Гипогликемическая кома симптомы

У вас СД 2 типа?

Директор "Института диабета" : «Выбросьте глюкометр и тест-полоски. Больше никакого Метформина, Диабетона, Сиофора, Глюкофажа и Янувии! Лечите его этим...»

Читать подробнее >>

Гипогликемическая кома

Люди, страдающие сахарным диабетом, хорошо знают о возможности такого состояния и стараются избегать ситуаций, в которых оно может наступить. Но большинство – не представляет себе, что такое гипогликемическая кома, как ее распознать и, главное, как помочь пострадавшему. Хотя эта беда может постигнуть, при определенных условиях, даже здорового человека.

Что такое гипогликемическая кома

Если просто перевести сам термин, получится следующее:

  • Гипо- — пониженный;
  • -гликемия – концентрация глюкозы (углеводов) в крови;
  • Кома – потеря сознания с угасанием рефлексов;

То есть, это острое состояние, которое возникает при снижении концентрации сахара в крови.

Почему уровень углеводов так важен? – Потому что нервная система, в том числе, головной мозг, способна использовать только энергию, полученную при расщеплении глюкозы. Это самый эффективный источник получения «силы» — сахара легко расщепляются и дают максимальный КПД. При этом возможности «накопить» или заново синтезировать глюкозу – весьма ограничены.

Мы знаем, что для мышечной работы организм может расщеплять, например, жиры. Если человек не поел и не получил достаточного количества углеводов, но занялся физическим трудом, его мышцы получат необходимое количество «силы» из других источников.

Однако нервные процессы «подпитываются» исключительно расщеплением сахаров. И, если их концентрация в крови достигает критически низкого уровня – это сказывается на функциях нервной системы, ее вегетативной и центральной составляющей. Вслед за ухудшением состояния, может наступить кома.

Причины снижения уровня сахара в крови

В каких случаях концентрация глюкозы в крови может снизиться?

В первую очередь, эта опасность преследует больных сахарным диабетом. Наибольшей опасности подвержены пациенты, которые вынуждены вводить инсулин. Именно при этом условии может возникнуть ситуация, когда произойдет мощное поглощение глюкозы из крови.

Например, получив дозу лекарства, больной забывает принять дозу углеводов (перекусить). Или возникает тяжелая физическая нагрузка (при которой глюкоза интенсивнее поглощается мышцами). Или доза инсулина была рассчитана неправильно.

Также, факторами, которые могут приводить к гипогликемической коме, могут стать:

  • Принятый алкоголь;
  • Сильный стресс, психоэмоциональное перенапряжение;
  • Острая патология печени;
  • Неправильно сделанная инъекция инсулина;

Именно поэтому человек, у которого диагностировали сахарный диабет, а также все его родные и близкие – просто обязаны очень хорошо разобраться в механизмах углеводного обмена. Это необходимо, чтобы понимать и избегать ситуаций, в которых возможна гипогликемическая кома.

В меньшей степени это патологическое состояние грозит людям с нормальным обменом углеводов. Но и здесь возможны обстоятельства, которые приведут к печальным последствиям.

Например, при соблюдении жесткой безуглеводной диеты и тяжелых нагрузках – физический и психических.

На самом деле, и совершенно здоровые люди иногда ощущают некоторые симптомы снижения концентрации сахара в крови. Например, непреодолимое желание съесть шоколадку при длительной умственной нагрузке или сильное чувство голода, при котором ощущается некая «внутренняя дрожь».

Единичная гипогликемическая кома – не столь опасна, как частый дефицит глюкозы в крови, пусть и не приводящий к потере сознания или другим тяжелым приступам. Особенно разрушительно такой недостаток углеводов действует на нервную и сердечно-сосудистую системы. Повышается риск развития инфарктов, инсультов.

Симптомы гипогликемической комы

На начальном этапе ощущается голод. Могут возникнуть раздражительность, головная боль, слабость. Сердцебиение ускоряется, начинается усиленное потоотделение.

По мере нарастания недостатка глюкозы, эти симптомы усиливаются. Человек «обливается холодным потом», у него начинают дрожать руки, может нарушиться четкость зрения, координация движений. Раздражительность иногда переходит в агрессию, а слабость – в вялость.

Далее наблюдается резкое повышение тонуса мышц – развиваются судороги. Нередко эту стадию путают с эпилептическими припадками. Также, у больного повышается артериальное давление. Уже на этой стадии сознание может быть потеряно.

В патологический процесс вовлекаются все более обширные отделы мозга. Сознания уже нет. Постепенно снижается давление, тонус мышц, скорость сердцебиения, затухают рефлексы. Если не оказывать человеку помощь – он впадает в глубокую кому. Возможен летальный исход.

Основная опасность заключается в том, что первые стадии гипогликемии могут пройти очень быстро. И даже сам больной не успевает правильно их оценить. Поэтому окружающие сталкиваются, как правило, уже с третьей стадией – судорогами, потерей сознания, гипертоническим кризом.

Нужно понимать, что снижение сахара в крови может произойти и во сне. Как правило, это сопровождается кошмарами, потерей памяти. Если больной проснулся – он плохо себя чувствует, раздражен, слаб, бледен и так далее.

Как распознать гипогликемическую кому

Конечно, наиболее достоверным методом является измерение концентрации сахара в крови. У больных сахарным диабетом глюкометр всегда должен быть при себе. Но несведущему человеку будет трудно разобраться даже с таким простым прибором.

Тем не менее, вот цифры, указывающие на гипогликемию:

  • Ниже 3.33 ммоль/л – начальная стадия;
  • Ниже 2.77 ммоль/л – развернутая симптоматика;
  • Ниже 1.65 ммоль/л – потеря сознания;

Как отличить гипогликемию от гипергликемии?

