Ампутация ноги при гангрене в пожилом возрасте

Основные термины

В самом начале нужно разобраться с теми терминами, которые активно будут использоваться в статье.

1. Итак, ампутация ноги – это удаление больной конечности хирургическим путем. Цель данного действия – спасение жизни человека. Стоит сказать о том, что решение о хирургическом вмешательстве доктора принимают только в самом крайнем случае.
2. Уровнем ампутации называют то место, в котором нога отрезана.
3. Реабилитация – это комплекс мер, при помощи которых специалисты различных профилей (медики, психологи, ортопеды, протезисты) учат человека адаптироваться ко всему окружающему без утраченной конечности.

Диабет

Показаний к ампутации нижней конечности может быть множество. Одна из причин – сахарный диабет. Само по себе заболевание может и не привести к данной проблеме. Однако в некоторых случаях (запущенность болезни, ее переход в декомпенсированную форму) возможны медицинские показания к ампутации (это происходит примерно у 8-10% больных). В каких случаях может быть назначена ампутация ноги при диабете?

1. Нейропатия, связанная именно с повреждениями нервов.
2. Микро- и макроангиопатия (это нарушения структуры и нормального функционирования как крупных, так и мелких сосудов).
3. Некротические изменения, происходящие в нижних конечностях.

Как уже стало понятно, самым первым и главным показанием к ампутации является нарушение функционирования сосудов ноги. Происходит это благодаря сбоям в обмене веществ и развитию такого процесса, как аутоимунизация. В сосудах появляются застои, происходит кислородное голодание, что и делает ноги уязвимым к различным инфекциям. И даже малейший ушиб может спровоцировать развитие страшнейших гнойных процессов. Чтобы избежать летального исхода, в таких ситуациях доктора принимают радикальное решение. Т. е. пациенту нужна ампутация ноги (при диабете такие случаи не единичны). Нередко только таким способом можно спасти жизнь пациенту.

Что важно

Как уже стало понятно, ампутация ноги – серьезное вмешательство в жизнь и здоровье пациента. Именно поэтому после операции человека ожидает довольно-таки длительный период реабилитации. Стоит сказать о том, что успех восстановительного лечения зависит от нескольких факторов:

1. Хорошей культи (значение имеет качество самой операции).
2. Соответствующего протеза (важна качественная работа протезиста).
3. Реабилитационной программы.

Если хотя бы один из данных пунктов будет выполнен неидеально, процесс реабилитации может существенно затянуться.

Послеоперационный период

Независимо от того, была произведена ампутация пальца ноги или большей части конечности, важнейшим остается ранний послеоперационный этап восстановительного лечения. Что же в таком случае важно:

1. Необходима профилактика различного рода осложнений, например инфицирования культи.
2. Очень важно следить за крово- и лимфообращением в конечности.
3. Необходима профилактика тугоподвижности в суставах и гипотрофии мышц. В таком случае понадобится массаж и лечебная гимнастика.
4. Необходимо также регулировать болевые ощущения, как можно качественнее избегая их.
5. Ну и, конечно же, понадобится психоэмоциональная поддержка пациента. Ведь практически для всех людей утрата конечности – огромнейший удар.

Этап реабилитации 1. Подготовка культи

Если пациенту была проведена операция «ампутация ноги», в течение первого года после оперативного вмешательства нужно будет пройти несколько уровней реабилитации. Так, как уже было выше сказано, огромнейшее значение имеет качество культи. Зависит оно от множества факторов:

1. Длины культи.
2. Уровня ампутации.
3. Послеоперационного рубца (он должен располагаться в стороне от мест максимальной осевой нагрузки).
4. Формы культи (зависит она от той методики, по которой было проведено хирургическое вмешательство).
5. Контрактуры, т. е. ограничения объема движения. Это имеет огромное значение, так как именно от этого фактора зависит качество дальнейшей ходьбы человека.

Что еще важно знать об уходе за культей

После того как была проведена ампутация ноги, очень важно правильно ухаживать за послеоперационным швом. В первые дни за ним наблюдать будут лечащий врач и медсестра. Тут нужно уточнить, что особого внимания заслуживают больные с сосудистой патологией и сахарным диабетом, так как именно эти заболевания повышают риск инфицирования культи. Что важно:

1. Очень важна гигиена культи. Желателен ежедневный контрастный душ. Мыть ногу можно детским мылом, после насухо протирая полотенцем.
2. Культю нужно ежедневно осматривать на предмет изменения цвета кожи. Это очень важно, а при малейших изменениях нужно обратиться за консультацией к доктору.
3. После операции кожа культи становится очень чувствительной. Справиться с этим можно при помощи массажа. Делать его можно как руками, так и небольшим резиновым мячиком, совершая круговые движения. Периодически культю надо растирать полотенцем. Делать эти процедуры нужно как можно чаще, лучше несколько раз в сутки.
4. Следует помнить о том, что послеоперационный рубец нужно увлажнять. Особенно это важно в первые несколько недель после того, как была проведена ампутация ноги.

Период послеоперационной адаптации у пациентов с сахарным диабетом, как правило, более длительный.

Отеки

Поле того как была проведена ампутация ноги при сахарном диабете или ином другом заболевании, у пациента нередко возникают отеки. Это не страшно, ведь это является нормальной реакцией организма человека на оперативное вмешательство. Однако ситуацию все же не стоит пускать на самотек. Нужные меры:

1. В первое время после операции на рану нельзя оказывать давление. Поэтому повязка на культю накладывается нетугая.
2. Для того чтобы справиться с отеком, можно использовать следующие средства: компрессионный трикотаж, эластичный бинт, силиконовый чехол.
3. Если была проведена высокая ампутация ноги, пациенту рекомендуется дважды в день ложиться на живот (на полчаса), поворачивая голову в удобную сторону. Это необходимо для того, чтобы мышцы на культе вытягивались и тем самым тренировались и расслаблялись.

