Целевой уровень

Гипертоническая болезнь (артериальная гипертензия) — грозное заболевание

Гипертоническая болезнь – широко распространенное заболевание, основной характеристикой которого являются повышенные уровни артериального давления. Длительное многолетнее его повышение ведет к развитию необратимых изменений в сердце и сосудах, которые в совокупности с другими широко распространенными заболеваниями (дислипидемия, сахарный диабет) приводят к тяжелым осложнениям, среди которых инфаркт миокарда и инсульт являются главными убийцами населения большинства стран мира.

Цели лечения гипертонической болезни

Целью лечения гипертонической болезни является такая коррекция кровяного давления, когда его уровень максимально приближен к физиологическому (такому, который бывает у здорового человека). Это значит, что давление при физической нагрузке повышается до значений, позволяющих обеспечить необходимый ток крови в активно работающих органах (прежде всего в мышцах), а после прекращения нагрузки быстро возвращается к нормальным показателям. О нормальном кровяном давлении читайте в нашей статье «Нормальное давление». Его уровень в покое должен оставаться в пределах нормальных показателей, а во время сна снижаться на 10-20% от уровня бодрствования.

Нормальное кровяное давление колеблется в довольно широких пределах от верхней границы 140/90 мм рт. ст. до нижних уровней, «нормальность» которых определяется отсутствием симптоматики артериальной гипотонии (низкого давления). Следует понимать, что нормализация артериального давления является формальной целью лечения артериальной гипертензии. Истинной целью является уменьшение риска развития смертельных и инвалидизирующих осложнений гипертонической болезни.

Таким образом, воздействуя на гипертензию, врач проводит целенаправленную профилактику коронарной болезни и инсультов у своего пациента.

До какого уровня снижать давление? Что такое целевое артериальное давление?

Целевое артериальное давление — это уровень давления крови, который должен быть достигнут в результате лечения.

Наличие широкого диапазона нормальных показателей давления ставит перед врачом, занимающимся лечением гипертонической болезни вопрос: до какого уровня снижать гипертензию? Ответ на этот вопрос непосредственно вытекает из основной цели лечения гипертонической болезни. Давление нужно снижать до такого уровня, когда:

• риск развития осложнений гипертензии минимален,
• риск осложнений гипотонии ниже, чем риск развития осложнений гипертензии.

Короче говоря, артериальное давление должно быть снижено до такого уровня, когда риски гипертензии уже максимально снижены, но неблагоприятные эффекты его снижения еще не проявились.

Казалось бы, с учетом наличия в руках врача широкого арсенала гипотензивных средств, цель представляется легко достижимой. Однако это не так. До последнего времени конкретные показатели артериального давления, которых нужно достичь, скорее предполагались, а не были доказаны в научном исследовании. Такие показатели получили название «целевого артериального давления». Фактически господствовали две точки зрения:

• давление нужно снижать до уровня 140/90 мм рт.ст. и не стремится к более серьезному снижению, т.к. оно может вызвать у больных с измененным сосудистым руслом (а это большинство больных, длительно страдающих артериальной гипертензией) нарушение кровотока в жизненно важных органах,
• давление нужно снижать до минимально возможных, переносимых пациентов величин.

Речь шла о неосложненном течении гипертонической болезни у лиц среднего и пожилого возраста.

Кроме того, выделяются группы больных у которых, возможно, степень снижения должна быть разной.

Больные сахарным диабетом. Показано, что снижение давления у них до значения 130/80 мм рт.ст. ведет к снижению рисков, однако более низкие уровни плохо изучены.

Больные с хронической болезнью почек. Относительно безопасно и полезно снижение до 135/75 мм рт.ст., дальнейшее снижение может приводить к неприемлемому ухудшению функции почек.

Больные старческого (80 лет и старше) возраста. Считается, что достаточным является снижение систолического артериального давления до 140 мм рт.ст.

Больные уже перенесшие инфаркт миокарда и инсульт. Положительное влияние снижения давления менее 130/80 мм рт. ст. не доказано.

Исследование SPRINT

Для того, чтобы перевести показатели целевого давления из предполагаемых в доказанные, необходимо проведение крупных исследований.

В ноябре 2015 г. в журнале The New England Journal of Medicine опубликованы результаты исследования SPRINT в котором изучены результаты лечения 9361 пациента в возрасте не менее 50 лет. Обследованные были разделены на две группы. Одной из них назначили лечение для достижения целевого уровня систолического давления ниже 140 мм рт.ст. (стандартная терапия), другой – ниже 120 мм рт.ст. (агрессивная терапия). Следует отметить, систолическое давление является более важным фактором риска, чем диастолическое, поэтому, в первую очередь, изучалось влияние снижения систолического давления В исследование включались пациенты с хронической болезнью почек, но не включались те, кто страдает сахарным диабетом.

В результате лечения среднее давление в группе стандартной терапии составило 136/76 мм рт.ст, в группе агрессивной терапии – 121/68 мм рт.ст. Исследование не потребовалось проводить в течение всего планируемого срока, различия между группой стандартной и агрессивной терапии были выявлены уже через год. Оказалось, что агрессивное лечение гипертензии ведет к уменьшению на 25% числа случаев сердечно-сосудистой смерти, инфаркта миокарда, инсульта, сердечной недостаточности. При этом положительный эффект отмечался и у пациентов пожилого возраста, и у больных с хронической болезнью почек.

В группе агрессивной терапии несколько чаще отмечались побочные эффекты в виде: симптомной гипотонии, обмороков, падений с получением повреждений, брадикардии, нарушений содержания электролитов в крови, однако только в 4,7% случаев прослеживалась их явная взаимосвязь с проводимым лечением.

Интересно, что не обнаружено более частого снижения функции почек, как следствия снижения артериального давления, в группе агрессивного лечения, что предполагалось в предыдущих исследованиях.

www.5u5.ru

Если сравнивать эффективность расчета целевых уровней с различного рода трэйлингами, параболиками, всевозможными скользящими средними, то этот метод значительно эффективнее.

Дополнения, ответы на вопросы и комментарии читателей:

• Желающие проверить расчеты могут использовать стратегию gp_Mount_Sample или стратегию GeliumStarter с названием стратегии p_System = «mount». В параметрах стратегии шаг Mount, размер профита и стопа надо установить равными. Profit factor в районе 1 и колебание кривой доходности в районе нуля будут подтверждать выводы этой статьи. Так же можно воспользоваться индикатором gp_Mount для выгрузки статистики движений в файл и для последующего расчета в Excel. Готовый пример с формулами можно скачать отсюда.
• Для среднесрочных целей, по моим расчетам, цена в среднем не доходит до целевого уровня следующее число пунктов:
  
  

  Символ	Число пунктов
  GBP/USD	19
  EUR/USD	20
  USD/CHF	20
  XAU/USD	13
  USD/JPY	21
  AUD/USD	25
  USD/CAD	22

  
  Я уменьшаю на указанное число пунктов размер потенциальной прибыли, чтобы получить оптимальный доход во время фиксации прибыли с помощью лимитного ордера.

  Для долгосрочных моделей эти значения могут быть значительно больше, но, как правило, в качестве целей используются значения среднесрочных моделей.

  Внутридневные модели имеют свои погрешности, но их значения будут очень субъективны для каждой отдельной реализации торговой стратегии. Поэтому такие расчеты необходимо делать самостоятельно.

• Допустим, начало движения найти несложно, тем более, что его можно искать аж вплоть до пробития ключевого уровня. Вопрос только в том, по каким критериям определить, что это ключевой уровень?

  В подавляющем большинстве случаев, ключевым уровнем является уровень поддержки/сопротивления. Хорошие уровни поддержки/сопротивления образуются не за один день. Для их индикации можно использовать индикатор gp_Supres или вершины индикатора gp_Mount. Крайне редко уровнем прорыва может быть уровень возникновения импульса, который пробивает уровень поддержки/сопротивления.



• Можно ли использовать целевые уровни при работе с моделями консолидации?

  Можно. В качестве размера стопа лучше использовать оптимизируемый параметр, который будет оптимален актуальному рыночному контексту.

• Как вы объясняете причину продолжения движения после пробития ключевого уровня?

  Продолжается движение за счет устанавливаемых ниже/выше уровня поддержки/сопротивления ордеров, которые обеспечивают не просто движение, а движение с ускорением. На истории это можно видеть. Далее профессионалы начинают строить пирамиду за счет кредитных средств, чтобы тренд дошел туда куда надо, а не развернулся на половине пути.

• Ничего нового я не открою, но, по-моему, есть только один сигнал на вход — пробой значимого уровня. Нет пробоя, не входим.

  Не только пробой:

  1. Большие тренды и некоторые модели закладываются не один день и даже не одну неделю. Есть возможности войти во время формирования модели, на опережении.
  2. Можно входить на импульсах, когда цена несется без откатов.
  3. Работа внутри диапазона с входом у его границ.

  Пробой — очень хороший вариант, но не единственный.

