Кетоацидоз это что

Наши болезни опасны сами по себе или своими осложнениями. Диабетику особенно важно знать свою болезнь и уметь распознавать у себя опасные состояния. Это помогает избежать многих проблем и тяжёлых ситуаций. Например, не допустить развития диабетического кетоацидоза.

Диабетический кетоацидоз. Характеристика состояния

Сахар в нашей крови – это источник энергии. Он расщепляется инсулином. Если этого гормона не хватает, сахар не усваивается и возникает гипергликемия. Организм остаётся без источника энергии и начинает искать резервы. Тогда энергия извлекается из нашего жира и мышц. Проблемой этого процесса является образование кетоновых тел, которые приводят к повышению кислотности крови и общей интоксикации организма.

Врачи подтверждают кетоацидоз по клиническим анализам, в частности, на бикарбонат крови. В норме его содержание равно 22 ммоль/л (микромоль на литр). Понижение уровня указывает на интоксикацию крови и опасность осложнений.

Вернуться к содержанию

Причины диабетического кетоацидоза

Ориентировочно в 33% случаев сахарный диабет (I типа) впервые диагностируется именно при первом приступе кетоацидоза.

Если диабетик ведёт себя небрежно, не понимает всей важности инсулиновых инъекций, он может не ввести препарат вовремя или неправильно сделать укол. Мировая медицинская статистика показывает, что пропуск инъекции инсулина может быть намеренным при попытке суицида.

Вернуться к содержанию

Диабетический кетоацидоз: симптомы

У диабетического кетоацидоза несколько тревожных симптомов, которые важно вовремя распознать:
Он назначит исследование крови и мочи на наличие кетоновых тел. Проверка мочи возможна и дома, для этого нужны специальные тест-полоски.

Вернуться к содержанию

Опасности кетоацидоза. Неотложная помощь и лечение

1. Если выявлена лёгкая степень кетоацидоза, проблема разрешается малыми усилиями. Потребуется обильное питьё и подкожные инъекции инсулина. Гормон назначается людям в состоянии кетоацидоза даже при диабете II типа.
2. Средняя степень тяжести инсулинозависимых больных переводят с обычной гормональной терапии на интенсивную, с дополнительными инъекциями инсулина (внутримышечно либо подкожно). Уровень сахара в крови при этом постоянно проверяют. Назначается дополнительная терапия: лекарства для вывода токсинов из организма, нормализации обмена веществ и общего укрепления (сорбенты, аскорбиновая кислота, эссенциале).
3. Действия врачей при тяжёлом диабетическом кетоацидозе схожи с терапией диабетической комы.
   
   
   • Путём внутривенного введения инсулинов короткого действия осторожно и постепенно устраняют гипергликемию.
   • Проводят регидратацию. У детей это делают с большой осторожностью и медленно, чтобы избежать отёка головного мозга. Для пожилых людей подбирают индивидуальные объёмы физрастворов.
   • Держат под контролем состояние крови, в частности, уровень калия (во время кетоацидоза он резко понижается).
   • При нарушениях со стороны почек и сердечно-сосудистой системы принимают соответствующие меры.
   • Выводят из организма токсины.
   • При наличии инфекций назначают дополнительное лечение.

Вернуться к содержанию

Профилактика

Однако огромное количество диабетиков в течение многих лет успешно избегают коматозного состояния.

Всего сто лет назад сахарный диабет считался смертельной болезнью, от которой не было лекарств. В наше время медицинские исследования позволяют больным диабетом прожить долгую полноценную жизнь без осложнений.

Вернуться к содержанию

saydiabetu.net

Распространённость[править | править вики-текст]

Диабетический кетоацидоз занимает первое место среди острых осложнений эндокринных болезней, смертность достигает 6…10%. У детей с инсулинозависимым сахарным диабетом это самая частая причина смерти^[2]. Все случаи данного состояния можно разделить на две группы:

• диабетический кетоз — состояние, характеризующееся повышением уровня кетоновых тел в крови и тканях без выраженного токсического эффекта и явлений дегидратации;
• диабетический кетоацидоз — в случаях, когда недостаток инсулина вовремя не компенсирован экзогенным введением или не устранены причины, способствующие повышенному липолизу и кетогенезу, патологический процесс прогрессирует и приводит к развитию клинически выраженного кетоацидоза.

Таким образом, патофизиологические различия этих состояний сводятся к степени выраженности нарушения метаболизма^[3].

Этиология[править | править вики-текст]

Наиболее частой причиной развития выраженного кетоацидоза является сахарный диабет 1-го типа. Диабетический кетоацидоз возникает из-за абсолютного или относительного дефицита инсулина, который развивается в течение несколько часов или дней^[2].

I. У больных с впервые выявленным инсулинозависимым сахарным диабетом частичный или полный дефицит эндогенного инсулина вызван гибелью бета-клеток панкреатических островков.

II. У больных, получающих инъекции инсулина, причинами кетоацидоза могут быть:

1. неадекватная терапия (назначение слишком малых доз инсулина);

2. нарушение режима инсулинотерапии (пропуск инъекций, просроченный препарат инсулина);

3. резкое повышение потребности в инсулине у больных с инсулинозависимым сахарным диабетом:

а) инфекционные заболевания: сепсис (или уросепсис); пневмония; другие инфекции верхних дыхательных и мочевых путей; менингит; синуситы; периодонтит; холецистит, панкреатит; парапроктит.

б) сопутствующие эндокринные нарушения: тиреотоксикоз, синдром Кушинга, акромегалия, феохромоцитома;

в) инфаркт миокарда, инсульт;

г) травмы и/или хирургические вмешательства;

д) медикаментозная терапия: глюкокортикоиды, эстрогены (в том числе и гормональные контрацептивы);

е) беременность;

ж) стресс, особенно в подростковом периоде.

Во всех вышеперечисленных случаях увеличение потребности в инсулине обусловлено усиленной секрецией контринсулярных гормонов — адреналина (норадреналина), кортизола, глюкагона, СТГ, а также инсулинорезистентностью — снижением чувствительности тканей к действию инсулина.

III. У четверти больных причину развития диабетического кетоацидоза установить не удаётся^[2].

Патогенез[править | править вики-текст]

В условиях недостатка энергии организм человека использует гликоген и запасённые липиды. Запасы гликогена в организме относительно невелики — около 500…700 г, в результате его расщепления синтезируется глюкоза. Следует отметить, что головной мозг, являясь по строению липидной структурой, получает энергию в основном утилизируя глюкозу, а ацетон для мозга является токсичным веществом^{[источник не указан 1626 дней]}. В связи с этой особенностью непосредственное расщепление жиров не может обеспечить энергией головной мозг. Так как запасы гликогена относительно невелики и истощаются в течение нескольких дней, организм может обеспечить головной мозг энергией либо с помощью глюконеогенеза (эндогенного синтеза глюкозы), либо путём повышения концентрации кетоновых тел в циркулирующей крови для переключения других тканей и органов на альтернативный источник энергии. В норме при дефиците углеводистой пищи печень из ацетил-КоА синтезирует кетоновые тела — возникает кетоз, не вызывающий электролитных нарушений (является вариантом нормы). Однако в ряде случаев также возможна декомпенсация и развитие ацидоза (ацетонемический синдром).

Дефицит инсулина[править | править вики-текст]

1.

фицит инсулина приводит к гипергликемии с осмотическим диурезом, развивается дегидратация и теряются электролиты плазмы.

2. Повышение образования эндогенной глюкозы — усиливаются гликогенолиз (распад гликогена до глюкозы) и глюконеогенез (синтез глюкозы из аминокислот, образующихся при распаде белков). Кроме того, активируется липолиз, что ведёт к нарастанию уровня свободных жирных кислот и глицерина, что также способствует усилению продукции глюкозы.

3. Дополнительный вклад в повышение уровня глюкозы в плазме крови вносят:

• снижение утилизации глюкозы тканями, вследствие не только дефицита инсулина, но и из-за инсулинорезистентности;
• уменьшение объёма внеклеточной жидкости (следствие осмодиуреза), приводит к снижению почечного кровотока и к задержке глюкозы в организме.

