшения кровоснабжения и поражения периферических нервов.
  • Дистрофические процессы кожных покровов проявляются в виде бледности кожи на нижних конечностях, выпадением волос. Кожа может иметь синюшный оттенок. Ногти меняют свою форму, перестают расти.

Лечение

Для лечения ангиопатии и её осложнений требуется комбинированная терапия, включающая в себя несколько лекарственных групп.

  • Сахароснижающие препараты — это этиологическая терапия, направленная на устранение главного фактора, поражающего сосуды. В эту категорию входят такие препараты, как Манинил и Диабетон.
  • Липидоснижающие препараты. Необходимы для профилактики и лечения атеросклероза. Наиболее эффективная группа из этой категории, применяемая для нормализации жирового обмена (Аторвастатин, Симвастатин и Ловастатин).
  • Гипотензивная терапия. Для снижения давления используется несколько групп лекарственных средств:
    • блокаторы кальциевых каналов: дильтиазем, Верапамил и Нифедипин;
    • ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента: Рамиприл, Каптоприл, Эналаприл;
    • диуретики: Фуросемид, Верошпирон.

  • Антиагреганты. Препараты, применяемые для профилактики тромбообразования. В клинической практике наиболее часто используют Клопидогрель, а также Аспирин (Кардиомагнил, Тромбо АСС). Показание — диабетическая микроангиопатия.
  • Ангиопротекторы: Трентал, Троксевазин, Рутин и др.
  • Препараты, стимулирующие обменные процессы: Солкосерил, АТФ и др.

asosudy.ru

Виды диабетической ангиопатии

  1. Микроангиопатия поражает мелкие сосуды во всем организме (капилляры глаз, почек, печени);
  2. Макроангиопатия поражает крупные сосуды (артерии и вены чаще в нижних конечностях).

При микроангиопатии поражаются мелкие сосуды — капилляры, чаще всего те, что расположены в глазах и печени.

Механизм поражения тканей при диабетической микроангиопатии:

  1. Происходит процесс синтеза гликопротеиновых базальной мембраны в почечных клубочках;
  2. Превращается сорбитол во фруктозу, при этом поражаются нервы семенных пузырьков и сетчатки глаза;
  3. Нарушается состав жидкости стекловидного тела;
  4. Повышается уровень гемоглобина А1с.

Причины развития диабетической ангиопатии

Длительное течение СД, постоянные скачки уровня сахара в крови приводят к повреждениям всех сосудов организма, их стенки становятся хрупкими и начинают истончаться, затем деформироваться и в конечном итоге, разрушаются, что препятствует нормальному течению крови, поставкам питательных веществ и кислорода ко всем клеткам и тканям организма. В результате  начинается общее кислородное голодание тканей и происходит поражение внутренних органов и нарушения в их работе.

В большинстве случаев, у больных СД при диабетической ангиопатии поражаются сердце и нижние конечности, т.к. именно эти органы и части тела несут на себе самую высокую нагрузку и сосуды здесь изменяются быстрее.

Симптомы микро- и макроангиопатии

Симптоматика этого заболевания зависит от степени поражения и его размера.

Микроангиопатия имеет 6 ступеней:

  1. Нулевая не вызывает дискомфорта у больного, но уже при осмотре врач может заметить изменения, происходящие в сосудах;
  2. Первая степень характеризуется бледностью кожного покрова ног, холодом в ногах, могут появляться небольшие по размеру язвы без воспаления и почти безболезненные;
  3. Вторая степень показывает углубленные язвы на ногах, которые начинают распространяться на мышечную ткань и кость, проявляются болезненные ощущения;
  4.  Третья степень затрагивает края язв и дно, они отмирают и появляются черные участки, наблюдается отечность вокруг этих образований и возможно воспаление даже костной ткани и костного мозга, флегмон и абсцессов;
  5. Четвертная степень характеризуется распространением некроза за пределы существующей язвы;
  6. Пятая степень — это уже некроз всей стопы и в данном случае необходима срочная ампутация пораженной части ноги.

Диабетическая ангиопатия ног

Стадии макроангиопатии:

  • 1 — У пациента проявляются болевые ощущения и повышенная утомляемость в ногах, скованность движений, онемение пальцев ног и заметны утолщения ногтевой пластины, повышается потливость ног, часто ощущается холод, бывают приступы хромоты;
  • 2А — Больной все чаще испытывает онемение стопы, ноги мерзнут, кожа становится все бледнее с высокой потливостью, хромота проявляются все чаще;
  • 2Б — Те же признаки, что и на стадии 2А, но хромота уже более выражена;
  • 3А — Ко всем предыдущим ощущениям присоединяются сильная боль в ногах, которая еще более усиливается в ночное время, появляются судороги, кожа уже принимает желтоватый оттенок, появляется жжение и покалывания. Когда больной долгое время лежит, то кожа бледнеет, а если сидит с опущенными вниз ногами, то приобретает синюшный оттенок; кожа начинает сохнуть и шелушиться; явно выраженная хромота;
  • 3Б — Боль в ногах уже носит постоянный характер, повышается отечность ног и уже явно видны язвы с некрозом;
  • 4 — Стадия характеризуется отмиранием частей стопы или всей стопы. У больного повышенная слабость и высокая температура тела из-за развивающейся инфекции.

В своей морфологической сути, макроангиопатия это не что иное, как атеросклероз, который при течении сахарного диабета имеет некоторые характерные особенности:

  1. Поражения мультисигментарны;
  2. Течение заболевания постоянно прогрессирует;
  3. Заболевание возникает в любом возрасте при СД;
  4. Терапия тромболитиками не дает эффективных результатов.

Согласно медицинской практике, чаще всего врачи наблюдают комбинацию из микроангиопатии и облитерирующего атеросклероза и из-за этого сочетания, у больного сахарным диабетом, течение болезни в нижних конечностях происходит очень тяжело и быстро прогрессирует.

Конечный результат такой тяжелой стадии заболевания — развитие трофических язв и гангрены. При этом особенности течения развития гангрены могут отличаться и зависят от особенностей поражения сосудов нижних конечностей.

Типы гангрены при диабетической ангиопатии:

  • Атеросклеротическая;
  • Гангрена, которая осложняет течение заболевания;
  • Гангрена возникает в результате комбинации разнообразных форм поражения сосудов;
  • Возникает при облитерирующем эндартериите;
  • Появляется при воспалительных и гнойных процессах некроза у страдающих СД, но не имеющих проблем с сосудами. В данном случае, прямой предпосылкой к развитию этой формы гангрены служит тот факт, что ткани не обладают необходимым уровнем сопротивляемости, что развивается на фоне СД.

Ангиопатия

Факторами риска в данном случае являются:

  1. Случайные порезы, раны, трещины, расчесанные укусы насекомых;
  2. Деформация ногтевой пластины, усугубляемая грибковым поражением ногтя;
  3. Мозоли и натоптыши;
  4. Ороговение кожных покровов.

Когда больной начинает ощущать следующие симптомы, то это может говорить о развитии заболевания:

  • Пульс отсутствует в артериях стопы при пальпации;
  • Местная температура понижена;
  • На конечности наблюдается выпадение волос;
  • Кожа становится сухой, истончается и приобретает красноватый оттенок;
  • Иногда возникает ишемический оттек.

Диагностика и лечение заболевания

  1. Контрастная ангиография;
  2. Ультразвуковое дуплексное сканирование;
  3. Допплерография артерий;
  4. Мультиспиральная томография.

Терапия ангиопатии всегда начинается с коррекции уровня сахара в крови и изменения образа жизни больного: изменение рациона питания, избавление от вредных привычек, стабилизацию веса тела, активный и спортивный образ жизни, профилактика состояния ног и кожи нижних конечностей.

Диабетическая ангиопатия

В этой статье Вы найдете всю информацию про диабетическую ретинопатию http://pro-diabet.com/oslozhneniya/diabeticheskaya-retinopatiya.html

Чем опасна диабетическая нефропатия и как избежать этого осложнения, Вы прочитаете здесь.