Также, если рядом с вами стало плохо человеку, у которого сахарный диабет (зачастую диабетики носят специальный браслет или кладут в карман карточку со словом «диабет»!) – нужно понять, снижен у него сахар или повышен. Ведь при этом заболевании кома может наступить и при завышенной концентрации глюкозы в крови.

Главным внешним отличительным признаком тут будут кожные покровы. При гипогликемии – они влажные, происходит сильное потоотделение. При гипергликемии – кожа пересыхает, на губах могут образоваться корки. Возможно, вы заметите, что, перед приступом, больной много и жадно пил воду…

Кроме того, при гипогликемии дыхание пострадавшего нормальное или слабое, а при повышенной концентрации сахара – тяжелое, слышна одышка.

ВНИМАНИЕ: отличить одно состояние от другого – жизненно важно! Ведь их лечение будет прямо противоположным. Ошибка может оказаться фатальной.

Неотложная помощь при гипогликемической коме

Первые симптомы

Если вы оказываете помощь человеку, который еще находится в сознании – ваша задача: ускорить поступление глюкозы в его организм. Диабетики обязательно должны носить с собой таблетки глюкозы или пакетик сладкого сока, или конфеты, или кусочки сахара – это главное «лекарство» при наступлении гипогликемии.

Но зачастую человек уже дезориентирован, ослаблен, сильно нервничает. Громко и четко спросите, есть ли у него с собой перекус, где лежат конфеты, таблетки или сок. Помогите больному принять необходимую дозу сладкого. Следует создать комфортную, спокойную обстановку. Не оставляйте пострадавшего, пока не убедитесь, что он вне опасности. Лучше всего, если больной диабетом измерит уровень сахара после перекуса и обнаружит, что показатели в норме.

Потеря сознания

Если вы обнаружили человека без сознания – проверьте его карманы, запястья. Мы уже сказали, что диабетики, как правило, носят знаки, которые позволят быстро сориентироваться в происходящем. Также, вы можете найти тот самый «перекус». Теперь нужно помочь больному получить глюкозу.

Положите пострадавшего на спину, сядьте рядом. Положите голову пострадавшего на колени, откройте его рот и закапывайте сок ему под язык. Делайте это аккуратно и медленно, чтобы человек не захлебнулся.

Если вы не нашли сока, но обнаружили таблетки глюкозы, сахар или конфеты – растворите их в небольшом объеме воды или чая. И закапывайте под язык.

Бывает глюкоза в виде геля. Можно использовать мед – его нужно, также, наносить под язык.

Судороги

Если у пострадавшего начались судороги – нужно принять срочные меры:

  • Уложите его горизонтально на спину или чуть на бок;
  • Под голову обязательно подложите что-то мягкое – подушку или скомканную одежду;
  • Если челюсти разомкнуты – быстро вставьте между верхними и нижними зубами мягкий предмет. Например, свернутый носовой платок. Это нужно для того, чтобы пострадавший не прикусил язык. Ваши движения должны быть точными и быстрыми, чтобы между зубами не казались ваши собственные пальцы;
  • Если челюсти сжаты – не пытайтесь разжать их;
  • При повышенном слюноотделении обязательно поверните голову больного на бок, не оставляйте ее запрокинутой – иначе человек захлебнется;
  • Не пытайтесь обездвижить пострадавшего. Можно ограничивать перемещения его тела (например, если помощь оказывают несколько человек);

Если судороги прервали вливание глюкозы под язык – обеспечивайте безопасность человека, пока не закончится приступ. После того, как данное состояние пройдет – продолжайте восстанавливать уровень сахара.

ВНИМАНИЕ: при возникновении любой критической ситуации – важно, как можно раньше, вызвать медицинскую помощь! Если вы оказались с пострадавшим один на один – оказывайте ему помощь и громко кричите, привлекая внимание окружающих. Не теряйтесь и не смущайтесь! Даже если вам кажется, что никого поблизости нет – возможно, вас услышат.

zhivizdorovim.ru

Главной целью является профилактика гипогликемии. Каждый больной, получающий ПССС, должен знать причины гипогликемии, ее симптомы и принципы лечения.

Перед запланированной физической нагрузкой необходимо уменьшать дозу инсулина. В случае незапланированной нагрузки следует дополнительно принять углеводную пищу.

Легкая гипогликемия

Для лечения легкой гипогликемии (сознание сохранено) целесообразен прием внутрь легкоусвояемых углеводов в количестве 1,5-2 ХЕ (например, 200 мл сладкого фруктового сока, 100 мл пепси-колы или фанты, 4-5 кусочков сахара-рафинада).

В среднем 1ХЕ повышает уровень глюкозы в крови на 2,22 ммоль/л. Легкоусвояемые углеводы принимают до полного исчезновения симптомов гипогликемии.

Не рекомендуют бутерброды с маслом, сыром, колбасой, так как жиры препятствуют всасыванию глюкозы.

Тяжелая гипогликемия и гипогликемическая кома

При тяжелой гипогликемии с потерей сознания используют парентеральное введение раствора глюкозы и глюкагона. После восстановления сознания продолжают лечение как у больных с легкой гипогликемией.

  • Глюкагон подкожно или внутримышечно 1 мл, однократно (если через 10-15 минут после инъекции больной не приходит в сознание, повторяют введение в той же дозе) или
  • Декстроза, 40% раствор, внутривенно струйно  20-60 мл, однократно (если через 20 минут больной не приходит в сознание, 5-10% раствор декстрозы вводят внутривенно капельно до восстановления сознания и достижения уровня глюкозы в крови 11,1 ммоль/л).

При затянувшейся гипогликемической коме для борьбы с отеком мозга назначают:

  • Дексаметазон. Внутривенно струйно 4-8 мг, однократно или
  • Преднизолон внутривенно струйно 30-60 мг, однократно.