4. В ответ на снижение энергетического обеспечения органов и тканей (глюкоза без инсулина не может проникнуть в клетки) печень начинает усиленный синтез кетоновых тел^[4] (кетогенез) — развивается кетонемия, которая прогрессирует из-за снижения утилизации кетоновых тел тканями. Появляется запах «ацетона» в выдыхаемом воздухе. Нарастающая концентрация кетоновых тел в крови преодолевает почечный порог, что приводит к кетонурии, обязательно сопровождающейся усиленной экскрецией электролитов (катионов).

5. Дефицит оснований: неконтролируемая продукция кетоновых тел обусловливает истощение щелочного резерва, расходуемого на их нейтрализацию — развивается ацидоз^[2].

Роль контринсулиновых гормонов[править | править вики-текст]

1. Адреналин, кортизол и гормон роста (СТГ) подавляют опосредованную инсулином утилизацию глюкозы мышцами.
2. Адреналин, глюкагон и кортизол усиливают гликогенолиз и глюконеогенез.
3. Адреналин и СТГ усиливают липолиз.
4. Адреналин и СТГ подавляют остаточную секрецию инсулина^[2].

Клиника[править | править вики-текст]

Кетоацидоз является следствием стойко декомпенсированного сахарного диабета и развивается при тяжёлом, лабильном его течении на фоне:

• присоединения интеркуррентных заболеваний,
• беременности,
• травм и хирургических вмешательств,
• неправильной и несвоевременной коррекции дозы инсулина,
• несвоевременной диагностики впервые выявленного сахарного диабета.

Клиническая картина характеризуется симптомами выраженной декомпенсации заболевания:

• уровень гликемии 15…16 ммоль/л и выше;
• глюкозурия достигает 40…50 г/л и более;
• кетонемия 0,5…0,7 ммоль/л и выше;
• развивается кетонурия;
• у большинства пациентов отмечаются признаки компенсированного метаболического ацидоза — показатель pH крови не выходит за границы физиологической нормы (7,35…7,45);


• в более тяжёлых случаях развивается субкомпенсированный ацидоз, для которого характерно сохранение физиологических механизмов компенсации, несмотря на снижение pH;
• декомпенсированный метаболический ацидоз развивается при дальнейшем нарастании концентрации кетоновых тел, что ведёт к истощению щелочных резервов крови — наступает стадия прекомы. К клиническим симптомам декомпенсации сахарного диабета (слабость, полидипсия, полиурия) присоединяются вялость, сонливость, снижение аппетита, тошнота (иногда рвота), нерезкая боль в животе (абдоминальный синдром при декомпенсации сахарного диабета), в выдыхаемом воздухе ощущается запах «ацетона»)^[3].

Диабетический кетоацидоз — неотложное состояние, требующее госпитализации пациента. При несвоевременной и неадекватной терапии развивается диабетическая кетоацидотическая кома.

Диагностика[править | править вики-текст]

Кетоновые тела являются кислотами, и скорость их усвоения и синтеза может значительно отличаться; могут возникать ситуации, когда из-за высокой концентрации кетокислот в крови смещается кислотно-щелочное равновесие, развивается метаболический ацидоз. Следует различать кетоз и кетоацидоз, при кетозе не происходит электролитных изменений крови, и это физиологическое состояние. Кетоацидоз — патологическое состояние, лабораторными критериями которого являются снижение рН крови ниже 7,35 и концентрации стандартного бикарбоната сыворотки крови менее 21 ммоль/л.

Лечение[править | править вики-текст]

Кетоз[править | править вики-текст]

Лечебная тактика сводится к устранению причин, спровоцировавших кетоз, ограничению в рационе жиров, назначению щелочного питья (щелочные минеральные воды, растворы соды). Рекомендуется приём метионина, эссенциале, энтеросорбентов, энтеродеза (из расчёта 5 г растворяют в 100 мл кипячёной воды, выпивают за 1—2 раза). Если после вышеперечисленных мероприятий кетоз не устраняется, назначают дополнительную инъекцию инсулина короткого действия (по рекомендации врача!). Если пациент применял инсулин в одной инъекции в сутки, целесообразно перейти на режим интенсифицированной инсулинотерапии. Рекомендуют кокарбоксилазу (внутримышечно), спленин (внутримышечно) курсом 7…10 дней. Целесообразно назначать щелочные очистительные клизмы. Если кетоз не причиняет особых неудобств госпитализация необязательна — по возможности осуществляют перечисленные мероприятия в домашних условиях под контролем специалистов.

Кетоацидоз[править | править вики-текст]

При выраженном кетозе и явлениях прогрессирующей декомпенсации сахарного диабета пациент нуждается в стационарном лечении. Наряду с вышеперечисленными мероприятиями осуществляется коррекция дозы инсулина в соответствии с уровнем гликемии, переходят на введение только инсулина короткого действия (4…6 инъекций в сутки) подкожно или внутримышечно. проводят внутривенные капельные инфузии изотонического раствора натрия хлорида (физраствор) с учётом возраста и состояния пациента.

Пациенты с тяжёлыми формами диабетического кетоацидоза, стадиями прекомы лечатся по принципу диабетической комы.

Прогноз[править | править вики-текст]

При своевременной коррекции биохимических нарушений — благоприятный. При несвоевременной и неадекватной терапии кетоацидоз через короткую стадию прекомы переходит в диабетическую кому.

Профилактика[править | править вики-текст]

• Серьёзное отношение к своему состоянию, соблюдение врачебных рекомендаций.
• Техника инъекций инсулина, надлежащее хранение препаратов инсулина, правильное дозирование препаратов, тщательное перемещивание препаратов NPH-инсулина или приготовленных ex tempore смесей короткого и NPH-инсулина перед инъекцией. Отказ от использования просроченных препаратов инсулина (кроме того, способных вызывать аллергические реакции!).
• Своевременное обращение за медицинской помощью в случае безрезультатности самостоятельных попыток нормализовать состояние.

См. также[править | править вики-текст]

• Сахарный диабет
• Гипергликемия
• Кетоновые тела
• Диабетическая кома
• Лактатацидоз
• Гиперосмолярная кома
• Инсулин
• Инсулинотерапия

ru.wikipedia.org

Когда слишком много кетонов начинают циркулировать в крови, то почки не успевают их выводить из организма, и кетоз снижает показатель pH крови ниже 7,3. Таким образом, кислотность крови повышается. А ведь кислотно-щелочной баланс в организме должен находиться в очень узких пределах. Норма показателя pH артериальной крови — 7,35-7,45.

Чем опасен диабетический кетоацидоз

Если кислотность крови хоть немного повышается, то человек начинает испытывать слабость и может впасть в кому. Именно это происходит при диабетическом кетоацидозе. Такая ситуация требует срочного врачебного вмешательства, потому что часто приводит к летальному исходу.

Если у человека диагностировали диабетический кетоацидоз, то это означает, что:

глюкоза в крови значительно повышена (> 13.9 ммоль/л);
концентрация кетоновых тел в крови повышена (> 5 ммоль/л);
тест-полоска показывает наличие кетонов в моче;
в организме наступил ацидоз, т.е. кислотно-щелочной баланс сместился в сторону увеличения кислотности (pH артериальной крови < 7,3 при норме 7,35-7,45).
В России частота кетоацидоза в 1990-2001 годах у больных диабетом 1 типа составляла 0,2 случая на человека в год, при диабете 2 типа — 0,07 случаев на больного в год. В развитых странах этот показатель в несколько раз ниже. Смертность при диабетическом кетоацидозе в России составляет 7-19%, в странах Европы и США — 2-5%.

Всем больных сахарным диабетом следует освоить методы безболезненного измерения сахара в крови глюкометром и подбора правильной дозы инсулина. Если диабетик хорошо обучен, то вероятность кетоацидоза у него практически нулевая. Несколько десятилетий болеть диабетом и при этом ни разу не впасть в диабетическую кому — это совершенно реально.

Причины кетоацидоза

Кетоацидоз у диабетиков развивается при недостаточности инсулина в организме. Эта недостаточность может быть «абсолютной» при диабете 1 типа или «относительной» при диабете 2 типа.