• Комментарий Марка от 20.04.2010:

  Попытался воспроизвести ваш опыт на MQ4. Я получил блестящее подтверждение вашему тезису о том, что цена, пройдя Х пунктов, очень часто проходит еще столько же. Достаточно часто (и из года в год), чтобы не считать это случайностью.

  
  

  Мой советник выставляет два стоп-ордера в обоих направлениях, если в данный момент нет ни отложенных ордеров, ни открытых позиций. По закрытии позиции (неважно, с каким результатом), он снова выставляет два отложенных ордера. Это похоже на вашу методику, но есть и различие: в моем случае нет требования, чтобы позиция открывалась только один раз для нового направления.

  Имплементировать ваш вариант я не стал, поскольку вы его уже проверили. Тем более, что несмотря на различия, мои результаты подтверждают ту же идею.

  Я прогнал стратегию для евродоллара на промежутке от начала 2000 года по конец 2009, меняя параметр Base (аналог вашего p_Mount) от 100 п. c шагом в 5 п. до 200 п. (у Альпари все эти цифры надо умножить на 10 из-за пятого знака.).

  Лот постоянный (0.1), поэтому такие показатели, как прибыльность и матожидание успеха, однозначно указывают на то, каких сделок больше — прибыльных или убыточных. Никакого реинвестирования, поскольку данный советник предназначен исключительно для проверки тезиса, а не для торговли.

  20 из 21 прогона дали положительные результаты. Отрицательный результат дал лишь прогон, в котором Base равен 165. Самые хорошие результаты дали прогоны с Base, равным 125, 145, 185. Матожидание успеха соответственно составило 53, 34, 42, а профит-фактор (прибыльность): 2.48, 1.61, 1.6.

  
  

  И все это, заметьте, без каких-либо попыток найти оптимальное соотношение стоплосса и тейкпрофита (они здесь просто равны Base), без учета ключевых уровней, без реинвестирования и даже без учета среднесрочных или долгосрочных трендов.

  Думаю, этот результат заинтересует многих посетителей сайта.

  Признаться, я очень рад, что ваш тезис подтвердился независимым исследованием. Теперь я практически не сомневаюсь в том, что люди, внимательно читающие ваши статьи, имеют самый реальный шанс в скором времени перейти на стабильную и прибыльную торговлю.

  И я в их числе, за что огромная вам наша благодарность.

  Скачать код стратегии на MQL4 можно отсюда.

  Чтобы не зависеть от пятого знака, я ввел в коде переменную Punkt. В блоке Init она получает свое значение, которое затем больше не меняется. Вот соответствующие строки:

  if(Digits==4 || Digits==5) Punkt=0.0001;
  if(Digits==2 || Digits==3) Punkt=0.01;

  Иными словами, сколько бы ни было у брокера знаков после запятой для евродоллара, мы полагаем, что Punkt=0.0001. И затем вместо зарезервированной переменной Point , которая разная у разных брокеров, мы используем наш Punkt.

  Значение переменной Base измеряется именно в этих пунктах (Punkt). Т.е. данная МТС оперирует общепринятым значением пункта (рассчитанного для 4 знаков), а не для пятого знака, который некоторые брокеры ввели около года назад.
  Как нетрудно понять, вторая строка приведенного кода относится к йенозависиым парам. Здесь мы тоже используем общепринятое значение пункта (для двух знаков после запятой).

  
  

  Для пользователей MetaTrader хочу обратить внимание на то, что советник предназначен не для получения прибыли, а для подтверждения статистики. Доходность советника должна быть в среднем в районе нуля, с большей вероятностью ухода в минус из-за свопов и спреда.

• К сожалению, не могу согласиться, что эти результаты что-либо подтверждают. Слишком небольшой перевес в плюс, слишком мало сделок. 

  Перевес прибыльных сделок, даже такой минимальный, вообще не имеет никакого значения, так как здесь важен принцип определения целевых уровней.

  Насколько он эффективен видно здесь:

  
• С удовольствием почитал ваши статьи, почерпнул для себя много полезного. Вместе с тем, что касается этой статьи, у меня возникли сомнения по поводу целесообразности использования среднего размера движения для расчёта целевых уровней. Дело в том, что по идее нам необходимо найти такое движение, которое при данном базовом движении повторялось бы наиболее часто.

  Нет, нам не надо находить наиболее частое движение. Нам надо найти самый эффективный способ закрытия или открытия позиции для конкретного алгоритма принятия решений. Метод расчета целевых уровней, исходя из моих исследований, самый эффективный.

• Посмотрел… Попробовал… Понял, всё новое — хорошо забытое старое. Это канальная стратегия торговли, которую жуют на первом занятии любых курсов по трейдингу. А именно цена всегда ходит в канале (ах), при пробое границы канала, цена проходит расстояние равное высоте покинутого канала. Ничего не напоминает?

  К каналам расчет целевых уровней не имеет никакого отношения. Да и сами каналы, которые рисуют в виде двух параллельных линий, штука бесполезная. imho.

• Основой для расчетом целевого уровня является уровень поддержки и сопротивления, а также не менее 50% коррекции предыдущего движения?

  Коррекция в 50% не является обязательным условием для расчета целевого уровня. Например, может быть восходящий тренд на 1500 пунктов, откат на 500 пунктов и продолжение в направлении тренда еще на 1000 пунктов с точки минимума коррекции.

• При расчете целевого уровня ориентируетесь ли вы на размер предыдущего движения или прошлая цена не играет роли в расчете будущей цены?

  Размер предыдущего движения может быть любой и при построении целевого уровня он не накладывает ограничения на текущую торговую модель.

Далее привожу диаграммы отдельно для каждого символа и года.

gelium.net

Что это такое?

Гликированный гемоглобин синтезируется организмом в результате особой биологической реакции, в ходе которой, под воздействием ферментов, аминокислота и сахар сливаются вместе. По завершении реакции образуется гемоглобиново-глюкозный комплекс, который можно обнаружить диагностическими методами. Реакция эта может происходить с разной скоростью, которая зависит от количества в организме необходимых для нее компонентов.

Врачами принято разделять такой прореагировавший гемоглобин на три разновидности:

• первая носит обозначение HbA1a;
• вторая – HbA1b;
• третья – HbA1с.

Анализируется обычно последняя разновидность, HbA1c.

У людей с диабетом концентрация сахара в крови нередко повышена. Как следствие, гликированный гемоглобин образуется гораздо быстрее, чем в здоровом организме. Измерив эту скорость, можно определить наличие и фазу развития патологии.

Как известно, гемоглобин сконцентрирован в красных кровяных тельцах – эритроцитах, срок жизни которых около 120 дней. Тест на гликированный гемоглобин, исходя из этого, следует проводить не разово, а в несколько этапов на протяжении 3 месяцев, чтобы увидеть концентрацию вещества и ее изменение в динамике.

Значения нормы и отклонения от нее

Концентрация гликированного гемоглобина у здорового человека обычно держится на уровне 4-6 процентов, вне зависимости от возрастной группы пациента и его половой принадлежности. Диагностика должна показывать значение не более 6 процентов, если цифра выше – это признак явной патологии, требующей скорейшей дополнительной диагностики и врачебного вмешательства.

Повышение связанного с сахаром гемоглобина говорит о слишком высоком уровне самого сахара. Как правило, это признак диабета, но далеко не всегда: нарушения углеводного обмена могут случаться и по иным причинам.

Среди них:

1. Сбой чувствительности организма к глюкозе.
2. Нарушения показателя сахара в пробе крови, взятой у пациента натощак.

Рост свыше 6 процентов может служить поводом для выставления человеку диагноза «диабет», но лишь в том случае, если гликированного гемоглобина более 6.5%. Если же этот показатель колеблется в пределах от 6 до 6.5 процентов, диагноз не ставят, но выносят суждение о наличии преддиабетного состояния организма.

Гемоглобин способен не только повышаться, но и снижаться. Падение его уровня ниже минимальной планки в 4 процента сопровождается проявлением гипогликемической симптоматики.

Причинами этого может быть следующее:

• излишнее физическое перенапряжение;
• неправильный режим питания со слишком малым поступлением углеводов в организм;
• генетические патологии;
• дисфункция надпочечников.

Следует помнить, что изменение содержания гликированного гемоглобина – лишь симптом, но не сама болезнь.

Целевой уровень

Если даже гемоглобин меняется – это не всегда требует принятия каких-то мер по его нормализации. Некоторым людям свойственно иметь завышенное значение этого показателя, которое для них является нормой. Кроме этого, некоторые состояния требуют поддерживать целевой уровень вещества примерно на 8 процентах.

Обусловлено это высокой вероятностью появления симптомов гипогликемии, если HbA1c упадет ниже целевого уровня. А данное состояние может быть даже опаснее, чем рост гемоглобина, и может случиться так, что меры по «нормализации» гликированного вещества вызовут тяжелые последствия для организма.

Уровень гемоглобина у здорового молодого человека не должен быть выше 6.5%. Для такого пациента меры по нормализации необходимы, поскольку от этого напрямую зависит работоспособность и качество жизни пациента. Но у некоторых людей результат анализа крови может быть нормальным, но, при этом, не говорить о нормальном состоянии на протяжении долгого времени.

