Неотложная помощь при диабетической коме

Угрожающее жизни состояние, возникшее в результате резкого снижения количества инсулина, – это диабетическая кома. Она считается осложнением сахарного диабета, и провоцируется нарушением равновесия между сахаром в крови и кетоновыми телами. Необходимо срочно принять меры спасения больного.

Чем провоцируется диабетическая кома?

Нарушение углеводно-щелочного баланса может вызвать интоксикацию организма, а также всей нервной системы, вследствие чего возникает кома. В результате этого в организме начинают накапливаться кетоновые тела, а также кислоты (бета-оксимасляная и ацетоуксусная). Из-за этого происходит обезвоживание всего организма. Кетоновые тела оказывают воздействие на дыхательный центр. Больной начинает испытывать нехватку воздуха, тяжело дышать.

Кома возникает из-за нарушения обмена углеводов. При недостаточной выработке инсулина в печени образуется малое количество гликогена, что ведет к накоплению сахара в кровяном русле и плохому питанию клеток. В мышцах образуется в большом количестве промежуточный продукт – молочная кислота. Изменения обмена углеводов приводит к нарушениям всех видов обмена.

Так как в печени гликогена становится меньше, жир из депо мобилизуется. Вследствие этого он сгорает не полностью, и начинают накапливаться кетоновые тела, кислоты, ацетон. Организм теряет много жизненно необходимых микроэлементов. При этом уменьшается концентрация солей, находящихся в жидкостях, возникает ацидоз.

Разновидности диабетической комы

Существуют два типа такой комы — гипергликемия (при резком повышении сахара) и гипогликемия (при резком понижении сахара). Подробно оба состояния рассмотрим далее.

Гипергликемия

При повышенном уровне сахара в крови пациент может впасть в один из следующих ком:

• Гиперосмолярная. Она характеризуется нарушением метаболизма, возрастает количество сахара, происходит обезвоживание на клеточном уровне. Но, в отличие от других видов ком, у диабетика при гиперосмолярной коме не будет изо рта пахнуть ацетоном. Это осложнение в основном развивается у людей, которым больше 50 лет, но иногда встречается у детей до 2 лет, если мама больна диабетом 2 типа.
• Лактацидемическая. Появляется в результате анаэробной гликолизы, когда не утилизируется глюкоза, поэтому организм желает получить энергию для своей жизнедеятельности. Так начинают происходить процессы, приводящие к образованию кислых элементов распада, отрицательно влияющих на работу сердца и сосудов. Признаки такого состояния — внезапная сильная рвота, мышечная боль или апатия.


• Гипергликемическая (кетоацидотическая). Такая кома провоцируется отсутствием или плохим лечением. Дело в том, что при недостаточной дозе инсулина или его отсутствии клетки организма не усваивают глюкозу, поэтому ткани начинают «голодать». Это запускает компрессионные процессы, расщепляющие жиры. В результате метаболизма появляются жирные кислоты и кетоновые тела, временно питающие клетки мозга. В дальнейшем происходит накапливанием таких тел, и как результат — кетоацидоз.

Гипогликемия

Состояние, которое возникает при резком уменьшении концентрации сахара в крови. Провоцируется недостаточностью пищи или передозировкой инсулина, а реже — сахароснижающих средств. Кома развивается за короткий промежуток времени. Поможет избежать плохих последствий кусочек сахара или таблетка с глюкозой.

Прекома при диабете

Обычно больной не сразу впадает в кому, этому состоянию предшествует прекома. Это состояние, при котором у больного возникает ряд неприятных обострений, из-за нарушений в работе центральной нервной системы. У больного наблюдается:

• вялость;
• безразличие;
• появление румянца на лице;
• сужение зрачков;
• спутанность сознания.

Очень важно, чтобы в это время с больным кто-то находился и вовремя вызвал скорую помощь, чтобы прекома не перешла в коматозное состояние.

Коматозные признаки при диабете

Диабетическая кома возникает не сразу. После прекоматозного состояния, если не принимать меры, положение больного ухудшается, выражены следующие симптомы:

• ощущениями слабости;
• сонливость;
• жажда;
• головная боль;
• тошнота и рвота;
• низкое кровяное давление;
• учащение пульса;
• понижение температуры тела.

Человек может потерять сознание, мышцы и кожа становятся расслабленными. Давление крови продолжает понижаться.

Самым ярким признаком, по которому можно определить наступление комы – это наличие запаха ацетона изо рта. Кома может быть кратковременной или длиться несколько часов, даже суток. Если не предпринять необходимые меры помощи, то больной потеряет сознание и умрет.

Другим значительным признаком является полное безразличие ко всем происходящим событиям. Сознание притемняется, но иногда возникают просветления. Но при крайней степени сознание может полностью отключится.

Какие наблюдаются симптомы комы при диабете?

Врач может диагностировать наступление диабетической комы по следующим симптомам:

• сухости кожных покровов и зуду;
• кислому запаху изо рта;
• сниженному артериальному давлению;
• сильной жажде;
• общей слабости.

Если не принимать меры, то положение больного усложняется:

• учащается рвота, которая не приносит облегчения;
• усиливается боль в животе;
• возникает диарея;
• давление падает;
• определяется тахикардия.

При гипергликемической коме проявляются следующие симптомы:

• ощущение слабости;
• постоянное желание что-нибудь поесть;
• потливость;
• дрожь во всем теле;
• беспокойство и страх.

Получить больше информации о гипергликемической коме, можно тут: http://diabet.biz/oslozhneniya/neotlozhnye/giperglikemicheskaya-koma.html.

Что ждет больного после диабетической комы?

Последствия диабетической комы можно обозначить одним словосочетанием: нарушается работа всего организма. Это происходит из-за постоянного голода клеток, на который оказывает влияние повышенный уровень глюкозы в крови.

Кома может быть очень длительной — от нескольких часов до нескольких недель и даже месяцев. Ее последствиями являются:

• нарушение координации в движениях;
• непонятная речь;
• нарушения в работе сердца, почек;
• паралич конечностей.

Очень важно оказать срочную медицинскую помощь. Если скорая помощь приедет не вовремя, возникает отек головного мозга.

Диабетическая кома у детей

Зачастую маленьким детям не всегда правильно ставится диагноз. Прекоматозное состояние часто ошибочно воспринимают за наличие инфекции, менингита, болезни живота, ацетонемической рвоты. На фоне этого и возникает кома, так как ребенок получает совсем другое лечение и оказание помощи.

У детей различают разные виды комы. Наиболее часто проявляется кетоацидотическая кома. Родителям необходимо быть внимательными к своим детям, потому что этот вид комы совсем несложно диагностировать. Признаками болезни является:

• запах ацетона изо рта;
• постоянное желание пить воду;
• частое мочеиспускание;
• понижение аппетита;
• потеря в весе;
• сухая кожа.

Гиперлактатемическая кома может возникнуть у ребенка на фоне того, что расщепление глюкозы происходит при недостаточном количестве кислорода, что ведет к накоплению молочной кислоты. Все эти биохимические изменения приводят к следующим симптомам:

• ребенок становится возбужденным, иногда агрессивным;
• возникает одышка;
• неприятные ощущения в области сердца;
• болезненность мышц рук и ног.

Очень трудно определить это состояние у маленьких детей, особенно у грудничков, так как кетоновые тела в моче отсутствуют.

Неотложная помощь при коме у диабетиков

Разные виды комы можно предотвратить, а при коме облегчить состояние больного. Для этого нужно знать о неотложной помощи:

• При кетоацидотической коме приступают к введению инсулина. Обычно, вначале внутримышечно вводят небольшие дозы, потом уже внутривенно или капельным путем переходят на большие дозировки. Больного госпитализируют в палату интенсивной терапии.
• При гиперсмолярной коме происходит одновременная борьба с обезвоживанием организма и с повышенным сахаром в крови. Поэтому вводят хлорид натрия капельным путем и внутривенно или внутримышечно инсулин. Ведется постоянный контроль над сахаром в крови и осмолярностью крови. Больного помещают в реанимационное отделение.
• При гиперлактацидемической коме для оказания помощи вводят бикарбонат натрия, также смесь инсулина и глюкозы. Если наблюдается коллапс, то назначают полиглюкин и гидрокортизон. Госпитализируют в реанимационное отделение.