Специфическое лечение диабетической ангиопатии:

  1. Применение сатинов;
  2. Антиоксидантов и витамина Е;
  3. Препаратов метаболического свойства;
  4. Лекарств, предназначенных для разжижения крови;
  5. Ангиопротекторов;
  6. Биогенных стимуляторов;
  7. Ампутация поврежденной части стопы или всей стопы.

Применяется и комплексный метод лечения заболевания, включающий в себя меры по воздействию на разные причины появления диабетической ангиопатии.

Общее лечение диабетической ангиопатии:

  1. Атеросклеротическая терапия:
  • Избавление от вредных привычек, в частности, от курения;
  • Приведение в норму уровня сахара в крови;
  • Нормализация артериального давления;
  • Корректировка веса тела и борьба с ожирением;
  1. Использование препаратов вазоактивного характера для улучшения ощущений при ходьбе и уменьшения хромоты;
  2. Рекомендации по нагрузке на ноги при ходьбе;
  3. Оперативная терапия:
  • Операции внутри сосудов;
  • Поясничная симпатэктомия;
  • Шунтирование артерий.

На фоне атеросклероза при сахарном диабете может развиться и гипертоническая ангиопатия. В тот момент, когда начинают происходить изменения в сосудах, повышается артериальное давление и поврежденные стенки сосудов просто не могут ему сопротивляться. Если происходит резкий скачок давления, то стенка сосуда мгновенно разрывается из-за хрупкости и в ткани вытекает кровь. Самыми опасными кровоизлияниями являются кровоизлияния в головной мозг, из-за чего происходит геморрагический инсульт (приводит к летальному исходу в большинстве случаев). Кроме таких последствий, случается и ишемия тканей, ведь сосуды уже не могут нормально пропускать через себя кровь. В результате этой ситуации начинает развиваться ишемическое заболевание сердца. Итог всего негативного процесса — инфаркт.

Ангиопатия при СД

Профилактические меры для предотвращения данного осложнения

Диабетическая ангиопатия — это неизбежное осложнение при сахарном диабете, но его вполне можно отсрочить если не на всегда, то очень надолго. Для этого достаточно предпринимать профилактические меры и следить за состоянием своего здоровья.

Прежде всего, всегда следовать всем рекомендациям лечащего врача: не пропускать приемы препаратов, уколов инсулина, не нарушать диету, вести активный образ жизни с рекомендованными физическими нагрузками, обязательно держать в норме свой вес тела. Когда наблюдается повышение обычной плотности крови, необходимо пройти спецальную терапию для ее разжижения. Так же необходимо регулярно проверять кровь на количество в ней холестерина, т.к. превышение нормы и большое количество «плохого» холестерина — это первый шаг к атеросклерозу, а значит — и к диабетической ангиопатии.

Не стоит забывать и о состоянии печени, которая синтезирует глюкозу и контролирует количество холестерина, а значит — влияет на развитие и течение разных осложнений, в том числе и диабетической ангиопатии.

Даже в том случае, если в анамнезе больного сахарным диабетом уже присутствует ангиопатия, такие простые профилактические меры помогут остановить ее развитие и дальнейшего осложнения не произойдет.

pro-diabet.com

Причины и факторы риска развития заболевания

Сахарный диабет является основной причиной повреждения сосудов нижних конечностей. Более того, отсутствие адекватной сахароснижающей терапии ускоряет данный процесс. Истончение слоёв сосуда глюкозой и продуктами её обмена (сорбитол, фруктоза) приводит к накоплению жидкости в стенке, снижению скорости кровотока, повышенному тромбообразованию, так как эндотелий отвечает за регуляцию этих процессов. Со временем мелкие сосуды склерозируются, а в крупных образовываются аневризматические расслоения. Повреждение эндотелиальной стенки в сосудах большого калибра ведёт к образованию атеросклеротических бляшек и закупорке их просвета.

Исходя из этого факторами риска развития сосудистых осложнений при СД являются:

  • генетическая предрасположенность к несостоятельности стенок сосудов — при СД негативное воздействие глюкозы ускоряет деструктивные процессы сосудистой стенки;
  • гипертоническая болезнь — высокий уровень артериального давления оказывает дополнительную нагрузку на стенку повреждённого сосуда;
  • нарушения липидного обмена — при избытке холестерина в организме он начинает откладываться на внутреннем (эндотелильном) слое сосуда и закупоривать его просвет;
  • курение — никотин и смолы дополнительно сужают сосуды;
  • злоупотребление спиртными напитками — приводит к повышенному тромбообразованию;
  • возраст старше 55 лет;
  • неправильный (аритмичный) сердечный ритм;
  • длительность сахарного диабета больше 10 лет.

Диабетическая ангиопатия: комментарии специалиста — видео

Симптомы патологии

Симптоматика осложнения зависит от степени тяжести самой ангиопатии.

Микроангиопатия

При микроангиопатии существует шесть степеней тяжести, которые отличаются симптомами и местными проявлениями у больного.

  • нулевая степень микроангиопатии не вызывает неприятных ощущений у пациента, но при осмотре наблюдается бледность кожных покровов, снижение или отсутствие роста волос на ногах, характерный блеск кожи;
  • при первой степени кожа истончается, пациенты жалуются на чувство холода в ногах, боль при ходьбе, появляются еле заметные язвы без признаков воспаления;
  • вторая степень микроангиопатии у пациентов сопровождается образованием язв, которые не только распространяются на мягкие ткани, но и задевают кости, при этом имеет место выраженный болевой синдром;
  • при третьей степени отмирают края язв и дно, они некротизируются и чернеют. Параллельно образовываются флегмоны, нога отекает, приобретает синюшный оттенок. В отдельных случаях развивается остеомиелит голени;
  • в дальнейшем некроз распространяется на другие участки нижней конечности, что характерно для четвёртой степени микроангиопатии;
  • заканчивается развитие осложнения некрозом стопы, образованием гангрены, что чревато ампутацией. Данные проявления относятся к пятой степени тяжести диабетической микроангиопатии нижних конечностей.

Макроангиопатия

Макроангиопатические нарушения нижних конечностей при СД имеют ряд общих симптомов:

  • чувство онемения, похолодания, мурашек в ногах;
  • боль в икроножных мышцах, которая часто сопровождается судорогами;
  • изменения мягких тканей и атрофия мышц нижних конечностей;
  • образование трофических язв вследствие длительного воздействия продуктов обмена.

Признаки в зависимости от стадии макроангиопатии

В зависимости от стадии макроангиопатии пациент отмечает у себя следующие изменения:

  • 1 — больной жалуется на похолодание в ногах с повышенной потливостью стоп, уплотнение ногтевых пластинок на пальцах ног, болевые ощущения и хромоту после физической нагрузки;
  • 2А — движения пациента становятся более скованные, кроме ощущения замерзания ног даже в тёплую погоду, появляется онемение в пальцах, бледная кожа ног сильно потеет, а хромота учащается;
  • 2Б — преобладает постоянная хромота;
  • 3А — пациент предъявляет жалобы на сильную боль в ногах и частые судороги в состоянии покоя и в ночное время, кожа на ногах желтеет, становится сухой и сильно шелушится. При спускании ног с кровати они синеют;
  • 3Б — кроме постоянного болевого синдрома, появляются выраженные отёки, язвы с некротизированием мягких тканей;
  • 4 — происходит некротизация стопы и развитие инфекционного процесса в ней из-за присоединения бактериального возбудителя.

Особенности проявлений диабетической стопы

На поздних стадиях развития макроангиопатии происходит комплекс изменений, который называется диабетической стопой. Он встречается почти у 2/3 больных СД и чаще всего приводит к ампутации. Кроме характерных для макроангиопатии изменений, склерозирования и глубокого кальциноза артерий, для данного синдрома присущи и патологические процессы в суставах и костных тканях.

Спровоцировать диабетическую стопу могут:

  • травматические повреждения кожных покровов (царапина, расчёс укуса насекомого);
  • образование огрубений;
  • грибковые заболевания ногтевых пластинок;
  • вросший ноготь большого пальца;
  • ороговение слоёв кожи и их инфицирование.