Целевой уровень гемоглобина устанавливается пациентам индивидуально, в зависимости от определенных факторов:

• больным диабетом средней возрастной категории (до 45 лет), у которых не прослеживается риск развития гипогликемического состояния и возможных осложнений, он выставляется на уровне 6.5%;
• пациентам с указанными выше рисками – на 7 процентов;
• людям от 45 лет без подобных рисков, цель лечения – поддержание гликированного гемоглобина до 7 процентов, а с рисками – до 7.5%;
• пожилым людям, а также тем пациентам, чей прогноз продолжительности дальнейшей жизни не превышает 5 лет, цель устанавливается на уровне 7.5-8%.

Данный анализ проводят не разово, а в динамике, оценивая все результаты и выводя средний показатель за три месяца.

boleznikrovi.com

Эпидемиология

Сахарный диабет. 2014;(2):4-9

Значение индивидуальных целевых показателей HbA1c для оценки гликемического контроля у больных СД2

Мисникова И.В., Древаль А.В., Ковалева Ю.А., Губкина В.А., Односум А.Л.

ГБУЗ МО Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского, Москва

В настоящее время особое внимание уделяется достижению гликемического контроля у больных сахарным диабетом 2 типа (СД2) как фактору, определяющему риск развития макро- и микрососудистых осложнений СД. Современные руководства предполагают индивидуальный подход в выборе целевого уровня HbA1c с учетом возраста и наличия осложнений.

Цель. Оценить долю больных СД2, достигших целевых значений HbA1c, исходя из индивидуальных целей.

Материалы и методы. Обследовано 2195 больных СД2. Пациенты были разделены на возрастные группы: до 45 лет, 45—64, старше 65 лет. В каждой группе были выделены две подгруппы: без осложнений и с осложнениями (острое нарушение мозгового кровообращения, острый инфаркт миокарда, стенокардия). Целевой уровень HbA1c: до 45лет без осложнений — <6,5%; до 45лет с осложнениями и 45—64лет без осложнений — <7,0%; 45-64лет с осложнениями и старше 65лет без осложнений — <7,5%; от 65лет с осложнениями — <8%. Статистическая обработка материала проведена с использованием стандартного пакета программы Excel. Данные представлены в виде среднего ± стандартное отклонение.

Результаты. Получаемая сахароснижающая терапия:монотерапия диетой — 301 пациент (13,7%), препараты неинсулинового ряда (ПНИР) — 1335 (60,8%), комбинированное лечение ПНИР и инсулином — 319 (14,6%), монотерапия инсулином — 240 (10,9%) больных. В возрастной группе до 45лет без осложнений целевых значений HbA1c достигли 27,3% больных, с осложнениями — 25% больных; в возрасте 45—64 года без осложнений — 30%, с осложнениями — 35,2%; старше 65лет без осложнений — 43%, с осложнениями — 55,6% больных.

Заключение. При индивидуализированном подходе к оценке достижения целей лечения по уровню HbA1c при СД2 доля лиц, достигших целевых значений, выше, чем при традиционном подходе (HbA1c<7,0%). Во всех группах отмечается достаточно высокий процент лиц, не достигших целей лечения, что свидетельствует о необходимости усиления сахароснижающей терапии.

Ключевые слова: сахарный диабет 2 типа; индивидуализированный подход; целевой уровень HbA1c

Significance of HbA1c targets based on an individual approach to the treatment of patients with type 2 diabetes mellitus

I.V. Misnikova, A.V. Dreval, Yu.A. Kovaleva, V.A. Gubkina, A.L. Odnosum

Vladimirsky Moscow Regional Clinical Research Institute, Moscow, Russian Federation

Background. Over the past few years, special attention has been paid to achieving glycaemic control for type 2 diabetes mellitus (T2DM) patients, since it is a factor for determining the risk of developing macro- and microvascular complications of diabetes. Certain modern guidelines suggest an individual approach to the choice of HbA1c target.

Objective of this study was to estimate the percentage of T2DM patients who have reached the HbA1c levels. This was determined based on their age and the presence of severe complications.

Materials and Methods. A total of 2195 patients with T2DM were studied. The patients were divided into the following age groups: <45, 45—64, and over 65 years. Each group was subdivided into two subgroups depending on the presence of severe complications. The target level of HbA1c was determined according to the subjects’ age and the presence of severe complications: <45years old without complications — HbA1c<6.5%; <45years old with complications and 45—64years old without complications — HbA1c<7.0%; 45—64years old with complications and over 65years old without complications — HbA1c<7.5%; over 65years old with complications — HbA1c<8%. Statistical analyses were performed using Microsoft Excel. The data are presented as mean values ± standard deviation.

Results. The following glucose-lowering therapy techniques were used for different groups: monotherapy with diet — 301 (13.7%) patients; oral antidiabetic drugs (OADs) — 1335 (60.8%) patients; combined treatment using OADs with insulin — 319 (14.6%) patients; and insulin monotherapy — 240 (10.9%) patients. The HbA1c target was reached for 27.3% of patients in the group aged <45 years old without complications; in the group < 45 years old with complications for 25.0% of patients; in the group of 45—64 years old without complications for 30.0% of patients; in the group aged 45—64 with complications for 35.2% of patients; in the group >65 years old without complications for 43% of patients, and in the group >65 years old with complications for 55.6% of patients.

(директор — профессор Ф.Н. Палеев)

Сахарный диабет. 2014;(2):4-9

Conclusions. The proportion of T2DMpatients who have reached the HbA1c target value using the individual approach was higher than that using the conventional approach (HbA1c<7.0%). A high percentage of patients did not achieve HbA1c targets in all groups, indicating the need for antihyperglycaemic therapy.

Keywords: type 2 diabetes mellitus; individual approach; HbA1c targets

DOI: 10.14341/DM201424-9

В настоящее время, учитывая тенденцию к непрерывному росту числа больных сахарным диабетом (СД), одной из основных задач системы здравоохранения во многих странах мира является разработка программ, направленных на совершенствование лечебной и профилактической помощи этой категории больных. В связи с чем особое внимание уделяется достижению целей контроля углеводного обмена у больных СД 2 типа (СД2) как фактору, определяющему риск развития микро- и макрососудистых осложнений. С декабря 2013 г. в России принят новый консенсус и разработаны алгоритмы специализированной медицинской помощи больным СД [1], предполагающие выбор индивидуальной цели лечения по уровню гликированного гемоглобина (ЫЪЛ1с) в соответствии с возрастом пациента, наличием тяжелых осложнений и риска гипогликемиче-ских состояний.

Ранее оценка качества оказания медицинской помощи в регионе была основана на определении процента больных, достигших усредненного показателя ЫЪЛ1с (7% и менее). В настоящее время такой подход следует признать недостаточным, так как он не учитывает индивидуальных особенностей и, соответственно, целей лечения больных СД.

Цель

Основной целью работы являлось определение доли больных СД2, достигших целевых значений уровня ЫЪЛ1с, исходя из индивидуального подхода к лечению.

Материалы и методы

Исследование проведено в 12 муниципальных образованиях Московской области в рамках обследования больных СД2 по программе «Диамобиль».

Диамобиль представляет собой передвижной лечебно-диагностический модуль, оснащенный необходимым медицинским оборудованием для оказания специализированной эндокринологической помощи больным СД. В Московской области диамобиль выезжает на постоянной основе 8 раз в год, время стоянки в одном регионе составляет 10 рабочих дней. За этот период обследование проходят около 300 больных СД2. Формирование списка обследуемых больных СД осуществляется случайным образом специалистами ГБУЗ МО МОНИКИ на основании данных Регистра СД данного муниципального образования. Всем обследуемым больным СД проводится определение уровня ЫЪЛ1с, кре-атинина, мочевины, липидограммы, выполняется ЭКГ.

После получения результатов лабораторных анализов пациенты осматриваются специалистами (офтальмологом, хирургом, кардиологом, эндокринологом).

В статье представлены результаты обследования 2195 больных СД2: 1770 (80,6%) женщин и 425 (19,4%) мужчин. Для определения индивидуальных целей лечения больные были разделены на возрастные группы: до 45 лет, 45—64, 65 лет и старше. В каждой возрастной группе выделены две подгруппы: в первую подгруппу вошли больные СД2 без осложнений, во вторую — пациенты, имеющие осложнения: острое нарушение мозгового кровообращения, острый инфаркт миокарда, стенокардию.

Целевой уровень HbA1c для каждой подгруппы был установлен на основании алгоритмов специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом [1] (табл. 1).

Определение гликированного гемоглобина проводилось на аппарате NicoCard Reader II (Axis-Shield), Норвегия, методом боратного аффинного анализа. Тест имеет NGSP-сертификат как референс-метод DCCT.

Общая характеристика больных. Средняя длительность СД2 у обследованных больных в целом составила 9,4±7,7 лет. Длительность заболевания до 5 лет имели 699 больных (31,8%), 5—9 лет — 599 человек (27,3%), 10-14 лет — 438 (20%), 15-19 лет — 197 (9%) и более 20 лет — 262 пациента (11,9%).