Факторы, которые повышают риск развития диабетического кетоацидоза:

заболевания, сопутствующие диабету, особенно острые воспалительные процессы и инфекции;
хирургические операции;
травмы;
применение лекарств, которые являются антагонистами инсулина (глюкокортикоиды, диуретики, половые гормоны);
применение препаратов, которые понижают чувствительность тканей к действию инсулина (атипичные нейролептики и другие группы лекарств);
беременность (диабет беременных);
истощение секреции инсулина при длительном течении сахарного диабета 2 типа;
панкреатэктомия (хирургическая операция на поджелудочной железе) у людей, ранее не страдавших диабетом.
Профилактика кетоацидоза при диабете 1 типа:
Программа лечения диабета 1 типа у взрослых и детей
Период медового месяца и как его продлить
Диабет 1 типа у ребенка лечат без инсулина с помощью правильной диеты. Интервью с семьей.
Как затормозить разрушение почек

Причина кетоацидоза — неправильное поведение больного диабетом::

пропуск инъекций инсулина или самовольная их отмена (пациент слишком “увлекся” нетрадиционными методами лечения диабета);
слишком редкий самоконтроль сахара в крови с помощью глюкометра;
больной не знает или знает, но не выполняет правила регулирования дозы инсулина в зависимости от показателей глюкозы в своей крови;
возникла увеличенная потребность в инсулине из-за инфекционного заболевания или приема дополнительного количества углеводов, а ее не компенсировали;
ввели инсулин просроченный или который неправильно хранился;
неправильная техника инъекций инсулина;
инсулиновая шприц-ручка неисправна, а больной это не контролирует;
инсулиновая помпа неисправна.
Особая группа пациентов с повторными случаями диабетического кетоацидоза — те, кто пропускают инъекции инсулина, потому что пытаются покончить с собой. Чаще всего это оказываются молодые женщины, страдающие диабетом 1 типа. Они имеют серьезные психологические проблемы или психические расстройства.

Причиной диабетического кетоацидоза часто бывают и врачебные ошибки. Например, вовремя не диагностировали впервые выявленный сахарный диабет 1 типа. Или слишком долго оттягивали назначение инсулина при диабете 2 типа, хотя для проведения инсулинотерапии были объективные показания.

Симптомы кетоацидоза при сахарном диабете

Диабетический кетоацидоз развивается, как правило, в течение нескольких дней. Иногда — менее чем за 1 сутки. Сначала нарастают симптомы повышенного сахара в крови из-за недостатка инсулина:

сильная жажда;
частые позывы к мочеиспусканию;
сухость кожи и слизистых оболочек;
необъяснимое похудение;
слабость.
Потом к ним присоединяются симптомы кетоза (активной выработки кетоновых тел) и ацидоза:

тошнота;
рвота;
запах ацетона изо рта;
необычный ритм дыхания — оно шумное и глубокое (называется дыхание Куссмауля).
Симптомы угнетения центральной нервной системы:

головная боль;
раздражительность;
заторможенность;
вялость;
сонливость;
прекома и кетоацидотическая кома.
Избыток кетоновых тел раздражающе действует на желудочно-кишечный тракт. Также его клетки обезвоживаются, и из-за интенсивного мочеизнурения уровень калия в организме падает. Все это вызывает дополнительные симптомы диабетического кетоацидоза, которые напоминают хирургические проблемы с желудочно-кишечным трактом. Вот их перечень:

боли в животе;
брюшная стенка напряженная и болезненная при прощупывании;
перистальтика уменьшена.
Очевидно, что симптомы, которые мы перечислили, являются показанием для экстренной госпитализации. Но если забывают измерить у больного сахар в крови и проверить мочу на кетоновые тела с помощью тест-полоски, то его могут ошибочно госпитализировать в инфекционное или хирургическое отделение. Такое часто случается.

Диагностика диабетического кетоацидоза

На догоспитальном этапе или в приемном отделении проводятся экспресс-анализы крови на сахар и мочи на кетоновые тела. Если у больного моча не поступает в мочевой пузырь, то для определения кетоза можно использовать сыворотку крови. В этом случае, каплю сыворотки помещают на тест-полоску для определения кетонов в моче.

Нужно установить степень кетоацидоза у пациента и выяснить, какое у него осложнение диабета — кетоацидоз или гиперосмолярный синдром? В этом помогает следующая таблица.

Диагностические критерии диабетического кетоацидоза и гиперосмолярного синдрома

Показатели Диабетический кетоацидоз Гиперосмолярный синдром
легкий умеренный тяжелый
Глюкоза в плазме крови, ммоль/л > 13 > 13 > 13 30-55
рН артериальной крови 7,25-7,30 7,0-7,24 < 7,0 > 7,3
Бикарбонат сыворотки, мэкв/л 15-18 10-15 < 10 > 15
Кетоновые тела в моче + ++ +++ Не обнаруживаются или мало
Кетоновые тела в сыворотке крови + ++ +++ Норма или слабо повышены
Анионная разница** > 10 > 12 > 12 < 12
Нарушение сознания Отсутствует Отсутствует или сонливость Ступор/кома Ступор/кома
анионная разница

Диабетический кетоацидоз нужно отличить (провести дифференциальный диагноз) от других острых недугов:

алкогольный кетоацидоз;
“голодный” кетоз;
лактат-ацидоз (избыток молочной кислоты в крови);
отравление салицилатами (аспирин, салициловый спирт и др.);
отравление метанолом (метиловый спирт, ядовитый для человека);
интоксикация этиловым спиртом;
отравление паральдегидом.
При диабетическом кетоацидозе анализ крови практически всегда показывает стрессовый нейтрофильный лейкоцитоз. Но инфекцию следует заподозрить, только если лейкоцитоз окажется выше 15х10^9/л.

В то же время, нормальная или даже пониженная температура тела еще не дает твердой гарантии, что у больного нет инфекционно-воспалительного процесса. Потому что ее понижению способствуют ацидоз, артериальная гипотензия и периферическая вазодилатация (расслабление кровеносных сосудов).

Лечение диабетического кетоацидоза: подробная информация для врачей

Терапия кетоацидоза при сахарном диабете состоит из 5 компонентов, и все они одинаково важны для успешного лечения. Вот их перечень:

инсулинотерапия;
регидратация (восполнение дефицита жидкости в организме);
коррекция электролитных нарушений (восполнение дефицита калия, натрия и других минералов);
устранение ацидоза (приведение кислотно-щелочного баланса в норму);
лечение сопутствующих заболеваний, которые могли спровоцировать острое осложнение диабета.
Как правило, больного с диабетическим кетоацидозом госпитализируют в отделение реанимации и интенсивной терапии. Там ему проводят контроль и мониторинг жизненно важных показателей, по следующей схеме:

экспресс-анализ глюкозы крови — 1 раз в час, до снижения сахара в крови до 13-14 ммоль/л, дальше повторяют этот анализ каждые 3 часа;
анализ мочи на ацетон — 2 раза в сутки в первые 2 суток, затем 1 раз в сутки;
общий анализ крови и мочи — делают сразу при поступлении, а потом повторяют каждые 2-3 суток;
натрий, калий в плазме крови — 2 раза в сутки;
фосфор — только у больных, страдающих хроническим алкоголизмом, или если есть признаки недостаточного питания;
анализы крови на остаточный азот, мочевину, креатинин, хлориды сыворотки — сразу при поступлении больного, а потом 1 раз в 3 суток;
гематокрит, газоанализ и pH крови — 1-2 раза в сутки до нормализации кислотно-щелочного состояния.;
почасовой контроль диуреза (постоянный мочевой катетер) — до устранения обезвоживания организма или до восстановления сознания и нормального мочеиспускания;
контроль центрального венозного давления;
непрерывный мониторинг артериального давления, пульса и температуры тела (или измерение не реже, чем каждые 2 часа);
непрерывный мониторинг ЭКГ (или регистрация ЭКГ не реже, чем 1 раз в сутки);
при подозрении на инфекции — назначаются соответствующие дополнительные обследования.
Для более точной оценки концентрации натрия в плазме крови применяют формулу для расчета так называемого “скорректированного уровня натрия”. Скорректированный Na+ = измеренный Na + 1.6*(глюкоза -5,5)/5,5

Еще до госпитализации больному нужно сразу же начать внутривенно вводить 0,9% раствор соли NaCl со скоростью около 1 литра в час, а также ввести внутримышечно 20 ЕД инсулина короткого действия.