Больного, который длительное время живёт с диагнозом «сахарный диабет», должно насторожить появление симптомов со стороны стоп:

  • отёк;
  • покраснение кожных покровов;
  • отсутствие пульса на артериях;
  • сниженная местная температура и выпадение волос на внешней (тыльной) поверхности.

Все эти признаки могут указывать на начало развития синдрома диабетической стопы.

Синдром диабетической стопы — видео

Диагностические мероприятия

Способы исследования диабетической ангиопатии базируются на механизмах её развития. Для постановки диагноза специалист использует не только данные осмотра, но и дополнительные диагностические процедуры.

  1. Определение показателей липидной фракции — общего холестерина, липопротеинов низкой и высокой плотности.
  2. Исследование уровня гликозилированного гемоглобина — чем длительнее сахароснижающая терапия является неэффективной, тем выше его процентный показатель.
  3. Доплерография сосудов нижних конечностей — помогает оценить скорость кровотока, состояние клапанов вен и их проходимость. Метод используется в обязательном порядке у больных с трофическими язвами.
  4. УЗИ артерий ног — даёт возможность определить толщину слоёв стенки артерии и их способности, выявляет тромбы и локализацию воспалительных процессов на эндотелии, наличие атеросклеротических бляшек, а также скорость артериального кровотока и степень кровоснабжения мягких тканей.
  5. Артериография — суть метода заключается во ведении контрастного вещества в бедренную артерию и визуализацию его распространения по мелким сосудам с помощью рентгеновских лучей или компьютерной томографии. Исследование помогает определить обширность патологических изменений в сосуде, степень сужения и места образования бляшек атеросклеротического происхождения.

Образование трофических язв характерно для повреждений сосудов различного происхождения, которые необходимо отличать.

Дифференциальная диагностика трофических язв — таблица

Лечение сосудистых осложнений при сахарном диабете

Для успешного лечения диабетических ангиопатий необходимо начинать с устранения главной причины — колебания показателей глюкозы в крови и высокого уровня гликозилированного гемоглобина. Необходимо придерживаться рекомендаций по образу жизни:

  • диетическое питание с исключением трансгенных жиров и быстроусвояемых углеводов. Употребление пищи по типу «тарелки питания», где половина продуктов — это овощи, 25% — нежирные сорта мяса, и ещё 25% — полезные углеводы;
  • для регуляции углеводного обмена внесение в рацион гранатового сока, апельсинов, квашеной капусты, черники, шпината;
  • рациональный питьевой режим — достаточное количество воды (не меньше 2 л в день);
  • умеренные физические нагрузки (занятия в бассейне, скандинавская ходьба) не меньше получаса в день;
  • отказ от курения и алкоголя;
  • избегание стрессовых ситуаций и психоэмоциональных нагрузок.

Медикаментозная терапия

На начальных стадиях развития как микро-, так и макроангиопатии возможно использование консервативного лечения, направленного на устранение симптомов.

  1. Обязательно в схему лечения должны входить сахароснижающие препараты, так как достичь результатов в стабильном снижении глюкозы невозможно лишь с помощью коррекции образа жизни и питания. Наиболее распространёнными из них являются Метформин, Диабетон, Амарил. Дозирование зависит от лабораторных показателей и является строго индивидуальным.
  2. Для профилактики образования тромбов применяют Кардиомагнил или Аспирин. Препараты снижают способность тромбоцитов к склеиванию и улучшают реологические свойства крови.
  3. При макроангиопатиях для стабилизации и предотвращения образования атеросклеротических бляшек используют статины — Аторс, Розувастатин, Ловастатин.
  4. Колебания или высокие показатели артериального давления нуждаются в регуляции антигипертензивными средствами — Лизиноприл, Экватор, Валсартан.
  5. В случае возникновения отёков конечностей используют мочегонные — Торасемид, Верошпирон, Лазикс.
  6. Диабетическая ангиопатия нуждается в препаратах для расширения сосудов — Трентал, Никотиновая кислота, Пентоксифилин.

Лекарственные препараты при диабетической ангиопатии нижних конечностей — фотогалерея

Хирургические методы

К хирургическому лечению прибегают в случае образования язв. Для их лечения используют лазерную методику, при которой прижигают кровоточащие сосуды. В случае некротизации мягких тканей проводят их иссечение.

К наиболее современным и дорогостоящим операциям относится реконструкция артерий, которая помогает восстановить кровоток и питание тканей.

В тяжёлых случаях выполняют ампутации нижней конечности на уровне поражения.

Гомеопатическое лечение

Гомеопатия — эффективный способ для задержки развития ангиопатии нижних конечностей. Препараты не только уменьшают гликемию, но и улучшают состояние эндотелиальной стенки. В лечении используют спиртовые настойки Ацидума фосфорикума, Ураниума, Ириса, Брионии.

Методы народной медицины

Использование народных средств возможно только после консультации с врачом. Их применение не должно заменять основную терапию. К методам нетрадиционной медицины для лечения диабетической ангиопатии нижних конечностей относятся:

  • травяные чаи с сахароснижающим эффектом — ромашка, липа, листья черники, шалфей;
  • настои — прекрасно стимулируют работу поджелудочной железы стручки фасоли, стебли одуванчиков, семена льна;
  • ванны из травяных сборов — уменьшают риск развития сосудистых осложнений. Они готовятся из стеблей и корня топинамбура, клевера, корня пырея;
  • компрессы — помогают заживлению трофических язв. С этой целью используют листья и цветки календулы, сухой крапивы в измельчённом виде.

Способы приготовления средств народной медицины — таблица

Народные методы лечения — фотогалерея

Прогноз и осложнения

Своевременное обращение к врачу, правильно подобранное лечение, ведение здорового образа жизни помогут добиться стойкой ремиссии патологического состояния. В противном случае происходит прогрессирование ангиопатии и возникновение:

  • гангрены на уровне стопы, голени или бедра;
  • снижение чувствительности кожных покровов, что приводит к травматизации и её несвоевременному определению. Это может спровоцировать развитие диабетической стопы;
  • присоединение бактериальной инфекции и даже асептический некроз, которые завершаются ампутацией конечности.

Профилактика диабетической ангиопатии

С целью профилактики развития ангиопатии при СД больному необходимо:

  • регулярно контролировать показатели углеводного и жирового обменов;
  • посещать эндокринолога с целью оценки состояния кожи и мягких тканей нижних конечностей;
  • вести здоровый образ жизни и правильно питаться;
  • ежедневно проводить гигиенические процедуры своего тела, своевременно обрабатывать царапины с помощью антисептиков.

Важной составляющей профилактических мер у диабетического больного является уход за своими ногами:

  • не допускать воздействия слишком высоких или низких температур;
  • носить удобную, широкую обувь, которая пропускает воздух;
  • огрубевшие участки кожи смазывать жирным кремом с мочевиной;
  • подстригать ногти исключительно под прямым углом;
  • ежедневно осматривать стопы, в случае наличия травм — обрабатывать их антисептиком;
  • в местах с возможным распространением грибковой инфекции (сауны, бассейны, гостиницы) использовать одноразовую обувь;
  • в случае обнаружения изменений кожи стопы срочно обратиться к врачу-подологу.

Чтобы отсрочить развитие диабетической ангиопатии нижних конечностей, важно строго контролировать уровень глюкозы в крови, показатели липидного обмена, избегать влияния факторов риска. Для достижения стойких результатов применять можно как стандартные методы лечения, так гомеопатические и народные средства, которые помогут предупредить образование язв и ампутацию конечности.

sovdok.ru

Ангиопатия нижних конечностей

При ангиопатии нижних конечностей в первую очередь поражаются мельчайшие сосуды ног – система капилляров. Такая форма заболевания называется микроангиопатией.

В дальнейшем, при прогрессировании патологического процесса, могут поражаться и более крупные сосуды: течение заболевания становится более тяжелым.