Среднее значение индекс массы тела (ИМТ) составило 33,21+6,1 кг/м2. Нормальное значение ИМТ зарегистрировано у 6,7% обследованных, избыточный вес — у 24,7%, ожирение 1-й степени встречалось в 33,7%, ожирение 2-й степени — в 22,8%, ожирение 3-й степени -в 12,6%. Таким образом, ожирение или избыточный вес были зарегистрированы у 93,3% пациентов, при этом 12,6% имели морбидное ожирение.

По возрастным группам больные распределились следующим образом: группа до 45 лет — 59 человек (2,7%): не имеющие осложнений — 55 человек (2,5%) и с осложнениями — 4 человека (0,2%). Возрастная группа 45-64 лет — 1291 пациент (58,8%): без осложнений — 944 человека (43,0%), с осложнениями — 347 человек (15,8%). В возрасте 65 лет и старше — 845 человек

Таблица 1

Индивидуальный целевой уровень ИЬЛ1с (%) в зависимости от возраста и наличия тяжелых осложнений

Наличие осложнений Возраст

до 45 лет 45-64 более 65 лет

Без осложнений <6,5 <7,0 <7,5

С осложнениями <7,0 <7,5 <8,0

Сахарный диабет I

Эпидемиология

Сахарный диабет. 2014;(2):4-9

0,5 4,0-4,9

5,0-5,9

6,0-6,9

7,0-7,9

8,0-8,9

иьл1с

9,0-9,9 10,0-10,9 11,0-11,9

>12,0

Рис. 1. Распределение обследованных больных СД2 в зависимости от уровня HbA1c (%).

(38,5%): 419 (19,1%) — без осложнений и 426 (19,4%) — с осложнениями.

В качестве сопутствующей терапии только гипотензивные препараты получали 847 пациентов (38,6 только гиполипидемические препараты — 83 (3,8 сочетание гипотензивных и гиполипидемических препаратов — 1155 человек (52,6%), и 110 больных (5%) указанную сопутствующую терапию не получали.

Статистическая обработка материала проведена с использованием стандартного пакета программы Excel. Данные представлены в виде среднего ± стандартное отклонения

Результаты

Среднее значение HbA1c в обследуемой выборке составило 8,2±2,9%. Из общего числа больных СД2 28,8% достигли уровня HbA1c<7%, более 9% имели 29,7%. Распределение больных в зависимости от уровня HbA1c представлено на рис. 1.

В целом индивидуальных целевых значений по уровню HbA1c достигли 38,2% больных СД2. Наибольший процент пациентов, достигших индивидуальных целей лечения, зарегистрирован в группе 65 лет и старше: среди лиц без осложнений он составил 43%, с осложнениями — 55,6% (рис. 2). Самые плохие показатели выявлены в возрастной группе до 45 лет: как без осложнений, где целевых значений HbA1c достигли 27,3%

60

50

40

30

20

10

0

2

Д

С

х

л

о

б

о

и

л

о

<45

>65

45-64 Возраст (лет)

Рис. 2. Количество больных СД2, достигших индивидуальных целей НЬА1с (%), в зависимости от возраста и наличия сосудистых осложнений.

больных, так и с осложнениями — 25%. Это во многом связано с тем, что для данной возрастной группы предусмотрены самые строгие целевые значения. В возрастной группе 45—64 года без осложнений 30% больных достигли целевых значений, с осложнениями — 35,2%. Процент больных, достигших целевых значений, был несколько больше в группе с осложнениями, как в возрасте 45—64 лет (30 и 35,2%), так и 65 лет и старше (43 и 55,6%). При этом в возрасте до 45 лет этот процент практически не отличается между группами.

Средние показатели НЬА1с среди лиц в возрасте 45—64 лет и у лиц 65 лет и старше значительно не отличались, причем они были схожи у лиц с осложнениями и без (табл. 2). У больных до 45 лет среднее значение НЬА1с было ниже в группе пациентов, не имевших осложнений, по сравнению с лицами соответствующего возраста с осложнениями. Следует отметить, что из-за малочисленности младшей возрастной группы с осложнениями результаты могут иметь ограниченную ценность.

В зависимости от вида получаемой сахароснижающей терапии больные распределялись следующим образом: большинство находились на лечении сахароснижающими препаратами неинсулинового ряда (ПНИР) — 1335 (60,8%). Общее число больных, получающих инсулинотерапию, составило 559 человек (25,5%),

Таблица 2

Уровень НЬА1с (%) и доля лиц, достигших индивидуальных целевых значений НЬА1с, в зависимости от возраста и наличия сосудистых осложнений

До 45 лет 45-64 лет 65 лет и старше

Без осложнений Общее число больных (п) 55 944 419

Средний НЬА1с, % 7,6±1,6 8,2±1,9 8,0±1,7

Целевой НЬА1с, % <6,5 <7,0 <7,5

Больные, достигшие целей лечения, абс. (%) 15 (27,3) 283 (30) 180 (43)

С осложнениями Общее число больных (п) 4 347 426

Средний НЬА1с, % 9,4±2,8 8,4±1,8 8,3±5,4

Целевой НЬА1с, % <7,0 <7,5 <8,0

Больные, достигшие целей лечения, абс. (%) 1 (25) 31 2) 52 6)

Сахарный диабет. 2014;(2):4-9

Рис. 3. Структура сахароснижающей терапии, %.

в том числе на комбинированном лечении пероральными сахароснижающими препаратами (ПССП) и инсулином 319 (14,6%), на монотерапии инсулином — 240 (10,9%). Достаточно большое количество больных оставались на монотерапии диетой и не получали медикаментозную сахароснижающую терапию — 301 человек (13,7%) (рис. 3).

Из группы больных, получающих ПНИР (без инсулина), 48,3% получали лечение одним препаратом и 51,7% находились на терапии 2 и более ПНИР.

По структуре сахароснижающей терапии в обследованной выборке больных получены сопоставимые результаты в сравнении с данными Регистра больных СД Московской области. Так, практически совпадает число больных, получающих монотерапию инсулином (по Регистру — 9%), и тех, кто был на монотерапии диетой (по Регистру — 11,7%).

При этом отмечено несколько большее число больных в исследуемой выборке в сравнении с данными Регистра, получающих инсулин в комбинации с ПНИР (14,6% и 8,7%), и меньше больных, находившихся на монотерапии ПНИР (60,8% и 70,6%).

В качестве сахароснижающего препарата первого ряда 39,4% больных использовали метформин, значительное количество пациентов (59,2%) получали монотерапию препаратами сульфонилмочевины (гли-бенкламид — 34,9%, гликлазид МВ — 15,2%, глимепи-рид — 5,7%, гликвидон — 3,4%), менее чем 1,5% больных

были назначены препараты других групп (пиоглитазон —

0,9%, препараты группы инкретинов — 0,5%). При комбинированном лечении инсулином и ПССП наиболее часто назначался метформин — в 37,4%, несколько реже (в 31,5%) — препараты из группы сульфонилмочевины (глибенкламид — 21,9%, гликлазид МВ — 4,8%, глиме-пирид — 3,2%, гликвидон — 1,6%). Пиоглитазон в комбинации с инсулином назначался в 0,3%. 30,8% больных в комбинации с инсулином получали два и более ПССП.

Таким образом, в целом, наиболее часто в качестве базового сахароснижающего препарата назначался мет-формин, его принимали 1162 человека (52,9% от общего количества больных).

В каждой группе лечения большинство пациентов не достигли индивидуальных целевых значений, в том числе и те, кто не получал медикаментозной сахароснижающей терапии (табл. 3), что свидетельствует о необходимости более активной тактики лечения больных СД и раннего назначения сахароснижающих препаратов. Средний уровень НЬА1с на инсулинотерапии был выше 8% во всех возрастных группах, что свидетельствует о необходимости более активной титрации доз инсулина, а при необходимости и переводе на интенсифицированную схему инсулинотерапии с добавлением инсулина короткого действия.

Обсуждение

Анализ результатов исследования показал, что достаточно большая часть больных СД2 — 71,2% не достигает значений НЬА1с<7%, что сопоставимо с данными в целом по Российской Федерации, где она составила 74,8% [2]. В то же время уровень НЬА1с>8% имели 48,1% больных выборки, тогда как по данным некоторых других исследований подобный уровень НЬА1с имели 57,4% больных, проживающих в Российской Федерации [3]. В некоторых зарубежных странах ситуация несколько лучше, но, тем не менее, сохраняется похожая тенденция. В частности, по данным Национального института здоровья и клинических исследований (NHАNES), только 50% больных СД2 в США имели НЬА1с<7,0%, около 20% — в пределах от 7% до 8% и около 30% имели на момент обследования выраженную декомпенсацию углеводного обмена: НЬА1с>8,0% [4]. Полученные результаты говорят о недостаточном контроле углеводного обмена у больных СД2, и если достижение уровня НЬА1с<7%, а тем более <6,5% актуально в настоящее время не для всех боль-

Таблица 3

Доля больных (%), достигших целевого значения НЬА к1с, в зависимости от характера сахароснижающей терапии

Сахароснижающая терапия До 45 лет 45-64 лет 65 лет и старше

без осложнений с осложнениями без осложнений с осложнениями без осложнений с осложнениями

Диета 16,7 0 47,8 65,6 75,8 83,9

ПНИР 33,3 50 32,5 41,2 46,7 58

ПНИР+инсулин 0 0 8,6 14,9 8,3 33,9

Инсулин 14,2 0 15,5 24,1 16,7 39

Всего 27,3 25 30 35,2 43 55,6

^^2/201^^ 7

Сахарный диабет I

Эпидемиология

ных СД2, то процент больных, имеющих показатель HbA1c>8%, а тем более >9% может характеризовать качество диабетологической помощи в регионе.