Контрактура сустава

Еще одна проблема, которая может возникать после ампутации ноги – это контрактура суставов. Т. е. ограничение пассивного движения в суставе, что может быть вызвано деформацией мышц, сухожилий, кожи и т. д. Профилактические меры:

1. Самое главное – обеспечить пациенту правильное положение конечности. Культя должна быть расправленной, подолгу в согнутом положении ее оставлять нельзя.
2. Важным является своевременное устранение отечности и болевых ощущений. Чтобы предотвратить деформацию позвоночника, нужно в первое время после операции пользоваться креслом со специальной подножкой для культи.
3. Больному также необходима будет как пассивная, так и активная лечебная гимнастика. Однако нужно помнить о том, что надо избегать тех упражнений, которые вызывают болевые ощущения.

Важный момент: как можно скорее после операции пациент должен показаться протезисту. Ведь чем раньше человек встанет на протез, тем меньше он утратит важнейшие динамические навыки, и тем легче и скорее завершится процесс реабилитации.

Фантомные боли

Независимо от того, была проведена ампутация ноги выше колена или ниже, пациента могут мучить фантомные боли. Это болевые ощущения, которые ощущает пациент в конечности, отсеченной хирургическим путем. Чтобы этого избежать, важны следующие моменты:

1. Пациента необходимо как можно раньше активизировать, т. е. перевести в сидячее положение.
2. Необходим массаж и лимфодренаж культи.
3. Давление в культе должно быть равномерным. Поэтому очень важным является правильное бинтование конечности.
4. Избежать фантомных болей можно в том случае, если человек как можно раньше начинает заниматься физическими упражнениями. Важна также физиотерапия.
5. Ну и, конечно же, важнейшее значение имеет как можно более раннее протезирование.

Если же фантомные боли появились в поздний период (не сразу после операции), это значит, что уход за культей осуществлялся неправильно или недостаточно. Однако и в таких случаях можно справиться с проблемой. Тут может помочь зеркальная терапия.

Этап реабилитации 2. Протезирование

После того как была проведена ампутация ноги, реабилитация начинается с подготовки культи к протезированию и самого протезирования. Что же означает данное понятие? Так, протезирование – это специализированный вид помощи больным, у которых утрачена часть нужного органа. Т. е. при помощи протеза можно восстановить нормальную или близкую к нормальной функциональность утраченного органа.

О самом протезировании

Современные медики говорят о том, что после ампутации ноги важным является как можно более раннее протезирование конечности. Так, первичное протезирование должно осуществляться уже на 14-21-е сутки после хирургического вмешательства. Повторное же протезирование назначается уже по мере того, как и когда происходит износ первичного изделия.

Этапы протезирования

Процесс протезирования состоит из ряда этапов:

1. Выбор конструкции изделия, т. е. протеза.
2. Снятие мерки с культи.
3. Приготовление гипсового позитива и негатива.
4. Сборка изделия к примерке.
5. Окончательная отделка с учетом всех моментов и пожеланий.
6. Выдача протеза.
7. Обучение пользованию.

Если говорить в общем, то успех профессиональной реабилитации больного почти полностью зависит именно от качества изготовленного протеза. Важны его вес, габариты, способ управления, конструкция, эстетичность и косметичность. Также нужно правильно подогнать изделие под отдельно взятого пациента. Ну и, конечно же, конечным этапом реабилитации становится сам настрой пациента и его желание как можно скорее вернуться к нормальной жизни. Если у человека была проведена ампутация пальца ноги, протез в таком случае не понадобится. Данного пункта реабилитации можно избежать.

О протезах

Стоит сказать о том, что сами протезы бывают двух видов: первичные и вторичные.

1. Первичные протезы еще называют учебно-тренировочными. Они необходимы для того, чтобы правильно сформировать культю, а также обучить пациента первичным навыкам их использования. Стоит сказать о том, что как можно более раннее первичное протезирование дает возможность предотвратить возникновение ограничений движений в крупных суставах. Также важно уточнить, что данное протезирование проводится в условиях стационара, ведь тут нужно участие множества специалистов.
2. После этапа первичного протезирования пациенту выдается постоянный протез (в среднем на два года).

Виды протезов

Изготавливаются протезы по самым разным технологиям. Бывают они модульными и немодульными (однако чаще всего используются именно модульные протезы). Состоят они из следующих частей:

1. Приемной гильзы, которая изготавливается в зависимости от слепка культи пациента.
2. Регулировочно-соединительных устройств.
3. Несущего модуля. Варьируется в зависимости от необходимой длины протеза.
4. Модуля стопы.
5. Крепления протеза.

Также стоит сказать о том, что постоянный протез, в отличие от тренировочного, также снабжается косметической облицовкой, поверх которой надевается специальный чулок. Это нужно для того, чтобы протез максимально был похож на настоящую ногу.

Об инвалидности

Стоит сказать о том, что человеку положена инвалидность при ампутации ноги. Так, скорее всего, в первое время ее нужно будет подтверждать раз в год. Однако через определенное время (не позднее четырех лет) можно подать документы на так называемую бессрочную инвалидность. Если же происходит активное освоение протеза, по решению комиссии возможно снижение группы инвалидности.

fb.ru

1

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова

В медицинскую практику прочно вошли системы математического моделирования течения и исходов заболеваний. Актуальность создания таких систем для прогноза и профилактики осложнений послеоперационного периода велика, так как хирургические вмешательства, особенно выполняемые по поводу критической ишемии нижней конечности, сопровождаются большим количеством послеоперационных осложнений и высокой послеоперационной летальностью.

Декомпенсация кровообращения с развитием критической ишемии нижних конечностей (КИНК) в 20-70 % случаев осложняет течение хронических облитерирующих заболеваний периферических артерий [1, 2].

Возможности консервативного лечения и непрямых методов реваскуляризации в случаях КИНК, как правило, уже исчерпаны и необходима только артериальная реконструкция, которая зачастую невозможна или технически очень сложна вследствие мультифокального поражения сосудов, а наличие очага деструкции на стопе создает крайне высокий риск развития послеоперационных гнойных осложнений, в том числе инфицирования сосудистых трансплантатов [3, 4, 5].