Эндокринные заболевания играют немаловажную роль в развитии ангиопатии нижних конечностей. У пациентов с эндокринными патологиями и нарушением обмена веществ ангиопатия случается в четыре раза чаще, чем у остальных людей. Это связано с тем, что при таких нарушениях у человека значительно увеличивается риск развития атеросклероза. Атеросклеротические изменения в большинстве случаев и становятся главным пусковым механизмом повреждения сосудистой стенки – основного признака ангиопатии.

Замедление кровотока в капиллярном и артериальном русле ног неизменно ведет к недостатку питания тканей, а затем и к гибели некоторых участков стоп. Прогрессирование заболевания ускоряется при снижении иммунной защиты и присоединении инфекционных агентов.

К сожалению, зачастую пациенты обращаются в больницу за помощью лишь тогда, когда боли начинают беспокоить уже в состоянии покоя, то есть в III стадии ангиопатии, а это уже обширный и сложный процесс, требующий немедленного вмешательства специалиста.

Диабетическая ангиопатия нижних конечностей

Развитие ангиопатии у пациентов с сахарным диабетом может стать причиной тяжелых патологий, что впоследствии часто сказывается на работе всех органов и систем организма. Со временем ангиопатия захватывает практически все сосуды конечностей. Происходит уплотнение базальных мембран, в сосудистых стенках образуются отложения, диаметр и пропускная способность сосуда уменьшается, формируются соединительнотканные наросты.

Конечно, в первую очередь ангиопатия поражает мочевыделительную систему, органы зрения и конечности. Одним из признаков ангиопатии нижних конечностей при сахарном диабете считается симптом «диабетической стопы».

Суть заболевания в том, что капилляры перестают пропускать кровь в должном объеме. Ткани стопы недополучают необходимое количество кислорода и питательных веществ и со временем атрофируются. В первую очередь страдают пальцы стопы, затем процесс распространяется на всю стопу, голеностопную область и выше, до бедра. При этом артерии работают полноценно, они пульсируют, но кровь в ткани не попадает.

Для диабетической ангиопатии нижних конечностей характерны три основных признака:

  • нарушение структуры сосудистой стенки;
  • ухудшение свертывающих свойств крови;
  • замедленность кровообращения.

При содействии этих трех факторов создаются оптимальные условия для формирования микротромбов в сосудах ног. Эти тромбы тяжело поддаются воздействию антитромботических средств.

Ангиопатия настолько часто встречается при сахарном диабете, что зачастую её причисляют к основным признакам данного заболевания.

Со временем процесс прогрессирует, повреждаются коронарные и мозговые сосуды, бедренная и большеберцовая артерия.

Атеросклеротическая ангиопатия нижних конечностей

Часто ангиопатия нижних конечностей развивается вследствие атеросклеротического поражения сосудов. Признаки патологии могут отличаться, поскольку зависят от того, какие именно сосуды были максимально подвержены заболеванию.

Процесс развития атеросклероза – это скопление белковых комплексов (липопротеидов) в просвете артерий. Внутри сосудов появляются элементы (так называемые бляшки), мешающие нормальному току крови. Дальнейшее развитие заболевания может привести к спазмированию сосудов и прекращению подачи через них крови и необходимых для жизнедеятельности веществ.

При атеросклеротической ангиопатии нижних конечностей происходят следующие изменения:

  • формирование внутрисосудистых бляшек различного состава и размера;
  • артериальный стеноз;
  • смыкание артериального просвета;
  • тромбоэмболия артерии;
  • изменения структуры сосудистых стенок.

Вышеперечисленные изменения часто сопровождаются такими симптомами:

  • чувство онемения и похолодания ног;
  • боли в ногах;
  • отеки, потемнение кожных покровов;
  • тяжесть и слабость в ногах.

Главный признак развития ангиопатии – дефицит кровоснабжения, либо его полное прекращение. Ткани, которые до сих пор снабжались питательными веществами и кислородом из пораженных сосудов, теперь страдают от их недостатка. Так развивается атрофия и некроз тканей ног.

Ангиопатия верхних конечностей

Ангиопатия верхних конечностей встречается намного реже, чем поражение ног. Заболевание рук – это не что иное, как признак вибрационной болезни – характерной патологии, возникающей у лиц, чья работа связана с длительным воздействием вибрации на руки. Это профессии, подразумевающие использование отбойных молотков, перфораторов, промышленных пневматических аппаратов и пр. Расстройства периферического кровоснабжения в виде ангиопатии проявляются спазмами сосудов, ощущением холода и онемения кистей рук. Иногда беспокоят мышечные боли, отечность рук во второй половине дня.

Заболевание может сочетаться с патологическими изменениями костей и суставов, а также полиневропатиями различной локализации.

Сосудистые поражения, спровоцированные длительной вибрацией, непреходящие. Они не купируются даже после того, как человек прекращает контакт с виброустройствами и переходит на другую работу.

Лечение такого заболевания длительное и тяжелое.

ilive.com.ua

Суть заболевания, причины его развития и факторы риска

Продукты обмена глюкозы пропитываются в белки крови и ткани организма. При повышенном уровне глюкозы в организме, характерном для лиц, страдающих от сахарного диабета, количество подобных веществ увеличивается. Как следствие, ткани организма начинают терять прежнюю нормальную структуру. Больше всего при этом страдает сосудистая система человека, поскольку стенки сосудов очень чувствительны к гипергликемии.

При диабетической ангиопатии нижних конечностей меняется структура сосудов, расположенных в ногах. Снижается эластичность их стенок, они делаются более толстыми. Как следствие, уменьшается сосудистый просвет. В некоторых случаях возникает закупорка артерий. Из-за всех этих изменений, ухудшается кровоснабжение нижних конечностей. Сильнее всего подобная ситуация сказывается на стопах, самых отдаленных сегментах ног.

Нарушения в циркуляции крови приводят к кислородному голоданию, из-за чего нижние конечности более не могут в полной мере выполнять свои функции.

Это приводит к трофическим изменениям кожи, появлению некрозов, гангрен. В силу необратимых изменений часто приходится ампутировать отдельные пальцы стопы, целую стопу или, в крайних случаях, всю конечность. Диабетическая ангиопатия внесена в Международную классификацию болезней, ее код по МБК 10 – Е10.5 и Е11.5.

В зависимости от того, какие сосуды поражены, выделяют две формы заболевания:

  • микроангиопатия – при этой форме заболевания происходит поражение небольших сосудов (то есть, капилляров);
  • макроагниопатия – заключается в деформации крупных сосудов (речь идет о венах и артериях).

Развитие ангиопатии происходит при длительном сахарном диабете. Обычно, подобные осложнения возникают у людей, страдающих от данной болезни на протяжении десяти – пятнадцати лет. Хотя в семидесяти процентах случаев происходит поражение ног, деформироваться могут сосуды, расположенные в других органах. Это касается глаз, печени, сердца, главного мозга.

Ангиопатия встречается исключительно среди людей, больных диабетом. Причем его тип в данном случае не важен. Главная и единственная причина развития болезни – длительный повышенный уровень глюкозы в крови. Очевидно, что в зоне риска находятся все диабетики. Но есть некоторые факторы, которые повышают шанс развития ангиопатии сосудов. Среди них:

  • уровень сахара в крови. Чем он выше, тем быстрее и тяжелее проходит заболевание;
  • продолжительность сахарного диабета. Поскольку развитие ангиопатии напрямую связано с тем, на протяжении какого времени в крови держится повышенный уровень глюкозы, то чем дольше у человека сахарный диабет, тем выше шанс развития болезни;
  • гипертония. Является фактором риска из-за своего негативного влияния на микроциркуляцию крови;
  • ожирение. Лишний вес влияет на прогрессирование трансформаций в сосудах, ускоряя их;
  • употребление табака. Из-за курения в крупных сосудах происходит отложение атеросклеротических бляшек, сужаются капилляры;
  • чрезмерная/недостаточная нагрузка на нижние конечности. Недостаток физической активности, как и слишком большие физические нагрузки, усугубляют течение заболевания;
  • повышенный уровень свертываемости крови. Пагубно влияет на сосуды, ускоряя диабетические изменения, происходящие в них.