Процесс лечения диабетической комы

Очень важно при диабетической коме начать своевременное лечение. При этом врачи могут прибегнуть к следующим мерам:

• Инсулин вводят небольшими дозами, внутривенно. У больного через каждые 2-3 часа берут анализ крови на определение сахара и мочу на присутствие в ней сахара и ацетона. Если эффект не наблюдается, продолжают вводить заново и так, пока к больному не вернется сознание, и все признаки комы не исчезнут.


• Для того чтобы не произошла передозировка инсулина, кетоновые тела сгорели, через час после инсулина вводят глюкозу. Эти инъекции с глюкозой иногда приходится делать до 5 раз в сутки.
• Чтобы не наступил сосудистый коллапс и для борьбы с ацидозом, капельным путем вводят физиологический раствор с двууглекислой содой. Через 2 часа начинают делать внутривенную инъекцию с хлористым натрием.
• Чтобы окислительные процессы происходили быстрее, больному дают вдыхать кислород из подушки. К конечностям прикладывают грелки.
• Чтобы поддержать сердце, вводят уколы с содержанием кофеина и камфары. Больному назначаются витамины: B1, B2, аскорбиновую кислоту.
• После того как пациент выйдет из состояния комы, ему назначают сладкий чай, компот, боржоми. Постепенно дозу инсулина начинают уменьшать, вводят через каждые 4 часа. Диету больного разнообразят новыми продуктами, промежутки времени приема препаратов увеличивают.
• Назначают лиотропные вещества, которые содержаться в овсяной и рисовой каше, обезжиренном твороге и треске. Необходимо ограничить употребление жирных продуктов. Затем переходят к первоначальной дозе инсулина.

diabet.biz

Диабетическая кетоацидотическая кома

Диабетическая кетоацидотическая кома развивается вследствие воздействия на мозг кетоновых тел, накапливающихся в крови, обезвоживания и декомпенсированного ацидоза, нарушается электролитный обмен в крови: понижается концентрация натрия, фосфора, калия; повышается активность глюкагона и гормонов надпочечников; дефицит инсулина приводит к снижению проницаемости клеточных мембран для глюкозы, нарушению ее метаболических превращений, повышению концентрации в крови, осмотическому диурезу, потере жидкости и электролитов, гиповолемии. Кетоновые тела, являющиеся нормальным продуктом обмена неэстерифицированных жирных кислот, накапливаются в крови, оказывая токсическое действие.

Симптомы диабетической кетоацидотической комы

Клиника диабетической комы развивается постепенно, в течение нескольких часов и даже нескольких суток. Может быть продромальный период, характеризующийся утомляемостью, слабостью, сухостью во рту, жаждой, полиурией, головными болями, угнетением аппетита, тошнотой, рвотой, болями в животе. Возможны нарушения сознания: от оглушенности до сопора, далее развивается кома с полной потерей сознания и отсутствием реакции на раздражители.

Кожа сухая, горячая; лицо гиперемировано; дыхание Куссмауля — глубокое и шумное; в выдыхаемом воздухе содержится запах ацетона; тургор тканей снижен: глазные яблоки при надавливании мягкие; мышечный тонус снижен. Язык сухой, жесткий, шершавый, Тахикардия. Артериальное давление снижается, пульс слабый, мягкий. Сухожильные рефлексы снижены или отсутствуют. Зрачковые и корнеальные рефлексы вялые.

По преобладанию симптомокомплекса выделяют клинические варианты:

• Желудочно-кишечная форма с псевдо-перитон-сальными явлениями: боли в животе, напряжение мышц брюшной стенки, положительные симптомы раздражения брюшины. При проведении адекватного лечения при диабетической комы симптомы исчезают.
• Сердечно-сосудистая форма — коллапс, нарушения сердечного ритма.
• Почечная форма с развитием олигоанурии.
• Энцефалопатическая форма напоминает инсульт.

Окончательный диагноз ставится в стационаре на оснований лабораторных данных.

Неотложная помощь при диабетической кетоацидотической коме

Неотложную помощь при диабетической коме необходимо начать с регидратационных мероприятий, наладив внутривенное введение изотонических растворов, и приступить к инсулинотерапии.

Существуют различные схемы инсулинотерапии. Премущественное распространение получил режим малых доз. Сначала дозы инсулина — не более 16-20 ЕД внутримышечно, затем 8-10 ЕД/ч внутримышечно или внутривенно капельно. При отсутствии эффекта — через 1-2 часа переходят на режим больших доз. В первые часы уровень глюкозы в крови определяют ежечасно. Выявление определенной инсулинорезистентности является показанием для перехода на режим больших доз инсулина. На первое введение — 100-200 ЕД инсулина, из них половина — внутримышечно, половина — внутривенно капельно на изотоническом растворе хлорида натрия в течение часа. При сопоре, поверхностной коме используют: 100 ЕД инсулина, при выраженной коме — 120-160 ЕД, при глубокой — 200 ЕД.

Больным с ишемической болезнью сердца и мозга вводят не более 80 ЕД инсулина. Через три часа при отсутствии эффекта от первоначальной дозы инсулина его введение повторяют в половинной дозе внутривенно и внутримышечно.

Госпитализация в палату интенсивной терапии (ПИТ) эндокринологического отделения или в реанимационное отделение больницы.

Диабетическая гиперосмолярная кома

Чаще всего диабетическая гиперосмолярная кома развивается у больных старше 50-ти лет с инсулиннезависимым диабетом. Характерна очень высокая гипергликемия до 55 ммоль/л (1000 мг %) без накопления кетоновых тел в крови, а также значительная глюкозурия без кетонурии. Начинается клеточная дегидратация, гиповолемия, уменьшение выделения натрия почками, выделение мочевины падает; увеличивается дегидратация клеточных и межклеточных пространств, сосудистый коллапс, нарушение органного кровотока с развитием кровоизлияний, нарушением органной микроциркуляции.

Симптомы диабетической гиперосмолярной комы

Клиника развивается постепенно: появляются слабость, вялость, мышечные судороги; сознание редко утрачивается полностью; дыхание поверхностное, учащенное; отмечается синусовая тахикардия, АД резко снижается. Кожные покровы сухие, язык сухой; тонус глазных яблок снижен; полиурия сменяется олигурией.

Прогноз при диабетической коме неблагоприятный в связи с большой выраженностью микроциркуляторных нарушений.

Неотложная помощь при диабетической гиперсмолярной коме

Борьба с дегидратацией и гипергликемией одновременно. Необходимо введение внутривенно капельно гипотонического 0,45% раствора хлорида натрия. Первая доза инсулина — 20-50 ЕД внутривенно капельно или внутримышечно. Дальнейшее лечение проводят под контролем гликемии каждые 1-2 часа, а также осмолярности крови и уровня электролитов.

Госпитализация в реанимационное отделение.

Диабетическая гиперлактацидемическая кома

Диабетическая гиперлактацидемическая кома характеризуется относительно невысокой гипергликемией, резчайшим метаболическим ацидозом с повышением концентрации молочной кислоты в крови, без увеличения образования кетоновых тел.

Симптомы гиперлактацидемической комы

Клиника диабетической коме развивается обычно у больных пожилого возраста, получающих бигуаниды, а также у больных без сахарного диабета, но с заболеваниями печени, почек, сердца, легких.

Коматозное состояние при диабетической коме развивается быстро, после короткого периода сонливости, который переходит в бред с дальнейшей потерей сознания. Развивается дыхание типа Куссмауля, кожа и язык сухие, глазные яблоки мягкие, тургор снижен, гипотония, тахикардия, коллапс, олигурия с переходом в анурию. Диагноз окончательно подтверждается при лабораторном исследовании.