Частота больших ампутаций, исходя из крупных популяционных или национальных регистров, варьирует от 120 до 500 на 1 млн жителей в год [6]. В России среднее ежегодное число больших ампутаций сосудистого генеза достигло 300 на 1 млн населения в год [7]. Достаточно высоким остается и процент летальных исходов: в раннем послеоперационном периоде при трансметатарзальной ампутации стопы он достигает 5,6 %, при ампутациях голени — 5-10 %, бедра — 15-20 %. Летальность у больных с КИНК в течение 30 дней после высокой ампутации достигает 25-39 %, в течение 2 лет — 25-56 %, а через 5 лет 50-84 % [8, 9, 10].

Таким образом, несмотря на дальнейшее развитие сосудистой хирургии, многие вопросы, связанные с лечением больных старших возрастных групп с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей, остаются нерешенными. Качество диагностических и лечебных мероприятий по-прежнему зависит от профиля лечебного учреждения, наличия в нем отделения хирургии сосудов, субъективного отношения врачей к тем или иным методам лечения, их знаний и опыта в этой области.

Несмотря на детальную разработку методики ампутации нижних конечностей и анестезиолого-реаниматологического обеспечения хирургического лечения больных ОАСНК, риск развития послеоперационных осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем в раннем периоде после вмешательства остается высоким, что заставляет осуществлять поиск критериев выбора индивидуального подхода при предоперационной подготовке, ведению наркоза и раннего послеоперационного периода у этой категории больных. Данное обстоятельство является побудительным мотивом к специальному научному исследованию по созданию эффективной системы прогнозирования развития неблагоприятного течения послеоперационного периода у пациентов, перенесших ампутации нижних конечностей.

Материал и методы исследования

В ГУЗ «Госпиталь для ветеранов войн» с 01.01.2007 по 31.12.2009 г. выполнено 514 ампутаций по поводу облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей больным пожилого и старческого возраста. Сведения о возрасте пациентов и их половой принадлежности представлены в табл. 1

Таблица 1

Распределение больных с учетом возраста и пола

Как следует из данных, представленных в табл. 1, большинство пациентов составили мужчины в возрасте старше 70-79 лет — 120 человек (23,4 %). Для регистрации сведений о пациентах была разработана специальная карта, включающая 88 параметров: сведения о местном и локальном объективном статусе, данные лабораторных и инструментальных методов обследования, условия проведения ампутации нижней конечности по поводу ОАСНК и др.

Среди 514 больных ОАСНК, перенесших ампутацию нижней конечности, в раннем послеоперационном периоде умерли 132 человека (25,7 %). Первую группу составили 382 пациента (74,3 %), у которых осложнений не было или послеоперационные осложнения со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем не привели к летальному исходу.

Вторая группа представлена 132 больными (25,7 %) с развившимися в послеоперационном периоде осложнениями, которые закончились летальным исходом.

Данные о больных 1-й и 2-й групп были использованы для формирования обучающей матрицы при создании программы прогноза неблагоприятного течения послеоперационного периода у пациентов, перенесших ампутации нижних конечностей.

Результаты исследования и их обсуждение

Исследования в целях прогнозирования клинического течения заболевания должны быть клинико-статистическими и удовлетворять требованию универсальной последовательности с учетом этапов обработки данных. Адекватная реализация алгоритма прогнозирования угрожающих жизни осложнений у пациентов, перенесших ампутации нижних конечностей при использовании современной компьютерной техники, позволяет предотвратить эвристический подход к проблемам современной медицины.

В работе предпринята попытка создания эффективной системы прогнозирования неблагоприятного течения послеоперационного периода у пациентов, перенесших ампутации нижних конечностей.

При построении программы прогноза применен метод последовательного анализа А. Вальда (1960). Основными преимуществами этого метода являются близость к алгоритму врачебного мышления, выполнение прогноза по комплексу ведущих признаков, возможность прогноза по неполному набору признаков. Согласно этому методу, при наличии А и Б состояний, характеризующихся одними и теми же признаками (симптомами), путем последовательного суммирования логарифмов (l) соотношений вероятности появления отдельных симптомов при состоянии А и вероятности их появления при состоянии Б можно постепенно накопить информацию, позволяющую с заданной точностью дифференцировать эти состояния. Если за величину ошибки при диагностике состояния А принять d, а за величину ошибки при диагностике состояния Б — b, то при сумме логарифмов указанных соотношений, большей, чем ln (l — d/b), с установленным уровнем надежности можно диагностировать состояние А, при сумме логарифмов меньшей, чем ln (d/l — b) — состояние Б, при сумме логарифмов внутри указанного диапазона делается вывод о неопределенной оценке для заданного уровня надежности.

Изучение клинических, лабораторных и инструментальных данных, отражающих состояние пациентов, перенесших операцию, позволило отобрать 19 параметров (18 из них определяются до операции, 1 — во время вмешательства), наиболее информативных по частоте обнаружения при осложненном и неосложненном течении послеоперационного периода. Это были пол, возраст, вид госпитализации, сведения о текущем состоянии пациента (сведения о наличии сопутствующей патологии, стадии ишемии, курении, данных о давности заболевания), о сроке предоперационной подготовки, условиях проведения оперативного вмешательства по поводу ОАСНК (сезон операции), риске анестезии и виде анестезиологического пособия и др.

Структура распределения признаков с учетом развития общих осложнений в послеоперационном периоде представлена в табл. 2. Анализ генеза осложнений с учетом ретроспективного изучения сведений о клинических наблюдениях позволил выявить тот факт, что ни один из факторов в отдельности не может быть однозначным критерием прогноза развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем у пациентов, перенесших ампутацию нижних конечностей. Вместе с тем установлено, что при обследовании пациентов с ОАСНК целесообразно обращать особое внимание на ряд (как мы считаем — 19) критериев, позволяющих прогнозировать развитие летального исхода в послеоперационном периоде. Выбрав наиболее информативные критерии прогноза, мы рассчитали их весовые коэффициенты. Для каждого из выбранных 19 показателей вычислялся индекс отношения частоты его встречаемости при неосложненном течении послеоперационного периода относительно осложненного периода, а также натуральный алгоритм этого индекса. Для удобства расчетов дробные значения логарифмов заменялись эквивалентными десятикратно увеличенными целыми числами условных единиц (усл. ед.). Полученные числа представляли весовой коэффициент прогноза для соответствующего признака (табл. 2).

