Диабетическая полинейропатия что это

Стойкое и длительное течение диабета приводит к поражению практически всех жизненно важных органов человека, в том числе и к нарушению питания нервов (кислородному голоданию) периферической нервной системы как соматической, так и вегетативной.

Диабетическая полинейропатия (нейропатия) возникает у более чем у 50% больных сахарным диабетом. Поражает в равной мере диабетиков с первым и вторым типом заболевания. Наиболее часто (40–65%) осложнение дает о себе знать по истечении 15–25 лет от начала возникновения основного заболевания, однако не исключены случаи более раннего его проявления.

Причины

Главной причиной диабетической полинейропатии выступает хроническое повышение сахара в крови, которое приводит к патологическим изменениям в мельчайших кровеносных сосудах, питающих нервы и вызывая их гипоксию.

На фоне диабета осложнение может возникнуть:

  • при повышении артериального давления;
  • генетических факторах;
  • наличии вредных привычек (курение, алкогольная зависимость).

Классификация

По общепринятой международной классификации болезней МКБ–10 диабетической полинейропатии присвоен код G 63.2, Е 10.4, Е 11.4, Е 12.4, Е 13.4, Е 14.4 в зависимости от вида поражения.

Симптомы диабетической полинейропатии напрямую зависят от ее вида и стадии.

На сегодняшний момент существуют многочисленные проявления патологических изменений, которые можно выделить в основные виды.

Сенсорная полинейропатия

При сенсорной диабетической полинейропатии поражаются чувствительные нервы, что вызывает искаженные ощущения в нижних или верхних конечностях, лице симметрично.

Сенсорная форма полинейропатии характеризуется:

  • Гиперестезией (повышенной чувствительность на раздражители). Патологические изменения в нервах становятся причиной передачи ложных сигналов, поступающих от рецепторов кожного покрова в мозг. Результат: «мурашки», зябкость, жжение, покалывание и даже внезапные болевые ощущения.
  • Несоответствующей реакцией на раздражители. Болевые ощущения возникают при любом внешнем раздражении кожных покровов (поглаживании, пощипывании). Также при одном раздражителе возникают многочисленные ощущения (яркий свет вызывает шум в ушах, чувствуется определенный запах и привкус).
  • Уменьшенной или полностью отсутствующей чувствительностью. Поврежденные участки нерва ограничивают передачу информации в головной мозг (синдром «носков и перчаток»). При тактильном контакте человек ощущает надетые на руки перчатки, а на ноги – носки.

Моторная полинейропатия

При моторной полинейропатии поражаются двигательные нервы, которые отвечают за передачу сигналов от мозга к мышцам. Развитие симптоматики носит постепенный характер. Моторная полинейропатия проявляется наиболее ярко ночью и в период отдыха.

  • Утрачивается устойчивость во время ходьбы в результате снижения чувствительности и атрофии мышц.
  • Координация движений нарушается, вследствие невозможности передачи сигналов из вестибулярного аппарата в мозг через пораженные черепные нервы.
  • Суставы теряют подвижность, начинают отекать и деформироваться в результате колебаний уровня сахара, нарушений микроциркуляции и обменных процессов. Первоначально происходит поражение суставов пальцев нижних и верхних конечностей.
  • Наблюдается появление мышечной слабости, снижение силы кистей и стоп из-за нарушения кровообращения и иннервации. Мышцы отекают, ослабевают, их объем становится меньше. Далее происходит их атрофия.

Сенсорно – моторная (дистальная) форма полинейропатии

Сенсомоторная (дистальная) полинейропатия характеризуется полной утратой чувствительности к температурным изменениям, физическому давлению извне, боли и т. д. Может присутствовать и сильная острая боль в ногах, усиливающаяся в ночное время.

Далее нарушается работа опорно-двигательного аппарата, происходит деформация костей, возникает мышечная дистрофия.


Кожные покровы становятся чрезмерно сухими, красноватого оттенка с появляющимися пигментными пятнами. Работа потовых желез прекращается.

Подошва стоп и межпальцевая область в запущенных случаях сенсорно – моторной полинейропатии покрываются язвами, которые не вызывают чувства боли вследствие отсутствия чувствительности. Однако, воспалительные процессы могут привести к ампутации конечности.

Диабетическая полинейропатия нижних конечностей

Как правило, при диабетической полинейропатии чаще всего страдают ноги. На ранней стадии поражения нижних конечностей:

  • возникает чувство «мурашек»;
  • ноги систематически немеют;
  • ощущается боль в ступнях и голеностопных суставах, особенно в ночное время. Иногда ощущается жжение в стопах;
  • снижается чувствительность к боли и изменениям температуры.

Диабетическая полинейропатия нижних конечностей приводит:

  • к атрофии ножных мышц;
  • вялости мышц на пальцах и стопах;
  • покраснением или потемнением участков кожи;
  • утолщению или утоньшению ногтевых пластин;
  • развитию остеоартропатии стопы: голеностопный сустав деформируется, происходит увеличение стопы в поперечном размере, появляется плоскостопие, пульс на пораженном участке не определяется.

Диагностика

Первоначально патологические изменения никак не проявляют себя и диагноз полинейропатии при сахарном диабете может быть поставлен только посредством лабораторных исследований.

При диагностике заболевания специалисты прибегают к следующим методам.


  • Сбору анамнеза, при котором врач анализирует все изменения, происходящие в организме пациента. При помощи специальных шкал и опросников определяются пораженные нервы и тяжесть патологических изменений.
  • Осмотру. Деформация суставов на стопах и ладонях свидетельствует о возникновении патологических изменениях. На стопах определяется состояние работы потовых желез, появление мозолей, натоптышей, язв, воспаленных участков. Данные признаки могут свидетельствовать и диабетической полинейропатии.
  • Вибрационная чувствительность исследуется при помощи градуированного камертона Рюделя-Зайффера. Этот прибор является стальной вилкой, имеющей пластиковый наконечник. Удар по зубцам камертона вызывает вибрацию. Проводится троекратное исследование, при котором вибрирующий прибор прислоняют к различным областям стопы. При невозможности пациента не ощутить колебания 128 Гц пониженная чувствительность и как следствие, возможная диабетическая полинейропатия.
  • Определяется тактильная чувствительность, используя специальное приспособление – монофиламент, напоминающий карандаш с прикрепленной к нему толстой леской. Надавливая на кожные покровы на протяжении нескольких секунд, специалист определяет, в каких местах кожная чувствительность отсутствует. Каждая точка в различных местах тела исследуется не менее 3-х раз. Данное исследование может проводиться также при помощи ватных палочек и комочков ваты.

  • Температурная чувствительность определяется при помощи небольшого цилиндра, с одной стороны состоящего из металла, с другой – из пластика. Специалист поочередно прикасается к коже пациента разными концами прибора. При диабетической полинейропатии разница в температуре присущей металлу и пластику не ощущается.
  • Болевая чувствительность определяется, используя тупую неврологическую иглу, одноразовую зубочистку или специальное зубчатое колесо. Пациент закрывает глаза и специалист покалывает его кожу на разных частях ног. Здоровый человек должен ощущать укол, и не чувство прикосновения.
  • Оцениваются следующие рефлексы: коленный: специалист с помощью неврологического молоточка наносит удар по сухожилью под коленом. При патологических изменения в нервах, сокращение четырехглавой мышцы бедра не наблюдается; ахиллов: в данном случае удару подвергается ахиллесово сухожилье над пяткой. В нормальном состоянии стопа должна согнуться.
  • Скорость импульсной связи между мышечными волокнами и мозгом определяется при помощи электронейрографии. При этом используются: электронейрограф и электромиограф.

В период исследование датчики закрепляются на поверхности кож, а в мышцы вводятся игольчатые электроды. Токи малой силы стимулируют нерв, датчики снимают ответный сигнал и направляют на обработку.

Патология диагностируется, если:

  • при прохождении нервного ствола сигнал задерживается;
  • не все мышцы соответствующе реагируют на раздражение определенных нервов.

Последовательность лечебных процедур

Лечение полинейропатии обязательно контролируется врачом, который в каждом конкретном случае разрабатывает индивидуальную схему борьбы с патологией.

Лечение патологии преследует три основных цели:

  • Нормализовать уровень глюкозы в крови.
  • Облегчить болевой синдром.
  • Восстановить поврежденные нервные волокна.

Сахарный баланс нормализуется при помощи следующих групп препаратов:

  • способствующих выработке инсулина поджелудочной железой: Натеглинид, Гликлазида, Ликвидона;
  • увеличивающих чувствительность периферических тканей к инсулину: Циглитазон, Энглитазон, Метформин;
  • препятствующих всасыванию сахаров в кишечнике: Миглитол.

Восстанавливают работу нервов и убирают боль, прибегая:

  • к препаратам, способствующим нормализации уровня сахара в крови, обладающие антиоксидантной активностью: Эспа-липон, Тиоктацид и др.;
  • лекарствам, останавливающим воспалительные процессы нервных тканей, восстанавливающим нервные волокна и улучшающим прохождение сигналов по ним: Мильгамм, витамины группы B;
  • снимающим болевой синдром, воспаления и отеки нервов: Нимесулид, Индометацин;
  • препарату, способному преграждать поступление болевых импульсов в головной мозг – Амитриптилин;

  • антиконвульсантам, которые предотвращают судорожное сокращение мышц и устраняют боль: Габапентин, Прегабалин;
  • синтетическим опиоидам: Залдиар и Оксикодон, которые затормаживают болевые импульсы, уменьшая чувствительность к боли и перепаду температуры;
  • антиаритмическому средству Мексилетин, которое способствует блокировке натриевых каналов, чем вызывает нарушения в передаче болевого импульса;
  • местным анестетикам: мази и пластыри Версатис, Кетопрофен и др.