Оценка эффективности лечения

Признаками эффективной терапии гипогликемии и гипогликемической комы служат восстановление сознания, устранение клинических проявлении гипогликемии, достижение нормального для больного уровня глюкозы в крови.

Ошибки и необоснованные назначения

Глюкагон стимулирует эндогенную продукцию глюкозы печенью к неэффективен при алкогольной гипогликемии, а также при высокой инсулинемии (т.е. при преднамеренном введении высокой дозы инсулина или ПСМ)

Если больной получает акарбозу, прием пищевого сахара не приведет к купированию гипогликемии, так как акарбоза блокирует ферменты а-глюкозидазы и сахар не расщепляется на фруктозу и глюкозу. Таким больным необходимо введение чистой декстрозы (виноградного сахара).

ilive.com.ua

Причины гипогликемической комы

Из самого термина становится ясно, что причиной гипогликемической комы является длительная гипогликемия. Рассмотрим основные причины гипогликемии.

Наиболее часто гипогликемическая кома развивается у людей, страдающих сахарным диабетом. Это заболевание связано с недостаточным выделением гормона инсулина бета-клетками поджелудочной железы. Иногда же секреция инсулина может оставаться на уровне нормы, но по невыясненным причинам, клетки, имеющие специфические для инсулина рецепторы, перестают воспринимать инсулин, который вырабатывается собственной поджелудочной железой. Это приводит к состоянию стойкой гипергликемии с довольно выраженной клинической картиной: повышение аппетита, жажда, заставляющая выпивать до шести литров жидкости, слабость и недомогание после употребления пищи, потеря веса и другие симптомы. Это заставляет людей принимать экзогенный инсулин, ведь в противном случае может возникнуть гипергликемическая кома или другие тяжелые последствия.

Кроме инсулинозависимого диабета есть еще другие формы, при которых инсулина вырабатывается меньше, чем необходимо, что и приводит к типичным симптомам для сахарного диабета, но менее выраженным или проявляющимся только после употребления углеводной пищи. Для такого типа диабета лечение обычно заключается в приеме препаратов, усиливающих секрецию инсулина, и специальной диеты. Сахароснижающие препараты, например, Глибенкламид, обладают рядом побочных эффектов, а при передозировке могут спровоцировать состояние гипогликемической комы.

При использовании инсулинотерапии наибольшее предпочтение врачи отдают назначению либо инсулина ультракороткого действия, либо пролонгированного. Заместительная терапия инсулином ультракороткого действия основывается на введении непосредственно тогда, когда потребность организма наиболее велика — перед приемом пищи (так как действие наступает через некоторое время) и на ночь. Именно из-за этой особенности терапии существует довольно большая вероятность провоцирования гипогликемической комы, например, если после введения инсулина перед едой принятия пищи не последовало.

При использовании традиционной схемы инсулинотерапии (треть инсулина ультракороткого действия, остальное — длительного) самым важным условием для человека является строжайшее следование диете. Диета необходима для того, чтобы избежать развития гипер- и гипогликемии, а также гипогликемической комы. Питание дробное, пяти- шестиразовое, с соблюдением всех критериев: пищевая ценность-потребность, сопоставление количества хлебных единиц к количеству вводимого инсулина.

По каким-либо причинам может возникнуть критическое несоответствие введенного человеком инсулина (гормон, отвечающий за переработку глюкозы) и употребленной углеводной пищи. В связи с тем, что в организме циркулирует достаточное количество инсулина, а глюкозы в крови не прибавляется, развивается состояние гипогликемии, способное спровоцировать такое состояние, как гипогликемическая кома. Человек, поглощенный в свои повседневные заботы, может вовремя не заметить постепенно нарастающие симптомы гипогликемии.

Кроме того, даже при соблюдении режима питания, больной может ошибочно или намеренно ввести инсулин не по правилам (не под кожу, а внутримышечно). Это приводит к более быстрому всасыванию и сильному эффекту инсулина, который неизбежно повлечет за собой состояние гипогликемии и в последствии вызовет гипогликемическую кому.

Еще один вариант нарушения режима и правил введения инсулина — употребление алкогольных напитков накануне. Уже давно установлено, что алкоголь препятствует нормальному обмену углеводов (в том числе и глюкозы).

К состоянию гипогликемической комы может привести незапланированная физическая нагрузка без коррекции режима питания и введения инсулина. Иными словами, после введения гормона последовала резкая физическая нагрузка, для которой просто не хватило имеющегося количества энергии (которая большей частью берется при переработке глюкозы).

Бывают нестандартные ситуации, когда человеку, который имеет свободный доступ к инсулину, неожиданно захотелось свести счеты с жизнью посредством передозировки медикаментами. Таких людей удается спасти, если они предварительно обращались за психологической помощью или накануне говорили о подобном желании близким людям.

Вот уже несколько десятилетий гипогликемическая кома используется как терапевтический шоковый метод лечения в психиатрической практике. Инсулино-шоковая терапия наряду с электро-судорожной терапией способствуют замедлению развития симптоматики у больных тяжелой, быстро прогрессирующей формой шизофрении и некоторых других психических заболеваний. Такие процедуры проводятся только в условиях стационара после длительной предварительной подготовки и, конечно, они сопряжены с неким риском.

У пожилых людей с сахарным диабетом очень редко, но все же может возникать острая гипогликемия или даже гипогликемическая кома в ответ на прием сахароснижающих препаратов. А именно, такие случаи были зарегистрированы после приема больших доз препаратов производных сульфонилмочевины (Гликвидон, Глибенкламид и др.) и недостаточного питания в течение дня.

И конечно, одна из причин гипогликемической комы — ошибка дозировки, например, при наборе инсулина в шприц иного объема и маркировки (используются шприцы со стандартной дозировкой 40 и 100 единиц на миллилитр), и, как следствие, введение дозы, превышающей разовую в 1,5 — 2 раза. В некоторых случаях такое введение может вызвать шоковое состояние и почти мгновенное развитие комы.