Симптоматика болезни

Симптомы диабетической ангиопатии нижних конечностей зависят от того, какие сосуды поражены, и продолжительности течения болезни. Течение микро- и макроагниопатии принято разделять на несколько стадий. Каждая стадия характеризуется определенным уровнем трансформаций в сосудах и симптомами, проявляющимися при этом.

Выделяют шесть степеней микроангиопатии:

  1. нулевая степень. Характеризуется полным отсутствием симптомов. В связи с этим выявить болезнь на этой стадии развития тяжело, поскольку больные редко обращаются к врачу. Но во время проведения осмотра, специалист может заметить начавшиеся изменения;
  2. первая степень. Первые признаки болезни проявляются на этой стадии. Они заключаются в изменении оттенка кожи ног (она бледнеет), появлении небольших язв (не сопровождаются воспалением кожным покровов, окружающих их и не вызывают сильных болей);
  3. вторая степень. Язвы углубляются. Они могут поражать мышечные ткани и кости. Проявляются болевые ощущения;
  4. третья степень. Участки язв начинают отмирать (проявляется некроз, распространяющийся на дно образования и его края). Кожа вокруг язвы краснеет, появляются отеки. В некоторых случаях у больных развивается остеомиелит (воспаляются костные ткани). Также возможны абсцессы и флегмоны;
  5. четвертая степень. Характеризуется распространением некроза за пределами язвы (на пальцы стопы или ее начало);
  6. пятая степень. Крайняя форма развития некроза. Он распространяется на всю стопу. В таком случае спасти ее невозможно. Больному на этой стадии проводят ампутацию конечности.

Выделают четыре стадии макроангиопатии:

  • первая стадия. На первой стадии макроангиопатии наблюдается утолщение ногтей и онемение пальцев стоп. При физических нагрузках быстро возникает чувство утомленности в ногах. Первые движения после сна скованны. Проявляется «перемежающая хромота» (каждые пятьсот – тысячу метров). Кроме того, заболевание проявляется в повышенной потливости конечностей. Ноги легко замерзают;
  • 2а стадия. У больных периодически немеют стопы, замерзание ног ощущается даже в теплое время года. Наблюдается побледнение кожи на конечностях, повышается потливость. «Перемежающая хромота» проявляется через каждые двести – пятьсот метров;
  • 2б стадия. Сохраняются все вышеописанные симптомы, но хромота проявляется через пятьдесят – двести метров;
  • 3а стадия. К уже проявляющейся симптоматике добавляются боли, которые усиливаются с наступлением ночи. В ногах часто возникают судороги. Ощущается чувство жжения в коже, которая становиться сухой и шелушится. Ноги приобретают бледный оттенок, когда больной находится в лежачем состоянии. «Перемежающаяся хромота» возникает каждые пятьдесят метров;
  • 3б стадия. Болевые ощущения становятся перманентными. Наблюдаются отеки ног. Проявляются язвы с некрозами;
  • четвертая стадия. Последняя стадия заболевания. Некроз распространяется на пальцы, иногда на всю стопу, из-за чего ткани конечности отмирают. Из-за этого в организме могут развиваться инфекции, сопровождающиеся общей слабостью и повышением температуры тела больного.

При несоблюдении правил личной гигиены и отсутствии контроля над течением заболевания, в образованные из-за ангиопатии язвы попадет грязь, которая начет инфекционный процесс.

Если заражение произошло недавно, и еще не успело развиться, исправить ситуацию можно при помощи антисептиков. При массовом омертвении тканей стопы, конечность придется ампутировать.

Деструктивные процессы, происходящие в сосудах конечностей, нельзя обратить. Полное излечение больного тоже является невозможным. Единственное, что может сделать современная медицина, замедлить развитие ангиопатии. Но для этого заболевание необходимо вовремя обнаружить, чему мешает отсутствие четко выраженных симптомов на начальных стадиях его развития.

Диагностика

Чтобы поставить точный диагноз, специалисту придется провести диагностику. Он выслушает жалобы больного и проведет его осмотр. Кроме того, необходимо будет определить уровень глюкозы в крови и в моче. Для этого проводятся специальные анализы. Также понадобится провести специализированные исследования:

  • допплерографию нижних конечностей, то есть ультразвуковое обследование. При помощи этого метода можно определить скорость кровотока и найти точки, в которых он замедляется. Допплерография также позволяет определить, в каком состоянии находятся вены. Подобное обследование обязательно проводится, если у больного обнаружена гангрена, трофическая язва;
  • артериографию нижних конечностей. Суть метода заключается в ведении в сосуды специального вещества, прохождение которого по сосудам отслеживается при помощи рентгенографии. Таким образом, можно узнать, какие сосуды повреждены;

Кроме всего вышеописанного, специалист измерит пульсацию и давление на сосуды, размещенные в стопе, и на артерии, расположенные под коленом и на бедре.

Лечение заболевания

Основа лечения – поддерживание уровня сахара в крови на нормальном уровне.

Это достигается путем приема специальных препаратов, которые уменьшают количество глюкозы в крови и стимулируют высвобождение инсулина. Лечение при сахарном диабете проводится под присмотром врача. Кроме того, важен постоянный контроль над уровнем глюкозы в моче, крови. Среди препаратов, которые уменьшают уровень глюкозы, можно выделить следующие:

  1. «Глибенкламид». Благоприятно влияет на высвобождение инсулина. В первый день приема употребляют одну таблетку препарата. Далее доза увеличивается сначала до двух, затем до трех таблеток. Доза приема зависит от уровня сахара;
  2. «Диастабол». Стимулирует расщепление углеводов до того, как будет образована глюкоза, благодаря чему в крови поддерживается нормальный уровень сахара. Препарат принимают трижды в сутки, по одной таблетке за раз (50 мг). Корректировки дозы проводится через месяц, после начала употребления препарата;
  3. «Амарил». Влияет на выделение инсулина. Суточная норма приема – 1 таблетка (один миллиграмм). Каждые две недели доза увеличивается (каждый раз на один миллиграмм).

В случае наличия у больного диабетической макроангиопатии назначаются средства, влияющие на уровень холестерина. Среди них:

  1. «Торвакард». Кроме подавления синтеза холестерина, увеличивает сопротивляемость стенок сосудов. Начальная суточная доза препарата – десять миллиграмм. Средняя доза – двадцать миллиграмм. В некоторых случаях ее могут повысить до сорока миллиграмм;
  2. «Зокор». Влияет на холестерин. Дозирование такое же, как и в предыдущем случае. Препарат принимают вечером;
  3. «Ловастерол». Употребление средства приводит к подавлению образования холестерина в печени, уменьшая его уровень в крови. Стандартная доза – двадцать миллиграмм. При необходимости, она может быть повышена до сорока миллиграмм. Средство принимается один раз в сутки.

Дополнительно больному могут выписать препараты, разжижающие кровь, улучшающие кровообращение, стабилизирующие метаболические процессы, обезболивающие, антибиотики против инфекций. Конкретная схема лечения зависит от состояния больного и стадии развития заболевания.

В некоторых случаях может понадобиться хирургическое вмешательство. Операции проводятся при:

  1. наличии ограниченных участков сужения пораженных крупных сосудов (шунтирование, тромбэктомия, эндоваскулярное вмешательство);
  2. обширном поражении артерий, их сужении (в таком случае удаляются нервные узлы, которые отвечают за спазм);
  3. наличии гнойных ран, флегмонов, некроза пальцев. Цель хирургического вмешательства – удаление мертвых тканей, дренирование гнойных полостей. В некоторых случаях проводится ампутация пальцев;
  4. обнаружении гангрены. В таком случае проводится ампутация. В зависимости от зоны поражения, конечность удаляется на уровне бедра, голени, переднего отдела стопы.

Профилактические меры

Диабетическая ангиопатия сосудов нижних конечностей необязательно ведет к развитию гангрены и дальнейшей ампутации конечности. При соблюдении рекомендаций врача и своевременной профилактике, гангрена может и не появится. Между тем приблизительно у девяноста процентов больных, которые не занялись своевременным лечением заболевания и не изменили свой образ жизни, через 5 лет после развития болезни развиваются некроз стопы. В десяти процентах случаев он ведет к заражению крови больного и летальному исходу.