Кроме медикаментозных способов, лечение диабетической полинейропатии нижних конечностей возможно:

  • прогреванием конечностей легким массажем и теплыми носками. Лечить данную патологию с помощью грелки, горячих ванн и открытого огня запрещается;
  • при помощи ортопедических стелек, уменьшающих нагрузку на стопы;
  • обработки ран антисептическими средствами;
  • ежедневными 10-минутными упражнениями, рекомендованными специалистами.

Народные средства

Лечение полинейропатии народными средствами обладает хорошим эффектом и возможно исключительно в составе комплексной терапии.

Голубая или зеленая глина (50–100г) смешивается с водой и доводится до кашеобразного состояния. Используется как компресс, прикладывается и выдерживается, пока полностью не высохнет. Процедуры продолжаются в течение 2-х недель, после 10-дневного перерыва лечение повторяется. Данный метод восстанавливает нервные волокна, повышает функциональность рецепторов.


Для лечения диабетической полинейропатии используется кожура лимона, которая прикладывается на ночь к стопе, прибинтовывается, а сверху надевается носок. Курс лечения от 2-х до 3-х недель. Процедура стимулирует нервную систему, способствует обновлению нервных волокон.

Крапива двудомная и ромашка смешиваются в равных пропорциях. Две чайных ложки смеси заливается стаканом воды. И выдерживается на водяной бане в течение четверти часа. Остужается 30 мин, процеживается. Употреблять трижды в сутки в равных частях. Курс рассчитан на 2–3 месяца.

Профилактические меры

Для предотвращения заболевания необходимо:

  • постоянно контролировать уровень сахара в организме;
  • систематически измерять артериальное давление;
  • избавиться от вредных привычек;
  • вести активный образ жизни. Желательно прогуливаться в течение получаса и делать 15-минутную гимнастику. Лечебная физкультура и посещение спортзала несколько раз в неделю также принесут ощутимую пользу;
  • соблюдать гигиену ног, по возможности не ходить без обуви, подвергать обработке появившиеся повреждения кожи;
  • проходить ежегодное обследование на наличие патологических изменений в нервной системе.

Своевременная диагностика диабетической полинейропатии и эффективное лечение приводят к полному избавлению от недуга.

serdec.ru

Диабетическая полинейропатия нижних конечностей


Состояние, когда поражены периферические нервные структуры и появляется диабетическая дистальная полинейропатия, присуща индивидам, имеющим такой недуг эндокринной этиологии, как сахарный диабет.

Признаки диабетической полинейропатии нижних конечностей могут обнаружиться по прошествии 2-3 лет с момента возникновения диабета. Данная болезнь поражает нервные структуры, которые являются связующим компонентом всех имеющихся систем и частей организма, включая мозг. Нервную систему человеческого организма составляют центральная и ганглионарная системы, а также черепные и спинальные нервные волокна, сплетения автономной системы, образующие периферическую систему, состоящую из двух больших отделов: автономного и соматического. Первый – отвечает за функционирование систем организма, а второй – за осознанное управление телом.

Диабетическая полинейропатия, что это такое? Рассматриваемый недуг поражает обе части нижних конечностей. При нарушении функционирования соматической системы возникают сильные боли, а при расстройстве автономной – появляется угроза жизни. Опасность болезни заключается в практически бессимптомном течении вначале ее появления. Для возникновения рассматриваемого недуга необходимо одно главное условие – повышенные показатели содержания в крови глюкозы, которую организм стремится быстрее утилизировать любыми возможными способами. Вследствие этого структура нервных волокон претерпевает трансформации.


кже в них понижается интенсивность и падает скорость транспортировки импульсов. Из-за высокой концентрации гликированного гемоглобина затруднено движение кислорода к системам клеток. При устойчивых показателях гипергликемии происходит метаболический дисбаланс в нервах, что порождает кислородный дефицит в нервных структурах. Это обуславливает возникновение первой симптоматики недуга. Вследствие этого формируется диабетическая дистальная полинейропатия.

Если на стадии дебюта недуга в крови показатель сахара поддерживать в нормальном количестве, то нервные структуры начнут реставрироваться и проявления данной патологии исчезнут. Диабет серьезный урон наносит длинным нервным тканям, например, тем, которые иннервируют нижние конечности.

Сенсорно-моторной вариации течения описываемого недуга присущи такие признаки: полная утрата больным способности ощущать давление, вибрацию, боль, температурные колебания. Ее опасность заключается в возможности нанесения травм самому себе, поскольку утрачена чувствительность. На конечностях больных часто возникают раны, язвенные образования, нередки и переломы либо серьезные повреждения суставов.  Описываемая форма диабетической полинейропатии может проявляться активной симптоматикой в виде сильной острой алгии, возникающей в ногах и усиливающейся ночью.

Дальнейшему течению диабетической дистальной полинейропатии нижних конечностей сопутствуют дисфункции костно-мышечного аппарата, при которой кости поддаются деформации, а мускулатура –  дистрофии. Кроме того, отмечается чрезмерная сухость дермы, дисфункция потовых желез, эпидермис становится красноватого оттенка, возникают пигментные пятна.

Если по причине диабета поражается автономная нервная система, то больной может ощущать головокружение, мурашки в глазах. Нередки также и обморочные состояния, вызванные резким подъемом. При этой разновидности недуга нарушается функционирование пищеварительной системы, вследствие чего задерживается поступление в кишечник пищи, что уменьшает возможность стабилизации уровня сахара.

Особую угрозу для диабетической полинейропатии нижних конечностей несет расстройство ритмов миокарда, что порой приводит к неожиданному летальному исходу. От описываемого недуга также страдает мочевыделительная система, что проявляется неконтролируемым мочевыделением. Кроме того, мочевой пузырь полностью не опорожняется. В дальнейшем это увеличивает риск проникания инфекции. У мужчин может отмечаться эректильная дисфункция, у фемин – нарушение, при котором женщины не могут испытывать оргазм (диспареуния).

Симптомы диабетической полинейропатии

Выделяется в ранних проявлениях и в поздней симптоматике полинейропатия диабетического генеза. К первым относят: ощущение «мурашек» в конечностях, онемение, алгии в стопах и голеностопном суставе, усиливающиеся ночью, постепенное снижение чувствительности. Среди поздних проявлений можно выделить основополагающий симптом недуга – это алгии нижних конечностей, которые возникают вследствие переутомления и в покое, большей частью тревожат ночью, являясь основным фактором бессонницы. Алгии усиливаются под воздействием стрессоров, а при ходьбе уменьшаются.  Изменение положения конечностей на интенсивность алгий не влияет.

Ниже приведены стадии рассматриваемого недуга. Первая стадия субклиническая именуется нулевой, поскольку ей характерно отсутствие всякой симптоматики. Пациентов не тревожит собственное состояние. Поэтому диагностика диабетической полинейропатии на этой стадии возможна лишь с привлечением лабораторных методов обследования.

Клиническая стадия характеризуется острым и хроническим протеканием. Острая форма зарождается при отсутствии контроля веса и показателей сахара. Характеризуется острыми болями и расстройством чувствительности. Хронический процесс проявляется алгиями, которые становятся более интенсивными ночью, отсутствием отдельных рефлексов.

Кроме того, к рассматриваемой стадии относится амиотрофия (расстройство мышечной трофики) и безболезненная диабетическая полинейропатия с утратой рефлексов и чувствительности. Амиотрофия чаще наблюдается у пожилых лиц, страдающих диабетом 2 типа. Проявляется она общей слабостью мускулатуры, ночными болевыми приступами в конечностях, температурным дисбалансом и утратой рефлексов и восприимчивости к различным раздражителям. На третьей стадии наблюдается возникновение тяжелых осложнений описываемого недуга, а именно язвы, нейроостеоартропатия (костно-суставная деструкция), нетравматические ампутации.

Типичные симптомы диабетической полинейропатии, вызванной повышенными показателями в крови сахара, условно делятся на 3 категории: чувствительная симптоматика, двигательные и вегетативные проявления.

К первой – относятся следующие признаки: алгии различного характера (стреляющие, ноющие, острые, жгучие), расстройства чувствительности (понижение либо рост, онемение тех областей конечностей, на которых принято носить перчатки и носки), отсутствие восприимчивости к температурным колебаниям и вибрации. Двигательные проявления заключаются в слабости мускулатуры конечностей либо мышечной атрофии, отсутствием рефлексов, конвульсиях, поражающих икроножные мускулы, нейропатическом треморе. Среди вегетативных проявлений выделяют тахикардию, запоры, а также возможна диарея, ортостатическую гипотензию (спад давления при быстром изменении положения тела), импотенцию, расстройство потоотделения и отечность.

Помимо перечисленной симптоматики, при продолжительном течении рассматриваемой патологии атрофируется мускулатура нижних конечностей, эпидермис приобретает красноватый оттенок, на нем могут возникать участки затемнения, изменяется толщина ногтевых пластин (они могут атрофироваться или стать толстыми). На последнем этапе диабетической полинейропатии формируется остеоартропатия стопы, характеризующаяся увеличением ее поперечной конфигурации, развивается плоскостопие, увеличивается деформация голеностопа.