Лечение и помощь при диабетической гиперлактацидемической коме

Внутривенно капельно 4 % раствор бикарбоната натрия, глюкозо-инсулиновую смесь (500 мл 5 % раствора глюкозы с 8 ЕД инсулина); при коллапсе вводят внутривенно 500 мл полиглюкина и 250-500 мг гидрокортизона. Госпитализация в реанимационное отделение.

www.medmoon.ru

Что такое диабетическая кома

Сахарный диабет – патология эндокринной системы, сопровождающееся нарушением усваивания глюкозы из-за абсолютной или относительной недостаточности выработки гормона инсулина. Результатом таких нарушений является развитие гипергликемии (увеличение уровня сахара в крови) или гипогликемии (снижение сахара в крови пациента).

В зависимости от механизма развития в медицинской практике различают гипергликемическую и гипогликемическую кому.

Гипергликемическая

Гипергликемическая кома – это осложнение, сопровождающееся резким снижением гормона инсулина в крови одновременно с нарастанием уровня глюкозы. Данный вид осложнения может возникать при любом типе сахарного диабета, но при диабете 2 типа встречается крайне редко. Чаще гипергликемическая кома диагностируется у инсулинозависимых пациентов с 1 типом заболевания.

Различают несколько видов гипергликемической комы:

• кетоацидотическая – возникает при неправильной терапии сахарного диабета или вследствие несоблюдения профилактических правил при заболевании. Механизм развития осложнения заключается в значительном повышении глюкозы и кетоновых тел в крови;
• гиперосмолярная – этот вид комы обусловлен резким повышением уровня глюкозы в крови наряду с гиперосмолярностью и снижением ацетона в крови;
• лактацидемическая – сопровождается снижением количества инсулина на фоне с повышением уровня молочной кислоты. Этот вид осложнения наиболее часто ведет к смертельному исходу.

Симптомы при том или ином виде осложнения имеют схожий характер. К ним относят развитие патологической жажды, появление слабости, головокружения, учащение мочеиспускания. Пациент испытывает перепады настроения, сонливость сменяется возбуждением. У некоторых больных возникает тошнота, расстройство стула, рвота. При тяжелом течении отмечается спутанность сознания, отсутствие реакции на окружающих людей и события, снижение артериального давления и частоты пульса.

Гипогликемическая кома

Гипогликемической комой принято называть патологическое состояние пациента, развивающееся вследствие снижения уровня глюкозы в крови или резкого перепада ее количества. Без глюкозы, нормальное функционирование клеток мозга невозможно. Поэтому при ее падении происходит сбой в организме, провоцирующий сильную слабость человека, затем гипогликемическую кому. Потеря сознания происходит при понижении уровня глюкозы ниже 3 ммоль/литр.

К симптомам гипогликемической комы относят неестественную бледность кожных покровов, влажную холодную кожу, головокружение, сонливость, повышение частоты сердечных ударов, дыхание пациента становится слабым, артериальное давление падает, зрачки перестают реагировать на свет.

Этапы доврачебной неотложной помощи

Пациенты, страдающие сахарным диабетом, их близкие люди и родственники должны обязательно знать, как оказать первую доврачебную помощь больному при развитии комы. При различных видах комы действия несколько отличаются.

Первая помощь при гипергликемической коме

При появлении признаков повышения глюкозы в крови необходимо сразу же обратиться за медикаментозной помощью или вызвать бригаду врачей на дом. Особо опасным это состояние считается для детей, женщин в положении и пожилых людей. Для предотвращения серьезных последствий действия родных должны быть следующими:

1. Дать больному сахар.
2. Напоить человека водой.
3. Если дыхание отсутствует, пульс не прослушивается, необходимо сделать непрямой массаж сердца. Во многих случаях это помогает спасти пациенту жизнь.
4. Если человек без сознания, но дыхание сохраняется, необходимо перевернуть его на левую сторону, следить за тем, чтобы в случае рвоты он не захлебнулся.
5. В комнату необходимо впустить свежий воздух, нельзя допускать столпотворения возле больного.

После прибытия скорой помощи врачам нужно сообщить о времени наступления приступа, особенностях поведения пациента, его симптомах.

Действия при гипогликемической коме

Во время комы при сахарном диабете неотложная помощь должна быть незамедлительной. Человеку нужно дать сахар или чай с его добавлением. Кроме сахара, можно использовать мед, варенье и другие продукты с содержанием глюкозы.

Если состояние ухудшается, алгоритм помощи следующий:

1. Вызвать скорою помощь.
2. Уложить больного на левый бок. Частым симптомом развития комы является рвота. Важно следить чтобы в случае ее наступления человек не захлебнулся.
3. Если есть информация о том, какую дозу глюкагона обычно вводит больной, необходимо срочно это сделать. Часто пациенты, страдающие сахарным диабетом, имеют при себе ампулу с этим лекарством.
4. До приезда скорой помощи необходимо следить за дыханием человека. В случае его отсутствия и прекращения сердцебиения нужно сделать искусственное дыхание и непрямой массаж сердца.

Важно! Если человек находится в сознании, вы сделали укол глюкагона, отмечается улучшение состояния больного, все равно необходимо вызвать скорую помощь. Врачи должны взять пациента под свой контроль.

Помощь при гиперосмолярной коме

Гиперосмолярная кома развивается при избыточном употреблении углеводов, вследствие травм, на фоне заболеваний органов желудочно-кишечного тракта при сахарном диабете. При этом пациент испытывает жажду, слабость, усталость. В тяжелых случаях наблюдается спутанность сознания, заторможенность речи, развитие судорог.

Первая доврачебная помощь для таких больных заключается в следующем:

• Вызвать скорую помощь.
• Перевернуть больного на левый бок.
• Предотвратить западение языка.
• Измерить давление. Если оно высокое, дать больному гипотензивное средство.
• Ввести 40%-й раствор глюкозы (30–40 мл).

Такие действия помогут поддержать жизненно важные процессы больного до приезда скорой помощи.

Что делать при кетоацидотической коме

Основные действия при данном виде осложнения должны быть направлены на поддержание жизненно важных функций человека (дыхания, сердцебиения) до приезда врачей. После вызова скорой помощи следует определить, находится ли человек в сознании. Если реакция больного на внешние раздражители отсутствует, возникает угроза его жизни. При отсутствии дыхания следует выполнить искусственное дыхание. Тот, кто его выполняет должен следить за состоянием дыхательных путей. Слизь, рвотные массы, кровь не должны присутствовать в ротовой полости. Если возникает остановка сердца, выполняют его непрямой массаж.

Если вид комы не определен

Первое правило оказания неотложной помощи при появлении признаков диабетической комы – вызов кареты скорой помощи. Часто сами больные и их родственники информированы о том, что делать в подобных ситуациях. Если человек находится в сознании, он должен сообщить родным о вариантах помощи. Если имеется инсулин, нужно помочь ввести его пациенту.

При потере сознания необходимо обеспечить свободное прохождение дыхательных путей больного. Для этого человека кладут набок, при необходимости удаляют слизь и рвотные массы. Это поможет избежать западения языка и остановки дыхания.

Медицинская помощь больному

При поступлении больного в стационар алгоритм действий медицинских работников следующий:

1. Постепенное снижение количества сахара в крови с помощью введения маленьких доз инсулина.
2. Капельное введение натрия хлорида, Ацесоля, Рингера и других препаратов. Это помогает предотвратить обезвоживание, снижение количества крови в организме.
3. Осуществление контроля уровня калия в крови. При его понижении ниже 4 ммоль/л калий вводят внутривенно. Одновременно увеличивается доза инсулина.
4. Для нормализации обменных процессов проводится витаминотерапия.

Если тяжелое состояние больного вызвано бактериальной инфекцией, проводится антибактериальная терапия. Кроме этого, антибиотики назначаются в профилактических целях для предотвращения присоединения инфекции, так как во время заболевания иммунитет человека ослаблен.

Для устранения симптомов используют следующие группы медикаментов:

• сосудорасширяющие;
• ноотропные препараты;
• гепатотропные лекарства;
• гипотензивные средства.

Уход за больным обязательно включает контроль за физиологическими функциями организма. Для этого периодически измеряется артериальное давление, пульс, центральное венозное давление, температура тела, ведется наблюдение за дыханием пациента, деятельностью желудочно-кишечного тракта, количеством выделяемой мочи. Благодаря этому удается выяснить причину декомпенсации сахарного диабета, подобрать необходимое лечение.