Если стадия диабетического кетоацидоза у больного начальная, сознание сохранено, тяжелой сопутствующей патологии нет, то можно вести его в эндокринологическом или терапевтическом отделении. Конечно, если персонал этих отделений знает, что нужно делать.

Инсулинотерапия при диабетическом кетоацидозе

Заместительная инсулинотерапия при кетоацидозе — единственный вид лечения, который может прервать в организме процессы, ведущие к развитию этого осложнения диабета. Цель инсулинотерапии состоит в том, чтобы поднять уровень инсулина в сыворотке крови до 50-100 мкЕД/мл.

Для этого проводят непрерывное введение “короткого” инсулина 4-10 ЕД в час, в среднем 6 ЕД в час. Такие дозировки при инсулинотерапии называются режим “малых доз”. Они эффективно подавляют расщепление жиров и выработку кетоновых тел, тормозят выброс глюкозы в кровь печенью, способствуют синтезу гликогена.

Таким образом, устраняются главные звенья механизма развития диабетического кетоацидоза. В то же время, инсулинотерапия в режиме “малых доз” несет меньший риск осложнений и позволяет лучше управлять уровнем сахара в крови, чем режим “больших доз”.

В стационаре больной с диабетическим кетоацидозом получает инсулин в виде непрерывной внутривенной инфузии. Вначале внутривенно болюсно (медленно) вводят инсулин короткого действия в “нагрузочной” дозе 0,15 ЕД/кг, в среднем это получается 10-12 ЕД. После этого пациента подключают к инфузомату, чтобы он получал инсулин методом непрерывной инфузии со скоростью 5-8 ЕД в час, или 0,1 ЕД/час/кг.

На пластике возможна адсорбция инсулина. Чтобы ее предотвратить, в раствор рекомендуется добавлять сывороточный альбумин человека. Инструкция по приготовлению инфузионной смеси: к 50 ЕД “короткого” инсулина добавить 2 мл 20% альбумина или 1 мл крови пациента, потом довести общий объем до 50 мл с помощью солевого раствора 0,9% NaCl.

Внутривенная инсулинотерапия в стационаре при отсутствии инфузомата

Теперь опишем альтернативный вариант внутривенной инсулинотерапии, на случай, если нет инфузомата. Инсулин короткого действия можно вводить 1 раз в час внутривенно болюсно, очень медленно, шприцем, в “резинку” инфузионной системы.

Подходящую разовую дозу инсулина (например, 6 ЕД) следует набрать в шприц на 2 мл, а потом добрать до 2 мл 0,9% раствором соли NaCl. За счет этого объем смеси в шприце увеличивается, и становится возможным ввести инсулин медленно, в течение 2-3 минут. Действие “короткого” инсулина по снижению сахара в крови продолжается до 1 часа. поэтому частоту введения 1 раз в час можно признать эффективной.

Некоторые авторы рекомендуют вместо такого метода внутримышечно вводить “короткий” инсулин по 6 ЕД в час. Но нет доказательств, что такой подход по эффективности окажется не хуже, чем внутривенное введение. Диабетический кетоацидоз часто сопровождается нарушениями капиллярного кровообращения, что затрудняет всасывания инсулина, введенного внутримышечно, а тем более, подкожно.

В инсулиновый шприц встроена игла короткой длины. Сделать ней внутримышечную инъекцию часто оказывается невозможно. Не говоря уже о том, что неудобств для пациента и медицинского персонала оказывается больше. Поэтому для лечения диабетического кетоацидоза рекомендуется внутривенное введение инсулина.

Вводить инсулин подкожно или внутримышечно следует лишь при легкой стадии диабетического кетоацидоза, если пациент находится в не тяжелом состоянии и не нуждается в пребывании в отделении реанимации и интенсивной терапии.

Корректировка доз инсулина

Дозировку “короткого” инсулина корректируют в зависимости от текущих значений сахара в крови, которые следует измерять каждый час. Если в первые 2-3 часа уровень глюкозы в крови не снижается и при этом скорость насыщения организма жидкостью является адекватной, то следующую дозу инсулина можно удвоить.

В то же время, концентрацию сахара в крови нельзя снижать быстрее, чем на 5,5 ммоль/л в час. Иначе у пациента может случиться опасный отек мозга. По этой причине, если скорость снижения сахара в крови приблизилась снизу к 5 ммоль/л в час, то следующую дозу инсулина снижают вдвое. А если она превысила 5 ммоль/л в час, то следующее введение инсулина вообще пропускают, продолжая контролировать сахар в крови.

Если под действием инсулинотерапии сахар в крови снижается медленнее, чем на 3-4 ммоль/л в час, то это может указывать, что у пациента все еще сохраняется обезвоживание, или функция почек ослаблена. В такой ситуации нужно повторно оценить объем циркулирующей крови и сделать анализ на уровень креатинина в крови.

В первые сутки в стационаре целесообразно снижать сахар в крови не более чем до 13 ммоль/л. Когда этот уровень достигнут, приступают к инфузии 5-10% глюкозы. На каждые 20 г глюкозы вводят по 3-4 ЕД короткого инсулина внутривенно в “резинку”. 200 мл 10% или 400 мл 5% раствора содержат 20 граммов глюкозы.

Глюкозу вводят, только если пациент еще не может самостоятельно принимать пищу, а инсулиновая недостаточность уже практически устранена. Введение глюкозы — это не метод лечения диабетического кетоацидоза как такового. Его выполняют для профилактики гипогликемии, а также чтобы поддерживать осмолярность (нормальную густоту жидкостей в организме).

Как правильно переходить на подкожное введение инсулина

Затягивать внутривенную инсулинотерапию не следует. Когда у больного улучшилось состояние, артериальное давление стабилизировалось, сахар в крови поддерживается на уровне не более 11-12 ммоль/л и pH > 7,3 — можно переходить на подкожное введение инсулина. Начинают с дозировки 10-14 ЕД каждые 4 часа. Ее корректируют по результатам контроля сахара в крови.

Внутривенное введение “короткого” инсулина продолжают еще 1-2 часа после первого подкожного укола, чтобы не случилось перерыва в действии инсулина. Уже в первый день подкожных инъекций можно одновременно использовать инсулин продленного действия. Его начальная доза — по 10-12 ЕД 2 раза в сутки. Как ее корректировать — описано в статье “Расчет дозировки и техника введения инсулина”.

Регидратация при диабетическом кетоацидозе — устранение обезвоживания организма

Нужно стремиться восполнить не менее половины дефицита жидкости в организме больного уже в первые сутки терапии. Это будет способствовать снижению сахара в крови, потому что восстановится почечный кровоток, и организм сможет выводить лишнюю глюкозу с мочой.

Если исходно уровень натрия в сыворотке крови оказался нормальным (< 145 мэкв/л), то для регидратации используют физиологический (0.9%) раствор соли NaCl. Если уровень натрия в крови у больного повышенный (>= 150 мэкв/л), то используют гипотонический раствор с концентрацией NaCl 0,45%. Скорость его введения — 1 литр в 1-й час, по 500 мл — во 2-й и 3-й часы, потом по 250-500 мл/час.

Также используют более медленную скорость регидратации: 2 литра в первые 4 часа, еще 2 литра в последующие 8 часов, потом — по 1 литру за каждые 8 часов. Такой вариант быстрее восстанавливает уровень бикарбоната и устраняет анионную разницу. Концентрация натрия и хлора в плазме крови повышается меньше.

В любом случае, скорость введения жидкости корректируется в зависимости от показателей центрального венозного давления (ЦВД). Если оно меньше 4 мм водн. ст. — 1 литр в час, если ЦВД от 5 до 12 мм водн. ст. — 0,5 литра в час, выше 12 мм водн. ст. — 0,25-0,3 литра в час. Если у больного значительное обезвоживание, то за каждый час можно вводить жидкость в объеме, который не более чем на 500-1000 мл превышает объем мочи, которая выделяется.