Диагностика диабетической полинейропатии основывается, в первый черед, на жалобах лиц, страдающих диабетом, и ряде диагностических критериев, среди которых выделяют: наличие сахарного диабета, характеризующегося продолжительной гипергликемией, диабетической нефропатии (поражение капилляров почек) и ретинопатии (разрешение сетчатой оболочки глаза), высокий рост больного, половую принадлежность (чаще подвержены этому недугу мужчины), возраст, ослабление ахилловых рефлексов, понижение восприимчивости к вибрации.

Диабетическая полинейропатия достаточно сложно поддается диагностированию, поскольку ряд возрастных трансформаций организма имеет схожую с диабетической полинейропатией клиническую симптоматику. Кроме того, эта патология часто бессимптомно протекает и выявляется лишь при обследовании.

С целью диагностирования рассматриваемой патологии применяются нижеприведенные методики. При сенсорной разновидности недуга:

— с помощью камертона определяют вибрационную чувствительность;

— касаниями холодными или горячими предметами выявляют температурную восприимчивость;

— посредством покалывания иголкой конечностей измеряют степень чувствительности к алгиям;

— выявляют степень тактильной чувствительности;

— оценивают способность больного определять положение фрагментов туловища по отношению друг к другу.

При моторной разновидности: определяют сухожильные рефлексы и делают электромиографию, исследуя с ее помощью биоэлектрической активности мускул.

При автономной вариации диабетической полинейропатии:

— измеряют количество сокращений миокарда;

— используют методику беспрерывной записи электрокардиограммы, при котором в течение суток больной при себе носит портативный прибор, фиксирующий электрокардиограмму;

— выявляют наличие ортостатической гипотензии;

— проводят урологическое обследование;

— делают гастроэнтерологическое исследование.

Лечение диабетической полинейропатии

Дабы эффективно побеждать осложнения диабета, следует соблюдать комплексность терапевтических мероприятий. Это подразумевает одновременное направленное воздействие на патогенетические звенья недуга, участвующие в его формировании.

Как лечить диабетическую полинейропатию? Ниже приведены ключевые принципы лечебных мероприятий, направленных на коррекцию состояний, вызванных поражением периферических нервных структур конечностей:

— постоянный контроль и регулирование содержания сахара, проще говоря, поддержание в неизменном состоянии предельно приближенных к нормальным показателям значений сахара, не допуская резких колебаний;

— назначение антиоксидантных фармакопейных препаратов, направленных на понижение;

— использование средств, способствующих реконструкции поврежденных нервных структур и предотвращающих разрушение еще незатронутых;

— немедикаментозные методы терапии;

— назначение ингибиторов альдозоредуктазы для предупреждения проникновению к нервным волокнам глюкозы;

— применение средств, содержащих калий и кальций;

— адекватное обезболивание;

— применение нейропротектров для улучшения кровоснабжения в нервных структурах;

— витаминотерапия с целью усиления трансляции по мышцам импульсов.

Диабетическая полинейропатия лечение народными средствами сегодня достаточно распространено. Однако принимать решение по его использованию надобно исключительно после согласования с лечащим терапевтом. Эффективным средством среди нетрадиционной медицины считается настой из одной части измельченного лаврового листа и трех порций пижатника. Эти ингредиенты надобно перемешать и поместить в термосную емкость, куда добавить литр кипятка. Данный напиток рекомендуется настаивать 180 минут. Непосредственно перед потреблением рекомендуется настой процедить. Применять следует настой в течение светового дня, отпивая большими глотками. Также можно приготовить следующую смесь, состоящую из одинаковых порций измельченного овса, корня лопуха, семян льна и створок фасоли. Для употребления нужно залить 0,4 л кипятка 2 части состава (приблизительно 50 г) и поместить на баню на 10-13 минут. Терапевтический курс составляет 30 дней, на протяжении которого следует ежедневно употреблять полученный настой по 130-150 мл во время потребления пищи. Если цифры сахара не достигли показателя нормы, то рекомендуется повторно пройти терапевтический курс через 7 дней.

Также, с целью приведение показателей сахара до установленной нормы можно сделать следующий целебный отвар. Он состоит из смеси мяты в количестве 30г, кукурузных столбиков и рылец в равных дозах по 60 г, к которым необходимо добавить по 150 г размельченных створок фасоли и травы галеги. Смесь необходимо скрупулезно перемешать. После этого надобно взять приблизительно 180 г состава (6 ложек), залить литром кипятка и прокипятить приблизительно минут 7-8.  По окончанию процесса отвар должен настояться. Принимать следует перед употреблением продуктов питания по 100 мл.

Еще одним довольно эффективным средством, понижающим сахар, считается следующий настой. Необходимо взять по 100г травы галеги, черничных и крапивных листьев, створок фасоли, корня одуванчика и хорошенько смешать. Дальше нужно отделить 10 г и залить  790 мл кипятка. Лекарственный напиток необходимо настоять, после этого он готов к употреблению. Рекомендована доза четырежды в день по 0,2 мл.

Для антиоксидантного действия травники рекомендуют принимать настой гвоздики, который готовится следующим образом. Необходимо в термос засыпать 30 г измельченной гвоздики и залить ее 670 мл горячей воды. Напитку нужно дать настояться. После этого можно употреблять трижды за день по 50 мл. Терапевтический курс составляет 15 дней. Повторить его можно через дней 10. Полный курс терапии составляет 6 месяцев.

Таким образом, диабетическая полинейропатия лечение народными средствами, в частности, фитотерапией является еще одной действенной терапевтической методикой в борьбе с описываемой патологией.

Ежедневная борьба, направленная на ликвидацию болезненной симптоматики, вызванной данным недугом, требует усердия, силы воли и бесконечного терпения. Обязательно нужно придерживаться диеты, составленной терапевтом, регулярно употреблять назначенные препараты при диабетической полинейропатии и травяные сборы, а также следить за поврежденными конечностями. Важным фактором здоровья считаются неизменные физические упражнения для конечностей.

psihomed.com

Механизм развития обменных нарушений при сахарном диабете

  • Из-за избытка сахара в крови происходит усиление окислительного стресса, что ведет к появлению большого количества свободных радикалов. Они оказывают токсическое воздействие на клетки, нарушая их нормальное функционирование.
  • Переизбыток глюкозы активизирует аутоиммунные процессы, которые тормозят рост клеток, формирующих проводящие нервные волокна, и разрушительно действуют на нервную ткань.
  • Нарушение обмена фруктозы ведет к избыточной продукции глюкозы, которая накапливается в большом объеме и нарушает осмолярность внутриклеточного пространства. Это, в свою очередь, провоцирует отек нервной ткани и нарушение проводимость между нейронами.
  • Пониженное содержание миоинозита в клетке тормозит продукцию фосфоинозита, который представляет собой важнейшую составляющую нервной клетки. В результате понижается активность энергетического обмена и абсолютное нарушение процесса проведения импульса.

Как распознать диабетическую полинейропатию: начальные проявления

Нарушения работы нервной системы, развивающиеся на фоне СД, проявляются разнообразной симптоматикой. В зависимости от того, какие нервные волокна поражаются, выделяют специфическую симптоматику, возникающую при поражении малых нервных волокон, и симптомы поражения больших нервных волокон.

1. Симптомы, развивающиеся при поражении малых нервных волокон:

  • онемение нижних и верхних конечностей;
  • чувство покалывания и жжения в конечностях;
  • потеря чувствительности кожного покрова к колебаниям температуры;
  • озноб конечностей;
  • покраснение кожи стоп;
  • отеки в области стоп;
  • болевые ощущения, которые беспокоят больного в ночное время;
  • повышенное потоотделение стоп;
  • шелушение и сухость кожи на ногах;
  • появление костных мозолей, ран и незаживающих трещин в районе стоп.

2. Симптомы, возникающие при поражении больших нервных волокон:

  • нарушения равновесия;
  • поражение больших и малых суставов;
  • патологически повышенная чувствительность кожного покрова нижних конечностей;
  • болевые ощущения, возникающие при легком прикосновение;
  • нечувствительность к движениям пальцами.

Диабетическая полинейропатия
Помимо перечисленных симптомов, также наблюдаются следующие не специфические проявления диабетической полинейропатии:

  • недержание мочи;
  • расстройства стула;
  • общая мышечная слабость;
  • снижение остроты зрения;
  • судорожный синдром;
  • дряблость кожи и мышц в районе лица и шеи;
  • речевые расстройства;
  • головокружение;
  • нарушения глотательного рефлекса;
  • сексуальные расстройства: аноргазмия у женщин, эректильная дисфункция у мужчин.

Классификация

В зависимости от локализации пораженных нервов и симптоматики, выделяют несколько классификаций диабетической полинейропатии. Классическая классификация основывается на том, какой отдел нервной системы больше всего пострадал в результате обменных нарушений.

Выделяют следующие виды заболевания:

  • Поражение центральных отделов нервной системы, приводящее к развитию энцефалопатии и миелопатии.
  • Поражение периферического отдела нервной системы, приводящее к развитию таких патологий, как:
    — диабетической полинейропатии моторной формы;
    — диабетическая полинейропатия сенсорной формы;
    — диабетическая полинейропатия сенсомоторной смешанной формы.
  • Поражение проводящих нервных путей, приводящее к развитию диабетической мононейропатии.
  • Диабетическая полинейропатия, возникающая при поражении вегетативной нервной системы:
    — урогенитальная форма;
    — бессимптомная гликемия;
    — кардиоваскулярная форма;
    — гастроинтестинальная форма.