Таблица 2

Частота наблюдений и весовые коэффициенты признаков прогноза развития неблагоприятного течения послеоперационного периода у пациентов,
перенесших ампутации нижних конечностей

Для прогноза на каждый выбранный признак определяли адекватное значение или диапазон значений и вычисляли соответствующие им весовые коэффициенты. Сумма коэффициентов по всем 19 показателям составляла индекс прогноза (ИП).

Значения ИП рассчитывали для точности заключения в 95 %, при доверительном интервале от -14 до 14 у. е. При ИП большем или равном 14 у. е. с вероятностью более 80 % можно ожидать течение послеоперационного периода без развития осложнений, с риском летального исхода. Если ИП меньше -14 у. е., то с такой же вероятностью можно ожидать летальный исход. При величине ИП от -14 до +14 у. е. прогноз оставался неопределенным, однако существует возможность выявления уровня вероятности положительного или отрицательного прогноза для определения врачом дальнейшей оптимальной тактики лечения больного.

В течение 2010 года в Госпитале для Ветеранов Войн ампутацию нижней конечности по поводу критической ишемии перенесли 180 пациентов пожилого и старческого возраста. Данные об этих клинических наблюдениях легли в основу проспективного исследования. Все пациенты прооперированы как в плановом, так и в экстренном порядке. В раннем послеоперационном периоде умерли 35 больных. Выписаны из Госпиталя для Ветеранов Войн 145 человек. Апробация программы показала, что из 52 наблюдений с риском развития, который был спрогнозирован математически, в раннем послеоперационном периоде умерли 35 (19,4 %) пациентов. У больных с неблагоприятным прогнозом применяли профилактические мероприятия —
коррекцию предоперационной подготовки; современные кровезаменители; использование высокотехнологичного мониторинга, обеспечивающего распознавание критических ситуаций, адекватное медикаментозное ведение в раннем послеоперационном периоде, что включало в себя назначение дезинтоксикационных, сосудистых, препаратов, лекарственных средств, улучшающих реологические свойства крови, симптоматическую терапию и др.

Выводы

Проанализированные ретроспективно данные подтверждают правильность выбора прогностических критериев развития летального исхода в послеоперационном периоде у пациентов, перенесших ампутации нижних конечностей. Прогнозирование осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем у больных, перенесших ампутацию нижней конечности по поводу ОАСНК, возможно до проведения операционного вмешательства. Учет прогностических критериев и предоперационная профилактика позволяют достоверно снизить частоту летальности у этой категории больных.

Разработанная математическая модель прогноза осложненного течения раннего послеоперационного периода у больных старших возрастных групп, перенесших ампутации нижних конечностей по поводу ОАСНК, позволяет не только прогнозировать неблагоприятное течение, но и определять негативные факторы, предрасполагающие к летальному исходу. Она помогает определить пути снижения риска и тяжести послеоперационных осложнений (нормализация показателей гемодинамики, выбор метода анестезии и т.д.). Разработанная на базе алгоритма программа также может быть использована в процессе повышения квалификации хирургов. Путем моделирования различных вариантов исходного состояния пациента и особенностей предоперационного и интраоперационного периодов, отвечая на вопрос, «что будет, если …», обучающиеся врачи смогут быстрее формировать концепцию ведения больных с критической ишемией нижних конечностей.

Таким образом, ретроспективное изучение данных о больных, перенесших ампутации нижних конечностей по поводу ОАСНК, позволило создать программу прогноза развития неблагоприятных осложнений в послеоперационном периоде. Информационная способность предложенной программы составляет 80 %. Полученные данные позволяют прогнозировать развитие летального исхода в раннем послеоперационном периоде у больных старших возрастных групп, перенесших ампутации нижних конечностей по поводу ОАСНК и предпринимать своевременные меры профилактики в каждом конкретном случае.

Список литературы

1. Савельев B.C. Критическая ишемия нижних конечностей / B.C. Савельев, В.М. Кошкин. — М.: Медицина, 1997. — 160 с.
2. Sottiurai V. Extensive revascularization or primary amputation: which patients with critical limb ischemia should not be revascularized? / V. Sottiurai, J. White // Vasc. Surg. — 2007. — Vol.20, №1. — P. 68-72.
3. Покровский А.В. Состояние сосудистой хирургии в России в 2008 году. — М.: Медицина, 2009. — 86 с.
4. Desmond D. Pain and psychosocial adjustment to lower limb amputation amongst prosthesis users / D. Desmond, P. Gallagher, D. Henderson-Slater // Prosthet. Orthot. Int. — 2008. — Vol.2, №32. — P. 244-252.
5. Bashir E. Aggressive revascularization in patients with critical lower limbs ischemia / E. Bashir // J. Ayub. Med. Coll. Abbottabad. — 2005. — Vol. 17, №4. — P. 36-39.
6. TASC/2 Management of Peripheral Arterial Disease (PAD) Trans-Atlantic Inter-Society, Consensus (TASC) // J. Vascular. Surgery. — 2007. — Vol.31, №1, part 2. — P. 287.
7. Дуданов И.П. Критическая ишемия нижних конечностей в преклонном и старческом возрасте / И.П. Дуданов, М.Ю. Капутин, А.В. Карпов. — М.: Петрозаводск: Изд-во Петрозаводского гос. ун-та, 2009. — 160 с.
8. Евдокимов А.Г. Болезни артерий и вен / А.Г. Евдокимов, В.Д. Тополянский. — М.: Медицина, 2006. — 157 с.
9. Abou-Zamzam А. А prospective analysis of critical limb ischemia: factors leading to major primary amputation versus revascularization / А. Abou-Zamzam, N. Gomez, А. Molkara // Ann. Vasc. Surg. — 2007. — Vol. 21, №4. — P. 458-463.
10. Baars E. Lower leg amputation due to critical limb ischaemia: morbidity, mortality and rehabilitation potential /E. Baars, C. Emmelot , J. Geertzen // Ned. Tijdschr. Geneeskd. — 2007. — Vol. 151, №49. — P. 2751-2752.