Особенности лечения при различных видах комы

Главный принцип терапии при гиперсмолярной коме — обязательное введение натрия хлорида (0,45%) и глюкозы (2,5%) на фоне с одновременным контролем уровня гликемии.

Важно! Категорически противопоказано вводить больному 4%-й раствор натрия гидрокарбоната, так как его осмолярность значительно превышает уровень осмолярности плазмы крови человека.

Гиперлактацидемическая диабетическая кома часто развивается у людей с сахарным диабетом из-за гипоксии. При развитии осложнения важно наладить дыхательную функцию больного.

Гипогликемическая кома, в отличие от других, имеет стремительное развитие. Причинами приступа часто становится превышение дозы инсулина или несоблюдение правильного питания при заболевании. Лечение этого вида диабетической комы заключается в нормализации уровня сахара в крови. Для этого с помощью капельницы или внутривенно вводят 20–40 мл 40% раствора глюкозы. В тяжелых случаях используются глюкокортикоиды, глюкагон и другие препараты.

Диабетическая кома – крайне опасное состояние, возникающие под влиянием различных внутренних и внешних раздражающих факторов у больных с сахарным диабетом. Положительный прогноз для пациента возможен лишь в случае грамотной неотложной помощи пациенту, при своевременном обращении в больницу. Халатное отношение к своему здоровью нередко заканчивается тяжелыми осложнениями, смертью больного.

serdec.ru

Кетоацидотическая кома.

Развитию комы способствуют, недостаточная доза инсулина, смена препарата без предварительного определения чувствительности к нему, нарушение техники введения препарата, использование препарата с просроченным сроком хранения прекращение инсулинотерапии, увеличение потребности в инсулине (беременность, травма, инфекция стрессорные ситуации).
Симптомы. Кома развивается медленно (дни, недели), но при острых инфекциях, интоксикациях, инфаркте миокарда может развиться в течение нескольких часов.
Выделяют три стадии диабетического кетоацидоза: 1) стадия умеренного кетоацидоза (общая слабость, быстрая утомляемость, вялость, снижение аппетита, неопределенные боли в животе, жажда, учащенный диурез, в выдыхаемом воздухе появляется запах ацетона); 2) стадия декомпенсированного кетоацидоза (прекома: сознание сохранено; исчезновение аппетита, тошнота, рвота; неукротимая жажда, полиурия кожа сухая холодная губы сухие, потрескавшиеся язык малинового цвета, сухой, с грязносерым налетом); 3) стадия комы (на вопросы не отвечает, дыхание глубокое, шумное, с резким запахом ацетона; пульс частый, малого наполнения АД снижено, может развиться коллапс; температура тела снижена даже при инфекциях; наблюдается задержка мочи; у части больных на первый план выступают признаки, напоминающие острый живот).

Гиперосмолярная кома.

В большинстве случаев возникает у больных старше 50 лет с инсулинонезависимым типом сахарного диабета, нередко сочетающегося с ожирением. Кома может развиться вследствие резкой дегидратации организма (рвота, диарея, обильное мочеотделение, ожоги, кровопотеря, длительный прием тиазидовых диуретиков при почечно-печеночной недостаточности).
Симптомы В клинике ведущее место занимает полидипсия полиурия с характерной быстрой дегидратацией после нее. Возникает сонливость, затем сопор и кома. Отмечаются резкая сухость кожных покровов, поверхностное дыхание, тахипноэ. Очень рано развивается олигурия вплоть до анурии. Обращают на себя внимание очаговые поражения нервной системы (характерен двусторонний спонтанный нистагм и мышечный гипертонус). Развиваются гиловолемический шок, множественные тромбозы и тромбоэмболии, инфаркт миокарда, отек мозга, панкреонекроз.

Гилерлактацидемическая кома.

Обусловлена накоплением в организме молочной кислоты вследствие нарушений реакций аэробного гликолиза. В основном встречается у лиц пожилого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Провоцировать кому могут гипоксии любого происхождения (сердечная и дыхательная недостаточность, шок, анемия кровотечение, инфекции, вызванные грамогрицательными бактериями), прием больших доз бигуанидов, лечение салицилатами, отравление этанолом и метанолом. Гипергликемия необязательна. В равной мере кома может развиться у лиц, не страдающих диабетом.
Симптомы. Кома развивается быстро в течение нескольких часов; отмечаются сонливость, бред, тошнота, дыхание типа Куссмауля. Ведущим симптомом является сердечно-сосудистая недостаточность с выраженным снижением АД (блокада бета-рецепторов со снижением их чувствительности к катехоламинам).
Диагноз. Необходимо дифференцировать типы диабетических ком с комами другой этиологии, отравлениями наркотиками и салицилатами. Для выявления сахара в моче используют индикаторную бумагу (глюкотест, биофан, клинистикс и т. д.). При поражении почек сахар в моче может
отсутствовать.
Осложнения: острая сердечно-сосудистая дыхательная
почечная недостаточность; нарушения мозгового кровообращения инфаркты миокарда; множественные тромбоэмболии.

Неотложная помощь. Во всех случаях кислород через носовой катетер или маску — 5—6 д/мин.
Диабетическая кома: физиологический раствор в/в — 1 л за 30—60 мин (для больных старше 60 лет, при сердечной недостаточности до 05 л} 100 мл 25% раствора гидрокарбоната натрия за 30—60 мин; препараты калия (мористый калий 4% 25—30 мл) — при диурезе не меньше 1 мл/мин (обязательная катетеризация мочевого пузыря катетером Фолея); в/в капельно 100 мг тиамина хлорида (25—50 мг/амп.). При неукротимой рвоте 10—20 мл 10% раствора хлорида натрия в/в. Инсулин на догоспитальном этапе не вводится
Гиперосмолярная кома: вместо 0,9% вводят 0,45% раствор натрия хлорида до 1 л/ч, дополнительно для профилактики тромбозов в/в 5000 ЕД гепарина. При прогрессирующем снижении артериального давления в случае необходимости инфузионной терапии и отсутствии 0,45% раствора хлорида натрия можно вводить 5% раствор глюкозы.
Лактацидемическая кома: вместо 100 вводят 300 мл/ч 2,5% гидрокарбоната натрия В случае выраженной дыхательной недостаточности — перевод на управляемое дыхание.
Катехоламины малоэффективны, при лактацидемической коме не применяются АД поддерживается введением жидкостей и налоксоном (0,4 мг/амп.) по 0,4—0,8 мг (доза может быть увеличена до 2—4 мг) или гидрокортизоном в случае лактацидемической комы (100 мг/амп.; 100 мг в/в капельно. Гипертонический криз, отек легких купируются пентамином до 50 мг за 10—15 мин в/в (50 мг/амп.), можно вводить нитроглицерин (10—20 мкг/мин, титруется до эффекта); фуросемид до 2 мг/кг в/в (вводится также при отеке мозга).
При недифференцированной коме вводят в/е до 500 мл физиологического раствора, 100 мг тиамина хлорида, до 2—4 мг налоксона.
Госпитализация: транспортировка на носилках в горизонтальном положении на спине с валиком на уровне лопаток и таза (полуповорот из положения на спине в полубоковое положение) в реанимационное отделение эндокринного отделения при продолжении терапии.

lekmed.ru

Диабетическая кома

Диабетическая кома – это опасное для жизни осложнение течения сахарного диабета, которое вызвано недостаточной выработкой инсулина. Такой сбой вызывает состояние гипергликемии, чересчур усиленную выработку глюкагона, сомато- и кортикотропина. Нарушается баланс электролитов и кислотно-щелочной показатель крови, белковый и водный обмены. В зависимости от того, какое из этих нарушений становится главенствующим, различают три варианта диабетической комы:

• кетоацидотическая;
• гиперсмолярная;
• гиперлактацидемическая.

Кетоацидотическая кома (ДКА)

Это распространённая кома при сахарном диабете 1-го типа. Чаще всего ДКА называют гипергликемической или гиперкетонемической. Развивается достаточно быстро – за несколько часов или дней.

Эта форма комы возникает из-за отравления кетоновыми телами и ацетоном. Из-за нехватки сахаров, клетки организма начинают вырабатывать энергию из белков и жиров, а не из глюкозы. Именно из-за этого и образуются ацетонуксусная кислота и кетоны.