Также выделяют диабетическую алкогольную полинейропатию, развивающуюся на фоне регулярного употребления алкоголя. Она также проявляется ощущением жжения и покалывания, болью, мышечной слабостью и полным онемением верхних и нижних конечностей. Постепенно болезнь прогрессирует и лишает человека способности свободно передвигаться.

Современная классификация диабетической полинейропатии включает в себя следующие формы:

  • Генерализированные симметричные полинейропатии.
  • Гипергликемическая нейропатия.
  • Мультифокальные и фокальные нейропатии.
  • Пояснично-грудная радикулонейропатия.
  • Диабетическая полинейропатия: острая сенсорная форма.
  • Диабетическая полинейропатия: хроническая сенсомоторная форма.
  • Автономная нейропатия.
  • Краниальная нейропатия.
  • Тонельные фокальные нейропатии.
  • Амиотрофия.
  • Воспалительные демиелинизирующая нейропатия, протекающая в хронической форме.

Какие формы встречаются чаще всего?

Дистальная диабетическая полинейропатия или полинейропатия смешанной формы.

Такая форма является наиболее распространенной и встречается примерно у половины больных хроническим сахарным диабетом. Из-за избытка сахара в крови страдают длинные нервные волокна, что провоцирует поражение верхних или нижних конечностей.

К основным симптомам относятся:

  • утрата способности ощущать давление на кожу;
  • патологическая сухость кожного покрова, выраженный красноватый оттенок кожи;
  • нарушение работы потовых желез;
  • нечувствительность к температурным колебаниям;
  • отсутствие болевого порога;
  • невозможность чувствовать изменение положения тела в пространстве и вибрацию.

Опасность данной формы заболевания в том, что человек, страдающий недугом, может серьезно поранить ногу или получить ожог, даже не почувствовав этого. В результате на нижних конечностях появляются раны, трещины, ссадины, язвы, также возможны и более серьезные травмы нижних конечностей – переломы суставов, вывихи, сильные ушибы.

Всё это в дальнейшем приводит к нарушениям работы опорно-двигательного аппарата, мышечной дистрофии, деформации костей. Опасным симптомом является наличие язв, которые образуются между пальцами на ногах и на подошве стоп. Язвенные образования не причиняют вреда, так как больной не испытывает болевых ощущений, однако развивающийся воспалительный очаг может спровоцировать ампутацию конечностей.

Диабетическая полинейропатия сенсорная форма.

Такой вид недуга развивается на поздних стадиях сахарного диабета, когда неврологические осложнения имеют выраженный характер. Как правило, нарушения сенсорики наблюдаются через 5-7 лет с момента постановки диагноза «сахарный диабет» От других форм дибетической полинейропатии сенсорная форма отличается специфичными выраженными симптомами:

  • устойчивыми парастезиями;
  • чувством онемения кожного покрова;
  • нарушениями чувствительности в любой модальности;
  • симметричными болевыми ощущениями в нижних конечностях, которые возникают в ночное время суток.

Автономная диабетическая полинейропатия.

Причиной вегетативных расстройств служит избыток сахара в крови – человек испытывает усталость, апатию, головную боль, головокружение, также часто возникают приступы тахикардии, повышенное потоотделение, потемнение в глазах при резком изменении положения тела.

Помимо этого автономная форма характеризуется пищеварительными расстройствами, что замедляет поступление пищевых веществ в кишечник. Нарушения пищеварения осложняют противодиабетическую терапию: сложно стабилизировать уровень сахара в крови. Нарушения сердечного ритма, часто возникающие при вегетативной форме диабетической полинейропатии, могут привести к летальному исходу из-за внезапной остановки сердца.

Лечение: основные направления терапии

Лечение сахарного диабета всегда комплексное и ставит перед собой цель контролировать уровень сахара в крови, а также нейтрализовать симптомы заболеваний, носящие вторичный характер. Современные комбинированные препараты воздействуют не только на обменные нарушения, но и на сопутствующие заболевания. Первоначально нужно привести в норму уровень сахара – иногда этого бывает достаточно, чтобы остановить дальнейшее прогрессирование недуга.

Лечение диабетической полинейропатии включает в себя:

  • Применение препаратов для стабилизации уровня сахара в крови.
  • Прием витаминных комплексов, обязательно содержащих витамин Е, который улучшает проводимость нервных волокон и нейтрализует негативное влияние высокой концентрации сахара в крови.
  • Прием витаминов группы В, которые благотворно влияют на работу нервной системы и опорно-мышечного аппарата.
  • Прием антиоксидантов, особенно липоевой и альфа кислот, которые препятствуют накоплению избытков глюкозы во внутриклеточном пространстве и способствуют восстановлению пораженных нервов.
  • Прием обезболивающих препаратов – анальгетиков и анастетиков местного действия, которые нейтрализуют болевые ощущения в конечностях.
  • Прием антибиотиков, которые могут понадобиться в случае инфицирования язвенных образований на ногах.
  • Назначение препаратов магния при судорогах, а также миорелаксантов при спазмах.
  • Назначение препаратов, корректирующих сердечный ритм, при стойкой тахикардии.
  • Назначение минимальной дозы антидепрессантов.
  • Назначение актовегина – препарата, который восполняет энергетические ресурсы нервных клеток.
  • Ранозаживляющие средства местного действия: капсикам, финалгон, апизартрон и т.д.
  • Немедикаментозная терапия: лечебный массаж, специальная гимнастика, физиотерапия.

Своевременная диагностика, основанная на регулярных профилактических осмотрах, проведение грамотной лечебной терапии и соблюдение профилактических мер – всё это позволяет сгладить симптомы диабетической полинейропатии, а также предотвратить дальнейшее развитие недуга. Человек, страдающий таким серьезным нарушением обмена веществ как сахарный диабет, должен быть предельно внимателен к своему здоровью. Наличие начальных неврологических симптомов, даже самых незначительных – повод для неотложного обращения за медицинской помощью.


pro-diabet.net

Общее о состоянии

При сахарном диабете появление диабетической полинейропатии является одним из наиболее часто встречающихся осложнений. Оно формируется не менее чем у 30% пациентов и не более чем у 50%. О представленном состоянии говорят в том случае, когда имеются признаки поражения периферических нервов у людей с сахарным диабетом 1 и 2 типа. При этом очень важно исключить другие причины и факторы, которые теоретически могут сказаться на дисфункции нервной системы.

Диабетическая полинейропатия нижних конечностей может проявляться нарушением, связанным с нервной проводимостью, восприимчивостью, различными расстройствами, которые связаны с соматической или же вегетативной нервной системой. Учитывая многообразность клинических проявлений, с представленным патологическим состоянием приходится сталкиваться врачам-эндокринологам, неврологам, гастроэнтерологам и многим другим. Именно они дают возможность определить точные причины образования недуга и наметить методики его лечения при 1 и 2 типе диабета.

Факторы развития

Прежде чем начать лечение диабетической полинейропатии нижних конечностей, настоятельно рекомендуется определиться с ключевыми факторами развития. Диабетическая нейропатия входит в категорию так называемых метаболических полиневропатий. Особенная роль в происхождении представленного патологического состояния отводится определенным нейрососудистым факторам.

Речь может идти о микроангиопатии, которая существенным образом нарушает процесс кровоснабжения нервов.

Это приводит к множественным метаболическим нарушениям, что провоцирует сильнейшую отечность нервных тканей. Помимо этого, развивается расстройство обменных алгоритмов в нервных волокнах, нарушение оптимальной степени проводимости нервных импульсов. Не следует забывать также об усилении специфического окислительного стресса, производстве аутоиммунных комплексов при 1 и 2 типе диабета.

Все это самым существенным образом сказывается на атрофии нервных волокон. Что, в свою очередь, объясняет то, почему симптомы нейропатии нижних конечностей могут быть настолько различными. Хотелось бы обратить внимание на определенные факторы, которые сказываются на повышенном риске образования данного патологического состояния. Речь идет о возрасте, а также о:

  1. существенной длительности течения сахарного диабета;
  2. неконтролируемой гипергликемии;
  3. артериальной гипертензии.

Кроме этого, необходимо обратить внимание на гиперлипидемию, ожирение и такой фактор, как никотиновая зависимость. Учитывая все это, симптомы диабетической нейропатии должны идентифицироваться как можно раньше.

Симптоматика состояния

боли в стопеКлинические проявления различаются в зависимости от определенной формы заболевания при 1 или 2 типе. Речь идет об автономной и периферической разновидности полинейропатии. При периферической форме речь идет о развитии целого комплекса расстройств двигательного и чувствительного характера. Наиболее очевидными они являются со стороны конечностей, в частности, выраженном жжении или онемении, покалывании кожного покрова. Могут возникать непродолжительные мышечные судороги, боли в области пальцев ног или суставов.

Периферической форме полинейропатии характерно образование невосприимчивости к температурным раздражителям и повышенная восприимчивость к любым, даже самым легким, прикосновениям. Следует обратить внимание на то, что представленные симптомы оказываются гораздо более существенными в течение ночи. Постепенно формируется тотальная мышечная слабость, усугубление или абсолютная потеря рефлексов. Вследствие этого изменяется походка, а постоянные боли сказываются на формировании бессонницы, утрате аппетита и даже депрессии.

К поздним осложнениям периферической формы диабетической нейропатии могут относиться язвенные дефекты в области стопы, деформация пальцев ног по молоткообразному признаку.