В исследованиях UKPDS (UK Prospective Diabetes Study), ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation), VADT (Veterans Affairs Diabetes Trial) доказано, что интенсивный контроль уровня глюкозы крови ассоциируется со снижением риска микрососудистых осложнений, которые являются причиной инвалидиза-ции и смертности большого числа больных СД2 [5—8]. Роль интенсивного контроля гликемии в профилактике макрососудистых осложнений СД менее ясна [9]. Возможно, что снижения риска макрососудистых осложнений при интенсивном контроле гликемии не происходит из-за ухудшения течения сердечно-сосудистой патологии вследствие гипогликемии у определенной группы лиц. Напротив, слишком интенсивный гликемический контроль может быть ассоциирован с повышением сердечно-сосудистой смертности, как это произошло в исследовании ACCORD (The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) [10]. C другой стороны, очевидно, что потенциальный риск развития гипогли-кемических реакций у некоторых пациентов не должен останавливать врача в определении строгих целей лечения для больных СД2 с хорошим жизненным прогнозом, без тяжелой сопутствующей патологии.

В целом, по данным нашего исследования, индивидуальных целевых значений по уровню HbA1c достигло большее число больных СД2 в сравнении с усредненным показателем HbA1c<7% — 38,2% и 28,8% соответственно. Наименьшее количество пациентов, достигших целевых уровней НЬА1с, было зарегистрировано в молодом возрасте (до 45 лет), что, вероятно, обусловлено наиболее жесткими критериями компенсации, предусмотренными для больных этой возрастной категории. При этом строгие критерии компенсации являются абсолютно оправданными, так как достижение оптимального контроля углеводного обмена именно среди лиц данной возрастной группы будет способствовать профилактике осложнений диабета и предотвращению связанной с ними инвалидизации и повышенной смертности среди лиц трудоспособного возраста.

По результатам исследования установлено, что в группе больных молодого возраста, находящихся на монотерапии диетой, целевых значений уровня HbA1c достигли лишь 16,7% лиц. Соответственно, необходимо более активное назначение сахароснижающей терапии уже на момент установления диагноза СД2, особенно у лиц молодого возраста при отсутствии тяжелой сопутствующей патологии. В то же время, в возрастной группе 65 лет и старше число больных с удовлетворительным гликемическим контролем на диете оказалось достаточно высоким — 75,8% у лиц без осложнений и 83,9% с осложнениями. Это связано с более низкими, легче достижимыми, целевыми значениями гликемии и, возможно, с лучшим соблюдением диеты больными старшей возрастной группы. Таким образом, исполь-

2/2 014

Сахарный диабет. 2014;(2):4-9

зование диеты как монотерапии целесообразно лишь у людей старшего возраста, в то время как у пациентов среднего и молодого возраста необходимо раз в 3 месяца определять уровень НЬА1с и своевременно добавлять базовый препарат с целью достижения целевых значений гликемии, не дожидаясь возникновения и прогрессирования осложнений СД. В связи с этим следует отметить необходимость более активного назначения метфор-мина — базового препарата для лечения СД2. До недавнего времени широкое использование метформина было несколько ограничено из-за риска развития побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта. Необходимость 2- или 3-кратного приема препарата снижала комплаентность больных. В настоящее время в России зарегистрирована и широко назначается продленная форма метформина — Глюкофаж Лонг. Риск развития побочных эффектов со стороны ЖКТ гораздо ниже на фоне его приема по сравнению с использованием традиционной формы метформина, а приверженность лечению выше за счет возможности приема один раз в день.

Учитывая то, что у больных, которым уже назначена сахароснижающая терапия, в каждой группе лечения также отмечается довольно низкий процент лиц, достигших своих индивидуальных целей лечения, необходимо назначать ПНИР в эффективной дозе, а при отсутствии достижения целевых значений НЬА1с более активно использовать комбинированные препараты или комбинации ПНИР.

Согласно данным исследования, проведенного в 7 странах Европы, только 25,5% больных СД2, находящихся на комбинированной терапии метформином с гли-тазонами или с препаратами сульфонилмочевины, имели удовлетворительные показатели состояния углеводного обмена [11]. Это свидетельствует о необходимости своевременного добавления к лечению инсулинотерапии.

В нашем исследовании среди больных, получающих комбинированное лечение инсулином и ПССП, отмечен низкий процент лиц, достигших целевых значений НЬА1с. Средний уровень НЬА1с на инсулинотерапии был выше 8% во всех возрастных группах. Столь низкий уровень достижения целевых значений НЬА1с свидетельствует о позднем назначении инсулинотерапии больным, находящимся на ПНИР, неадекватной титрации доз инсулина, необходимости обучения больных самоконтролю гликемии и своевременному принятию решений по коррекции дозы инсулина и схемы инсулинотерапии.

Выводы

1. При индивидуальном подходе к оценке целевых значений НЬА1с при СД2 доля лиц, их достигших, выше, чем при традиционном подходе (НЬА1с<7,0%): 38,2 и 28,8% соответственно.

2. Во всех группах больных СД2 отмечается достаточно высокий процент лиц, не достигших целей лечения, что свидетельствует о необходимости своевременного усиления сахароснижающей терапии.

3. У пациентов молодого и среднего возраста, находящихся на монотерапии диетой, отмечается относи-

Сахарный диабет. 2014;(2):4-9

тельно низкая доля лиц, достигших целей лечения, в связи с чем целесообразно более раннее назначение медикаментозной сахароснижающей терапии этой возрастной категории больных.

4. В группе больных, получающих комбинированное лечение ПССП и инсулином, отмечается самая низкая доля лиц, достигших индивидуальных целей лечения, что требует своевременной титрации дозы

инсулина и коррекции схемы инсулинотерапии с возможным добавлением инсулина короткого действия.

Информация о конфликте интересов

Авторы декларируют отсутствие конфликта (двойственности) интересов при написании данной статьи.

Список лите ратур ы

1. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой (6-й выпуск). Сахарный диабет. 2013;(1s):1-121. [Dedov I, Shestakova M, Aleksandrov A, Galstyan G, Grigoryan O, Esayan R, et al. Standards of specialized diabetes care. Edited by Dedov II, Shestakova MV (6th edition). Diabetes mellitus. 2013;(1S):1 — 120.] DOI: http://dx.doi.org/10.14341/DM20131S1-121

2. Сунцов ЮИ, Дедов ИИ, Шестакова МВ. Скрининг осложнений сахарного диабета как метод оценки качества лечебной помощи больным. М. 2008. 67a[Suntsov YuI, Dedov II, Shestakova MV. Skrining oslozhneniy sakharnogo diabeta kak metod otsenki kachestva lechebnoy pomoshchi bol'nym. Moscow; 2008. 67p.]

3. Болотская ЛЛ, Дедов ИИ, Сунцов ЮИ, Шишкина НС, Маслова ОВ, Бессмертная ЕГ, Александрова ВК, Викулова ОК, Кошель ЛВ, Бондаренко ОН. Скрининг осложнений сахарного диабета как метод оценки лечебно-профилактической помощи больным. Сахарный диабет. 2006;(4):38-42. [Dedov I, Suntsov Y, Bolotskaya L, Shishkina N, Maslova O, Bessmertnaya E, et al. Skrining oslozhneniy sakharnogo diabeta kak metod otsenki lechebno-profilakticheskoy-pomoshchi bol'nym. Diabetes mellitus. 2006;(4):38-42.]

DOI: http://dx.doi.org/10.14341/2072-0351-6188

4. Resnick HE. Achievement of American Diabetes Association Clinical Practice Recommendations Among U.S. Adults With Diabetes, 1999-2002: The National Health and Nutrition Examination Survey. Diabetes Care. 2006;29(3):531-537. DOI: http://dx.doi.org/10.2337/diacare.29.03.06.dc05-1254

5. Position statement of American Diabetes Association. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 2009;32(1):562-567.

6. Dluhy RG, McMahon GT. Intensive Glycemic Control in the ACCORD and ADVANCE Trials. N Engl J Med. 2008;358(24):2630-2633. DOI: http://dx.doi.org/10.1056/NEJMe0804182

7. Patel A, MacMahon S, Chalmers J, Neal B, Billot L, Woodward M. Intensive Blood Glucose Control and Vascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2008;358(24):2560-2572. DOI: http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa0802987

8. Genuth S, Eastman R, Kahn R, Klein R, Lachin J, Lebovitz H, et al. Implications of the United Kindom Prospective Diabetes Study. Diabetes Care. 2003;25(1):28-32.