ДКА наступает при следующих показателях:

• Глюкоза в плазме превышает 13.9 ммоль/л (норма 2,8-5,5). Показатели сугубо индивидуальны, но, как правило, это от 30 до 40 ммоль/л (предел 50).
• Кетоновые тела в крови – выше 5, до 8-17 ммоль/л (норма 0,08-0,43).
• Остаточный азот в крови – повышается до 10-12 ммоль/л.
• Кетоновые тела в моче (кетонурия) – (≥ ++).
• Кислотно-щелочной баланс артериальной крови – ниже 7,3.
• Лейкоцитарная формула крови сдвинута влево.
• Возрастает содержание ацетона и глюкозы в моче.

Степень тяжести ДКА (лёгкая, средняя или тяжёлая) определяют по уровню бикарбоната сыворотки кетоновых тел в крови и моче.

Для ДКА характерны следующие симптомы:

• Изо рта пахнет прелыми яблоками, ацетоном.
• Вследствие сильной интоксикации организма наступает гипервентиляция лёгких и появляется дыхание Куссмауля – больной дышит часто, глубоко и шумно;
• тошнота и приступы рвоты.
• Обезвоживание организма. Возможна потеря в весе до 10%. Сухость кожи. Лицо бледное (реже, но может быть сильное покраснение всего лица и шеи). Кожа на ладонях и подошвах – желтушная. По всей поверхности тела кожа может шелушиться, чесаться. Быстро развивается фурункулёз.
• Мышцы конечностей вялые, отсутствуют рефлексы. Руки и ноги холодные на ощупь. Температура тела снижена. Иногда наблюдается симптом Кернига.
• Тонус глазных яблок снижен, поэтому глаза при пальпации очень мягкие. Зрачки сужаются или становятся разного размера. Иногда наблюдается косоглазие, опущение верхнего века.
• Частые позывы к мочеиспусканию. Которое в глубокой коме становится самопроизвольным. Моча приобретает плодовый запах.
• Живот вздут и болит, передняя стенка напряжена, перистальтика кишечника ослаблена, диарея.
• Степень нарушения сознания – от сонливости и вялости до комы.
• Артериальное давление понижено;
• Интоксикация головного мозга приводит к приступам эпилепсии, спутанности сознания, бредовым состояниям и галлюцинациям.

Задержка с оказанием помощи или её неправильное проведение приводит к губительным последствиям: инфаркт, пневмония, отёк мозга, сепсис.

Гиперсмолярная кома

Эта разновидность комы хоть и встречается в 6-10 раз реже, чем ДКА, но в 50% случаев приводит к гибели больного. Гиперсмолярная кома – это диабетическая кома, при которой повышение сахара в крови не сопровождается выработкой кетоновых тел и ацетона, а коматозное состояние вызывается резким и сильным обезвоживанием.

Во время гиперсмолярного синдрома увеличивается содержание электролитов в крови, повышается осмолярность, содержание глюкозы резко возрастает – выше 30, как правило – от 40 до 50 (предел) ммоль/л, но pH крови остается в норме.

С признаками гиперсмолярного синдрома чаще всего госпитализируют пожилых диабетиков с «большим стажем» сахарного диабета 2-го типа. Однако всем неинсулинзависимым диабетиками надо быть на стороже – в 10% случаев диабетическая кома по гиперсмолярному типу заканчивается кетоацидозной комой.

Гиперсмолярная кома развивается несколько дней или даже недель. Первые дни характеризуются признаком частого мочеиспускания, которое к моменту госпитализации практически отсутствует.  Симптомы и признаки этой формы ничем не отличаются от кетоацидозных, за исключением – отсутствуют рвота, дыхание Куссмауля и запах ацетона изо рта. Для этой формы также характерны судороги, паралич некоторых групп мышц и нистагмы – судорожные частые движения глазных яблок.

Гиперлактацидемическая кома

Это редко встречающееся осложнение сахарного диабета, которое присуще пожилым диабетикам с тяжелыми хроническими заболеваниями сердца, почек и печени. Первопричина возникновения – повышенное образование и снижение утилизации лактата и гипоксия. Отравление организма развивается вследствие чрезмерного накопления в организме молочной кислоты – более 4 ммоль/л, по некоторым определениям – более 2 ммоль/л, нарушением баланса лактат-пируват и развитием метаболического ацидоза с большой анионной разницей (≥10 ммоль/л).

Помощь при диабетической коме

Несмотря на то, что диабетические комы это смертельно опасные осложнения сахарного диабета, они всё-таки носят обратимый характер – при правильном оказании первой неотложной и последующей медицинской квалифицированной помощи, можно избежать летального исхода.

Диабетическая кома – общие первые признаки:

• сильная жажда;
• частые позывы к мочеиспусканию;
• сильная слабость;
• приступообразные головные боли;
• вялость и сонливость, сменяющаяся нервным возбуждением;
• отсутствие аппетита, тошнота, рвота.

Неотложная помощь при диабетической коме

В случае ДКА к общим симптомам присоединяются следующие признаки:

• диабетик испытывает приступы голода;
• тело периодически пробивает дрожь и повышается потливость;
• появляется чувство беспокойства и страха.

В самом начале приступа и перед его купированием необходимо вызвать скорую неотложную помощь, а уже затем выполнить ряд несложных процедур. При диабетической коме нужно уложить больного на бок, укутать и согреть ноги. После чего измерить глюкометром концентрацию глюкозы, провести анализ кетоновой тест-полоской любой порции мочи и ждать приезда медиков. Делать укол инсулина не рекомендуется.

Идеально, если врач скорой помощи сразу же вколет 20 единиц инсулина короткого действия (ИКД) и начнет введение 0,9% раствора NaCl со скоростью 1 л/ч. Если сознание диабетика сохранено, такие действия можно выполнить по приезду в реанимационное отделение.

Интенсивная терапия

При госпитализации больным устанавливается аппарат искусственной вентиляции лёгких, после чего проводят инфузионное лечение фуросемидом, манитолом и инсулинотерапию. Для гиперсмолярного синдрома дозы инсулина уменьшены вдвое. При достижении уровня глюкозы 15-20 ммоль/л инсулин вводится по алгоритму – 2 единицы инсулина на 6 ммоль/л глюкозы.

Перед оказанием медицинской помощи при гиперсмолярной коме, крайне важно провести дифференциальный диагноз с отеком мозга, во избежание ошибочного назначения мочегонных вместо регидратации.

Неотложная помощь при гипогликемической коме

При каком нижнем показателе сахара необходимо приступать к неотложным мероприятиям? У больных, получающих сахороснижающую терапию, к предупреждению коматозного состояния надо приступать при уровне глюкозы плазмы =< 3,9 ммоль/л. Неотложная помощь при диабетической коме (гипогликемическая разновидность) проводится по следующей схеме:

1. Легкая форма (возможна самопомощь):
   • Принять 1-2 ХЕ быстрых углеводов – 3-5 кусочков сахара по 5 г или 1 столовую ложку варенья (мёд). Возможна замена 100-200 мл фруктового сока (сахарного лимонада) или 4-5 таблетками глюкозы (3-4 г).
   • Если гипогликемия вызвана инсулином продлённого действия (особенно в ночное время) – то обязательно дополнительно принять 1-2 ХЕ медленных углеводов (хлеб, каша, макароны).
2. Тяжелая форма (потеря сознания, нужна помощь родственника):
   • Больного уложить набок. Проконтролировать, что бы полость рта не была занята пищей.
   • Начать струйное введение 40%-ного раствора глюкозы (максимум 100 мл) или 1мг глюкагона до восстановления сознания. Для детей дозировка уменьшена вдвое.
   • Если сознание не восстанавливается – вызвать скорую помощь и начать капельное введение 5-10%-ного раствора глюкозы.

При лечении диабетической комы придерживаются общей схемы:

• интенсивная регидратация – устранение симптомов обезвоживания;
• восстановление недостатка инсулина и уровня глюкозы;
• нормализация кислотно-щелочного равновесия, внутриклеточного электролитного состава и углеводного обмена;
• диагностика первопричины коматозного состояния и комплексная терапия для восстановления нормальной жизнедеятельности.