Кроме этого, речь может идти о коллапсе свода стопы. Периферическая полинейропатия достаточно часто является предшествующим синдромом для нейропатической формы диабетической стопы.

Далее хотелось бы обратить внимание на автономную нейропатию при сахарном диабете и ее проявления при 1 или 2 типе заболевания. Особенностью состояния является то, что оно может протекать в качестве кардиоваскулярной, урогенитальной, судомоторной и некоторых других формах. В зависимости от этого, симптоматика может быть самой разной, например, при кардиоваскулярная разновидность характеризуется тахикардией даже в состоянии покоя, ортостатической гипотензией и некоторыми другими состояниями, лечить которые настоятельно рекомендуется как можно раньше.

Судомоторные процессы при развитии диабетической нейропатии определяются дистальным гипо– и ангидрозом. Речь идет о существенном снижении степени потливости стоп и ладоней, сопровождается это формированием центрального гипергидроза. Он наиболее сильно проявляется в процессе употребления пищи и в ночное время.

Необходимо обратить внимание также и на респираторную разновидность диабетической нейропатии. Она может сопровождаться непродолжительными эпизодами апноэ, гипервентиляцией легочной системы и усугублением алгоритма создания сурфактанта. При любой из разновидностей диабетической нейропатии достаточно частым явлением следует считать образование диплопии, симптоматической гемералопии.

Не менее вероятными симптомами следует считать нарушения в рамках термической регуляции, бессимптомную гипогликемию, а также «диабетическую кахексию». Последнее состояние представляет собой быстро развивающееся истощение. Учитывая все это, лечение диабетической нейропатии настоятельно рекомендуется начинать как можно раньше.

Диагностические мероприятия

Те или иные диагностические мероприятия зависят от конкретной разновидности заболевания.

На начальном этапе обследования анализируют основные симптомы и жалобы пациента, проводят общий осмотр, а также определяют показатели глюкозы и другие важные диагностические данные.

Именно это позволяет идентифицировать дистальную диабетическую полинейропатию и другие формы заболевания.

проведение ЭКГПомимо эндокринолога и диабетолога может оказаться необходимым посещение кардиолога, невролога и некоторых других специалистов. Не менее значимыми этапами диагностики следует считать:

  • первичное обследование сердечно-сосудистой системы, которое заключается в осуществлении ЭКГ, кардиоваскулярных тестов и другого;
  • неврологическое обследование, подразумевающее осуществление электрофизиологических исследований;
  • гастроэнтерологическое обследование заключается в осуществлении УЗИ, рентгенографии, тестирований на хеликобактер и других обследованиях, необходимых при первом и 2 типе сахарного диабета.

Если имеются жалобы, связанные с мочевыводящей системой, необходимо осуществить целостный анализ мочи, проводится УЗИ почек и мочевого пузыря (также и с идентификацией остаточной мочи). Не менее значимыми элементами обследования следует считать цистоскопию, внутривенную урографию, электромиографию мышц мочевого пузыря и другие методики. Именно после этого можно начинать лечить диабетическую полинейропатию.

Методы лечения

Терапия при развитии представленного патологического состояния должно осуществляться последовательно и быть строго связана с определенными этапами. Необходимо обратить внимание на то, что эффективное восстановление окажется невозможным без достижения адекватной компенсации в случае с сахарным диабетом. С представленной целью назначают такие компоненты и лекарственные средства, как инсулин или таблетированные противодиабетические составы. Не менее значимой частью восстановительного процесса является постоянный контроль показателей глюкозы.

В рамках целостного подхода к лечению патологического состояния потребуется формирование графика питания и определенного алгоритма физических нагрузок. Очень важно осуществить уменьшение избыточной массы тела, а также поддержание оптимальных показателей артериального давления. В течение главного курса показано использование нейротропных витаминных компонентов (группы В), антиоксидантов и микроэлементов, в частности, препараты магния и цинка. При болезненной разновидности диабетической нейропатии наиболее правильным окажется применение анальгетиков, а также противосудорожных лекарственных компонентов.

Полезными являются физиотерапевтические методы лечения, которые заключаются в электростимуляции нервов, магнитотерапии. Не менее значимыми этапами лечения следует считать лазеротерапию и светотерапию, а также акупунктуру и ЛФК. При диабетической форме нейропатии настоятельно рекомендуется в особенности тщательно и скрупулезно ухаживать за областью стоп. Это подразумевает использование исключительно удобной (если имеются показания – даже ортопедической) обуви.

Кроме этого, не следует забывать об осуществлении специализированного педикюра, ножных ванн и увлажнении стоп.

Лечение при образовании автономной формы диабетической нейропатии осуществляется с учетом уже сформировавшегося синдрома. Именно в таком случае автономная диабетическая нейропатия и любая другая форма заболевания будут пролечены максимально успешно.

Прогноз и профилактика

Лечащий врач должен указать на осуществление основных профилактических мероприятий. В частности, особенно важным является ранняя идентификация диабетической нейропатии (не только периферической, но и автономной). Именно она оказывается залогом положительного прогноза и оптимизации качества жизни диабетика, даже если была выявлена сенсомоторная форма.

Первичные стадии описываемого патологического состояния могут оказаться обратимыми за счет достижения устойчивой компенсации недуга. Усугубленная форма диабетической нейропатии представляет собой ведущий фактор для возникновения безболезненных инфарктов миокарда, нарушений в рамках сердечного ритма. Еще одним последствием могут оказаться нетравматические ампутации нижних конечностей, которые диабетики переносят крайне сложно.

В рамках профилактики заболевания настоятельно рекомендован постоянный контроль показателей сахара в крови, а также своевременная корректировка восстановительного процесса. Не менее важным условием при диабете 2 типа и первого является регулярное обследование у эндокринолога и других специалистов.

Таким образом, развитие первой или второй формы сахарного диабета, при условии отсутствующего лечения, может ассоциироваться с образованием специфического осложнения, а именно с полинейропатией. Это очень сложное состояние, которое часто приводит к тем или иным критическим последствиям. Во избежание этого, настоятельно рекомендуется не пренебрегать профилактическими мероприятиями и проведением восстановительного курса.

udiabeta.ru

Полинейропатия: генезис

Для ответа на вопрос, что такое диабетическая полинейропатия, следует понимать особенности строения нервной системы. Она делится на центральную (включает в себя спинной и головной мозг) и периферическую (к ней относятся черепно-мозговые и спинномозговые нервы, нервные сплетения).  Последняя и поражается при длительном течении сахарного диабета. Диабетическая периферическая полинейропатия в свою очередь бывает 2 форм, в зависимости от того, какой из отделов нервной системы подвергся изменениям.

Существует 2 отдела периферической нервной системы: соматический (дает возможность человеку управлять своим телом), вегетативный (отвечает за автономную деятельность внутренних систем организма). При поражении первой пациент испытывает острые боли и неспособность управлять собственным телом, поражение второй значительно повышает риск смерти пациента в результате нарушений в работе важнейших систем организма (дыхательной, кровеносной и т.д.). Полинейропатия – это поражение обоих отделов нервной системы.

Генезис недуга обуславливается регулярно повышенным гликемическим индексом, в результате чего нервные окончания испытывают кислородное голодание. На первых этапах заболевания, при условии снижения уровня сахара и контроля данных показателей, нервная система самовосстонавливается, а симптомы болезни исчезают.

Однако с течением болезни, даже снижение гликемического уровня не способно изменить симптоматику – участки нервной системы отмирают, то есть становятся неспособными к восстановлению. У людей преклонного возраста выше риск развития заболевания, поскольку организм не в силах справиться с негативными изменениями. Усугубляют ситуацию чрезмерное употребление алкоголя, курение, неправильное питание и пассивный образ жизни.

Полинейропатия

Полинейропатия: клиническая картина

Полинейропатия имеет «активные» (ярко-проявляющиеся) и «пассивные» (не имеющие яркого проявления) симптомы.

Среди «активных» симптомов выделяют следующие:

  • Чувство жжения и покалывания;
  • Повышение чувствительности, в результате чего простое прикосновение становится источником боли.

«Пассивные» симптомы проявляют себя:

  • Чувством «деревянных» конечностей;
  • Неустойчивостью походки;
  • Онемением отдельных участков тела.

Клиническая картина разнится в зависимости от того, какой из отделов нервной системы поражен (или поражен в большей степени). В связи с этим недуг имеет 2 формы проявления:

  • Диабетическая сенсомоторная нейропатия

Характеризуется поражением длинных нервных волокон, которые ведут, например, к нижним конечностям. Подобного рода диабетическая полинейропатия, она также называется дистальной,  встречается у 40% пациентов с сахарным диабетом.

Человек с таким диагнозом теряет чувствительность нижних конечностей, не чувствует боли, высоких температур, давления. Последствием этого становятся многочисленные раны, язвы на ногах, переломы костей и повреждения суставов. Следует заметить, что здесь возможно проявление «активных» симптомов болезни – острый болевой синдром, усиливающийся ближе к вечеру. Чувствительность теряют в первую очередь большие пальцы ног, затем импульс перестает передаваться и от остальных пальцев, со временем вся стопа теряет чувствительность.

клиническая картина

Следующий этап развития дистальной полинейропатии – нарушения в деятельности опорно-двигательного аппарата, связанные с деформацией костей и дистрофией мышечной системы. Перестают работать в прежнем режиме потовые железы, в результате чего диагностируется сухость кожи, появление пигментных пятен.