Прямое влияние на возникновение состояния гипогликемии оказывает опухоль поджелудочной железы, клетки которой вырабатывают инсулин — инсулома. Опухолевое разрастание клеток поджелудочной железы с действующими островками Лангерганса может доставить немало хлопот пациенту, потому что она весьма сложно диагностируется. Иногда секреция инсулина опухолью достигает критических цифр, вызывая гипогликемическую кому.

Вышеперечисленные причины могут привести как к внезапному развитию гипогликемической комы, так и к постепенному развитию гипогликемии, а после — комы.

Гипогликемическая кома симптомы

Клиника гипогликемической комы у многих пациентов обычно смазана, в первый час мало кто обращает внимание на симптомы. Начальные проявления понижения уровня глюкозы в крови связаны с «голоданием» головного мозга и связанными с этим химическими процессами в нейроцитах и синапсах (клетки головного мозга), ведь клетки начинают синтезировать энергию из резервных веществ, совершенно для этого не предназначенных. На фоне слабости нарастает головная боль, которая практически не снимается обезболивающими препаратами. Отмечается похолодание рук и ног, влажность ладоней и стоп. Появляются «приливы» жара, а в летнее время возможны и предобморочные состояния из-за нарушений терморегуляции и кровообращения.

Становится заметной бледность и онемение (покалывание) носогубного треугольника, который всегда явно отображает степень насыщения мозга кислородом и глюкозой. В таком состоянии люди обычно агрессивны, нетерпеливы к критике. При нарастании гипогликемии усиливается утомляемость, заметно падает трудоспособность, особенно в интеллектуальной сфере. Появляется одышка при ходьбе и легких нагрузках. Возможно временное снижение остроты зрения до восстановления необходимого уровня глюкозы. Со временем усиливается дрожание пальцев рук, а позже и прочих групп мышц.

У всех без исключения больных возникает сильное чувство голода. Иногда оно настолько выражено, что его описывают как ощущение, граничащее с тошнотой.

На более поздних этапах развития гипогликемической комы возможно двоение в глазах, сложность фокусировки зрения, ухудшение цветовосприятия (цвета кажутся более тусклыми или все вокруг в серых тонах).

Нарушения в нервном центре управления движениями приводят к снижению точности движений, что может привести к несчастным случаям на производстве и в быту, за рулем и при выполнении привычных действий.

Если такое состояние настигло человека во время пребывания в стационаре лечебного учреждения, необходимо сказать об этом медсестрам и лечащему врачу. Они сделают необходимые анализы (моча на ацетон, кровь на сахар) и приступят к лечению гипогликемической комы.

Из нарушений в сердечно-сосудистой системе следует отметить нарастающую тахикардию. Это вид количественного нарушения ритма сердечных сокращений. В некоторых случаях тахикардия может достигать 100-145 и более ударов в минуту, а к ощущению сердцебиения присоединяется чувство страха, одышка, приливы жара. При приеме углеводной пищи или сахаросодержащих продуктов (сладкий чай, леденцы, кубик сахара) сердце постепенно «успокаивается», частота ударов в минуту уменьшается, а другие симптомы исчезают без следа.

Признаки гипогликемической комы

Гипогликемическая кома — одно из немногих состояний, которое имеет молниеносный характер развития. Признаки, характерные только для гипогликемической комы, должны подтолкнуть к правильному оказанию первой медицинской и доврачебной помощи. Ведь в состоянии комы организм человека находится у черты жизни и смерти, и любая ошибка при лечении или оказании неотложной помощи может оказаться фатальной.

Предкоматозное состояние имеет ряд особенностей: резкое начало клонических и тонических судорог или эпилептиформного припадка. Начинается с подергивания мышц по всему телу и стремительно усиливается до крайней степени — судорожного припадка. Это состояние опасно тем, что возникает совершенно непредсказуемо, и человек может стать жертвой автомобильной катастрофы, падения с высоты.

Состояние гипогликемической комы обусловлено реакцией продолговатого мозга на гипогликемию: полная потеря сознания, зрачки расширены. При детальном осмотре: кожа бледная, холодный липкий пот, дыхание незначительно ослаблено, артериальное давление нормальное или повышено, пульс нормальный или немного учащен, коленные и локтевые рефлексы усилены.

Сознание отсутствует, что выражается отсутствием реакции на физические раздражители, например, похлопывание по щекам, окрики, обливание холодной водой и другие методы «пробуждения». Зарегистрировано множество случаев, когда люди после выхода из гипогликемической комы утверждали, что видели все происходящее вокруг со стороны. Официальной наукой эти сведения не подтверждены и считаются слишком реалистичными наплывами иллюзий во время бессознательного состояния.

Дыхание в начальных стадиях гипогликемической комы изменено незначительно. Но самым грозным осложнением является отказ дыхательного центра. Это значит, что дыханию больного (ритму, равномерности, глубине) должно уделяться должное внимание при транспортировке или реанимационных мероприятиях. Если дыхание поверхностное, то есть, при поднесении зеркала ко рту пациента есть запотевание, необходимо вводить стимуляторы дыхания, так как, упустив момент, можно потерять человека.

Клиника гипогликемической комы сочетает в себе множество признаков неотложных состояний, и только сопоставление всех симптомов в единую картину поможет медработнику, родственнику или случайному прохожему оказать правильную помощь.

Если человеку оказана помощь верно, то он приходит в сознание в течение 10-30 минут (при отсутствии осложнений гипогликемической комы).

Гипогликемическая кома у детей

Основной принцип развития и протекания гипогликемической комы у детей схож с таковым у взрослых.

Причиной гипогликемической комы у детей также может послужить неправильное введение инсулина, длительное голодание, несоблюдение диеты при редких наследственных заболеваниях (недостаточность ферментов пищеварения, непереносимость глюкозы, галактозы или фруктозы).