Последствия

В случае наступления диабетической комы, вовремя предпринятые меры по стабилизации состояния, грамотное лечение и реабилитация, позволят избежать тяжелых последствий: параличей, отёка головного мозга, сепсиса, инфаркта, инсульта, истинной комы, летального исхода.

Поставленный диагноз «Сахарный диабет» ни в коем случае не должен приводить к панике и суицидальным мыслям. Правильная тактика лечения, строгая самодисциплина и контроль, модная низко углеводная диета, регулярные физические нагрузки и нормализация веса, категорический отказ от самолечения, не только помогут избежать тяжёлых хронических осложнений, но и прожить полноценную жизнь.

gormonoff.com

Что такое кетоацидотическая кома и в чем ее причина

Данное состояние — это один из видов гипергликемических ком, развивается на фоне очень высокой концентрации глюкозы в крови и при дефиците инсулина.

Как правило, ей предшествует диабетический кетоацидоз.

В чем причина развития диабетического кетоацидоза и как с ним бороться

Спровоцировать ее развитие также может впервые выявленный сахарный диабет 1 типа, когда пациент не догадывается о нем и, соответственно, не лечится.

• долговременный плохо контролируемый диабет
• неправильная инсулинотерапия или отказ, прекращение введения инсулина (например, ввели мало инсулина, который не покрывает объем поступивших углеводов с пищей)
• грубое нарушение в диете (диабетик пренебрегает советами эндокринолога, диетолога и злоупотребляет сладкой пищей)
• плохо адаптированная сахароснижающая терапия или пациент часто допускает грубые ошибки (вовремя не принимает таблетки, пропускает их прием)
• долговременное голодание, в результате которого запускается процесс получения, выработки глюкозы из неуглеводных источников (жира)
• инфекции
• острые интеркуррентные заболевания (к ним относится инфаркт миокарда, инсульт при нарушении периферического, центрального кровоснабжения)

Также впасть в кому человек может и в результате передозировки наркотическими средствами (в частности кокаином).

Патогенез, зарождение кетоацидотической комы

Его дефицит может быть обусловлен (помимо недостаточной его выработки поджелудочной железой) избыточной продукцией контринсулиновых гормонов, таких как глюкагон, кортизол, катехоламины, гормон роста и другие (они подавляют выработку инсулина).

Схожее состояние возникает и тогда, когда отмечается повышенная потребность в транспортирующем глюкозу гормоне. Например, когда человек долгое время голодает или усиленно занимается в спортзале на протяжение нескольких дней и придерживается гипоуглеводной диеты, дабы похудеть.

Что в первом, что во втором случаях в организме резко падает уровень сахара в крови. Это провоцирует запуск механизмов регуляции глюкозы, например таких как глюконеогенез в следствии усиленного распада белка, гликогенолиз (распад гликогена — полисахарида).

Эти процессы происходят в нашем теле постоянно. Во время сна мы не может принять пищу и восполнить запас глюкозы, поэтому организм для своего собственного поддержания синтезирует около 75% глюкозной энергии из печени путем гликогенолиза и 25% образуется путем глюконеогенеза. Такие процессы помогают поддерживать объем сладкой радости на должном уровне, однако без нормального питания их оказывается недостаточно.

Резервы гликогена в печени быстро истощаются, так как даже взрослому человеку его хватает максимум на 2 — 3 дня пассивного режима (если он будет лежать в постели и совершать минимум движений).

В таком случае регуляция сахара производится за счет выработки глюкозы из жировых запасов (липолиза), других неуглеводных соединений.

Повышенная их концентрация делает кровь вязкой, густой, а также повышает ее кислотность (снижается pH крови).

Примерно тоже самое происходит и при сахарном диабете.

Разница лишь в том, что сахарная болезнь поражает поджелудочную железу, которая либо не может вырабатывать инсулин совсем (при СД 1 типа и его подвидах), либо вырабатывает его в недостаточном количестве, что и приводит к клеточному голоданию.

При ее наличии инсулина в крови может быть даже переизбыток, но клетки внутренних органов не воспринимают его, следовательно, они не могут получить глюкозу, которую этот гормон к ним доставляет.

Голодные клетки посылают экстренный сигнал о помощи, который и провоцирует запуск альтернативных источников питания, но это не помогает, так как глюкозы в крови и без того много. Проблема заключается не в ней, а в недостатке инсулина или в «сбоях» при выполнении его основной задачи.

Подавляет действие инсулина и печеночный липолиз, в результате которого из-за уменьшения объема циркулирующей крови увеличивается продукция катехоламинов. Все это в совокупности способствует мобилизации жирных кислот из жировой ткани. При таких условиях в печени вырабатывается повышенное количество кетоновых тел.

Наиболее часто кетоацидоз возникает у совершенно здоровых маленьких детей в возрасте до 5 — 6 лет. Если ребенок чрезмерно гиперактивен, то энергия в его организме начинает интенсивно расходоваться, однако в таком возрасте печеночных запасов еще нет. Именно в силу этих причин стоит внимательно следить за рационом ребенка и его состоянием.

Если после активных игр он начал сильно капризничать, у него повысилась температура, он стал слишком вялым, ослабленным и уже давно не ходил в туалет, то стоит дать ему выпить сладкий напиток (желательно с глюкозой), чтобы восполнить недостаток энергии.

Не предпринимая никаких действий по устранению дефицита глюкозы родители рискуют тем, что у их малыша разовьется ацетонемический приступ рвоты, который провоцируют кетоновые тела, активно вырабатываемые за счет липолиза. Обильная рвота может привести к сильному обезвоживанию, и единственным спасением окажется капельница, поставленная ребенку в стационарных условиях.

Не допускайте развития

Когда в крови много глюкозы и уж тем более кетоновых тел, то это автоматически провоцирует почки интенсивнее работать, чтобы очистить кровь от вредных продуктов метаболизма. Повышается осмотический диурез. Человек начинает чаще ходить в туалет по-маленькому.

С мочой выводится много жидкости и весьма значимых электролитов (натрия, калия, фосфатов и других веществ), которые участвуют в кислотно-щелочном равновесии. Нарушение водного баланса в организме и осмотический диурез становятся причиной дегидратации (обезвоживания) и загустения и без того токсичной, кислой крови.

Образуемые кислоты обладают двумя свойствами: какие-то из них могут быть летучими, а какие-то нелетучими. При кетоацидозе все летучие кислоты выводятся при дыхании, поэтому, у человека развивается гипервентиляция. Он начинает неосознанного чаще дышать, делая глубокие вдохи и выдохи за равные промежутки времени.

Симптомы и признаки гипергликемической кетоацидотической комы

Развивается данная кома не сразу, а постепенно. До момента впадения человека в коматозное состояние может пройти от нескольких часов до нескольких дней.

При долговременном сахарном диабете, с которым диабетик живет на протяжение нескольких лет, его организм несколько адаптируется к повышенному уровню глюкозы, и целевые значения гликемии при сахарном диабете 2 типа, как правило, выше нормальных на 1.5 — 2 ммоль/литр (иногда выше).

Поэтому, гипергликемическая кетоацидозная кома может наступить у каждого человек в разное время. Все зависит от общего состояния здоровья и сопутствующих болезни осложнений. Однако что у взрослых, что у детей признаки будут одинаковыми.

• общая слабость
• жажда
• полидипсия
• кожный зуд

• анорексия
• тошнота
• могут появиться интенсивные боли в животе («острый» живот)
• головная боль
• боль в горле и пищеводе

На фоне же острых интеркуррентных заболеваний кома может развиваться без явных признаков.

• дегидратация
• сухостью кожи и слизистых оболочек
• снижение тургора кожи и глазных яблок
• постепенное развитие анурии
• общая бледность
• локальная гиперемия в области скуловых дуг, подбородка, лба
• кожа холодная
• мышечная гипотония
• артериальная гипотензия
• тахипноэ или большое шумное дыхание Куссмауля
• запах ацетона в выдыхаемом воздухе
• помутнение сознания, в итоге — кома

Диагностика

Самым показательным анализом является анализ крови. В нашем случае важна лабораторная диагностика крови на глюкозу (в экспресс-тестах применяются тест-полоски по типу лакмусовой бумажки, по интенсивности цвета которой судят о концентрации некоторых веществ, содержащихся как в крови, так и в моче).