9. Ray KK, Seshasai SRK, Wijesuriya S, Sivakumaran R,

Nethercott S, Preiss D, et al. Effect of intensive control of glucose on cardiovascular outcomes and death in patients with diabetes mellitus: a meta-analysis of randomised controlled trials. The Lancet 2009;373(9677):1765-1772.

DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(09)60697-8

10. The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. NEJM 2008;2008(358):2545-2559.

11. Alvarez Guisasola F, Mavros P, Nocea G, Alemao E,

Alexander CM, Yin D. Glycaemic control among patients with type 2 diabetes mellitus in seven European countries: findings from the Real-Life Effectiveness and Care Patterns of Diabetes Management (RECAP-DM) study. Diabetes Obes Metab 2008;10(s1):8-15.

DOI: http://dx.doi.org/10.1111/j.1463-1326.2008.00881.x

Древаль Александр Васильевич Мисникова Инна Владимировна

Ковалева Юлия Александровна Губкина Валерия Алексеевна Односум Алексей Леонидович

д.м.н., профессор, руководитель отделения терапевтической эндокринологии, руководитель кафедры эндокринологии ФУВ, МОНИКИ, Москва

д.м.н., ведущий научный сотрудник отделения терапевтической эндокринологии МОНИКИ, доцент кафедры эндокринологии ФУВ, МОНИКИ, Москва Email: inna-misnikova@mail.ru

к.м.н., старший научный сотрудник отделения терапевтической эндокринологии МОНИКИ, ассистент кафедры терапии ФУВ, МОНИКИ, Москва

к.м.н., старший научный сотрудник отделения терапевтической эндокринологии МОНИКИ, Москва

врач-эндокринолог, МОНИКИ, Москва

DOI: 10.14341/DM201424-9

cyberleninka.ru

Оптимальные цифры глюкозы крови

При условии контроля сахарного диабета удается предупредить вероятность поздних осложнений, в первую очередь таких, как синдром диабетической стопы, атеросклероз, ретинопатия, нейропатия, нефропатия. Точный показатель может быть рассчитанный исходя из возраста диабетика, чем он моложе, тем важнее для него такая профилактика.

В молодом возрасте необходимо стремиться к идеальному контролю гликемии, натощак уровень сахара должен быть около 6,5 ммоль/л, а после приема пищи – 8 ммоль/л.

В зрелом возрасте допустима гликемия 7-7,5 ммоль/л, после еды это число – 9-10. У пациентов преклонных лет допустимы более высокие показатели, приемлемыми будут показатели 7,5-8 ммоль/л, через 2 часа после еды – 10-11 ммоль/л.

При беременности цель терапии – глюкоза крови не выше 5,1 ммоль/л. В течение дня показатель не должен быть менее 7. Эти значения помогут предупредить развитие диабетической нефропатии.

Другой не менее важный показатель – это разница между сахаром крови натощак и после приема пищи. Очень желательно, чтобы амплитуда не была ниже 3 пунктов. При резких перепадах гликемии речь идет о дополнительном повреждающем факторе для всех сосудов, больше всего страдают: венулы, артериолы, капилляры.

Целевые показатели гликированного гемоглобина

Медики утверждают, что оценивать компенсацию сахарного диабета и корректировать терапию следует не по отдельным показателям глюкозы крови, а по средним цифрам. На сегодня максимальную практическую ценность имеет исследование на гликированный гемоглобин.

Этот анализ показывает уровень глюкозы крови за последние три месяца, чем больше и чаще поднимается сахар, тем выше уровень гликированного гемоглобина.

Целевой уровень гликированного гемоглобина у пациентов молодого возраста:

1. у кого нет предрасположенности к гипогликемии и опасным осложнениям – 6,5%;
2. при наличии осложнений и рисков – до 7%.

В возрасте после 45 лет без риска осложнений и гипогликемии гликированный гемоглобин должен быть на уровне не выше 7%, если усугубляющие факторы имеют место – ниже 7,5%.

Когда предполагаемая продолжительность жизни пациента менее 5 лет, возраст больного преклонный, гликированный гемоглобин у него – 7,5-8%.

При беременности средний уровень глюкозы соответствует показателям здоровых людей – до 6%.

Как можно достичь цели по сахару крови

Главное правило в лечении сахарного диабета – строгое соблюдение рекомендованной схемы терапии. У пациента нет шансов снизить уровень гликемии, если он не внесет ограничений в меню. Необходимо также помнить, что назначенные дозировки сахаропонижающих препаратов, инсулина принимают каждый день, они необходимы с момента дебюта заболевания.

Даже на фоне легкой формы диабета второго типа, при нарушении толерантности к глюкозе и гипергликемии натощак показан курс лекарственных средств. Не менее важно изменить образ жизни человека.

Достичь целевых значений глюкозы крови можно благодаря таким мерам:

• физические нагрузки;
• правильное питание;
• соблюдение режима дня;
• искоренение вредных привычек.

Другое условие – постоянный самоконтроль, доверять только своим ощущениям недопустимо. По мере развития болезни пациент привыкает даже к повышенному уровню сахара, постоянная жажда, чрезмерно частое мочеиспускание, зуд кожных покровов и сухость в ротовой полости перестают их беспокоить.

Чтобы определить уровень глюкозы, нужно применять глюкометр. Измерения вносят в дневник.

Нельзя отказываться от регулярного наблюдения лечащего врача. Эндокринолога посещают 1 раз в месяц, в эти дни в лаборатории сдают кровь и мочу. Каждые 6 месяцев дополнительно сдают гликированный гемоглобин.

Результат исследования иногда зависит от лаборатории, где его проводили. Причина – различия в методике проведения анализа.

Следовательно, для повышения объективности кровь нужно сдавать в одном месте.

Преимущества и недостатки метода

Существует мнение, что при употреблении ударных доз витамина Е, С гликолизированный гемоглобин будет снижен. При гипотиреозе напротив, он повышен, несмотря на приемлемый уровень гликемии, как у пожилых людей, так и в молодом возрасте.

Как видно, гликированный гемоглобин показывает доктору, как часто повышалась глюкоза крови в течение последних 3 месяцев. Данная информация помогает понять, насколько эффективно проводится лечение.

Метод обладает рядом очевидных преимуществ:

1. измерять можно в любое время, независимо от приема пищи;
2. результат получают быстро;
3. тест поможет установить диагноз в спорных ситуациях.

Еще один плюс в том, что гликированный гемоглобин помогает оценить изменения углеводного обмена, если показатель тощаковой гликемии остается в пределах нормы. На этот результат не влияет стресс, инфекционные процессы, степень физической активности.

Методика имеет также недостатки, которые не дают внедрять ее повсеместно. В первую очередь это дороговизна, однако, и этот фактор можно компенсировать достоверностью и удобством. Гликированный гемоглобин покажет среднее значение, не указывая на пиковые показатели.

Когда у пациента анемия, имеются наследственные заболевания структуры белка-гемоглобина, результат исследования будет не достоверным.

Причины повышенного и пониженного результата

Если гликированный гемоглобин находится на отметке 4% и меньше, концентрация глюкозы снижена стабильно, причины следует искать в опухолях поджелудочной железы, которая и продуцирует избыток инсулина. У больного при этом устойчивости к гормону нет, при повышенном инсулине глюкоза снижается быстро, развивается гипогликемия.

Помимо инсулиномы, понижение глюкозы, которое станет причиной гемоглобина ниже нормы, спровоцировано такими болезнями и состояниями:

1. недостаточность надпочечников;
2. передозировка инсулином, сахароснижающими средствами;
3. продолжительные интенсивные физические нагрузки;
4. жесткая низкоуглеводная диета.

Другими причинами станут редкие генетические патологии: болезнь фон Гирке, Герса, Форбса, наследственная непереносимость фруктозы.

Высокий показатель гликированного гемоглобина означает, что гипергликемия наблюдается длительное время. Причем далеко не всегда этот факт указывает на сахарный диабет.

К проблемам углеводного обмена относят еще нарушение глюкозы натощак и толерантности к ней. Диагноз сахарный диабет первого или второго типа подтвержден, если уровень гемоглобина превышает норму.

При значении от 6% до 6,5% врачи говорят о преддиабете, который не является нарушением толерантности и увеличением количества глюкозы натощак.

diabetik.guru

1.2. Целевые значения гликемии

Пока не задана цель, управление чем-либо лишено смысла. И если ваша задача – управление уровнем глюкозы в крови, то первый шаг заключается в установлении целевых значений глюкозы в крови. Вы можете возразить, что цель сахароснижающей терапии при диабете очевидна: нормализация уровня глюкозы в крови. Да, вы правы, это и есть идеальная цель лечения диабета, которая, к сожалению, при современных методах лекарственного лечения диабета пока недостижима. Отсюда целевые значения глюкозы в крови обычно отличаются от нормы. Вместе с тем общий принцип – поддерживать уровень глюкозы крови как можно ближе к норме, насколько это позволяют особенности течения вашего диабета.