Рецензенты:

Мовчан К.Н., д.м.н., профессор, зам. директора по организации контроля качества Медицинской помощи СПб ГУЗ «МИАЦ» им. Н.Д.Монастырского, профессор кафедры хирургии ГОУ ДПО «СПбМАПО»,
г. Санкт-Петербург;

Линник С.А., д.м.н., профессор, зав. кафедрой травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии с курсом стоматологии ГОУ ВПО «СПбГМА им. И.И.Мечникова», г. Санкт-Петербург.

Работа поступила в редакцию 28.04.2011.

Библиографическая ссылка

Ткаченко А.Н., Бахтин М.Ю., Жарков А.В., Антонов Д.В., Хачатрян Е.С., Сидоренко В.А. ПРОГНОЗ ЛЕТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ АМПУТАЦИЙ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА // Фундаментальные исследования. – 2011. – № 9-2. – С. 304-308;
URL: https://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=28148 (дата обращения: 31.07.2017).

fundamental-research.ru

Последствия и риски операции

Ампутация нижней конечности для пациентов старше 50-ти лет, имеющих сопутствующие заболевания, является высоко травматической процедурой. Конечность ампутируют, если это является жизненно необходимой, предупреждающей смертельно опасные осложнения процедурой, в случае неэффективности других методов лечения по восстановлению кровообращения в пораженной ноге.

При ампутации очень важно не ошибиться в выборе уровня хирургического вмешательства. При высоком уровне ампутации бедра пожилые пациенты умирают в течение года в половине всех случаев. После ампутации голени в отсутствие реабилитации умирает порядка 20% больных, и практически 20% необходима новая ампутация на уровне бедра. При щадящей низкой ампутации стопы или пальцев продолжительность жизни пожилых пациентов не отличается от своей возрастной группы.

Обычно хирурги стараются максимально сохранить ногу, однако, при долго не заживающей ране необходима новая ампутация, а каждое такое вмешательство для немолодого организма — огромный стресс и  опасность для жизни. Показатели смертности при повторной ампутации у пожилых людей всегда выше, чем при первичной операции на том же уровне. Поэтому ампутацию необходимо проводить один раз и на уровне, обеспечивающем наилучшее заживление раны.

При ампутации на любом уровне больному необходима ранняя двигательная активность. При ее резком снижении, особенно у пожилых пациентов с сопутствующими заболеваниями, часто развивается гипостатическая пневмония, ухудшающая их состояние. Среди пациентов, перенесших высокую ампутацию, и сумевших встать на протез смертность за год снижается в 3 раза, а после ампутации голени – не превышает 7% от сопутствующих заболеваний.

Гангрена ноги у пожилых больных, протекающая на фоне атеросклероза, часто приводит к острому нарушению мозгового кровообращения или острому инфаркту миокарда.

Хроническая интоксикация, длительный болевой синдром, постоянный прием нестероидных противовоспалительных средств и анальгетиков в дооперационном периоде, травматичность ампутации приводят к развитию острых и хронических язвенных поражений желудка и 12-перстной кишки с возможным  прободением и кровотечением.

Последствия ампутации наиболее благоприятны при сухой гангрене, организм в целом страдает мало. А вот при влажной гангрене даже после ампутации есть угроза для жизни пациента, смерть может наступить из-за осложнений со стороны почек, сердца, печени.

nmedicine.net

Когда ампутация ноги при сахарном диабете необходима?

Этот радикальный метод лечения применяется всегда в последнюю очередь и предотвращает гибель пациента. Поскольку при 100%-ой закупорке сосудов, полностью останавливается течение крови в нижней конечности, начинается отмирание здоровых тканей.

Все продукты обмена, токсины, микроорганизмы всасываются клетками, что приводит к сепсису и ухудшению общего состояния человека. При отсутствии адекватной помощи, очень скоро наступает смерть от заражения крови.

Ампутация ноги при сахарном диабете призвана ликвидировать участок некроза и спасти пациента. Являет собой хирургическую операцию высечения всех нежизнеспособных тканей с пораженной костью.

Когда надо удалять конечность?

Сразу стоит сказать, что только у 40% больных развивается синдром диабетической стопы и только 23% из них требуют в перспективе проведение данной процедуры. Все может начаться с ампутации пальцев ноги или части стопы, в зависимости от распространения заболевания.

Основными показаниями для ее использования являются:

1. Травматические отрывы, размозжение ног.
2. Критическая ишемия с полной остановкой кровообращения вследствие гипергликемии, атеросклероза, тромбоза сосудов.
3. Развитие анаэробной инфекции (клостридиальное поражение).
4. Злокачественные новообразования.

Если говорить только о диабете, как причине удаления части тела, то надо упомянуть о типах гангрены.

Условно выделяют:

• Сухую;
• Влажную.

Главным отличием в патогенезе их формирования является процесс развития некроза тканей и объективные симптомы, которые чувствует больной. От этого будет зависеть необходимость оперативного вмешательства и его объемы.

Сухая гангрена

При развитии сухого (ишемического) повреждения происходит закупорка сосудов атеросклеротической бляшкой или вазоспазм из-за гипергликемии.

Пациент будет отмечать следующие моменты:

1. Стопа и голень пораженной части тела холодные на ощупь.
2. Кожа имеет мраморный цвет или полностью бледная.
3. Отсутствует волосяной покров.
4. Появляется характерный симптом перемежающей хромоты – человек жалуется на боли в голени в покое или после прохождения малых дистанций.
5. Формирование болезненных язв на пальцах и пятках.

Если наблюдается наличие этого симптомокомплекса, то еще не все потеряно. Кровообращение хоть и серьезно нарушено, но с помощью шунтирования сосудов его можно восстановить.

Точкой невозврата является почернение тканей. Сухая форма некроза характеризуется постепенным отмиранием дистальных участков. При быстром обращении к хирургам, ампутация пальца ноги при сахарном диабете может быть единственным вмешательством без дальнейшего расширения зоны удаления.

Влажная гангрена

Намного менее благоприятный тип поражения, который вызван присоединением к сосудистым проблемам еще и патологии нервных окончаний.