Но в некоторых случаях ее повышение может быть незначительным. На этот показатель существенно влияют почки, снижении выделительной функции которых и приводит к столь высоким значениям (скорость клубочковой фильтрации снижается при запущенном заболевании — диабетической нефропатии).

Согласно биохимическому анализу будет отмечаться гиперкетонемия — повышенное содержание кетонов, наличие которых и отличает кетоацидотическую кому от остальных гипергликемических диабетических ком.

По состоянию плазмы крови также судят о стадии кетоацидоза, который вызывает коматозное состояние. Кома может наступить при снижении pH (6.8-7.3 единицы и ниже) и снижении содержания бикарбоната (менее 10 мЭкв/л).

Поставить правильный диагноз позволяет и анализ мочи, согласно которому обнаруживается глюкозурия и кетонурия (в моче глюкоза и кетоновые тела).

Биохимия крови позволяет обнаружить и различные аномалии в электролитном составе плазмы (дефицит калия, натрия).

Кровь также проверяют и на осмолярность, т.е. смотрят на ее густоту.

В частности вязкая кровь пагубно влияет на сердечно-сосудистую деятельность. Плохая работа сердца запускает цепную реакцию, когда страдает не только миокард, но и другие органы (особенно мозг) из-за недостаточного кровоснабжения. При такой коме осмолярность повышена за счет скопления в крови большого количества веществ (больше 300 мосм/кг).

За счет уменьшения объема циркулирующей крови (при дегидратации) растет содержания мочевины и креатинина в ней.

Нередко обнаруживается лейкоцидоз — повышенное содержание лейкоцитов, являющихся следствием какого-то воспаления (при инфекционных заболеваниях, например, мочеполовых путей), гипертриглицеридемия (большого скопления триглицеридов) и гиперлипопротеинемия (много липопротеидов), свойственный дислипидемии.

Все эти критерии особенно при наличии у пациента острой боли в животе иногда становятся причиной постановки неправильного диагноза — острого панкреатита.

Неотложная помощь при кетоацидотической коме (алгоритм действия)

Как только заметили, что диабетику стало плохо, его состояние стремительно ухудшается, он перестает адекватно реагировать на речь окружающих его людей, теряет ориентировку в пространстве и налицо все симптомы кетоацидотической комы, описанные ранее (особенно если его сахароснижающая терапия не отличается постоянством, он часто пропускает прием метформина или для него характерна повышенная гликемия, которая с трудом поддается коррекции), то:

1. Незамедлительно вызывайте «Скорую помощь» и уложите больного (желательно набок, так как в случае рвоты рвотные массы будет легче удалить, и такое положение не позволит человеку, находящемуся в полукоматозном состоянии, подавиться)

2. Отслеживать частоту сердечных сокращений, пульс и артериальное давление больного

3. Проверьте, пахнет ли от диабетика ацетоном

4. Если есть инсулин, то ввести подкожно его небольшую разовую дозу (короткого действия не более 5 единиц)

5. Дождаться приезда «Скорой»

Как только сам диабетик почувствовал себя плохо, то стоит незамедлительно проверить кровь на глюкозу посредством глюкометра.

К сожалению, многие портативные аппараты мало того, что имеют погрешность в вычислениях, так они еще и не рассчитаны на распознание очень высокой гликемии. У каждого из них есть свой допустимый порог. Поэтому, если глюкометр после верно проведенного забора крови ничего не показал или выдал специальный цифровой или буквенный код ошибки, то после этого стоит лечь, вызвать «Скорую помощь» и по возможности позвонить родным или позвать соседей, чтобы они вместе с вами дождались приезда бригады «Скорой».

Если диабетик остается один, то лучше всего заранее открыть двери, чтобы при потере сознания больного, врачи смогли беспрепятственно попасть в дом!

Многие препараты оказывают обратный эффект, так как могут быть несовместимы с теми веществами и медикаментами, которые будут применяться в стационаре. Особенно это чревато при условии того, что врачей никто не поставит в известность о том, какие и когда именно  были приняты медикаменты. Более того, при очень высокой гипергликемии такие лекарства не окажут должного эффекта и по сути окажутся лишними.

При вызове «Скорой» сохраняйте спокойствие и сообщите диспетчеру 3 важные вещи:

1. больной является диабетиком
2. у него сильно повышена гликемия и изо рта пахнет ацетоном
3. его состояние стремительно ухудшается

Диспетчер будет задавать дополнительные вопросы: пол, возраст, Ф.И.О пациента, где он находится (адрес), какова его реакция на речь и т.д. Будьте готовы к этому и не паникуйте.

Если вовремя не оказать помощь, то среди возможных опасных осложнений может быть отек мозга, летальность при котором составляет более 70%.

Лечение

При коматозном состоянии человека быстро перемещают в отделение интенсивной терапии, где при лечении используют следующие принципы:

• инсулинотерапию
• устранение дегидратации, чтобы нормализовать минеральный и электролитный обмен
• лечение сопутствующих кетоацидозу заболеваний, инфекций, осложнений

Введение активного инсулина увеличивает утилизацию глюкозы тканями, замедляет доставку жирных кислот и аминокислот из периферических тканей в печень. Используют только короткий или ультракороткий инсулины, которые вводят малыми дозами и очень медленно.

Методика следующая: доза инсулина (10 — 20 ед) вводится внутривенно струйно или внутримышечно, после внутривенно капельно из расчета 0.1 единиц на кг массы тела или 5 — 10 единиц в час. Как правило, гликемия снижается со скоростью 4.2 — 5.6 ммоль/л в час.

При снижении гликемии до 14 ммоль/л скорость введения инсулина уменьшается до 1 — 4 ед/ч.

Ситуация несколько меняется, если у человека имеется инсулинорезистентность, так как возникает необходимость вводить более высокие дозы инсулина.

После нормализации гликемии и купирования основных причин развития кетоацидоза в лечении кетоацидотической комы врачи могут назначит введение инсулина среднего действия с целью поддержания базисного уровня гормона.

Гипогликемия может возникнуть и после выхода человека из состояния кетоацидоза, так как при этом возрастает потребность клеток в глюкозе, которые начинают интенсивно расходовать ее с целью собственного восстановления (регенерации). Поэтому, важно особенно тщательно корректировать дозу инсулина.

Чтобы устранить дефицит жидкости (при кетоацидозе он может превышать 3 — 4 литра) вводят 2 — 3 литра 0.9% физиологического раствора также постепенно (в течение первых 1 — 3 часов) или 5 — 10 мл на кг массы тела в час. Если повышена концентрации натрия в плазме (больше 150 ммоль/л) внутривенно вводят 0.45% раствора натрия с уменьшением скорости введения на 150 — 300 мл в час с целью коррекции гиперхлоремии. При снижении уровня гликемии до 15 — 16 ммоль/л (250 мг/дл) необходимо вводить инфузионно 5% раствор глюкозы для предотвращения гипогликемии и обеспечения доставки глюкозы тканям совместно с 0.45% раствором хлорида натрия, вводимого со скоростью  100 — 200 мл/ч.

В случае, если кетоацидоз был вызван инфекцией, то назначают антибиотики широкого спектра действия.

Важно также провести дальнейшую детальную диагностику, чтобы выявить и другие имеющие осложнения, которые также требуют неотложного лечения, ибо сказываются на состоянии здоровья пациента.

netdia.ru

Что такое диабетическая кома

При сахарном диабете глюкоза, необходимая для работы клеток, поступает в организм с пищей, но не может перерабатываться в нужные вещества без необходимой доли инсулина. Происходит резкий рост ее количества, что вызывает осложнения в виде потери сознания – комы. К такому же состоянию приводит и передозировка инсулина. Это вызывает изменения обменных процессов организма, что влечет за собой появление разных видов диабетической комы. Трудно предугадать осложнения. Невозможно сказать, сколько длится кома. Состояние может продолжаться от нескольких часов до многих месяцев.