Профилактика диабетической ангиопатии заключается в:

  • соблюдении специальной диеты, заключающейся в ограниченном употреблении соли, углеводов, липидов;
  • отказе от привычек, вредящих здоровью (как от употребления табака, так и от алкогольных напитков);
  • правильно подобранных физических нагрузках (разрабатывается комплекс упражнений, которые не обостряют тахикардию, стенокардию и другие заболевания);
  • ежедневных прогулках на улице. Желательно в зонах с чистым воздухом. Длительность каждой прогулки должна составлять не менее 40 минут;
  • коррекции веса (при ожирении);
  • постоянном контроле уровня холестерина и сахара в крови, а также мониторинге артериального давления;
  • избегании стрессов;
  • приему поливитаминных препаратов, укрепляющих организм.

Как уже было сказано ранее, вылечить заболевание невозможно. Но при помощи профилактических мер можно избежать его дальнейшего прогресса.

Таким образом, диабетическая ангиопатия приводит к уменьшению эластичности сосудистых стенок и уменьшению артериального просвета. Из-за этого нарушается нормальный кровоток, что снижает функциональность пострадавших конечностей. Болезнь свойственна только больным сахарным диабетом. Симптомы заболевания зависят от поврежденных сосудов и протяженности развития болезни.

При обнаружении признаков болезни необходимо обратиться к врачу. Он проведет диагностику и подберет оптимальную схему лечения. Если не начать терапию, могут возникнуть осложнения, которые приведут к ампутации или летальному исходу.

Комментарий эксперта:

diabet-med.com

диабетическая ангиопатия нижних конечностей

В ходе диабетической макро- и микроангиопатии нижних конечностей различают четыре стадии:

Стадии

I — доклиническую;

II — функциональную (гипертонус, гипотонус, спастикотония);

III — органическое;

IV — язвенно-некротические, гангренозную.

Зависимой от патогенетической сути облитерирующего сосудистого процесса различают четыре варианта гангрены:

  • атеросклеротического (осложнения облитерирующего атеросклероза);
  • диабетической (осложнения диабетической микро-, макроангиопатии);
  • гангрену при облитерирующем эндартериите;
  • гангрену, которая развивается у больных с комбинированным поражением сосудов нижних конечностей (облитерирующий атеросклероз и диабетическая микро-, макроангиопатия).

Следует различать две патогенетически отличные формы диабетической гангрены:

1) гангрена с преобладанием сосудистого элемента;

2) гангрена, в развитии и течении которой на фоне тяжелой диабетической микро- и макроангиопатии, преобладает инфекционный процесс.

Доклиническая (бессимптомная, метаболическая) стадия характеризуется отсутствием клинической симптоматики, но по результатам функциональных проб выявляют латентные изменения тонуса сосудов.

Функциональная стадия имеет конкретную клиническую и лабораторно инструментальную характеристику. Нарушение структуры и функции сосудов на этих стадиях можно компенсировать путем соответствующего медикаментозного лечения. Органическая и язвенно-некротическая стадии характеризуются некротическими изменениями.

Диабетической макроангиопатии нижних конечностей присущи некоторые особенности по сравнению с облитерирующим атеросклерозом у больных, не страдающих сахарным диабетом СД.

К отличительным признакам этих видов патологий относятся:

  1. Более частое поражение сосудов нижних конечностей при СД, его диагностирования на 10-15 лет раньше, чем у больных с облитерирующим атеросклерозом, что обусловлено метаболическими нарушениями, характерными для СД.
  2. Одинаковая частота поражения сосудов как у женщин, так и у мужчин, тогда как при отсутствии СД чаще болеют мужчины.
  3. Преимущественное поражение сосудов дистальных отделов конечностей (ниже колена). При отсутствии СД к патологическому процессу чаще привлекаются бедренные и подколенные артерии. Это объясняется более ранним развитием диабетической микроангиопатии.
  4. Характерна для диабетической ангиопатии продольная облитерация бедренной или большеберцовой артерий. При облитерирующем атеросклерозе наблюдается, как правило, сегментарная и локальная облитерация.
  5. Незначительное развитие коллатералей, что объясняется наличием генерализованной диабетической микроангиопатии. Облитерирующий атеросклероз сопровождается интенсивным компенсаторным развитием коллатерального кровообращения.

Диабетическая микроангиопатия нижних конечностей также имеет определенные особенности:

  1. Частое сочетание микроангиопатии с диабетической полинейропатией (в частности, в связи с поражением структур vasa vasorum).
  2. Диабетическая микроангиопатия нижних конечностей, в отличие от атеросклеротической, поражает лиц зрелого возраста. Определяющим фактором развития микроангиопатии является неудовлетворительный контроль за ходом СД, длительностью и течением заболевания.
  3. Преимущественное поражение мелких сосудов у больных СД зрелого возраста на фоне интактных или незначительно измененных магистральных сосудов. Проявлением терминальной стадии такой изолированной микроангиопатии является развитие трофических язв или гангрены при наличии сохраненной пульсации на артериях стопы.
  4. Характерное поражение костей дистальных отделов нижних конечностей.
  5. Вследствие генерализованного характера диабетической капиляропатии сочетание периферической микроангиопатии, как правило, с ретино- и нефропатиею.
  6. Наличие у большинства больных СД комбинированного поражения нервно-сосудистого пучка голени и стопы, что создает определенные трудности диагностики, стратегии и тактики лечения.

Диабетическая стопа

Совокупность патологических проявлений нейропатии и микроангиопатии стопы, осложненных инфекцией и язвами, получила название синдрома диабетической стопы. Поражение нижних конечностей при СД связывают с нарушениями структуры и функции сосудов и наличием периферической нейропатии, осложненной инфекцией. Значение нейропатического компонента в патогенезе диабетической макро- и микроангиопатии нижних конечностей до сегодня игнорировалось.

К основным факторам риска развития синдрома диабетической стопы относятся:

  1. Данные анамнеза: язва, перфорации язвы, ампутация.
  2. Перемежающаяся хромота.
  3. Недостатки, гиперкератоз болевых точек, царапины на пальцах, плоскостопие.
  4. Потеря температурной, болевой или вибрационной чувствительности.
  5. Гемодинамические расстройства со стороны периферических сосудов.

В патогенезе синдрома диабетической стопы ведущее место занимают три основных фактора:

  1. Нейропатия.
  2. Поражение артерий нижних конечностей.
  3. Инфекция.

Среди причин синдрома диабетической стопы, включая гангрену, в первую очередь относят периферическую чувствительность и вегетативную полинейропатию. Больные с нейропатической инфицированной стопой составляют 60-70% всех больных с синдромом диабетической стопы. Соматическая и автономная нейропатия могут расцениваться как самостоятельные факторы, обусловливающие развитие язв стопы.

Кроме активной (положительной) симптоматики — жгучей боли в нижних конечностях, гиперестезии кожи и парестезии у многих больных наблюдается пассивная (отрицательная) симптоматика — снижение или полное отсутствие чувствительности, онемение, то есть, те симптомы, которые обнаруживают лишь при обследовании пациента. У больных с нейропатическими язвами нижних конечностей, как правило, значительно снижается вибрационная и температурная чувствительность.

Автономная дисфункция часто сопровождает соматическую нейропатию и характеризуется снижением или полным отсутствием потоотделения. Следствием автономной нейропатии, которую можно охарактеризовать как своеобразную автосимпатектомию, является обызвествления стенки артерий, или склероз Менкеберга, который визуализируется рентгенологически и нередко ошибочно определяется как облитерирующий атеросклероз.

На самом деле, склероз Менкеберга не связан с атеросклерозом, а не влияет на его развитие и соответственно не вызывает степень обструкции, хотя и вызывает изменение эластичности сосудистой стенки. Сухость кожи при СД приводит к формированию участков гиперкератоза и трещин.