Как не допустить перегрузки жидкостью

Общее количество жидкости, введенное за первые 12 часов терапии кетоацидоза, должно соответствовать не более 10% массы тела больного. Перегрузка жидкостью повышает риск отека легких, поэтому нужно контролировать ЦВД. Если из-за повышенного содержания натрия в крови используется гипотонический раствор, то его вводят в меньшем объеме — примерно 4-14 мл/кг за каждый час.

Если у больного гиповолемический шок (из-за уменьшения объема циркулирующей крови систолическое “верхнее” артериальное давление стойко держится ниже 80 мм рт. ст. или ЦВД менее 4 мм водн. ст.), то рекомендуется введение коллоидов (декстран, желатин). Потому что в этом случае введение 0,9% раствора NaCl может оказаться недостаточно для нормализации артериального давления и восстановления кровоснабжения тканей.

У детей и подростков риск отека мозга в ходе лечения диабетического кетоацидоза — повышенный. Им рекомендуется вводить жидкость для устранения обезвоживания со скоростью 10-20 мл/кг в 1-й час. За первые 4 часа терапии общий объем введенной жидкости не должен превысить 50 мл/кг.

Коррекция электролитных нарушений

Примерно у 4-10% пациентов с диабетическим кетоацидозом при поступлении имеется гипокалиемия, т. е. дефицит калия в организме. Им лечение начинают с введения калия, а инсулинотерапию откладывают, пока калий в плазме крови не повысится как минимум до 3,3 мэкв/л. Если анализ показал гипокалиемию, то это является показанием к осторожному введению калия, даже если выделение мочи у пациента слабое или вообще отсутствует (олигоурия или анурия).

Даже в том случае, если исходно уровень калия в крови был в пределах нормы, можно ожидать его выраженного падения в ходе терапии диабетического кетоацидоза. Обычно оно наблюдается через 3-4 часа после начала нормализации pH. Потому что по мере введения инсулина, устранения обезвоживания и снижения концентрации сахара в крови, калий будет в больших количествах поступать вместе с глюкозой в клетки, а также выводиться с мочой.

Даже если исходно уровень калия у больного был нормальный — непрерывное введение калия проводят уже с самого начала инсулинотерапии. При этом стремятся к целевым значениям калия в плазме от 4 до 5 мэкв/л. Но вводить можно не более 15-20 г калия в сутки. Если не вводить калий, то тенденция к гипокалиемии может усиливать инсулинорезистентность и препятствовать нормализации сахара в крови.

Если уровень калия в плазме крови неизвестен, то введение калия начинают не позднее чем через 2 часа после начала инсуинотерапии, или вместе со 2-м литром жидкости. При этом контролируют ЭКГ и скорость выделения мочи (диурез).

Скорость введения препаратов калия при диабетическом кетоацидозе*

К+ плазмы крови, мэкв/л Скорость введения KCl (г/ч)**
при рН < 7,1 при рН > 7,1 без учета рН, округленно
< 3 3 2,5 3
3-3,9 2,5 2,0 2
4-4,9 2,0 1,2 1,5
5-5,9 1,5 0,8 1,0
> 6 Препараты калия не вводить
*таблица приводится по книге “Сахарный диабет. Острые и хронические осложнения” под ред. И. И. Дедова, М. В. Шестаковой, М., 2011 г.
** в 100 мл 4% раствора KCl содержится 1 г хлорида калия

При диабетическом кетоацидзе вводить фосфаты нецелесообразно, потому что это не улучшает результаты лечения. Существует ограниченный перечень показаний, при которых назначают фосфат калия в количестве 20-30 мэкв/л инфузии. В него входят:

резко выраженная гипофосфатемия;
анемия;
выраженная сердечная недостаточность.
Если вводят фосфаты, то при этом необходимо контролировать уровень кальция в крови, потому что есть риск его чрезмерного падения. При лечении диабетического кетоацидоза коррекцию уровня магния обычно не проводят.

Устранение ацидоза

Ацидоз — смещение кислотно-щелочного баланса в сторону повышения кислотности. Он развивается, когда из-за инсулиновой недостаточности в кровь усиленно поступают кетоновые тела. С помощью адекватной инсулинотерапии подавляют выработку кетоновых тел. Также нормализации pH способствует устранение обезвоживания, потому что оно нормализует кровоток, в том числе в почках, которые выводят кетоны.

Даже если ацидоз у больного выраженный, в центральной системе длительное время сохраняется близкий к нормальному рН и концентрация бикарбоната. Также в ликворе (спинномозговой жидкости) уровень кетоновых тел поддерживается намного ниже, чем в плазме крови.

Введение щелочей может привести к неблагоприятным эффектам:

усиление дефицита калия;
нарастание внутриклеточного ацидоза, даже если рН крови при этом повышается;
гипокальциемия — дефицит кальция;
замедление подавления кетоза (выработки кетоновых тел);
нарушение кривой диссоциации оксигемоглобина и последующая гипоксия (нехватка кислорода);
артериальная гипотония;
парадоксальный ацидоз ликвора, который может способствовать отеку мозга.
Доказано, что назначение бикарбоната натрия не снижает смертность больных при диабетическом кетоацидозе. Поэтому показания для его введения значительно сужены. Рутинно использовать соду — категорически не рекомендуется. Ее можно вводить только при рН крови менее 7,0 или значении стандартного бикарбоната менее 5 ммоль/л. Особенно если одновременно наблюдается сосудистый коллапс или избыток калия, который угрожает жизни.

При рН 6,9-7,0 вводят 4 г бикарбоната натрия (200 мл 2% раствора внутривенно медленно за 1 час). Если рН еще ниже — вводят 8 г бикарбоната натрия (400 мл того же 2% раствора за 2 часа). Уровень рН и калия в крови определяют каждые 2 часа. Если рН оказывается менее 7,0, то введение следует повторить. Если концентрация калия ниже 5,5 мэкв/л, то на каждые 4 г бикарбоната натрия следует добавлять дополнительно 0,75-1 г хлорида калия.

Если нет возможности определить показатели кислотно-щелочного состояния, то риск от введения любых щелочей “вслепую” оказывается намного выше, чем потенциальная польза. Не рекомендуется назначать больным раствор питьевой соды ни для питья, ни ректально (через прямую кишку). Также нет необходимости пить щелочную минеральную воду. Если пациент способен самостоятельно пить, то подойдет несладкий чай или обычная вода.

Неспецифические интенсивные мероприятия

Следует обеспечить достаточную дыхательную функцию. При рО2 ниже 11 кПа (80 мм рт. ст.) — назначается терапия кислородом. При необходимости больному устанавливают центральный венозный катетер. В случае потери сознания — устанавливают желудочный зонд для постоянной аспирации (откачивания) содержимого желудка. Также вводят катетер в мочевой пузырь, чтобы проводить точную почасовую оценку водного баланса.

Малые дозы гепарина можно использовать для профилактики тромбоза. Показания для этого:

старческий возраст больного;
глубокая кома;
выраженная гиперосмолярность (кровь слишком густая) — более 380 мосмоль/л;
пациент принимает сердечные средства, антибиотики.
Эмпирическую терапию антибиотиками обязательно назначают, даже если очаг инфекции не найден, но температура тела повышена. Потому что гипертермия (повышение температуры тела) при диабетическом кетоацидозе всегда означает наличие инфекции.

Диабетический кетоацидоз у детей

Диабетический кетоацидоз у детей чаще всего возникает впервые, если не смогли вовремя диагностировать сахарный диабет 1 типа. А дальше частота кетоацидоза зависит от того, насколько тщательно будет проводиться лечение диабета у юного пациента.

Хотя кетоацидоз у детей традиционно рассматривается как признак сахарного диабета 1 типа, он может также развиваться у некоторых подростков с диабетом 2 типа. Это явление распространено среди испанских детей с диабетом, а особенно — среди афроамериканцев.

Было проведено исследование афроамериканских подростков с диабетом 2 типа. Оказалось, что на момент первичной постановки диагноза 25% из них имели кетоацидоз. Впоследствие у них наблюдалась типичная клиническая картина сахарного диабета 2 типа. Причину этого явления ученые до сих пор не выяснили.

Симптомы и лечение диабетического кетоацидоза у детей — в целом, такие же, как у взрослых. Если родители внимательно наблюдают за своим ребенком, то они успеют принять меры до того, как он впадет в диабетическую кому. Назначая дозировки инсулина, водно-солевого раствора и других средств, врач будет делать поправки на массу тела ребенка.