Симптомы:

1. Стопа нормальной температуры или даже горячая.
2. Цвет кожи – обычный.
3. Пациент жалуется на колющие и режущие боли в состоянии покоя.
4. Наблюдается снижение и потеря всех видов чувствительности, что становится причиной формирования мелких инфицированных травм (порезы, ссадины).
5. Появляются безболезненные язвы с четкими границами.

При таком положении вещей нужно проводить комплексное лечение с использованием местной терапии и снижением уровня сахара в крови.

Наиболее опасным является прогрессирование недуга с формированием диффузного поражения всех тканей по ходу сосудов и нервов. Возникает тотальный некроз без четких границ.

Он проявляется:

1. Увеличением нижней конечности в размерах.
2. Изменением ее цвета (синий, бурый).
3. Присоединением инфекции.
4. Резким подъемом температуры тела.
5. Больной может терять сознание.

Из-за того, что невозможно точно установить границу отмирания структур, необходимо проводить расширенную операцию. Иногда это может быть даже ампутация ноги выше колена при сахарном диабете. Точно сказать можно только динамично оценив состояние больного.

Жизнь после ампутации ноги

Жизнь после хирургического вмешательства продолжается. Огромной проблемой является депрессия, которую испытывают люди после подобного события. Задачей врачей и родственников выступает психологическая реабилитация и медикаментозное лечение в послеоперационном периоде.

Если диабетик соблюдает все предписания доктора и ведет соответствующий образ жизни, то последствия такого радикального способа лечения будут благоприятные. В противном случае не исключено поражение другой конечности с аналогичным печальным исходом.

Лучший способ ампутации ноги – ее предотвращение. Для этого нужно постоянно поддерживать нормальный уровень гликемии. При его значениях в границах 3,3-5,5 ммоль/л любые патологические изменения сосудов не возникают, за исключением физиологического старения.

Как ухаживать за больным после ампутации ноги?

В первые дни после ампутации конечности, уход за послеоперационной раной осуществляет медицинский персонал лечебного учреждения. Однако, после выписки из стационара эта обязанность перекладывается на самого пациента и его родственников или сиделку. Так какие рекомендации можно дать пациенту в таких случаях?

1. Необходимо, чтобы рана была всегда сухой и чистой. Область раны следует ежедневно очищать с мягким мылом и теплой водой. Не задевайте шов. Вода должна течь плавно над ним. Нельзя принимать ванну или плавать.
2. После того, как рана окончательно зажила, то лучше держать ее открытой, без всяких повязок. Необходимо ежедневно осматривать культю на наличие покраснений или грязи.

Советы пациентам

Активизацию пациента следует начинать постепенно. Для начала достаточно перейти от стула к коляске, затем, от коляски до туалета.

Необходимо самостоятельно выполнять свою повседневную деятельность: самостоятельно чистить зубы, купаться, готовить себе пищу. Человек должен стараться делать как можно больше всего сам.

При отдыхе, необходимо держать культю прямо, на ровной поверхности. Для этой цели можно использовать свернутые полотенца или одеяла рядом

Не скрещивайте ноги, когда вы сидите. Это может остановить приток крови к вашей культи.

Культу можно поднять до подножия кровати, чтобы уменьшить отек и облегчить боль. Так же, не рекомендуется подкладывать под культю мягкие подушки.

Кроме того, больного необходимо перекладывать на живот 3 или 4 раза в день в течение примерно 20 минут. Это поможет растянуть мышцы бедра, что в дальнейшем поможет подготовить пациента к протезированию.

В каких случаях необходимо обратиться к врачу?

• Если в области культи появилось покраснение.
• Если кожные покровы в области культи стали горячее на ощупь.
• Есть появились припухлость или выпячивание вокруг раны.
• Если обнаружилось кровотечение из раны.
• В области раны появились новые отверстия.
• Повышение температуры тела до 38 С, более одного раза в сутки.
• Появление участков некрозов вокруг раны.
• Наличие новых болевых ощущений или появление новой, незнакомой Вам боли.
• Появление неприятного запаха из раны

diabetof.ru

Инвалидность при ампутации ноги у пожилого человека

gsn100 Дата: Понедельник, 17.02.2014, 16:55 | Сообщение # 1 Здравствуйте! У женщины 78 лет была ампутирована левая нога выше колена по поводу начинающейся гангрены на фоне облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей. Понятно, что в таком возрасте не может быть и речи о протезировании, это просто не реально. В настоящее время она с большим трудом встает на ходунки, в основном, только для того, чтобы пересесть в инвалидную коляску или в кресло-туалет. Операция была произведена 1 месяц назад, раны на культе еще до конца не зажили. Имеет ли смысл уже сейчас обращаться в МСЭ ? Есть ли основания для присвоения 1й группы ? (Сейчас у нее 2я бессрочная группа, полученная ранее по причине гипертонии) Имеет ли значение возраст человека в ситуациях с ампутацией ноги ?

astra71 Дата: Понедельник, 17.02.2014, 20:46 | Сообщение # 2 Здравствуйте, gsn100. Сейчас — пока — нет (слишком рано). Если обратиться на МСЭ прямо сейчас — ОЧЕНЬ высоковероятен отказ в усилении группы инвалидности — ввиду малого срока после операции и незавершенности этапа мед. реабилитации, поскольку в соответствии с действующим законодательством: «На медико-социальную экспертизу гражданина направляет организация, оказывающая лечебно-профилактическую помощь в соответствии с п.16 «Правил признания лица инвалидом» ПОСЛЕ проведения необходимых диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий, в т.ч. высокотехнологической медицинской помощи, при наличии данных, подтверждающих стойкое нарушение функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами.» Рекомендую Вам — заниматься лечением больной в течении 3,5 месяцев (считая от даты ампутации) — после чего — обратиться к председателю ВК — для рассмотрения вопроса о возможности оформления больной Направления на МСЭ по форме 0-88/у (для усиления группы инвалидности и (или) разработки ИПР). Предварительно (еще ДО визита к председателю ВК) — надо будет получить официальную консультацию (заключение) ортопедов-протезистов о пригодности (или непригодности культи к протезированию). Это — Ваши слова — для МСЭ — нужен официальный документ — с подписями и печатями (заключение ортопедов-протезистов о пригодности культи к протезированию), причем дата выдачи данного заключения — должна быть не ранее 3,5 месяцев от даты ампутации. Мне доводилось (из практики) — видеть случаи успешного протезирования культей и в более пожилом возрасте. Если Вы планируете претендовать на усиление группы инвалидности — то надо будет получить заключение (консультацию) ангиохирурга о состоянии сосудов правой ноги — с указанием степени ХАН (хронической артериальной недостаточности) справа. Классически — считается, что при ампутации одной нижней конечности и ХАН 3ст. на оставшейся — положено устанавливать 1-ю группу инвалидности. Заключение ангиохирурга — желательно оформить также — не ранее 3-х месяцев после ампутации. На данный момент — об этом говорить пока еще рано и приведенных Вами данных недостаточно для ответа на этот вопрос (нужны будут заключения ортопедов-протезистов и ангиохирурга). Теоретически (если СТРОГО по закону) — НЕ имеет. На практике — возраст больного и его общее состояние — принимаются во внимание при вынесении экспертного решения по группе инвалидности. А на МСЭ — Вам в ЛЮБОМ случае надо будет оформляться — даже если 1-ю группу инвалидности и не установят, то ИПР — разработать обязаны — для обеспечения ТСР (техническими средствами реабилитации) — кресло-коляски (комнатная, прогулочная, кресло-стул с сан. оснащением и т.д.). Оформление инвалидности простым языком