Определенную и весьма значительную роль в развитии синдрома диабетической стопы играет активность некоторых видов микроорганизмов, в частности грамположительных и грамотрицательных палочек и анаэробов. Деформация стопы приводит к значительному уменьшению площади опоры, увеличение давления на нее, воспалительного аутолиза мягких тканей, в сочетании со снижением болевой и проприоцептивной чувствительности сопровождается развитием язвы.

Различают три основные клинические формы синдрома диабетической стопы:

1) нейропатически-инфицированную;

2) ишемически-гангренозную;

3) смешанную.

Нейропатия может приводить к развитию трех видов поражений стопы:

  • нейропатической язвы;
  • остеоартропатии (с последующим развитием сустава Шарко);
  • нейропатических отеков.

Нейропатическая-инфицированная стопа

Нейропатический дефект возникает на участках стопы, испытывающей наибольшее давление, преимущественно на подошвенной поверхности и в межпальцевых промежутках. Сенсо- моторная нейропатия с длительным течением вызывает деформацию стопы, что приводит перераспределению и избыточному давлению на ее отдельных участках, в частности в проекции плюсневых костей. В этих зонах утолщается кожа, формируются достаточно плотные гиперкератозы. Постоянное давление на эти участки приводит к развитию воспалительного аутолиза мягких тканей, формирование язвенного дефекта. Стопа больного увеличивается за счет нейропатического отека.

Снижена чувствительность не дает больному возможности своевременно выявить несоответствие обуви увеличенным размером стопы и как следствие формируются мозоли и язвы. В связи с повышением порога чувствительности больные могут не воспринимать воздействие высокой температуры.

Свидетельством этого являются ожоги тыльной поверхности стопы в результате приема солнечных ванн или подошвенной поверхности стопы в результате ходьбы босиком.

Язвенный дефект часто индуцируется стафилококамы, стрептококками. Нередко присоединяется анаэробная микрофлора. Патогенные микроорганизмы продуцируют гиалуронидазу, что сопровождается распространением некротических изменений подкожной жировой клетчатки, мышечной ткани, костно-связочного аппарата. В тяжелых случаях развивается тромбоз мелких сосудов и как следствие вовлечение в патологический процесс новых значительных участков мягких тканей. При инфицированном поражении стопы в мягких тканях может образовываться газ, определяющий пальпаторно, рентгенологически и клинически по результатам лабораторных исследований (гипертермия, лейкоцитоз).

Таким образом, основными клиническими проявлениями нейропатично- инфицированной стопы являются:

  • отсутствие боли;
  • кератоз, трещины, язвы, в том числе и на подошве;
  • недостатки стопы, пальцев, амиотрофия;
  • потеря вибрационной и сухожильной чувствительности;
  • теплая, тяжелая стопа, наличие пульсации, кожа розовая, отсутствие ишемии;
  • венозный застой, отеки, в результате которых пульс на пораженной конечности в отдельных случаях может не регистрироваться;
  • инфицировано поражения кожи (объективно);
  • характерна значительная продолжительность заболевания, неудовлетворительная компенсация СД, наличие других осложнений СД (ретино-, нефропатия).

Лечение больных СД с нейропатической инфицированной стопой включает следующие мероприятия:

  • оптимизацию метаболического контроля;
  • обеспечение полного покоя и разгрузки пораженной стопы;
  • систематическое очищение раны (местное обработки раны, удаление участков гиперкератоза);
  • антибиотикотерапия;
  • правильный подбор и использование специальной обуви.

У большинства больных с язвенными поражениями стоп наблюдается выраженная гипергликемия. При СД типа 1 проводят интенсификацию режима инсулинотерапии. Потребность организма в инсулине может возрасти в результате инфекционно-воспалительного процесса и высокой температуры тела. Учитывая это дозу инсулина следует увеличить.

Критерием оптимальной дозы инсулина являются показатели гликемии, а не соотношение масса тела /доза инсулина. Больных СД 2 типа с язвенными поражениями и синдромом диабетической стопы переводят на инсулин- терапию. При инфекционном поражении мягких тканей стопы следует назначать антибиотикотерапию, которую проводят до полного заживления ран.

В случае присоединения остеомиелита назначают интенсивную внутривенную антибиотикотерапию и кюретаж. В тяжелых случаях для спасения жизни больному выполняют ампутацию стопы.

Местное обработки раны включает удаление некротических участков, обработки краев язвы и обеспечения асептичности поверхности раны и смежных участков стопы. При наличии участков гиперкератоза следует своевременно их удалить с помощью скальпеля с укороченным лезвием. Однако в некоторых случаях после удаления мозоли образуется язвенный дефект.

Ишемически-гангренозная стопа

При ишемической форме диабетической стопы возникает боль в состоянии покоя. Некоторое улучшение общего состояния может наступить при изменении положения тела больного. Иногда выполняют люмбалльную симпатэктомию, однако она не способствует улучшению гемодинамики нижних конечностей. Кожа на стопах бледная или цианотическая, может иметь розово-красный оттенок, что обусловлено расширением поверхностных капилляров в ответ на ишемию.

В отличие от нейропатической-инфицированной, при ишемической-гангренозной форме стопы холодные. Образуются язвенные дефекты по типу некроза (кончики пальцев, краевая поверхность пят), что вызвано ношением тесной обуви, наличием деформации стопы, ее отеком. Часто присоединяется аэробная и анаэробна инфекция. Причиной нарушения кровотока является развитие облитерующего атеросклероза нижних конечностей. Наблюдается четкая тенденция к генерализованному поражению артерий среднего и мелкого калибров.

Основные характеристики ишемической-гангренозной стопы:

  • развитие на фоне облитерирующих заболеваний артерий, наличие некроза в участках кончиков пальцев и пяток;
  • болезненные повреждения, ограниченная гангрена (пальцы, пятки), инфицированная рана;
  • холодная, бледная стопа — при ее поднятии, цианотическая — при опускании;
  • тонкая, атрофический стопа, толстые ногти, редкие волосы;
  • слабый или отсутствует периферийный пульс;
  • медленное венозное наполнение;
  • при обследовании сосудов — ишемия;
  • сохранено или незначительное снижение рефлексов и чувствительности;
  • наличие факторов риска развития атеросклероза и атеро-склеротические поражения других органов.

Лечение. В случае неэффективности консервативного лечения при ишемической-гангренозной стопе необходимо применять реконструктивные сосудистые операции: аортофеморальное шунтирование, через- кожную транслюминальную ангиопластику, тромбартеректомию или дистальное шунтирование веной in situ. Атеросклеротическое поражение сосудов ограничивает возможность проведения реконструктивной хирургической операции, направленной на восстановление нарушенного кровотока нижних конечностей.

Смешанная форма диабетической стопы особенно опасна, поскольку боль, наблюдается при ишемическом поражении конечностей, при этой форме диабетической стопы длительное время незначительна. В результате формирования крупных язв, которые плохо поддаются лечению.

По глубине поражения различают пять ступеней смешанной формы диабетической стопы:

0 — стопа без видимых поражений (группа риска). Выраженный гипер- кератоз может маскировать аутолиз мягких тканей. Необходимо удалить участки гиперкератоза с помощью специального скальпеля или шлифовального аппарата.

I — поверхностная рана (язва) преимущественно на подошвенной поверхности плюсневых костей или на пальцах или в межпальцевых промежутках. Основная причина — избыточное давление на участок стопы. Основное мероприятие — разгрузка пораженного участка, динамическое наблюдение в амбулаторных условиях.

II — привлечение подкожной жировой клетчатки, связь и сухожилья, мягких тканей без поражения костей. Имеющиеся местные признаки инфицированной стопы — эритема, гипертермия, отек, гнойные выделения. Рентгенологически исключают вовлечение в патологический процесс костей. Для выбора антибиотика с раневых выделений высеивают микрофлору. Выполняют местное обработки раны, разгружают пораженную конечность и назначают антибиотикотерапию.

III — глубокое поражение мягких тканей с привлечением костей и развитием остеомиелита часто формируются абсцессы и флегмоны. Рентгенологически — признаки остеомиелита: деминерализация, деструкция, пере- остальных и кортикальная эрозия костей. Рекомендуемые госпитализация, обзор хирурга, установление функционального состояния сосудов нижних конечностей.