Критерии успешного лечения

Критерии разрешения (успешного лечения) диабетического кетоацидоза включают уровень сахара в крови 11 ммоль/л или ниже, а также коррекцию как минимум двух из трех показателей кислотно-щелочного состояния. Вот перечень этих показателей:

бикарбонат сыворотки >= 18 мэкв/л;
рН венозной кров >= 7,3;
анионная разница <= 14 мэкв/л;
В статье предоставлена подробная информация о причинах, симптомах и лечении диабетического кетоацидоза, в том числе у детей. Лучший способ профилактики этого острого осложнения диабета — обучение больного. Кетоацидоз у детей часто возникает, если врач признаки сахарного диабета принимает за другие болезни. Поэтому докторам и родителям важно помнить список симптомов диабета. Надеемся, эта статья оказалась полезной для диабетиков, их близких, а также для врачей.
Брала здесь:http://diabet-med.com/diabeticheskij-ketoacidoz/

www.liveinternet.ru

Причины развития патологии

В медицине выделяются такие основные факторы, которые приводят к кетоацидозу:

• Сахарный диабет первого типа.
• Неполноценное лечение сахарного диабета: отказ от препаратов, снижающих уровень глюкозы, а также резкое снижение дозировки препарата.
• Несоблюдение диеты: злоупотребление сладким, мучным, а также нарушенный режим питания – постоянный отказ от пищи.
• Злоупотребление алкоголем, курением.
• Заболевания, осложняющие сахарный диабет: пневмония, воспалительный процесс в мочевом пузыре, инфаркт миокарда, инсульт.
• Отказ от контроля уровня сахара в крови.
• Перенесенная хирургическая операция, травма, стресс.
• Прием лекарств, которые повышают сахар в крови – гормоны надпочечников (глюкокортикоиды).
• Разные эндокринные заболевания, приводящие к избыточной выработке контринсулярных гормонов – синдром Иценко-Кушинга.

Симптомы при заболевании

Патология может развиться в течение недели, у некоторых пациентов кетоацидоз появляется за сутки. Важно обратить внимание на такие признаки:

• Мучает жажда, больной пьет много воды.
• Появляется сильная слабость, быстрое утомление.
• Человек резко теряет вес.
• Наблюдается тошнота со рвотой, затем начинает сильно болеть живот и появляется диарея.
• Больной раздражен, он страдает от сильной головной боли.
• Учащается биение сердца, нарушается его ритм.
• На ранней стадии повышается мочеиспускание, а вот перед развитием комы – количество мочи резко уменьшается, у некоторых вовсе отсутствует.
• Появляется запах ацетона изо рта.
• Нарушается сознание  – заторможенное состояние, повышенная сонливость. В случае комы человек теряет сознание и все остальные рефлексы.

При средней тяжести заболевания может снижаться реакция зрачков и рефлексы в сухожильях. Довольно часто падает артериальное давление. При тяжелой степени человек теряет сознание, у него сужаются зрачки, вовсе отсутствует реакция на свет, затем угнетаются рефлексы. Также обращаем ваше внимание, что запах ацетона при запущенной форме кетоацидоза чувствуется в помещении. Иногда сильно увеличивается печень и наблюдается анурия.

Как протекает кетоацидотическая кома?

• Абдоминальная кома характеризуется болями в области живота, напряжением брюшных мышц, тошнотой, рвотой.
• Сердечная кома проявляется в виде сосудистой или сердечной недостаточности – резко падает давление, учащается биение сердца, затем возникает сильная сердечная боль.
• Почечная кома проявляется в виде учащенного или вовсе отсутствующего мочеиспускания.
• Энцефалопатическая кома характеризуется нарушением кровообращения в головном мозге – беспокоит тошнота, появляется сильная головная боль, падает зрение.

Диагностика

Прежде всего врач анализирует жалобы пациента, историю болезни. Затем выясняет, есть ли у него сахарный диабет, немаловажное значение имеет его тип. Также врач обращает внимание на сопутствующие заболевания. После опроса осматривает пациента, особенно его интересует:

• Сухость слизистых оболочек, кожи.
• Низкое артериальное давление, частота сокращений сердца.
• Запах ацетона.
• Боль в области живота.
• Состояние сонливости, комы.

Обязательно назначается:

• Анализ крови.
• Анализ мочи на кетоновые тела, ацетон.
• Общий анализ крови, мочи.
• Анализ (рН) крови и газового состава.

Методы лечения кетоацидоза

Больного помещают в отделение реанимации, там проводятся такие процедуры:

• Инсулинотерапия – внутривенно вводится инсулин и через каждый час контролируется уровень сахара в крови.
• Используя физиологический раствор, восполняют недостаток жидкости.
• Для того чтобы избежать гипогликемии вводится раствор глюкозы.
• Корректируют электролитные нарушений (вводятся растворы, в составе которых соли калия).
• Корректируется уровень рН.
• Прием антибиотиков для профилактики инфекции.
• Прием антикоагулянтов для профилактики тромбоза.

Какие осложнения кетоацидоза?

• Отекает головной мозг.
• Нарушается сердечный ритм.
• Наблюдается воспаление легких.
• Риск летального исхода.

medportal.su

Как развивается кетоацидоз

Кетоацидоз при сахарном диабете: что это такое, чем опасно это осложнение? Из-за дефицита инсулина в организме больного в крови сильно повышается уровень глюкозы, которая не может самостоятельно приникать к клеткам. Организм пытается получить энергию путем расщепления жиров. В результате печень начинает усиленно синтезировать кетоновые тела (недоокисленные жиры), развивается кетонемия (повышенное содержание кетоновых тел в составе крови).

Процесс выведения этих токсичных веществ из организма замедлен, так как нарушается метаболизм. У больного появляется резкий запах ацетона изо рта. Кетоновые тела обнаруживаются и в моче, жидкость имеет характерный запах кислых яблок или ацетона, происходит усиленная утилизация кальция и калия почками. Это приводит к нарушению уровня кислотно-щелочного баланса, его резервы постепенно истощаются, развивается ацидоз.

Диабетический кетоацидоз чаще всего встречается у людей, страдающих сахарным диабетом 1 типа при остром дефиците инсулина. Развивается патология в течение короткого времени, может наступить через несколько часов или суток.

Формы заболевания

Патологию различают:

• Диабетический кетоз, при котором в крови повышается уровень кетоновых тел, но не происходит токсического воздействия на организм человека.
• Диабетический кетоацидоз при запущенном сахарном диабете 1 или 2 типа имеет более тяжелые симптомы, без своевременного лечения приводит к развитию комы.

Отличие данных форм патологии состоит в степени тяжести нарушения обменных процессов в организме и клинических проявлениях.

Причины развития кетоацидоза

Кетоацидоз развивается на фоне:

• неправильно назначенной терапии больному;
• не диагностированного сахарного диабета, как правило, 1 типа;
• перенесенных вирусных, инфекционных заболеваний, чаще всего верхних дыхательных путей;
• нарушения режима введения инъекций инсулина, пропуск инъекций, приема препаратов;
• нарушения работы эндокринной системы, при которых увеличивается выработка контринсулярных гормонов;
• сопутствующих воспалительных заболеваний;
• нарушения режима питания и назначенной диеты, употребление большого количества легкоусвояемых углеводов, жиров;
• механических травм, хирургического вмешательства;
• беременности у пациенток, страдающих сахарным диабетом;
• стрессовых состояний, особенно у детей и подростков;
• лечения гормональными препаратами, глюкокортикоидами, диуретиками;
• приема наркотических средств;
• перенесенных инсультов или инфарктов.

В случаях возникновения подобных состояний требуется повышенная дозировка инсулина. Это необходимо, так как в организме происходит мощный выброс адреналина, снижается восприимчивость тканей к воздействию инсулина. При дефиците гормона поджелудочной железы развивается кетоацидоз. У некоторой части пациентов причину ухудшения состояния не удается.