gsn100 Дата: Вторник, 18.02.2014, 10:16 | Сообщение # 3 Все понятно. Спасибо большое ! В настоящее время мы уже приобрели на свои средства инвалидное кресло-коляску, кресло с сан. принадлежностями, ходунки. Правильно ли я понимаю, что после разработки ИПР (через 4 месяца) эти затраты могут быть компенсированы ? Или к компенсации можно будет представить только те затраты, которые будут произведены только после выпуска ИПР ? Включаются ли обычно в ИПР (и в каких случаях) средства личной гигиены: памперсы, впитывающие пеленки, влажные салфетки ?

astra71 Дата: Вторник, 18.02.2014, 19:20 | Сообщение # 4 К сожалению — нет, понимаете неверно. Именно так. ФСС может компенсировать только те ТСР, которые были приобретены самостоятельно уже ПОСЛЕ разработки ИПР. Настоятельно рекомендую — перед самостоятельным приобретением ЛЮБОГО вида ТСР — обязательно предварительно проконсультироваться в Вашем отделении ФСС о порядке и размере компенсационных выплат за него (эти выплаты могут существенно различаться — в зависимости от конкретного региона РФ). В ИПР — можно включать ТСР ТОЛЬКО в формулировках, предусмотренных Приказом Минтруда России от 24.05.2013 N 214н «Об утверждении классификации технических средств реабилитации…» Влажные салфетки — в нем — отсутствуют — поэтому — в ИПР их вписать нельзя. Не все так просто и с памперсами (подгузниками) и пеленками. В вышеприведенной классификации — они есть. Но для включения в ИПР инвалида ЛЮБОГО вида ТСР — для этого — должны быть СТРОГО определенные показания (и НЕ должно быть противопоказаний), предусмотренные Приказом МТСР РФ от 18 февраля 2013г. N 65н «Перечень медицинских показаний и противопоказаний для обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации…» Согласно вышеприведенному Приказу № 65 показаниями для включения в ИПР впитывающих пеленок и подгузников являются: Стойкие выраженные или значительно выраженные нарушения функции выделения (мочи, кала) вследствие: — заболеваний, последствий травм, пороков развития центральной, периферической нервной системы; — заболеваний, последствий травм, пороков развития мочеполовой системы. Проще говоря — сам по себе факт того, что больной постельный, лежачий или маломобильный (ему тяжело дойти до туалета) — НЕ является основанием для включения в ИПР подгузников и пеленок. Подгузники и пеленки — могут быть включены в ИПР — ТОЛЬКО в случаях травм и заболеваний ЦНС (разрыв спинного мозга, опухоль спинного мозга), последствия которых приводят к неконтролируемому недержанию мочи и (или) кала. Или в случаях заболеваний, последствий травм, пороков развития мочеполовой системы, приводящим к неконтролируемому недержанию мочи. Все это — должно быть подтверждено соответствующими диагнозами в Направлении на МСЭ по форме 0-88/у. Если такой патологии у больного не имеется, а он нуждается в подгузниках (пеленках) только потому, что ему тяжело или невозможно дойти до туалета (в силу других заболеваний) — то в этом случае — подгузники и пеленки в ИПР — включить нельзя (таково действующее законодательство). В этом случае — больной приобретает их за свой счет (ФСС — их приобретение не компенсирует). А в ИПР в таких случаях — включается кресло-стул с сан. оснащением.

gsn100 Дата: Среда, 19.02.2014, 09:55 | Сообщение # 5 Спасибо большое за ответ! И последний вопрос. При обращении в районную поликлинику за направлением на МСЭ с выше указанным диагнозом (ампутация ноги на фоне облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей 4ст) нам терапевт настоятельно обозначил необходимость обязательной сдачи общего анализа мочи и крови, объяснив это тем, что МСЭ не примет заявления без этих анализов, а председатель ВК не подпишет направление без свежих анализов. (Для забора крови необходимо вызвать на дом медсестру из лаборатории, а это практически невозможно сделать по чисто организационным причинам). Насколько правомерно данное требование при указанном диагнозе ?

astra71 Дата: Среда, 19.02.2014, 20:33 | Сообщение # 6 Пожалуйста. По действующему законодательству — поликлиника — несет ответственность за полноту обследования и достоверность сведений, предоставляемых на МСЭ. Согласно пункту 18 Постановления Правительства РФ от 20.02.2006 N 95 «О порядке и условиях признания лица инвалидом» 18. Организации, оказывающие лечебно-профилактическую помощь… несут ответственность за достоверность и полноту сведений, указанных в направлении на медико-социальную экспертизу… Следовательно — если ООЛПП (поликлиника) считает, что для полноты обследования — необходимы общие анализы мочи и крови, то это ее право — требовать эти данные от больного. Неподписанное Направление на МСЭ по форме 0-88/у — в бюро МСЭ — не примут. За более, чем 20 лет работы в бюро МСЭ — я не видел ни одного Направления на МСЭ по форме 0-88/у без этих анализов (общий анализ крови и мочи) — с точки зрения поликлиники — это обязательный минимум при обследовании больного для МСЭ. Конкретно в Вашем случае свежий анализ крови — безусловно важен для экспертов МСЭ — так как больная перенесла ампутацию конечности — с кровопотерей — по итогам которой возможно развитие анемии различной степени тяжести (для подтверждения наличия и степени выраженности которой — необходим общий анализ крови). Что касается анализа мочи — то не думаю, что с этим могут возникнуть какие-либо проблемы. Анализ мочи важен для МСЭ — в плане подтверждения или исключения наличия у больной патологии почек и (или) мочевого пузыря.