У детей гипогликемию сложней отличить от самых разнообразных состояний, ведь дети, особенно дошкольного возраста, часто не могут описать, что же конкретно их беспокоит.

При головной боли, ребенок скорее всего будет плаксивым, неспокойным. При синдроме абдоминальной боли (боль в животе, как реактивное проявление гипогликемии) у детей снижен аппетит, от еды могут и вовсе отказываться, хотя голод — один из явных симптомов гипогликемии.

На следующем этапе протекания гипогликемии у детей они становятся вялыми, ко всему безразличными, совершенно неконтактными. Все это происходит на фоне предшествующего благополучия. Такие перемены в поведении ребенка должны насторожить родителей.

Как и у взрослых, наблюдается бледность кожи, сильное дрожание рук, а также потливость ладоней. Кроме того, случаются приступы головокружения, особенно наряду с предобморочным состоянием при смене положения тела (при резком вставании).

Стоит иметь в виду, что у детей намного быстрее развиваются все симптомы, хоть и клиника гипогликемической комы не отличается от таковой у взрослых: быстрое начало, судороги, потеря сознания; типичные для комы проявления: замедление дыхания, частоты сердечных сокращений, понижение артериального давления. Летальный исход или непоправимые нарушения в головном мозге наступают быстрей, поэтому от скорости и слаженности действий людей, оказывающих помощь, зависит жизнь и здоровье ребенка.

Лечение гипогликемической комы

Чтобы терапия такого серьезного состояния, как гипогликемическая кома, была эффективна, необходимо убедиться, что данное состояние — кома, а после, что эта кома именно гипогликемическая. Правильная постановка диагноза имеет в этом случае огромное значение. Например, при подозрении на гипергликемическую кому раннее введение раствора глюкозы может привести к летальному исходу.

Многое зависит от того, есть ли свидетели, которые могли бы описать поведение человека перед потерей сознания, описать его жалобы, предоставить данные о препаратах, которые больной принимал в последнее время. Если свидетели верифицировали судороги, а после потерю сознания, предварительное введение инсулина или длительное голодание пострадавшего, то можно смело начинать реанимационные мероприятия по диагнозу «гипогликемическая кома». А если человек уже был найден в бессознательном состоянии, рядом не было никаких следов использования медикаментов (инсулина или сахароснижающих препаратов), то для начала его необходимо доставить в медицинское учреждение, где будут проведены экспресс-тесты на количество глюкозы, ацетона, кетоновых тел, а уже после — лечебные мероприятия.

На ранних этапах развития гипогликемической комы (в состоянии гипогликемии) самым лучшим профилактическим методом комы является прием сладкой и углеводной пищи. При этом не следует употреблять шоколадные конфеты, так как в них содержится большое количество различных жиров, ароматизаторов, вкусовых наполнителей сомнительного происхождения и мало глюкозы. Человеку, страдающему диабетом, лучше всего носить в кармане несколько обычных леденцов, но не шоколад.

Доктор обязательно должен проводить беседы с людьми, страдающими сахарным диабетом, особенно с детьми или их родителями, о важности соблюдения диеты, режиме приема медикаментов, а также о правильном распределении физической нагрузки.

Следует с осторожностью использовать инсулин длительного действия. Его рекомендуют вводить под кожу бедер или плеча, так как всасывание его в этих местах более медленное. Очень важной задачей является проведение исследования гликемического профиля в течение суток. Это облегчит задачу выбора инсулина для введения на ночь и даст возможность предотвратить гипогликемию во сне.

Людям, страдающим сахарным диабетом первого типа, необходима диета с учетом их энергетической потребности. Иными словами, количество поступающих калорий должно быть в полной мере использовано организмом, а количество введенного инсулина должно соответствовать употребленным углеводам. Для облегчения подсчета калорийности больными могут быть использованы различные таблицы с указанием пищевой ценности, как отдельных продуктов, так и готовых блюд. А вот для подсчета углеводной нагрузки в продуктах используются хлебные единицы. Одна такая единица примерно соответствует 12 граммам углеводов вместе с пищевыми волокнами. Или 25-ти граммам обыкновенного хлеба. Хлебные единицы используются для самоконтроля диеты при сахарном диабете, они призваны улучшить качество жизни диабетиков, приучая к ответственности за собственное здоровье.

Для лечения гипогликемической комы используется раствор глюкозы 10% в количестве от 100 до 250 миллилитров. Это необходимо для поддержания постоянного уровня глюкозы в кровотоке. Если пациент не пришел в сознание во время инфузии глюкозы, необходимо принять меры по предотвращению отека мозга — внутривенно ввести 15-ти процентный раствор Маннитола из расчета от 1 до 2,5 миллиграмм на один килограмм массы тела, а после ввести Фуросемид (Лазикс) 75 — 110 мг внутривенно струйно. Маннитол является представителем группы осмотических диуретиков, его действие основано на физических законах взаимодействия молекул воды и лекарственного вещества. Выводится из организма в неизменном виде с притянутыми молекулами воды. Лазикс же оказывает специфическое воздействие в почечном аппарате, стимулирует образование мочи и ее дальнейшее выделение. Вводить его следует с большой осторожностью, так как он может вызвать профузный диурез — безостановочную потерю жидкости организмом.

В плане профилактики или лечения церебральных осложнений гипогликемической комы хорошо подходят препараты, такие как Пирацетам или Ноотропил. Эти препараты являются типичными представителями так называемых ноотропов — средств, улучшающих мозговое кровообращение. Они также применяются у пожилых людей и у пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения. Для предотвращения острого повышения артериального давления в сосудах головного мозга применяют раствор сульфата магния, более известного как Магнезия. Вводят обычно до 10 мл (в зависимости от массы тела) в концентрации, не превышающей 25%.