Итак, может оказаться, что поддержание уровня глюкозы в крови близко к нормальным значениям – задача для вас нереалистическая и даже нежелательная. Например, пожилые люди или одинокие могут быть более обеспокоены развитием тяжелой гипогликемии, чем повышенным уровнем глюкозы в крови. В этом случае разрабатываются персональные целевые значения глюкозы в крови, отличающиеся и от нормы, и даже от общепринятых критериев эффективности лечения диабета.

Обычно рекомендуемые целевые уровни глюкозы крови при диабете:

• до еды 4–7 ммоль/л;

• через 2 часа после еды не более 10 ммоль/л (у здорового человека он редко превышает 6,5 ммоль/л).

Эти уровни глюкозы в крови были выбраны потому,

что их поддержание предотвращает развитие осложнений диабета.

С одной стороны, выбор целевого значения уровня глюкозы в крови – простая задача. Вы берете на вооружение вышеуказанные цифры. С другой стороны, достижение указанных целевых значений может для вас оказаться трудной задачей. Или на текущий момент болезни даже нежелательной целью. Так что первым шагом может быть сравнение ваших показателей до и после еды с вышеуказанными, и, если они значительно отличаются, то наметить некоторую программу реалистического и постепенного достижения целевых значений. Для выяснения причин высокого уровня глюкозы в крови вы должны проанализировать следующие моменты, возможно, со своим лечащим врачом:

• как много пищи в целом вы едите;

• какого состава принимаемая пища;

• уровень вашей физической активности;

• достаточна ли доза инсулина или других сахароснижающих препаратов.

После этого напишите, в каком диапазоне значений показатели глюкозы в крови вы считаете для себя приемлемыми на текущий момент. Пусть, например, 4-11 ммоль/л.

Это означает, что уровень глюкозы в крови менее 4 ммоль/л для вас слишком низок, а более 11 ммоль/л – выше, чем вам бы хотелось. В этот диапазон входят и более низкие показатели до еды и более высокие через 1–2 часа после еды. Вероятно, целесообразно вначале поработать над максимальными отклонениями от целевых значений, постепенно двигаясь к целевым значениям гликемии.

2.2. Интенсивное лечение диабета

Некоторые люди с диабетом готовы прилагать максимум усилий для достижения значений глюкозы крови близких к нормальным. Такое лечение, например, настоятельно рекомендуется женщинам с диабетом, которые планируют беременность, или беременным. Такие схемы лечения называются интенсивной сахароснижающей терапией. Она позволяет предотвратить поздние осложнения сахарного диабета и поддерживает хорошее самочувствие. Более подробно об этих схемах лечения речь пойдет дальше. А сейчас обсудим, чем оправдывается интенсивное лечение диабета.

Предварительно следует заметить, что не следует путать интенсивное сахароснижающее лечение и интенсифицированную инсулинотерапию. Интенсивное лечение – это быстрое достижение целевых показателей глюкозы крови (обычно близких к норме) и затем постоянное поддержание целевых показателей на любой сахароснижающей терапии (в том числе и на фоне лечения инсулином). Интенсифицированная инсулинотерапия – это синоним частых инъекций короткого инсулина в течение дня, обычно перед каждым из основных приемов пищи в комбинации с препаратами инсулина пролонгированного действия. Не интенсивная инсулинотерапия, которая обычно называется традиционной – введение препаратов инсулина не чаще двух раз в день, обычно утром и вечером.

На первый взгляд, кажется очевидным, что чем ближе уровень глюкозы в крови к норме, тем лучше. Но и такие очевидные умозаключения нужно научно обосновывать, по крайней мере, потому, что это не естественная, а лекарственная нормализация глюкозы крови. И доза лекарств обычно тем выше, чем интенсивнее лечение. А лекарства сами по себе могут оказывать неблагоприятное действие на организм. Кроме того, исходно неясно, повышенный ли уровень глюкозы крови вызывает поздние осложнения диабета или же какой-то другой фактор? Если глюкоза ни при чем, то и стремиться к ее нормализации нет смысла.

В последние годы два крупных научных исследования подтвердили то, что многие эндокринологи только подозревали. Эти исследования назывались в переводе с английского на русский: «Контроль диабета и осложнений» и «Британское проспективное исследование диабета». Эндокринологам эти исследования известны под английскими аббревиатурами DCCT (Diabetes Controland Complication Study) и UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study), соответственно.

В исследовании DCCT участвовали 1144 человека, болеющих диабетом 1-го типа в течение 10 лет. Часть из них получала обычное в то время лечение – инъекции инсулина 2 раза в день, которое не считается интенсивным. Другие получали интенсивное лечение, которое заключалось в частых инъекциях инсулина или лечении дозатором инсулина. У тех, кто получал интенсивное лечение, было установлено:

• Снижение риска развития поражения глаз, специфического именно для диабета ( ретинопатия ) на 76 %.

• Замедление прогрессирования ретинопатии на 54 % в случае, если эта ретинопатия была до начала интенсивного лечения.

• Снижение риска типичного для диабета поражения почек ( нефропатия ) на 50 %.

• Снижение характерного для диабета поражения нервной системы ( нейропатия ) на 60 %.

• Снижение риска повышения холестерина (причины частого атеросклероза при диабете) на 35 %.

До проведения исследования DCCT многие люди, страдающие диабетом, полагали, что его осложнения будут прогрессировать независимо от того, как они лечат диабет. Теперь, после завершения исследования DCCT, мы знаем, что такие суждения неверны. Поддержание глюкозы в крови на уровне значений близких к норме, очень важно, и оно может замедлить или предотвратить развитие осложнений диабета.

В исследовании UKPDS наблюдались люди с диабетом 2-го типа. В результате было установлено:

• При интенсивном лечении снижался риск поражения мелких сосудов (микроангиопатии) глаз и нервов на 25 %.

• Улучшение показателей глюкозы в крови также снижало риск сердечных приступов и смерти, связанной с диабетом.

• Положительный эффект интенсивного лечения сохранялся и через 10 лет после окончания этого исследования.

О чем говорят нам эти научные результаты? Риск развития осложнений как при первом, так и при втором типах диабета, уменьшается, когда уровень глюкозы в крови поддерживается на близких к норме цифрах.

Но интенсивное лечение диабета имеет и ряд негативных последствий:

• Оно дороже.

• Оно требует больше внимания, времени и усилий как со стороны того, у кого диабет, так и медицинского персонала.

• На фоне интенсивного лечения увеличивается риск развития гипогликемии. В исследовании DCCT частота тяжелых гипогликемий была в три раза выше у тех, кто получал интенсивное лечение, по сравнению с традиционным. Это связано с тем, что в целом на интенсивном лечении уровень глюкозы гораздо ниже

• Можно прибавить вес, который и так обычно избыточен при СД2. Находившиеся при интенсивном лечении в исследовании DCCT за время наблюдения прибавили в весе больше, чем те, кто лечился традиционно. Отчасти это связано с лучшими показателями лечения диабета, т. к. чем меньше дефицит инсулина, тем лучше сохраняются в организме принятые с едой калории. Более высокая доза инсулина при интенсивном лечении тоже играет определенную роль – для препарата инсулина прибавка в весе это известный побочный эффект при диабете 2-го типа.

Рассмотрим, насколько вам необходимо интенсивное лечение диабета. Для этого ответьте на следующие вопросы:

• Вы достигли целевых значений глюкозы крови и артериального давления?

• Вы абсолютно уверены в том, что делаете все абсолютно хорошо и без интенсивного лечения диабета?

• Вам не нравится идея, что ваша жизнь должна жестко регламентироваться лечебными целями диабета? Если на все эти вопросы вы отвечаете «да», то, скорее

всего, интенсивное лечение диабета не для вас. Вместе с тем, если вы хотите снизить риск развития поздних осложнений диабета, вы можете решить, что интенсивное лечение диабета стоит того, чтобы потратить на него дополнительное время и усилия, несмотря на побочные эффекты. В конечном счете, интенсивное лечение может обеспечить вам большую свободу в ежедневных жизненных ситуациях. Например, поскольку при интенсивном лечении глюкоза крови в течение дня исследуется часто и введение инсулина определяется ее уровнем и предстоящим приемом пищи, то вы можете оперативно изменять распорядок приема пищи и физической активности, не нарушая целевых значений глюкозы крови.

Интенсивное лечение диабета полезно практически каждому человеку с диабетом, независимо от его типа. Особенно рекомендуется такое лечение при диабете у женщин в детородном возрасте, чтобы наступление беременности и затем сама беременность и роды были без проблем. Хорошие показатели глюкозы крови важны также и для нормального развития плода с первых дней его появления.

Также имейте в виду, что интенсивное лечение полезно не каждому человеку с диабетом, и его не следует придерживаться очень пожилым людям при выраженных осложнениях диабета, которые резко сократили прогноз по длительности жизни или с нарушениями познавательных функций.