gsn100 Дата: Четверг, 20.02.2014, 17:36 | Сообщение # 7 Спасибо!

astra71 Дата: Четверг, 20.02.2014, 20:53 | Сообщение # 8 Пожалуйста. Всего доброго и желаю удачи.

byashek Дата: Вторник, 31.03.2015, 11:18 | Сообщение # 9 Расскажите пожалуйста порядок действия для получения инвалидности: моему отцу 57 лет, вышел досрочно на пенсию. 14 дней назад ему ампутировали левую ногу. Вчера выписали из больницы. Он живёт в квартире со своей матерью (ей 85 лет), ухаживать за ним ей сложно к тому же он начал пить. Я, его дочь-многодетная мать проживаю в другом районе и также не могу за ним ухаживать. Что нам делать? Куда обращаться? С уважением Светлана

astra71 Дата: Вторник, 31.03.2015, 18:42 | Сообщение # 10 Ответ на Ваш вопрос содержится в ЭТОЙ ЖЕ ветке форума. Не вижу смысла одно и то же повторять по нескольку раз (порядок оформления документов на МСЭ для УСИЛЕНИЯ группы инвалидности и для ее ПЕРВИЧНОГО УСТАНОВЛЕНИЯ — практически одинаков — поэтому написанное выше применимо и к Вашему случаю). Вам всего лишь нужно ВНИМАТЕЛЬНО прочитать эту ветку форума с самого ее начала (тут всего 1 страница). Если после ознакомления с этой информацией у Вас ЕЩЕ останутся вопросы — можете их задать — постараюсь на них ответить. Оформление инвалидности простым языком

Nairn2000abc Дата: Вторник, 15.03.2016, 19:50 | Сообщение # 11 Здравствуйте,аналогичная ситуация с gsn100,мы уже прошли все анализы и хирург направил в Пятигорское протезно-ортопедическое предприятие но там мне заявили  что нужна ещё какая то справка о здоровье от терапевта,т.е им мало медкарты с анализами и истории болезни, терапевт не знает что за справка,какая форма справки мне кажется в пятигорском фгуп просто издеваются,согласились приехать,посмотрев медкнижку,прождал их три недели,позвонил а заведующий выдал опять что нужна справка.Вообщем хотелось бы узнать насколько это правомерно с их стороны требовать справки о которых сами врачи ничего не знают и что это за справка?

astra71 Дата: Вторник, 15.03.2016, 20:51 | Сообщение # 12 Здравствуйте, Nairn2000abc. Вопрос не по адресу. Эксперты бюро МСЭ, дающие консультации на этом сайте не работают в протезно-ортопедических предприятиях и не располагают сведениями о требованиях, которые они предъявляют к больным — для выдачи им своего заключения. К нам (в бюро МСЭ) больные приходят с УЖЕ ОФОРМЛЕННЫМИ: направлением на МСЭ по форме 088/у-06 и заключением (справкой) из ПОП (протезно-ортопедического предприятия). А что им требуется для выдачи такого заключения — это уже выясняйте детально у них. Если у Вас есть претензии к действиям (компетенции) конкретного врача, Вы имеете право обращаться с жалобами на него (в порядке очередности) к: — зав.отделением; — председателю ВК; — главному врачу лечебного учреждения; — при необходимости и выше — по линии местных органов здравоохранения. У лица ЛЮБОГО (тем более — пожилого) возраста могут быть противопоказания к протезированию — в силу наличия у него выраженной патологии сердечно-сосудистой и (или) дыхательной систем. Вероятно, именно для прояснения этих моментов они и просят заключение терапевта — но по какой конкретно форме — это уже выясняйте у них (и «разбирайтесь» с ними).

astra71 Дата: Понедельник, 03.07.2017, 20:59 | Сообщение # 13 Вопрос от bolgert79: Добрый вечер! Скажите пожалуйста моему отцу отрезали ногу выше колена, ему 57 лет,положена ему инвалидность? Ему сказали нет.

astra71 Дата: Понедельник, 03.07.2017, 21:02 | Сообщение # 14 Ответ: Здравствуйте, bolgert79. Вы бы потрудились подробнее вашу ситуацию описать — когда (точная дата) ампутировали, по поводу чего ампутировали, на каком уровне (верхняя, средняя, нижняя треть бедра) ампутировали, кто именно сказал: «нет» (экстрасенсов на сайте не имеется). Грубо говоря, на следующий день после ампутации — инвалидность не устанавливается. И через 2 дня — не устанавливается. Там сроки надо выдержать (сроки разные — в зависимости от причины ампутации, но обычно в любом случае — не менее, чем 4 мес. от даты ампутации) — для оценки скорости заживления культи, ее состояния (порочная, НЕ порочная), пригодности к протезированию — от этого всего зависит экспертное решение по группе инвалидности. Ознакомьтесь также с постом № 2 в этой же ветке форума.

bolgert79 Дата: Понедельник, 03.07.2017, 21:18 | Сообщение # 15 У отца началась гангрена и пришлось ампутировать ногу, прошло 1 месяц, врачи сказали ему есть куда протез зацепить вот идите работайте.

www.invalidnost.com

Прочтите обязательно другие статьи:

Сахар в крови норма из вены Как впасть в комы в домашних условиях Нормальный уровень сахара в крови у женщин Какой сахар в крови норма Кровь на сахар как подготовиться Сахар 5 7 в крови Сахарная кома Кровь из вены на сахар