Тяжелая стадия болезни характеризуется возникновением язвенных поражений подошв стоп и участков кожи между пальцами. В ряде случаев пациент не ощущает боли и дискомфорта, поскольку конечности утратили чувствительность, однако тяжелый воспалительный процесс может стать причиной ампутации ног.

  • Диабетическая вегетативная полинейропатия

Данное поражение становится причиной головокружений, потемнений в глазах у больных сахарным диабетом. Поражение вегетативного отдела нервной приводит к нарушению пищеварительной системы – пища с трудом поступает в пищеварительные органы, что, в свою очередь, влияет на уровень сахара в крови (гликемический индекс снизить в таком случае достаточно непросто).

При данной форме заболевания обнаруживаются нарушения в работе мочеполовой системы, признаками которой считается недержание мочи, частые инфекции в результате недостаточного опорожнения мочевого пузыря. У мужчин появляется эректильная дисфункция, у женщин – диспаурения.

Наибольшую опасность являет собой поражение сердечной системы, влекущее нарушение сердечного ритма, а потому грозящее внезапной смертью пациента.

Симптомы заболевания зависят также от стадии его проявления, среди которых выделяют следующие:

  • Нулевая стадия характеризуется отсутствием признаков заболевания;
  • Первая, или субклиническая стадия не проявляет себя характерной симптоматикой, однако постановка диагноза осуществляется посредством специальных тестов в условиях нейрофизиологических лабораторий;
  • Вторая, или клиническая стадия может проявлять себя несколькими формами:
  1. Хронический болевой синдром – регулярно испытываемое чувство онемения, жжения, что усиливаются ближе к ночи;
  2. Острый болевой синдром характеризуется распространением болезненных ощущений на туловище, может сопровождаться повышенной чувствительностью;
  3. Амиотрофия – мышечная слабость, которая обычно сочетается с болями по ночам;
  4. Безболевая форма – отсутствие у пациента чувствительности к боли, повышению/понижению температур, вибрации.
  5. Моторная форма — мышечная слабость.
  • Третья стадия – это осложения заболевания (появление подошвенных язв, нейроостеоартропатия).

диагностика, лечение

Полинейропатия: диагностика, лечение

Диагностировать дистальную диабетическую полинейропатию нижних конечностей удается путем проведения специальных тестов. Установить сенсомоторную форму заболевания позволяет проведение тестов на выявление болевой (покалывание иглой), температурной чувствительности; тактильной чувствительности и способности пациента ощупать себя. Также важна оценка сухожильных рефлексов и анализ биоэлектрической активности мышц (эти данные получают в ходе электромиографии).

Установить автономную форму полинейропатии позволяют методы непрерывной записи ЭКГ, исследования функционирования пищеварительной и мочеполовой систем, выявление склонности к ортостатической гипотензии.

Тревожным сигналом в любом случае является стойкое повышение уровня сахара в крови пациента. При этом чаще болеют мужчины, имеющие «стаж» диабета 15-20 лет.

Полинейропатия предполагает лечение основного заболевания, а также принятия мер для снижения симптоматики. Данные процедуры проводятся комплексно.

Так, для улучшения состояния нервных волокон, улучшения проводимых импульсов показан прием витаминов группы В. Препараты альфа-липоевой кислоты способствуют выведению глюкозы из нервной системы и ее восстановлению. Одновременно с этим назначаются препараты, препятствующие образованию глюкозы и снижающие последствия ее негативного воздействия на участки нервной системы.

Лечение диабетической полинейропатии нижних конечностей подразумевает назначение курса антибиотиков. Устранить боль помогут противовоспалительные препараты нестероидной группы, а избавиться от таких симптомов, как онемение и судороги —  лекарственные средства, содержащие калий и кальций.

Помимо назначения препаратов, для лечения диабетической полинейропатии показаны массаж и лечебная гимнастика, магнитотерапия и электростимуляция. Большое значение имеет соблюдение диеты.

Лечение народными средствами должно сопровождать медикаментозное лечение. Как правило, речь идет о различных травяных настоях, способствующих снижению уровня сахара в крови.

umozg.ru

Ñèìïòîìû äèàáåòè÷åñêîé ïîëèíåéðîïàòèè

Ó áîëüíûõ äèàáåòîì ÷àùå âñåãî äèàãíîñòèðóþò äèñòàëüíóþ ñåíñîìîòîðíóþ ïîëèíåéðîïàòèþ, ïðè êîòîðîé ñíà÷àëà çàòðàãèâàþòñÿ ÷óâñòâèòåëüíûå íåðâû (â îñíîâíîì äëèííûå), èäóùèå ê êèñòÿì è ñòîïàì. Ïåðâûå ñèìïòîìû ïîëèíåéðîïàòèè âîçíèêàþò, êàê ïðàâèëî, èìåííî â ñòîïàõ, à äëÿ ðàçâèòèÿ ïîëèíåéðîïàòèè â êèñòÿõ òðåáóåòñÿ áîëüøå âðåìåíè. Ñî âðåìåíåì â ïàòîëîãè÷åñêèé ïðîöåññ âêëþ÷àþòñÿ è ìàëûå íåðâíûå âîëîêíà.

Ñèìïòîìû ïîðàæåíèÿ ìàëûõ íåðâíûõ âîëîêîí:

  • ÷óâñòâî ææåíèÿ èëè ïîêàëûâàíèÿ â ðóêàõ è íîãàõ;
  • ïîòåðÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòè êîæè ê òåìïåðàòóðå;
  • íî÷íûå áîëè;
  • îíåìåíèå â êîíå÷íîñòÿõ;
  • ÷óâñòâî çÿáêîñòè â êîíå÷íîñòÿõ;
  • îòåêè ñòîï;
  • ñóõîñòü è øåëóøåíèå êîæè êîíå÷íîñòåé;
  • ïîâûøåííàÿ âëàæíîñòü ñòîï;
  • ïîêðàñíåíèå êîæè ñòîï;
  • íàëè÷èå êîñòíûõ ìîçîëåé, íåçàæèâàþùèõ ðàí è ÿçâ íà ñòîïàõ.

Ñèìïòîìû ïîðàæåíèÿ áîëüøèõ íåðâíûõ âîëîêîí:

  • ïîâûøåííàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü êîæè êîíå÷íîñòåé;
  • ïîòåðÿ ðàâíîâåñèÿ;
  • ïàòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ â ñóñòàâàõ;
  • íå÷óâñòâèòåëüíîñòü ê äâèæåíèÿì ïàëüöåâ.

Ïðè ïîâðåæäåíèè ÷óâñòâèòåëüíûõ íåðâîâ ïðîèñõîäèò ïîëíàÿ èëè ÷àñòè÷íàÿ ïîòåðÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòè â êîíå÷íîñòÿõ. ×åëîâåê íå èñïûòûâàåò áîëè ïðè ïîðåçàõ, ðàíàõ, îæîãàõ.  èòîãå ìîãóò âîçíèêíóòü ÿçâû. Åñëè â ýòè ÿçâû ïðîíèêíåò èíôåêöèÿ, ìîæåò âîçíèêíóòü çàðàæåíèå è ãàíãðåíà.  ýòîì ñëó÷àå åäèíñòâåííûì âûõîäîì áóäåò àìïóòàöèÿ ÷àñòè ïîðàæåííîé êîíå÷íîñòè. Åñëè âû çàìåòèëè, ÷òî êîæà íà íîãàõ óòðàòèëà ÷óâñòâèòåëüíîñòü, íóæíî ñðî÷íî îáðàòèòüñÿ ê âðà÷ó. Ïðè ïîäîáíîì ñèìïòîìå î÷åíü âàæíî ïðîâîäèòü åæåäíåâíûé îñìîòð ñòîï, ïðè÷åì îáñëåäîâàòü íóæíî íå òîëüêî áîêîâûå ÷àñòè ñòîï, íî è ïÿòêè, à òàêæå ïðîìåæóòêè ìåæäó ïàëüöàìè.

Ïðè ïîðàæåíèè ìàëûõ íåðâíûõ âîëîêîí ó áîëüíûõ ÷àñòî âîçíèêàþò áîëè â êîíå÷íîñòÿõ ðàçëè÷íîãî õàðàêòåðà. Îíè ìîãóò áûòü íîþùèìè, òóïûìè, ïîêàëûâàþùèìè, äåðãàþùèìè. Íî÷üþ áîëåâûå îùóùåíèÿ óñèëèâàþòñÿ. Áîëè ïðè íåéðîïàòèè èíîãäà âîçíèêàþò â íà÷àëå ëå÷åíèÿ äèàáåòà. Êîãäà ñàõàð â êðîâè íîðìàëèçóåòñÿ, áîëè îáû÷íî èñ÷åçàþò, õîòÿ ïðî÷èå ñèìïòîìû íåéðîïàòèè ìîãóò ñîõðàíÿòüñÿ áîëåå äëèòåëüíîå âðåìÿ. Åñëè ñàõàð ïî-ïðåæíåìó îñòàåòñÿ âûñîêèì, à áîëè èñ÷åçàþò, ýòî ñâèäåòåëüñòâóåò î ïðîãðåññèðîâàíèè íåéðîïàòèè.