Введение раствора глюкозы необходимо проводить под лабораторным контролем ее уровня в крови. Когда концентрация глюкозы достигнет 14 — 16 ммоль на литр, следует начать вводить инсулин ультракороткого действия подкожно в дозировке до 6 ЕД каждые 3 — 5 часов.

Неотложная помощь при гипогликемической коме

Клиника гипогликемической комы является прямым свидетельством того, что состояние это крайне опасно для жизни человека. Осложнения гипогликемической комы при несвоевременно начатой или неправильно проведенной терапии могут существенно снизить качество жизни человека, приведя к инвалидности или различного рода декомпенсациям. Из острых осложнений гипогликемической комы может произойти отек головного мозга или же кровоизлияния в мозг из-за артериальной гипертензии.

Поэтому важно руководствоваться правилами этапности при оказании неотложной помощи при гипогликемической коме.

Для начала пострадавшему вводят 1 мл глюкагона, который стимулирует выработку глюкозы из гликогена в печени. Если введение не дало ожидаемого результата, это может свидетельствовать об истощении эндогенных запасов гликогена или об употреблении алкоголя накануне. Далее вводят гипертонический (40%) раствор глюкозы внутривенно, струйно, однократно до 110 мл (в зависимости от массы тела и реакции организма на введение). Это должно поспособствовать нормализации уровня глюкозы в крови, а при идеальных условиях — выходу человека из комы непосредственно под конец инфузии. Если же после введения гипертонического раствора остается выраженная клиника гипогликемической комы, то следует переходить к капельному введению раствора глюкозы более низкой концентрации в объеме до 250 — 300 мл.

Для того чтобы предотвратить отек мозга, человеку нужно ввести внутривенно капельно осмотические диуретики (Маннит и Манитол). А после — так называемые экстренные диуретики (Фуросемид или Лазикс). Обязательно перед инфузионной терапией необходимо установить минимум два катетера — для внутривенного введения лекарств и в мочевой пузырь, так как будут применяться диуретики. С осторожностью нужно вводить инсулин короткого действия, когда уровень гликемии достигнет 13 — 17 миллимоль на литр крови, чтобы снизить до нормы, не провоцируя при этом новый приступ гипогликемической комы.

Есть еще и немедикаментозный метод оказания неотложной помощи при гипогликемической коме. Это сильные щипки и удары в область наибольшей мышечной массы. Аргументируется это тем, что при физическом воздействии, в кровь высвобождается большое количество адреналина и других катехоламинов, стимулирующих экстренный синтез глюкозы в печени. Но, опять же, этот метод не поможет при истощении запасов гликогена.

Во время интенсивной терапии необходим осмотр дежурного невролога-реаниматолога и кардиолога для фиксации и оценки электрокардиограммы и электроэнцефалограммы. Эти мероприятия позволят оценить тяжесть течения гипогликемической комы, а также спрогнозировать возможные осложнения гипогликемической комы.

После выхода из комы за больным нужно вести тщательное наблюдение во избежание рецидивов. Лечащий врач-эндокринолог должен пересмотреть тактику лечения и провести полное обследование пациента, которое должно включать как лабораторные, так и инструментальные методы исследования в течение суток на протяжении одной или двух недель.

Кроме того, важна коррекция диеты. Она должна быть основана на индивидуальном распорядке дня, особенностях рабочего графика и на суточных колебаниях гликемии. Для недопущения приступов гипогликемии необходимы дробные частые приемы пищи с употреблением небольшого количества быстроусваеваемой высокоуглеводной пищи. Инсулинотерапию также нужно откоррегировать под распорядок дня. По возможности она должна быть боллюсной — дополнять недостаток вырабатываемого инсулина во время еды (ультракороткого действия). Такое введение инсулина предотвращает возможные последствия стрессовых ситуаций и физических нагрузок, которые часто возникают при применении инсулина пролонгированного действия.

Прием пищи должен строго соответствовать необходимой энергии. Зачастую используется такое распределение, чтобы около четверти всей принятой еды приходилось на завтрак и ужин, на обед — около 15%, а остальное должно оставаться на промежуточные «перекусы».

Таким образом, важная роль в предотвращении клинических проявлений гипогликемии и развитии гипогликемической комы принадлежит профилактике. Все предписания врача пациенту с диагнозом сахарный диабет обязательны к выполнению. Именно от самоконтроля больного зависит состояние его углеводного обмена, а значит, и всего организма. Правильное питание, грамотно составленный распорядок дня, график приема пищи и медикаментов поможет человеку добиться стойкого улучшения самочувствия, а значит, и качества жизни.

Само же лечение гипогликемической комы включает купирование симптомов и предотвращение последствий.

Неотложная помощь при гипогликемической коме подразумевает экстренное восполнение количества глюкозы в крови. Важно также предотвращение негативных осложнений со стороны центральной нервной и сердечно-сосудистой систем. К этим мероприятиям относят меры по предотвращению отека мозга, злокачественной внутричерепной гипертензии, которые реализуются введением диуретических препаратов. На последнем этапе лечения гипогликемической комы человек должен получить регидратационную и дезинтоксикационную терапию. Это необходимо для выведения возможных производных ацетона из крови и нормализации жидкостного баланса.

При выписке из стационара после гипогликемической комы пациент должен пройти обследование у врачей узкой специализации для раннего выявления каких-либо незамеченных или слабо выраженных осложнений.

Еще статьи по данной теме: • Гипергликемическая кома

vlanamed.com

Симптомы гипогликемической комы

Интерпретация клинических симптомов при гипогликемии исключительно необходима для больного, при этом самое главное то, насколько эффективно отреагируют люди, которые оказались в непосредственной близости к пострадавшему при наступлении данного состояния. Преимущество знаний признаков гипогликемии заключается в том, что их отсутствие может неправильно сказаться на оказание доврачебной помощи и усугубить состояние больного, вплоть до отёка мозга, а это, в свою очередь, спровоцирует образование необратимых поражений в центральной нервной системы.