Важно вовремя отследить признаки надвигающейся опасности. Постоянно контролировать уровень глюкозы. Если он превышает 33 моль/л – угроза начала приступа. Предкоматозное самочувствие при сахарном диабете меняется постепенно. Развитие его возможно в течение нескольких дней. Состояние сопровождают:

• головные боли;
• дискомфорт в животе;
• сильная жажда;
• резкое понижение давления;
• слабый пульс;
• температура тела ниже нормы;
• бледность кожи;
• слабость в мышцах;
• бледность кожи;
• сильная рвота;
• обезвоживание организма.

Виды комы при сахарном диабете

Появлению разновидностей диабетической комы способствуют процессы, происходящие в организме в результате нарушений работы органов, вызванных сахарным диабетом. Различают виды:

• гипогликемическая – вызвана резким увеличением инсулина;
• гипергликемическая – спровоцирована повышением в крови глюкозы;
• кетоацидотическая – развивается по причине возникновения кетоновых тел (ацетона) как результат расщепления жиров;
• гиперлактоцидемическая – характеризуется накоплением молочной кислоты в крови;
• гиперосмолярная кома при сахарном диабете имеет отличие – не образуются кетоновые тела.

Гипогликемическая кома

Для этого вида характерно очень быстрое развитие симптомов шока. Кому вызывает резкое повышение количества инсулина по причине уменьшения сахара в крови. Спровоцировать состояние шока при сахарном диабете могут такие факторы:

• передозировка инсулина;
• повышенные физические нагрузки;
• прием алкоголя;
• психические травмы;
• голодание;
• острые инфекции;
• ограничение в употреблении углеводов.

Недостаток глюкозы – питания для клеток, вызывает развитие заболевания. Выделяют четыре стадии симптомов:

• первая – кислородное голодание клеток мозга вызывает нервное возбуждение, головные боли, острое чувство голода, тахикардию;
• вторая – появление потливости, усиление двигательной активности, неадекватное поведение;
• третья – появление судорог, повышение давления, расширение зрачков.
• четвертая – учащенное сердцебиение, влажность кожи, потеря сознания – начало комы;
• пятая – падение давления, уменьшение мышечного тонуса, нарушение ритмов сердца.

Гипергликемическая кома

Проявляется такой вид комы постепенно, на развитие уходит до двух недель. Из-за снижения количества инсулина ограничено поступление глюкозы в клетки, но увеличивается ее количество в крови. Это вызывает:

• недостаток энергии;
• нарушение водного обмена;
• повышение свертываемости крови;
• проблемы в работе почек, печени;
• выделение гормона, блокирующего выработку инсулина;
• повышение количества глюкозы;
• расщепление жиров, повышающее количество кетоновых тел.

Причина появления при сахарном диабете гипергликемической комы связана с несделанной вовремя диагностикой заболевания, неправильной дозировкой инсулина, нарушением диеты – повышенным употреблением углеводов. Признаки возникновения:

• сухость кожи;
• глубокое дыхание с шумом;
• запах ацетона;
• холодность кожи;
• расширение зрачков;
• непроизвольное мочеиспускание.

Кетоацидотическая кома

Этот вид осложнения при сахарном диабете встречается очень часто как результат недостатка инсулина. Для него характерно появление продуктов распада жиров – кетоновых тел. Поскольку клетки не получают питания в виде глюкозы из крови, происходит расщепление жиров в организме. Оно замещает получение энергии, но имеет побочное действие – выделяет продукты распада – кетоновые тела. Они-то и вызывают резкий запах ацетона. Кроме того, происходит сгущение крови с образованием тромбов.

Кетоацидотическую кому сопровождают сильные боли в животе, неукротимая рвота, расстройство сознания. Причины, ее вызывающие:

• поздняя постановка диагноза;
• неверная дозировка инсулина;
• неправильно подобранные препараты для лечения;
• употребление алкоголя;
• инфекционные гнойные заболевания;
• операции;
• беременность;
• нарушение диеты;
• психические травмы;
• стрессы;
• заболевания сосудов;
• физическое переутомление.

Гиперлактоцидемическая кома

При дефиците инсулина и накоплении глюкозы в крови, чтобы компенсировать кислородное голодание, организм начинает усиленно вырабатывать молочную кислоту. Печень, отвечающая за ее переработку в момент заболевания, не выполняет свои функции. Накапливаясь в крови, молочная кислота провоцирует этот вид коматозного состояния. Этому способствуют факторы:

• инфаркт миокарда;
• печеночная недостаточность;
• заболевания почек;
• кровотечения;
• инфекции;
• злоупотребление алкоголем.

В этом случае не наблюдается образование кетоновых тел – запах ацетона не присутствует в симптомах. При гиперлактоцидемической коме, сопровождающей сахарный диабет, наблюдаются:

• снижение давления;
• мышечные боли;
• пищеварительные расстройства;
• проблемы с сердцем;
• сильная рвота;
• мышечные боли;
• апатия;
• снижение температуры тела;
• появление бреда.

Признаки комы и симптомы

Можно восстановить жизненные функции пациента после коматозного состояния при сахарном диабете, если во время приступа рядом окажется человек, способный оказать помощь. Немаловажным является отношение больного к своему состоянию, наблюдение за изменениями в организме. Вовремя замеченные симптомы и обращение к врачу помогут избежать опасных последствий и даже смерти.

Развитие комы происходит постепенно. Если обратить внимание на признаки, есть возможность предотвратить тяжелые осложнения. Характерными являются:

• снижение аппетита;
• позывы к мочеиспусканию;
• повышенная жажда;
• тошнота;
• вялость;
• рвота;
• быстрая утомляемость;
• резкая перемена в настроении;
• снижение давления;
• сонливость;
• слабый пульс;
• появление галлюцинаций;
• сонливость;
• ацетоновый запах или кислых яблок изо рта;
• судороги;
• нарушение сознания.

Первая помощь при коме больному

Если точно не известен тип комы при сахарном диабете, нельзя пострадавшему ставить инсулин – можно только навредить. Надо срочно вызвать неотложку. Больного положить на бок или живот. Главная цель – обеспечение нормального дыхания. При такой ситуации возможна рвота, западание языка – это необходимо предотвратить. Неотложная доврачебная помощь до приезда врача включает:

• контроль уровня глюкозы;
• очистку дыхательных путей от рвотных масс;
• проверку артериального давления, сердцебиения;
• внимание к общему состоянию;
• поддержку состояния сознания.

Методы диагностики и лечения

Неотложную помощь диабетикам оказывают в палатах интенсивной терапии клиники. Чтобы определить, какая разновидность комы и тип сахарного диабета, проводят анализы крови и мочи. Определяют уровень глюкозы. В зависимости от результатов назначают лечение болезни. Алгоритм включает:

• воссоздание кислотно-щелочного равновесия;
• возвращение к нормальной работе сердца;
• восстановление инсулиновых показателей;
• предотвращение потерь жидкости;
• восстановление утраченного калия;
• компенсация запасов глюкозы;
• предупреждение тромбообразования.

Прогнозы и последствия

Инсулиновая кома может не наступить, если пациент будет соблюдать все предписания врача, соблюдать режимы питания и регулярность приема лекарственных препаратов. Поскольку признаки диабетического криза развиваются продолжительное время, есть возможность скорректировать методику лечения и избежать тяжелых последствий. Важнее предупредить приступ, чем потом бороться с осложнениями.

Сахарная кома, если неотложная помощь не оказана своевременно, может иметь летальный исход. Это случается с каждым десятым пациентом. Кома при сахарном диабете вызывает тяжелые последствия:

• слабоумие – результат повреждения клеток мозга;
• почечную недостаточность;
• патологии печени;
• аритмии, инфаркты вследствие нарушений работы сердца.

vrachmedik.ru

Прочтите обязательно другие статьи:

Сахар при беременности Признаки сахарного диабета у мужчин Какой самый точный глюкометр Препараты при диабете 2 типа перечень Диабетическая полинейропатия нижних конечностей лечение препараты Причины диабета 2 типа Неинвазивные глюкометры Передается ли сахарный диабет по наследству