Ïðè îáøèðíîì ïîðàæåíèè ÷óâñòâèòåëüíûõ íåðâîâ áîëüíûå ìîãóò îùóùàòü ïîõîëîäàíèå êîíå÷íîñòåé. Åñëè ïîðàæåíû ìàëûå âîëîêíà, òî ÷åëîâåê ìîæåò ïåðåñòàòü ðàçëè÷àòü õîëîäíîå è ãîðÿ÷åå, ÷òî ïîâûøàåò ðèñê îáìîðîæåíèé è îæîãîâ. Îäíàêî ñàìûì ðàñïðîñòðàíåííûì (à çà÷àñòóþ è åäèíñòâåííûì) ñèìïòîìîì ïîëèíåéðîïàòèè ÿâëÿåòñÿ ÷óâñòâî îíåìåíèÿ â êîíå÷íîñòÿõ.

Ïðè ïîðàæåíèè áîëüøèõ íåðâíûõ âîëîêîí ÷åëîâåê íå ÷óâñòâóåò äâèæåíèé ïàëüöåâ, à òàêæå ïðèêîñíîâåíèÿ. Êðîìå òîãî, ìîãóò âîçíèêíóòü ïðîáëåìû ñ ðàâíîâåñèåì, êîòîðûå çà÷àñòóþ îïèñûâàþòñÿ êàê «íåâîçìîæíîñòü ïîíÿòü, ãäå íàõîäÿòñÿ íîãè, êîãäà ÿ èäó». Ñàìûå ñåðüåçíûå òðóäíîñòè âîçíèêàþò ïðè ïåðåìåùåíèè â òåìíîòå.

Åñëè ïîðàæàþòñÿ äâèãàòåëüíûå íåðâû, ìûøöû êîíå÷íîñòåé «õóäåþò» è ñëàáíóò, îäíàêî òàêèå ñèìïòîìû âîçíèêàþò íå ñðàçó.

Äèàãíîñòèêà

Äèàãíîñòèðóþò ïîëèíåéðîïàòèþ íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî, îäíàêî äàæå îòñóòñòâèå æàëîá íå îçíà÷àåò, ÷òî áîëüíîé ñàõàðíûì äèàáåòîì íå èìååò ïîëèíåéðîïàòèè. Âðà÷è çíàþò, ÷òî çà÷àñòóþ ïîëèíåéðîïàòèÿ ïðîòåêàåò áåññèìïòîìíî, ïîýòîìó äëÿ îöåíêè ñîñòîÿíèÿ ïåðèôåðè÷åñêèõ íåðâîâ ïðîâîäÿòñÿ äîïîëíèòåëüíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ. Íàïðèìåð, äëÿ âûÿâëåíèÿ áåññèìïòîìíîé ïîëèíåéðîïàòèè èñïîëüçóþò ýëåêòðîìèîãðàôèþ è êîëè÷åñòâåííîå ñåíñîðíîå òåñòèðîâàíèå. Âòîðîé ìåòîä ñòàíîâèòñÿ âñå áîëåå ïîïóëÿðíûì âî âñåì ìèðå, ïîñêîëüêó ïîçâîëÿåò òî÷íî îïðåäåëèòü ñîñòîÿíèå ÷óâñòâèòåëüíûõ íåðâîâ ñ ó÷åòîì èíäèâèäóàëüíûõ îñîáåííîñòåé áîëüíîãî (âîçðàñòà, ìàññû òåëà è ïðî÷èõ ïàðàìåòðîâ).

Ó áîëüíûõ äèàáåòîì âîçíèêàåò åñòåñòâåííûé âîïðîñ: êàê ÷àñòî íóæíî îáñëåäîâàòüñÿ äëÿ âûÿâëåíèÿ ïîëèíåéðîïàòèè? Åñëè ïàöèåíò íå æàëóåòñÿ íà ñèìïòîìû íåéðîïàòèè, îáñëåäîâàíèå ïðîâîäÿò ðàç â ãîä, à ïðè íàëè÷èè æàëîá è ñèìïòîìîâ – 1 ðàç â ïîëãîäà. Ðåãóëÿðíûå îáñëåäîâàíèÿ ïðîâîäÿòñÿ äëÿ âûÿâëåíèÿ çàáîëåâàíèÿ íà ðàííåé ñòàäèè è ïîäáîðà àäåêâàòíîãî ëå÷åíèÿ.

Ëå÷åíèå äèàáåòè÷åñêîé ïîëèíåéðîïàòèè

Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî äëÿ óñïåøíîãî ëå÷åíèÿ ïîëèíåéðîïàòèè î÷åíü âàæíî óäåðæèâàòü óðîâåíü ñàõàðà â êðîâè íà íîðìàëüíîì óðîâíå, õîòÿ è ýòî íå ãàðàíòèðóåò, ÷òî çàáîëåâàíèå íå ðàçîâüåòñÿ, âåäü ñóùåñòâóþò è äðóãèå ôàêòîðû ðèñêà: âîçðàñò, êóðåíèå, àëêîãîëü, îæèðåíèå, «ñòàæ» äèàáåòà.

Ïðè äèàáåòè÷åñêîé ïîëèíåéðîïàòèè î÷åíü âàæíî ðåãóëÿðíî îñìàòðèâàòü ñòîïû è ïðåäîòâðàùàòü âîçìîæíûå ïîâðåæäåíèÿ êîæè ñòîï. Äëÿ ýòîãî íåîáõîäèìî íîñèòü òîëüêî óäîáíóþ îáóâü, èçáåãàòü õîæäåíèÿ ïî ïîëó áîñèêîì, à ïðè íàëè÷èè ïîâðåæäåíèé êîæè (äàæå ìîçîëåé), îáðàùàòüñÿ ê âðà÷ó èëè ïðèìåíÿòü ïðåïàðàòû, êîòîðûå âðà÷ ïðîïèñàë íà ñëó÷àé ïîâðåæäåíèé, òðàâì èëè ïîðåçîâ. Ñóõóþ êîæó êîíå÷íîñòåé íåîáõîäèìî îáðàáàòûâàòü ñïåöèàëüíûìè êðåìàìè.

Ïðè ïåðâûõ ñèìïòîìàõ ïîëèíåéðîïàòèè ñëåäóåò îáðàòèòüñÿ ê âðà÷ó äëÿ ïðîâåäåíèÿ êîìïëåêñíîãî îáñëåäîâàíèÿ. Âû äîëæíû çíàòü, ÷òî ïîðàæåííûå íåðâíûå âîëîêíà íå ìîãóò âîññòàíîâèòüñÿ, ïîýòîìó î÷åíü âàæíî ñâîåâðåìåííî ïðîâåñòè äèàãíîñòèêó è íà÷àòü ëå÷åíèå.

comp-doctor.ru

Симптомы развития диабетической полинейропатии

Развитие заболевания начинается как генерализованная бессимптомная дисфункция периферических нервных волокон. Первыми симптомами диабетической полинейропатии являются:

снижение скорости проведения возбуждения,

уменьшение реакции сердца на гипервентиляцию или пробу Вальсальвы,

снижение или отсутствие ахилллового рефлекса,

уменьшение или потеря вибрационной чувствительности на больших пальцах ног.

Дальнейшее развитие невропатии приводит к развитию гипестезии всех видов чувствительности в дистальной части нижних конечностей. Субъективные симптомы болезни разделяются на позитивные и негативные. К негативным относятся симптомы , отражающие функциональную недостаточность периферических нервов – снижение тактильной и болевой чувствительности, сенсорную атаксию, слабость и атрофию мышц, вегетативные нарушения (импотенция, гастропарез, ортостатическая гипотензия). К позитивным симптомам диабетической полинейропатии относят парастезии («мурашки», покалывание), чувство стянутости, онемение, боль, аллодинию, болезненность мышц голеней при пальпации.

Симптомы проксимальной диабетической полинейропатии

Проксимальная диабетическая невропатия носит, в основном, острый характер, развивается у пожилых больных, страдающих инсулиннезависимым сахарным диабетом. Причиной развития данной формы является плохой контроль над уровнем сахара.

Клинические симптомы проксимальной формы болезни:

острый или подострый болевой синдром,

слабость и атрофия мышц тазового пояса и бедер,

потеря массы тела и депрессия.

Болевой синдром при проксимальной диабетической полинейропатии локализуется обычно в бедрах, иногда охватывает ягодицы, живот и поясничную область, часто усиливается ночью, при кашле, чихании, движениях в пояснице. Заболевание начинается с одной ноги, однако через несколько месяцев происходит вовлечение и второй конечности. Наблюдается снижение или исчезновение коленных рефлексов на пораженной стороне с сохранением ахилловых. Чувствительные нарушения представлены гипералгезией, парестезиями и гиперстезией на бедрах.

ЭНМГ симптомы проксимальной диабетической полинейропатии:

ранние: усиление спонтанной активности мышечных волокон, снижение амплитуды потенциала действия двигательных единиц.

при длительном течении заболевания амплитуда потенциала действия двигательных единиц снижается, иногда потенциалы действия приобретают полифазный характер, что может привести к ошибочной диагностике миопатии.

Симптомы диабетической тораколюмбальной радикулоневропатии

По механизму развития данный вид невропатии очень похож на проксимальную моторную диабетическую невропатию. Это позволяет отнести оба состояния к одной патофизиологической группе осложнений сахарного диабета – синдром Брунса-Гар-ланда. При этом выделяется три типа синдрома Брунса-Гарлан-да:

нижний (моторная невропатия нижних конечностей),

средний (торако-люмбальная радикулоневропатия)

и верхний (проксимальная моторная невропатия верхних конечностей).

Тораколюмбальная невропатия развивается у больных как первого, так и второго типов сахарного диабета в среднем и пожилом возрасте, чаще у мужчин. Заболевание начинается обычно остро, но возможно и медленное прогрессирование.