Итак, интенсивное лечение может вам не подходить в следующих случаях:

• У вас иногда отмечалась тяжелая гипогликемия или у вас нет ее симптомов-предвестников (чувство голода, дрожь в теле и т. п.), или вы получаете препараты, которые устраняют симптомы-предвестники тяжелой гипогликемии (бета-блокаторы, например).

• Вы преклонного возраста, кроме диабета страдаете серьезными болезнями, есть проблемы со здоровьем.

• Если у вас сердечно-сосудистая болезнь, например, стенокардия или другие заболевания, течение которых может ухудшиться на фоне частых приступов гипогликемии.

• Если у вас тяжелые осложнения диабета, так как интенсивное лечение не вызывает их обратного развития.

• Если у вас такие инвалидизирующие болезни, которые не позволяют вам проводить интенсивное лечение, например, тяжелый артрит или слепота.

• Если у вас наркотическая или алкогольная зависимость или вы не в состоянии принимать рациональные решения.

• Если вы не желаете или не можете придерживаться рекомендаций, которые необходимо соблюдать при интенсивном лечении.

Что касается пожилых людей, то гипогликемия может сделать их одинокую жизнь тяжелее и менее независимой. В таких случаях они могут решить, что потенциальные преимущества интенсивного лечения не перевешивают риска развития гипогликемии, особенно, когда имеются сопутствующие диабету тяжелые болезни и ограничения. Но все люди разные, и даже в пожилом возрасте, старше 80 лет, встречаются с хорошим общим состоянием здоровья. В таких случаях интенсивное лечение может быть вполне приемлемым и даже желательным и продлевает жизнь на десяток лет.

Одной из серьезных проблем широкого внедрения интенсивного лечения диабета является организация специального обучения тех, кто решил следовать этим путем. Для соблюдения всех правил интенсивного лечения необходимо усвоить довольно большой объем дополнительной информации по диабету. Более того, ему невозможно обучиться за один день – это достаточно длительный процесс, который следует, кроме всего прочего, развивать в определенном направлении. У вас поначалу может быть много вопросов, особенно если назначено лечение инсулином. Например, какую вводить дозу короткого инсулина при незначительном повышении глюкозы в крови? Каким образом менять последующие приемы пищи в зависимости от показателей глюкозы после предыдущего приема? Вероятно, придется провести определенные эксперименты со своим диабетом, чтобы выяснить чувствительность вашего организма к инсулину и к углеводным нагрузкам. То есть нужно квалифицированное руководство вашим обучением интенсивному лечению. Есть практика создания в медицинских учреждениях специальных групп лечения диабета, в которую входит не только диабетолог, но и диетолог, медицинская сестра, обученная техническим навыкам лечения диабета, психолог и др. Но это направление в России только начинает развиваться. Другим вариантом обучения может быть посещение «Школы диабета», которых, к сожалению, не так много и не во всех обучают интенсивному лечению диабета. Ну и, наконец, ваш лечащий врач, который имеет специальную подготовку по диабету, может помочь вам в этом. Также курс лечения в эндокринологических отделениях больниц или санаториев часто предусматривает и обучение интенсивному лечению желающих. Этими возможностями тоже не следует пренебрегать. В некоторых странах даже готовят специалистов-«преподавателей по диабету», которые имеют среднее медицинское образование (медсестра, фельдшер) и могут обучать персонально человека с диабетом интенсивному лечению.

Если вы нашли «Школу диабета» , то для того, чтобы определить, подходит ли она вам для обучения интенсивному лечению, уточните, рассматриваются ли на занятиях нижеследующие темы, которые могут звучать естественно по-другому, но должны совпадать содержательно:

• Особенности питания при диабете и расчет углеводов в диете для оценки влияния пищи на уровень глюкозы в крови.

• Действие инсулина, расчет необходимой дозы короткого и пролонгированного инсулинов, а также выбор оптимальной схемы лечения инсулином.

• Как измерить эффект физической нагрузки.

• Регулярный контроль уровня глюкозы в крови и кетоновых тел в моче и интерпретация полученных результатов.

• Стратегии, которые позволят вам адаптироваться к изменившимся условиям жизни и помогут эффективно взаимодействовать с диабетом.

Целью лечения сахарного диабета является поддержание уровня глюкозы настолько близко к норме, насколько позволяет вам особенность течения вашего диабета и сопутствующих ему обстоятельств. Вы можете посчитать, что указанная цель лечения вполне обоснована и безопасна для вашего здоровья. Но следует иметь в виду, что это должно быть не только вашим персональным решением, а также поддержано как минимум вашей семьей и лечащим врачом.

Даже если поначалу выбранная вами цель лечения диабета кажется вполне разумной, ежедневная практика лечения диабета может показать, что она трудно достижима. Может оказаться, что при вашем диабете практически невозможно достичь близких к норме показателей глюкозы в крови, несмотря на максимально прилагаемые вами усилия. В исследовании DCCT тем, кто выбрал интенсивное лечение, пришлось немало поработать вместе с врачами, чтобы, в конечном счете, достичь показателей глюкозы в крови, близких к норме. Но значительной части людей с диабетом включенных в исследование, так и не удалось достичь целевых значений глюкозы крови.

При диабете уровень глюкозы в крови регулируется сознательными действиями человека с диабетом путем введения определенной дозы инсулина и/или учетом углеводов в приеме пищи. Это позволяет достигать вышеуказанных целей лечения диабета (гликемия до еды 4–7 ммоль/л и через 2 часа после еды менее 10 ммоль/л). Но ваши цели лечения диабета могут отличаться в ту или иную сторону в зависимости от ряда факторов, таких как возраст, ваши способности соблюдать необходимый режим лечения и жизненных ситуаций. Вместе с тем следует иметь в виду, что чем ближе ваши цели лечения диабета к рекомендуемым значениям, тем ниже вероятность развития поздних осложнений сахарного диабета, на что однозначно указывают результаты научных исследований (DCCT и UKPDS).

• ваш возраст;

• длительность вашего диабета;

• тип диабета;

• частота и тяжесть гипогликемий;

• стиль жизни и особенности вашей работы;

• сопутствующие диабету болезни;

• насколько вас поддерживает семья и ваши друзья;

• ваше желание интенсивно лечить диабет.

Сегодня целью сахароснижающего лечения является не только определенный уровень глюкозы в крови, но и гликированного гемоглобина (А1с), уровень которого отражает среднее значение глюкозы крови за последние 3 месяца (табл. V.1). То есть это тоже хотя и косвенный, но показатель уровня глюкозы крови, причем обобщенный, за определенный интервал времени. А1с называется гликированным потому, что это гемоглобин, соединенный с глюкозой, причем навсегда, то есть необратимо. Он измеряется в процентах, который указывает, какой процент всем хорошо известного гемоглобина крови оказался связанным с глюкозой. В норме тоже происходит связывание гемоглобина с глюкозой, и оно не превышает 6 %. Но чем выше уровень глюкозы крови, тем такое связывание оказывается больше (См. табл. V.1).

В исследовании DCCT было показано, что при интенсивном лечении диабета уровень А1с заметно снижается. В результате было установлено для диабета целевое значение А1с – не более 7 %. В этом случае гарантировано снижение риска поражения глаз, почек, нервов, сердца и сосудов из-за диабета. Точно так же как и с уровнем глюкозы крови – чем выше значение А1с, тем риск развития поздних осложнений выше. Что и понятно, так как уровень глюкозы крови и А1с тесно связаны (См. табл. 3).

Табл. 3. Зависимость уровня HbAlc от среднесуточной концентрации глюкозы плазмы крови

Целевые значения А1с при диабете 2-го типа, рекомендованные РАЭ В 2011 году Совет экспертов Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ) по «Инициации и интенсификации сахароснижающей терапии сахарного диабета 2-го типа» представил рекомендации по целевым значениям А1с при СД2 (полный его текст можно найти, например, на сайте http://webmed.irkutsk.ru/doc/pdf/rea201 l.pdf). В этих рекомендациях установлены целевые значения HbAlc, которые зависят от наличия тяжелых осложнений диабета, и они тем выше, чем больше возраст (табл. 4).

Табл. 4. Выбор целевых значений HbAlc с учетом возраста, наличия тяжелых осложнений сахарного диабета и/или высокого риска развития тяжелых гипогликемий

Для неспециалиста представленные в таблице критерии выбора цели лечения диабета могут выглядеть очень неопределенными, так как рассчитаны на врача. Следовательно, выбор целевых значений А1с вы должны определять исключительно совместно с вашим врачом, который имеет опыт лечения диабета и с учетом особенностей его-проявлений. Рекомендации, помещенные в табл. V.2 укажут вам наиболее подходящее целевое значение А1с.

www.e-reading.club

Прочтите обязательно другие статьи:

Диабетическая ангиопатия сосудов нижних конечностей Декомпенсированный сахарный диабет что это такое Диабетическая ангиопатия нижних конечностей симптомы Как распознать диабет Как правильно выбрать глюкометр Инсулин при беременности за и против Сахарный диабет инвалидность какой группы Признаки диабета у детей