IV — гангрена пальца, части стопы. Госпитализация, допплерография, ангиография. При гангрене пальцев стопы или части стопы необходима ампутация (желательно ниже колен).

V — обширная гангрена, ампутация.

Диабетическая остеоартропатия (сустав Шарко)

Ангиопатия нижних конечностей диагностируют более чем у 55% больных СД. В 90% случаев костно-суставные изменения локализуются в плюсневых костях в 10% — в голеностопном суставе. Костные изменения проявляются остеопорозом, гиперостозом, остеолизом, повреждениями связочного аппарата и в конце концов формированием сустава Шарко.

Начальные изменения в костях могут не визуализироваться при рентгенологическом исследовании. Поэтому для ранней диагностики изменений костно-связочного аппарата используют метод ультразвукового сканирования. Деструкция костей и суставов может прогрессировать в течение нескольких месяцев и привести к значительной деформации стопы.

Наличие у больного нейропатии маскирует непроизвольные переломы костей стопы, которые часто обнаруживают только во время рентгенологического исследование. Если после перелома прошло несколько дней, то рентгенологическая картина нормальная, тогда как при сканировании устанавливают значительные изменения.

Пальпаторно отмечают гипертермию участки стопы. По сравнению с контралатеральной поверхностью стопа отекла. Очень часто такое состояние ошибочно расценивают как тромбоз глубоких вен или подагру Причиной перелома может быть даже незначительная травма. Так что очень важно тщательно собрать анамнез.

Больным с суставом Шарко, а тем более с переломами костей стопы, необходимо разгрузить пораженную конечность к полной консолидации костей и обеспечить индивидуально подобранную ортопедическую обувь. Также назначают нестероидные противовоспалительные препараты. В некоторых случаях возникает необходимость удаления гиперостозов, поскольку именно в этих участках образуются язвы, рецидивируют и долгое время не заживают.

Нейропатические отеки

 Накопление жидкости в тканях нижних конечностей, обусловленное нейропатией, дает основания исключить другие причины развития отека, нефропатию. Причины возникновения нейропатических отеков окончательно неясны. К основным возможных причин относятся вегетативные расстройства, образование артериовенозных шунтов, нарушения гидродинамического давления в микроциркуляторном русле.

Самым эффективным методом устранения нейропатических отеков является терапия симпатомиметиками, например эфедрином (по 30мг три раза в день), что ослабляет кровоток и усиливает выведение натрия, а также может влиять на центральные механизмы регуляции водно-солевого обмена. Своевременная и адекватная консервативная терапия нейропатической инфицированной диабетической стопы позволяет избежать хирургических вмешательств в 95% случаев.

Диагностика. Оценивая физиологическое состояние нижних конечностей, важно в каждом конкретном случае установить, какое место в развитии поражений нейропатии, ишемии, деформации стопы, отека.

Осмотр и пальпация стопы и голени:

  • цвет конечностей красный (при нейропатических отеках или сустава Шарко), бледный, цианотичный (при ишемии), розовый в сочетании с болевой симптоматикой и отсутствием пульсации (тяжелая ишемия);
  • деформации: молоточковидные, крючковидные пальцы, halux valgus, halux varus, головки плюсневых костей, выпячиваются, сустав Шарко;
  • отеки нейропатические — как следствие сердечной или почечной недостаточности; односторонние -при инфицированном поражении или суставе Шарко;
  • состояние ногтей: атрофические — при нейропатии и ишемии; изменение цвета — при микозе;
  • гиперкератоз, выраженный преимущественно в участках стоп, испытывают избыточное давление при нейропатии, например в проекции головок плюсневых костей;
  • пульсация на артериях стопы при ишемической форме снижена или отсутствует на обеих конечностях, при нейропатической — нормальная;
  • состояние кожи: сухая истонченная кожа при нейропатии.

Неврологическое обследование:

  • исследование вибрационной чувствительности с использованием биотензиометра или градуированного камертона;
  • исследование тактильной и температурной чувствительности;
  • определение рефлекса пяточного сухожилия.

Оценки состояния артериального кровотока. Самым распространенным и доступным методом диагностики микроангиопатии нижних конечностей является капилляроскопия ногтевого ложа первого пальца стопы и четвертого пальца кисти с помощью микроскопа. Анализируют нарушения структуры капиллярных петель, внесосудистые (наличие перикапилярного отека, кровоизлияний, гемосидерозу) и внутрисосудистые изменения (перфузия капилляров, агрегация эритроцитов).

На первой (доклинической) стадии наблюдается спазм или расширение капиллярных петель, увеличение количества и продление капилляров, нарушение кровотока (ускоренный, прерывистый или замедленный).

Вторая, функциональная, стадия характеризуется деформацией капилляров (извилистость капиллярных петель, образование клубочков), наличием перикапилярного отека. Могут иметь место экстравазаты, внутрисосудистая агрегация эритроцитов, нарушение кровотока (прерывистый, замедленный, ретроградный, зернистый).

Третей, органической, стадии свойственно уменьшение количества капилляров, появление бессосудистых участков, укорочение капиллярных петель в виде точек и запятых.

Кислородный гомеостаз определяют методом полярографии с регистрацией кислородного напряжения в коже и подкожной жировой клетчатке голени. Постановка ишемической и кислородной проб дает возможность установить скорость транспорта и утилизации кислорода, диагностировать тканевую, циркуляторную или смешанные виды гипоксии.

Для выявления гемодинамических расстройств предложено большое количество специальных проб. Доступными и достаточно информативными в амбулаторных условиях является пробы Опеля и Самюэлса.

Проба Опеля: в случае поднятия пораженной конечности на 40-50 см в горизонтальном положении тела больного кожа стопы быстро бледнеет, а при опускании ниже уровня кровати приобретает неравномерного цианотичную окраску. Эта проба эффективна на поздних стадиях ангиопатии в случае атонии стенок артерий периферийных отделов нижней конечности.

Проба Самюэлса позволяет выявить нарушения артериального кровотока в нижних конечностях на более ранних стадиях: в положении лежа на спине больной приподнимает обе нижние конечности сгибает их в коленях и суставах и сгибает и разгибает стопы. При нарушении артериального кровотока кожа стоп быстро (через 5- 10 с) бледнеет, причем в первую очередь — тяжелее пораженной конечности.

Анализ функционального состояния магистральных сосудов осуществляющим с помощью сфигмография, регистрируя пульсовые кривые и рассчитывая скорость распространения пульсовой волны, которая является надежным и объективным показателем функционального состояния артериальных сосудов, критерием нарушения их эластичности.

Для раннего выявления функциональных нарушений со стороны сосудов целесообразно выполнять функциональные пробы: нитроглицериновый (1/4- 1/2 таблетки нитроглицерина с последующей регистрацией реовазограм течение 15 мин); постуральную (подъем нижних конечностей под углом 45 ° на 15 мин с регистрацией значений кривых по завершении пробы, а также в течение 10 мин периода восстановления). При отсутствии патологических изменений наблюдается вазодилатирующий эффект, характерный для здоровых людей (реографический индекс увеличивается на 40-80/6).

В случае начальной облитерации сосудов и удовлетворительного состояния функционирования коллатерального кровообращения наблюдается также увеличение кровоснабжение (на 20-40%).

Ангиография артерий нижних конечностей является наиболее информативным методом оценки уровня стеноза или тромбоза, а также его протяженности.

Самым простым и эффективным методом диагностики поражения стоп является ежедневный обзор их больным.

Он должен включать обзор:

  • межпальцевых промежутков (трещины);
  • пальцев (покраснение или припухлость);
  • кожи (гиперкератоз и мозоли);
  • пят (трещины);
  • всей кожи стопы (покраснение или посинение).

К лечению больных сахарным диабетом с ангиопатией нижних конечностей (диабететической стопы) следует привлекать таких специалистов, как ортопед, хирург и врач-диабетолог.

diabetis.info