Ведущими симптомами являются боли ноющего или жгучего характера, иногда стреляющие боли. Боль носит опоясывающий характер в грудной или брюшной стенке. Чаще боль односторонняя, усиливается в ночное время суток.

При неврологическом исследовании – гипестезия и гиперстезия в зоне соответствующего дерматома. Электромиографическое исследование выявляет денервационную активность в межреберных мышцах, мышцах брюшной стенки и паравертебральных мышцах.

Прогноз лечения проксимальной диабетической полинейропатии этого типа: благоприятный.

Симптомы проксимальной диабетической полинейропатии краниальных нервов

Наиболее часто среди данной формы невропатии встречается невропатия глазодвигательных нервов. Заболевание развивается у пожилых пациентов, длительно страдающих сахарным диабетом. Невропатия III пары черепных нервов развивается остро в течение нескольких часов и проявляется головной болью, не купируемой анальгетиками. У больного наблюдается двоение, птоз и мидриаз. Восстановление полное или почти полное происходит в период от нескольких дней до нескольких месяцев.

Второй по частоте возникновения является невропатия лицевого нерва. Заболевание развивается остро и проявляется односторонней слабостью мимических мышц, сопровождающейся болью, иногда нарушением вкуса и гиперакузией.

Диагностика диабетической полинейропатии

Сложность диагностики болезни состоит в том, что ни одна из форм диабетической невропатии не имеет уникальных клинических, электрофизиологических и паталого-анатомических признаков. Кроме того, около 10% больных сахарным диабетом страдают невропатиями недиабетической природы. Поэтому необходимо дифференцировать диабетические невропатии со следующими заболеваниями:

воспалительными (сенсорная полиганглиопатия: паранео-пластическая или связанная с системными заболеваниями соединительной ткани – болезнью Шегрена, комплексом Сик-ка, идиопатическими болезнями);

васкулитами;

хронической воспалительной демиелинизирующей полиневропатией;

моноклональной гаммапатией (моноклональные гаммапатии неизвестной этиологии, множественная миелома, первичный амилоидоз);

инфекционными (спинная сухотка, лепра, нейроборрелиоз, ВИЧ-инфекция);

метаболическими (уремия, гипотиреоз, хронический гепатит);

алиментарными (дефицит витаминов группы В, алкогольные интоксикации);

токсическими.

Особенностью диабетических полинейропатий является преобладание сенсорных нарушений над моторными, преимущественное поражение нижних конечностей, наличие электрофизиологических признаков аксонопатии.

На данный момент выделяется три вида болевой чувствительностил при диабетической полинейропатии : ноцицептивная, нейропатическая и психогенная. При диабетической невропатии боль может быть ноцицептивной (трункальная боль), а также невропатическая. Возникновение ги-перстезии наблюдается при диффузном повреждении толстых миелинизированных волокон, а собственно боль в результате дисфункции тонких миелинизированных и немиелинизированных волокон.

Критерии постановки диагноза диабетическая невропатия

Наличие сахарного диабета.

Продолжительная хроническая гиперволемия, вызванная основным заболеванием.

Наличие дистальной симметричной сенсомоторной полинейропатии нижних конечностей.

Отсутствие признаков, указывающих на какое-либо другое неврологическое заболевание.

Степени полинейропатии, вызванной диабетом

По степени тяжести диабетическая полиневропатия подразделяется на следующие стадии:

  • N0 – отсутствие клинических и электрофизиологических признаков полинейропатии;
  • N1a – асимптомная полиневропатия (нарушение проведения возбуждения по двум и более нервам и снижение реакции сердечного ритма на дыхательную пробу);
  • N1b – критерии N1a в сочетании с клиническими симптомами болезни или патология, выявляемая при количественной оценке чувствительности;
  • N2a – умеренная полиневропатия с наличием чувствительных, вегетативных или двигательных расстройств. Парез тыльных сгибателей стопы менее 50% (пациент может ходить на пятках);
  • N2b – выраженная полиневропатия с парезом тыльных сгибателей стопы более 50% (пациент не может ходить на пятках);
  • N3 – инвалидизирующая форма болезни.

Особенности лечения диабетической полинейропатии

Лечение заключается в стабилизации уровня глюкозы в крови, а также восстановлении нарушений белкового и жирового обменов. Регуляция уровня глюкозы в крови осуществляется назначением больному диеты, а больным СД 2 типа с ожирением – физических нагрузок. Также применяются препараты, уменьшающие уровень сахара в крови (Инсулин, ингибиторы а-глюкозидазы, Бигуаниды, производные сульфонилмочевины, Тиазолидиндион).

Основным направлением терапии является снижение уровня глюкозы в крови. Существует множество моделей патогенетического лечения диабетической полинейропатии у животных (Миоинозитол, ингибиторы альдозоредуктазы, Аминогуанидин). Однако их клинические испытания показали их несостоятельность, а иногда и токсичность для человека. В настоящее время ведется разработка новых препаратов этого ряда. Проводятся эксперименты по эффективности препаратов, влияющих на метаболизм простагландинов и нейротрофических факторов.

Хороший клинический эффект наблюдается при добавлении в рацион больных жирных кислот, а также при проведении анти-оксидантной терапии.

Купирование боли при диабетической полинейропатии

Лечение заключается в устранении основной причины – гипергликемии. Установлено, что при нормализации уровня глюкозы в крови происходит регрессия болевого синдрома вплоть до его полного исчезновения. Одним из вариантов лечения является устранение депрессии у больных. В этом случае подойдет использование трициклических антидепрессантов как по отдельности, так и в сочетании с фенотиазином.

Успешное применение в лечении диабетической нейропатии нашли и антиконвульсанты – Фенитоин и Карбамазепин, принцип действия которых, как и у антиаритмических препаратов I класса, заключается в стабилизации мембран нейронов за счет блокады №+-каналов. Антиконвульсанты и антиаритмические препараты проявили свою эффективность при купировании стреляющих и жгучих болей, чувстве жара и покалывания, а ионофорез Лидокаина уменьшает боль при межреберной невропатии. Стоит отметить меньшее число побочных эффектов при лечении диабетической полинейропатии антиаритмическими препаратами, чем при лечении антиконвульсантами.

Применение Капсаицина показало свою эффективность в лечении поверхностных жгучих и колющих болей при отсутствии серьезных побочных эффектов. Однако часть пациентов бывает вынуждена прервать лечение на первой неделе из-за непереносимости чувства жжения, вызываемое препаратом. Механизм действия препарата заключается в селективной стимуляции немиелинизированных С-волокон, вызывающей высвобождение и истощение запасов субстанции Р и других нейротрансмиттеров из нервных окончаний.

При исследовании сосудорасширяющих препаратов (Пентоксифиллин), а также чрескожная электростимуляция, акупунктура и другие физиотерапевтические методы лечения показали их малую эффективность, а часто и неэффективность в купировании болевых симптомов.

Причины полинейропатии, вызванной диабетом

Существует несколько механизмов развития диабетической полинейропатии.

Накопление эндоневрального сорбитола и фруктозы вслед-ствии активации пентозофосфатного пути утилизации глюкозы. Это приводит к конкурентному снижению концентрации аксонального миоинозитола, что впоследствии вызывает ограничение оборота фосфатидилинозитола и уменьшение активности аксональной Na+, К+-АТФазы. В результате происходит нарушение аксонального транспорта, развивается аксонопатия.

Еще одним последствием гипергликемии является повышение тонуса сосудов нервов (vasae nervorum) вследствии нарушения эндотелиального расслабления. Нарушение расслабления вызвано снижением активности оксида азота (N0) субстанции Р и кальцитонин-генсвязанного пептида, а также за счет уменьшения образования простагландина Е и простациклина. Повышенный тонус сосудов приводит к гипоксии кровоснобжаемых невров, в дальнейшем гипоксия усугубляется открытием артериовенозных шунтов и снижением артериального притока вследствие действия инсулина. Вследствие гипоксии происходит активация перикисного окисления липидов и дальнейшее повышение тонуса сосудов. Вследствие всего вышеперичисленного происходит развитие диабетической полинейропатии.

В инсулиннезависимых тканях (к которым относится и нервная ткань) вследствии гипергликемии происходит усиление процессов неферментативного гликозирования белков, что приводит к нарушению структуры и функции внутриклеточных ферментов, патологическим изменениям экспрессии генов, изменению структуры и свойств межклеточного вещества и клеточных рецепторов. В результате происходит изменение и извращение биохимических реакций.

Снижение синтеза нейротрофических факторов в органах-мишенях и глиальных клетках, аксонального транспорта, нарушение биологического действия на рецепторном уровне, а также гибель шванновских клеток в результате диабетической полинейропатии.

Нарушение структуры клеточных мембран белков-рецепторов и миелиновых оболочек вследствии нарушения метаболизма жирных кислот.

Нарастание эндоневральной гипоксии вследствии нарушения метаболизма простагландинов. Например, при снижении синтеза простагландина Е происходит нарушение эндотелиозависи-мого расслабления стенки сосудов нервов, а также нарушение распространения потенциала действия вследствие нарушения регуляции активности Na+, К+-АТФазы.

Ишемия и локальная гипоксия приводит к нарушению аксо-нального транспорта при СД, что приводит к истощению внутриклеточных запасов АТФ. Активация пентозофосфатного пути вызывает истощение внутриклеточного миоинозитола, а неферментативное гликозилирование белков (тубулина) нарушение цито-скелета аксона.

www.astromeridian.ru