Как проявляется кетоацидоз

Симптомы диабетического кетоацидоза у взрослых и детей:

• отсутствие аппетита;
• характерный запах ацетона изо рта;
• общая слабость, сонливость;
• тошнота, многократная рвота;
• сухость кожных покровов и слизистых оболочек;
• учащенное сердцебиение, низкое артериальное давление;
• шумное дыхание;
• гиперемия кожи в области подбородка и скул (рубеоз);
• ноющие боли в животе с нечеткой локализацией;
• повышенное количество выделяемой мочи;
• возможно увеличение печени;
• сильная жажда.

Причиной боли в животе и рвоты является мелкое кровоизлияние в брюшину, ее обезвоживание, токсическое воздействие кетоновых тел на кишечник. Абдоминальный синдром наблюдается у большей части больных детей и подростков с ярко выраженными острыми симптомами.

Угнетение центральной нервной системы вызывает слабость, апатию, головокружение, обморочное состояние. Понижается общий тонус мышц, появляются непроизвольные сокращения сухожилий. Возможно развитие гиперестезии (снижения чувствительности) кожных покровов, которую вызывает отравляющее действие кетонов на ткани эпителия.

При своевременном оказании медицинской помощи больному прогноз благоприятный, в противном случае наступает коматозное состояние. Перед развитием комы сильно падает АД, возникает задержка мочевыведения, может развиться почечная недостаточность. Артериальная кровь сгущается, способствует образованию тромбов, что становится причиной закупорки сосудов, приводит к инфаркту, инсульту, геморрагическому некрозу пальцев кистей и стоп. Диабетическая кома имеет высокий показатель смертности у детей.

Методы терапии

Диагностируют диабетический кетоацидоз у больных диабетом 1 и 2 типа на основании клинических симптомов, при повышенном уровне глюкозы в крови. Проводят лабораторные исследования. У больных выявляют наличие кетоновых тел в моче и сыворотке крови, нарушение уровня кислотно-щелочного баланса, бикарбонатов.

При появлении признаков кетоацидоза больному требуется неотложная помощь. Лечение проводят в условиях стационара. Вначале устраняют причины, которые привели к подобному состоянию. Затем проводят коррекцию дозировок инсулина, вводят инъекции короткого действия до 4–6 раз в сутки. Для устранения симптомов шока и нормализации водного баланса внутривенно вводят изотонический раствор натрия хлорида.

Снижают повышенный уровень сахара с помощью инфузий глюкозы. Чтобы восполнить потерю калия больным дают пить фруктовые соки без сахара, после того как пациент придет в себя. Во время лечения важно стабилизировать работу сердечно-сосудистой системы и почек, устранить интоксикацию организма.

Для лечения кетоза назначают щелочное питье, это минеральная вода или раствор пищевой соды. Чтобы восстановить уровень рН, полезны щелочные клизмы. Из меню больного необходимо исключить жирную пищу. Внутримышечно ставят кокарбоксилазу, Спленин курсом до 10 дней. Также назначают прием незаменимых аминокислот, фосфолипидов и энтеросорбентов. Эти препараты способствуют восстановлению обменных процессов, укреплению печени, выведению из организма токсических веществ.

Для профилактики тромбозов назначают препараты, разжижающие кровь. Это снижает риск развития инфарктов, инсультов, некрозов конечностей и тканей внутренних органов.

У пациентов с сахарным диабетом 2 типа запах ацетона появляется реже, происходит это на фоне сильного повышения глюкозы в крови. Причина – употребление в пищу большого количества жиров. Таким пациентам назначается строгая диета, щелочное питье, противорвотные препараты.

Как предотвратить развитие кетоацидоза

Чтобы максимально снизить риск развития патологии необходимо следить за состоянием своего здоровья, строго соблюдать рекомендации лечащего врача.

Важным методом профилактики является введение правильных дозировок инсулина и своевременное посещение доктора при появлении первых признаков развития осложнения. Также необходимо проводить регулярный осмотр у эндокринолога.

При развитии инфекционных или простудных заболеваний лечение необходимо проводить под контролем врача. Больным детям нужно строго следить за рационом, контролировать потребляемую пищу, соблюдать режим питания.

Кетоацидоз является опасным заболеванием, требующим срочного лечения у детей и взрослых. Несвоевременное обращение за помощью приводит к диабетической коме, инвалидности пациентов или летальному исходу. Особенно опасно такое осложнение для детей и подростков.

nashdiabet.ru

Этиология

Основная причина прогрессирования диабетического кетоацидоза при сахарном диабете первого типа – недостаточность инсулина. К этиологическим факторам, которые могут спровоцировать прогрессирование кетоацидоза, относят следующие:

• первичное проявление сахарного диабета 1 типа;
• неадекватное лечение диабета 1 типа: несвоевременное назначение инсулина и неверный расчёт дозировки;
• несоблюдение диетического питания – употребление в пищу большого количества продуктов, содержащих легкоусвояемые углеводы;
• недуги, отягощающие протекание диабета первого типа у детей и взрослых: инфекционные заболевания мочевыделительной системы, органов дыхания, инфаркт миокарда, ишемический инсульт;
• хирургические вмешательства и травмы различной степени тяжести;
• стрессовые ситуации;
• употребление некоторых лекарственных препаратов, которые могут повышать уровень глюкозы в кровеносном русле. Например, к таким относят глюкокортикоиды;
• патологии эндокринной системы;
• вынашивание ребёнка.

Степени

Клиницисты выделяют следующие степени диабетического кетоацидоза у детей и взрослых:

• лёгкая. Проявляются первые симптомы данного патологического состояния: учащается мочеиспускание, пациента начинает подташнивать и появляются признаки интоксикации. Стоит отметить, что на данном этапе проявляется характерный симптом кетоацидоза – запах ацетона в выдыхаемом воздухе;
• средняя. Состояние пациента постепенно ухудшается – становится сопорозным. Проявляются симптомы нарушения работы сердечно-сосудистой системы: тахикардия, снижение АД. Также появляются рвотные позывы, боль в животе (пациент не может определить её чёткой локализации);
• тяжёлая. Наиболее опасная. Наблюдается нарушение сознания, зрачки узкие и не реагируют на световой раздражитель. Запах ацетона настолько сильный, что его можно без труда ощутить в помещении, где находится пациент. Присутствуют выраженные признаки сильного обезвоживания.

Симптоматика

Стоит отметить, что симптомы кетоацидоза у детей и взрослых проявляются постепенно – от суток до 1 недели. Но именно такое медленное течение даёт возможность человеку заподозрить у себя прогрессирование этого опасного состояния и сразу обратиться за медицинской помощью.

Характерные симптомы кетоацидоза:

• снижение массы тела при обычном режиме питания;
• слабость;
• человек быстро устаёт даже от привычной для него работы;
• сильная жажда;
• головная боль;
• возможно головокружение;
• раздражительность;
• сухость кожи;
• тахикардия;
• нарушение сердечного ритма;
• тошнота и рвотные позывы;
• диарея;
• на начальной стадии прогрессирования патологии наблюдается учащённое мочеиспускание, но при переходе в стадию комы, количество выделяемой урины значительно снижается (возможна даже анурия);
• стойкий запах ацетона из ротовой полости;
• нарушения сознания. Может наблюдаться заторможенность или сонливость. Если вовремя не провести лечение, то развивается кома.

Если не обратить внимания на указанные симптомы и не провести полноценное лечение, то разовьётся кетоацидотическая кома. Она имеет несколько вариантов протекания:

• сердечно-сосудистая форма. У человека более ярко проявляются симптомы сосудистой и сердечной недостаточности – болевой синдром в месте проекции сердца, тахикардия, снижение АД;
• абдоминальная. Проявляются симптомы псевдоперитонита – боль в животе, тошнота и рвотные позывы;
• почечная. Частые мочеиспускания, которые позже сменяются анурией;
• энцефалопатическая. На первом плане признаки нарушения циркуляции крови в мозге – снижение зрительной функции, тошнота, головокружение и прочее.

Диагностика

При появлении первых признаков у детей и взрослых, которые указывают на прогрессирование кетоацидоза, следует безотлагательно посетить медицинское учреждение для диагностики и подтверждения или опровержения диагноза. Стандартный план диагностики патологии включает в себя:

• анализ симптомов;
• оценку истории заболевания – наличие диабета 1 типа, а также различных сопутствующих недугов;
• тщательный осмотр пациента;
• анализ крови для определения концентрации глюкозы в крови;
• анализ мочи для выявления кетоновых тел и ацетона;
• клинический анализ крови и мочи;
• биохимия крови.

Осложнения

• отёк мозга;
• нарушение работы сердца;
• прогрессирование различных инфекционных осложнений;
• высокий риск летального исхода.

Лечение

Лечение патологического состояния следует начинать проводить только после тщательной диагностики. План лечения должен составлять только высококвалифицированный специалист, с учётом тяжести состояния больного, а также выраженности у него кетоацидоза. Стоит отметить, что лечение больных с таким диагнозом чаще проводится в отделении реанимации.

Лечение включает в себя:

• инсулинотерапию. Показано вводить в/в инсулин, чтобы снизить уровень глюкозы в крови. Во время данной терапии требуется постоянно контролировать уровень глюкозы в крови;
• дегидратационную терапию. Необходимо восполнить потерянную жидкость. С этой целью в/в вводят физиологический раствор;
• для профилактики прогрессирования гипогликемии показано вводить раствор глюкозы;
• коррекцию электролитических нарушений;
• антибиотикотерапию. Данная группа необходимо, чтобы избежать прогрессирования инфекционных осложнений;
• антикоагулянты.

simptomer.ru

Диабетический кетоацидоз – что это такое?

Диабетический кетоацидоз является опасным осложнением сахарного диабета, которое может привести к диабетической коме или даже смерти. Он возникает, когда организм не может использовать сахар (глюкозу) в качестве источника энергии, потому что в организме нет или не хватает гормона инсулина. Вместо глюкозы организм начинает использовать жир в качестве источника пополнения энергии.

Когда жир распадается, отходы, называемые кетонами, начинают накапливаться в организме и отравлять его. Кетоны в больших количествах ядовиты для организма.

Отсутствие неотложной медицинской помощи и лечения при диабетическом кетоацидозе может привести к необратимым последствиям.

Симптомы диабетического кетоацидоза были впервые описаны в 1886 году. До изобретения инсулина в 20-х гг. прошлого века, кетоацидоз практически повсеместно приводил к летальным исходам.  В настоящее время смертность составляет менее 1% ввиду назначения адекватной и своевременной терапии.

В основном этому заболеванию подвержены больные сахарным диабетом 1 типа, в особенности дети и подростки с плохо компенсированным сахарным диабетом.  Кетоацидоз сравнительно  редко встречается при сахарном диабете 2 типа.

Лечение кетоацидоза обычно происходит в больнице, в стационарных условиях.  Но вы можете избежать госпитализации, если будете знать его предупреждающие знаки, а также проверять на кетоны свою мочу и кровь на регулярной основе.

Если вовремя не вылечить кетоацидоз, может возникнуть кетоацидотическая кома.

Причины возникновения кетоацидоза

Можно выделить следующие причины формирования диабетического кетоацидоза:

1) При впервые выявленном инсулинозависимом сахарном диабете 1 типа кетоацидоз может возникнуть из-за того, что бета-клетки поджелудочный железы больного перестают вырабатывать эндогенный инсулин, повышая тем самым уровень сахара в крови и создавая нехватку инсулина в организме.

2) Если назначены инъекции инсулина, кетоацидоз может возникнуть из-за неправильной инсулинотерапии (назначены слишком малые дозы инсулина) или нарушения режима лечения (при пропуске инъекций, использовании просроченного инсулина).

Но чаще всего причиной диабетического кетоацидоза является резкое повышение потребности в инсулине у больных с инсулинозависимым сахарным диабетом:

• инфекционное или вирусное заболевание (грипп, ангина, ОРВИ, сепсис, пневмония и др.);
• другие эндокринные нарушения в организме (синдром тиреотоксикоз, синдром Иценко-Кушинга, акромегалия и др.);
• инфаркт миокарда, инсульт;
• беременность;
• стрессовая ситуация, особенно у подростков.

Симптомы и признаки кетоацидоза у детей и взрослых

Симптомы  диабетического кетоацидоза обычно развиваются в течение 24 часов.

Ранние признаки (симптомы) диабетического кетоацидоза следующие:

• жажда или сильная сухость во рту;
• частое мочеиспускание;
• высокий уровень сахара в крови;
• наличие большого количества кетонов в моче.

Позже могут появиться следующие симптомы:

• постоянное чувство усталости;
• сухость или покраснение кожи;
• тошнота, рвота или боли в животе (рвота может быть вызвана многими заболеваниями, а не только кетоацидозом. Если рвота продолжается более 2 часов, вызовите врача);
• затрудненное и частое дыхание;
• фруктовый запах изо рта (или запах ацетона);
• трудности с концентрацией внимания, путанное сознание.

Клиническая картина диабетического кетоацидоза:

Внимание! Кетоацидоз  является опасным состоянием при сахарном диабете, требующим немедленного лечения. Сам по себе он не проходит. Если возник какой-либо из перечисленных выше симптомов, немедленно обратитесь к врачу или вызовите скорую помощь.

Диагностика

Диабетический кетоацидоз диагностируется при комбинации гипергликемии (высокого уровня сахара в крови), наличия кетонов в крови или ацетона в моче.

Вы можете проверить наличие кетонов в моче при помощи специальной тест-полоски, похожей на тест-полоску для измерения уровня сахара в крови.

Многие врачи советуют проверять мочу на кетоны, когда уровень сахара в крови повысился до 13,4 ммоль/л. и выше.
Когда вы больны (например, у вас простуда или грипп), проверяйте мочу на кетоны каждые 4-6 часов. И проверяйте каждые 4-6 часов, когда уровень глюкозы в крови выше 13,4 ммоль/л.

Кроме того, проверьтесь на кетоновые тела, есть  у вас обнаружились какие-либо симптомы кетоацидоза.

Первая помощь при кетоацидозе

Повышение уровня кетонов в крови крайне опасно для организма больного сахарным диабетом. Вы должны немедленно вызвать врача, если:

• ваши анализы мочи показывают высокий уровень кетонов;
• у вас не только обнаружились кетоны в моче, но и держится высокий уровень сахара в крови;
• ваши анализы мочи показывают высокий уровень кетонов и вас начало тошнить – вырвало более чем в два раза за четыре часа.

Не занимайтесь самолечением при наличии кетонов в моче держится высокий уровень сахара в крови, в данном случае необходимо лечение в рамках лечебного учреждения.

Высокий уровень кетонов в сочетании с высоким уровнем глюкозы в крови означает, что ваш диабет вышел из-под контроля и требуется его немедленная компенсация.

Лечение кетоза и диабетического кетоацидоза

Кетоз является предвестником диабетического кетоацидоза, поэтому он также нуждается в лечении. В рационе ограничиваются жиры. Рекомендуется много пить щелочной жидкости (щелочной минеральной воды или раствора воды с содой).

Из лекарственных препаратов показаны метионин, эссенциале, энтеросорбенты, энтеродез (5 г растворяют в 100 мл теплой воды и выпивают за 1-2 приема).

Если кетоз не проходит, можно немного повысить дозу короткого инсулина (под наблюдением врача).

При кетозе назначают недельный курс внутримышечных инъекции кокарбоксилазы и спленина.

Кетоз обычно лечится в домашних условиях под контролем врача, если он не успел эволюционировать в диабетический кетоацидоз.

При выраженном кетозе с явно просматриваемыми признаками декомпенсированного сахарного диабета требуется госпитализация больного.

Наряду с вышеперечисленными лечебными мероприятиями, больному проводят коррекцию дозы инсулина, начинают вводить по  4-6 инъекций простого инсулина в сутки.

При диабетическом кетоацидозе обязательно назначают инфузионную терапию (капельницы) –вводят капельным путем изотонический раствор натрия хлорида (физраствор) с учётом возраста и состояния пациента.

Лазарева Т.С., врач-эндокринолог высшей категории

diagid.ru

Прочтите обязательно другие статьи:

Сахарный диабет у детей 1 типа Анализ на гликированный гемоглобин как сдавать Смертельная доза сахара Лечебные свойства лаврового листа при сахарном диабете Норма сахара в крови Кетоацидоз при сахарном диабете Сахар крови у детей норма Гликозилированный гемоглобин норма у мужчин