Гипогликемия представляет собой критическое состояние эндокринной система человека, возникающее в результате резкого снижения уровня сахара в крови.

Первые симптомы гипогликемической комы появляются при снижении уровня глюкозы крови ниже границ нормы. Первые признаки гипогликемии наблюдается при уровне сахара в крови ниже 2,6 – 2,8 ммоль/л. В пределах уровня глюкозы 1,3 -1,7 ммоль/л пациент теряет сознание.

Стадии у больных сахарным диабетом

Гипогликемическую кому разделяют на две стадии: прекома и непосредственно наступление самой комы. В свою очередь они разделяются на стадии, отличающиеся по симптоматике и клинической картине.

  • Первая стадия – первоначально из-за недостатка глюкозы в крови страдает кора головного мозга, в результате этого развивается ряд мозговой симптоматики. Головокружение, головная боль, пациент может испытывать чувство беспокойства, изменяется настроение, больной выглядит или излишне подавленным или излишне возбужденным. Со стороны других систем наблюдается тахикардия, нарастающее чувство голода, кожные покровы становятся влажными.
  • Вторая стадия – обусловлена дальнейшей нехваткой глюкозы в крови. Проявляется активным потоотделением, возбужденным состоянием (иногда пациент может вести себя неадекватно), отмечается ярко выраженная гиперемия лица и шеи, характерно возникновения расстройства зрения, представляющее собой раздвоении видимых предметов (диплопия).
  • Третья стадия – при несвоевременной или неправильно оказанной помощи симптоматика больного ухудшается и переходит в припадок, напоминающий со стороны приступ эпилепсии. Возникают судороги, повышается тонус мышц, наблюдается расширение зрачков, повышается артериальное давление, еще больше усугубляется потливость и тахикардия.
  • Четвертая стадия – наступление гипогликемической комы. Происходит нарушение работы среднего и продолговатого мозга. Клинические признаки: нормальная или субфебрильная температура тела, повышенная влажность кожных покровов, расширение зрачков, усиленные тоны сердца, учащенный пульс и главный признак – потеря сознания.
  • Пятая стадия, завершающаяся – происходит усугубление коматозного состояния: падает давление, снижается тонус мышц, потоотделение отсутствует, арефлексия, перебои в работе сердца, нарушение сердечного ритма.

В данной ситуации человеческая жизнь находится под большой угрозой и без адекватного и своевременного лечения может происходить ухудшение состояния вплоть до летального исхода.
Главной причиной смерти при гликемической коме является отёк мозга. К развитию этого состояния приводят запоздалое реагирование на развитие гипогликемии, ошибочное введение инсулина, введение глюкозы в слишком больших количествах. Клинические признаки отёка мозга проявляются в наличии менингеальных симптомов (гипертонуса затылочных мышц), нарушении дыхания, рвоте, изменения сердцебиения, повышения температуры тела.

Необходимо отметить, что при многократных приступах гипогликемии, а также при нередком состоянии гипогликемической комы, взрослые пациенты сталкиваются с изменениями личности, в то время как у детей намечается снижение интеллекта. Не исключается в обоих случаях возможность летального исхода.

Дифференциальная диагностика

Так как симптоматика и вероятность нахождения пациента в бессознательном состоянии может затруднить постановку диагноза и дальнейшее оказание помощи, следует запомнить ряд клинических симптомов и признаков, отличающих гипогликемию от других коматозных состояний в том числе и гипергликемической комы.

Основные признаки:

  • быстрое (иногда мгновенное развитие комы)
  • дрожь, холодный пот («пациент мокрый»)
  • беспокойство, чувство голода, гиперсаливация (избыточное слюнотечение)
  • полиурия (увеличение образования мочи), боль в животе, тахикардия
  • галлюцинации, бред, нарушение сознания, судороги
  • запах ацетона изо рта не наблюдается
  • уровень глюкозы в крови ниже 3,5 ммоль/л (необходимо измерить уровень глюкозы в крови с помощью глюкометра)
  • зачастую после введения 40% глюкозы в объёме 40-80 мл состояние больного улучшается

Стоит помнить, что у длительно болеющих людей сахарным диабетом с высокими хроническими показателями гипергликемии, состояние прекомы и комы может наблюдаться и при показателях в пределах нормы (3,3 – 6,5 ммоль/л) . Обычно такие состояния наступают при резком снижении сахара с очень высоких цифр (17-19 ммоль/л) до умеренно высоких 6-8 ммоль/л.

sovdok.ru

Этиология[править | править вики-текст]

Гипогликемическая кома развивается у больных сахарным диабетом, в большинстве случаев, при несоответствии дозы вводимого инсулина или препаратов сульфонилмочевины и поступающей пищи, особенно углеводной[1][2]. При сахарном диабете гипогликемическая кома развивается значительно чаще, чем кетоацидотическая[3].

Обычно гипогликемии и гипогликемические комы возникают у больных с тяжёлыми, крайне лабильными формами инсулинозависимого сахарного диабета, при которых установить внешнюю причину внезапного повышения чувствительности к инсулину невозможно. В остальных случаях провоцирующими моментами бывают длительные перерывы между приёмами пищи, повышенные физические нагрузки, рвота, понос и другие патологические состояния[2]. Сопутствующие сахарному диабету нарушения функции печени, кишечника, эндокринного статуса, развитие почечной недостаточности могут располагать к выраженным гипогликемиям[1]. Чаще гипогликемическая кома развивается при избыточном введении инсулина[3], что может произойти в следующих случаях:

  • ошибка дозировки (концентрация препарата инсулина, например шприцами U40 вместо U100, то есть в 2,5 раза больше назначенной, либо неверно набранная доза инсулина в шприце),
  • ошибка введения препарата (не под кожу, а внутримышечно) — длинная игла, либо умышленное внутримышечное введение с целью ускорения и усиления эффекта гормона,
  • непринятие углеводов после введения дозы короткого инсулина («забыл перекусить» — второй завтрак, полдник или второй ужин на пике действия препарата инсулина короткого действия),
  • «неплановая» физическая активность на фоне отсутствия дополнительного приёма углеводов: ввёл инсулин → «забыл» поесть (не съел дополнительных углеводов для обеспечения необычной физической активности) → поехал на велосипеде [лыжная прогулка, игра в футбол, бассейн, каток и так далее] → гипогликемия → кома,
  • массирование места инъекции инсулина (умышленное — с целью ускорить действие препарата инсулина короткого действия или случайное — во время езды на велосипеде инъекция инсулина, сделанная в бедро),
  • высвобождение большого количества активного гормона при разрыве комплекса инсулин-антитело,
  • на фоне приёма алкоголя,
  • при наличии жировой дистрофии печени,
  • на фоне хронической почечной недостаточности,
  • на ранних сроках беременности,
  • суицидальные действия,
  • инсулиновые шоки в психиатрической практике и так далее.

У лиц с сахарным диабетом гипогликемическая кома может быть результатом передозировки инсулина, в частности при выведении пациента из состояния кетоацидоза[4].

Развитие тяжёлой гипогликемической реакции возможно на фоне приёма алкоголя, на сахароснижающее действие которого практически не обращают внимания, учитывая только углеводы в составе алкогольных напитков при составлении диеты). Алкоголь угнетает синтез глюкозы из неуглеводистого сырья в печени, тем самым увеличивая частоту гипогликемий у больных на инсулинотерапии. Чем больше выпито алкоголя, тем продолжительнее угнетение глюконеогенеза, поэтому гипогликемии могут возникать даже через несколько часов после приёма алкоголя[5].

Низкая концентрация глюкозы в крови регистрируется, если:

  • глюкоза выводится из крови с бо́льшей скоростью, чем всасывается в кишечнике или синтезируется печенью,
  • распад гликогена и/или синтез глюкозы из неуглеводистого сырья в печени не могут компенсировать скорость элиминации глюкозы,
  • сочетаются вышеперечисленные факторы[6].

Нередко наступление компенсации сахарного диабета повышает чувствительность периферических тканей к инсулину, что требует своевременного уменьшения дозы вводимого извне гормона[1].

Сульфаниламидные препараты крайне редко могут вызывать гипогликемические реакции, преимущественно они могут возникать у пожилых больных при сочетании сахарного диабета с заболеваниями почек, печени или на фоне сердечной недостаточности, а также при голодании или недостаточном питании. Применение некоторых лекарственных препаратов в сочетании с сульфаниламидами может провоцировать развитие коматозного состояния. Например, ацетилсалициловая кислота и другие салицилаты, уменьшая связывание сульфаниламидов белками плазмы крови и понижая их экскрецию с мочой, создают условия для развития гипогликемической реакции[1].

Патогенез[править | править вики-текст]

Глюкоза — основной источник энергии мозга[3]. Нервная система расходует около 20% циркулирующей в крови глюкозы. Особая чувствительность центральной нервной системы (ЦНС) к гипогликемии объясняется тем, что, в отличие от других тканей организма, мозг не имеет запасов углеводов и не способен использовать в качестве источника энергии циркулирующие свободные жирные кислоты. При прекращении поступления глюкозы в течение 5—7 минут в клетках коры больших полушарий головного мозга происходят необратимые изменения, при этом гибнут наиболее дифференцированные элементы коры[7]. При гипогликемии резко падает усвоение глюкозы клетками, и в первую очередь, клетками мозга.

В физиологических условиях катаболические пути углеводного, белкового и жирового обмена на определённом этапе пересекаются в цикле Кребса — универсальном источнике энергообеспечения организма. В условиях дефицита углеводов в клетках не остаётся субстрата для цикла Кребса, а в результате распада свободных жирных кислот повышается уровень ацетил-КоА — его количество превышает физиологическую норму, использование в цикле Кребса ограничено из-за дефицита оксалоацетата, вызванного недостатком углеводов, и остаётся единственный путь утилизации ацетил-КоА — синтезируются кетоновые тела.

Проявление гипогликемии — результат реакции ЦНС на снижение уровня глюкозы в крови и угнетение обмена веществ головного мозга. Первым на недостаток глюкозы в плазме циркулирующей крови реагирует «самая молодая» в филогенетическом аспекте кора головного мозга (развивается гипогликемическая аура или предвестники гипогликемической комы), затем мозжечок (координация движений). Если не повысить в этот момент уровень глюкозы в крови, то за этими отделами следует реакция подкорково-диэнцефальных структур и лишь в терминальной стадии гипогликемии процесс захватывает продолговатый мозг с его жизненными центрами — развивается кома[3]. Таким образом, гипогликемическая кома — своеобразный венец запущенной гипогликемии.

При снижении уровня глюкозы включаются механизмы, направленные на гликогенолиз, глюконеогенез, мобилизацию свободных жирных кислот, кетогенез. В этих механизмах участвуют, в основном, 4 гормона: норадреналин, глюкагон, кортизол и гормон роста. Клинические проявления обусловлены гиперадреналинемией и повышением активности симпатической нервной системы[7]. Если реакция на гипогликемию, выражающаяся в выбросе норадреналина, наступает быстро, то у больного появляется слабость, тремор, тахикардия, потливость, беспокойство и чувство голода; симптомы со стороны центральной нервной системы включают головокружение, головную боль, диплопию, затуманенность зрения, нарушение поведения, спутанность сознания, бессвязную речь, потерю сознания, судороги. При медленном развитии гипогликемии превалируют изменения, связанные с ЦНС — реакция на норадреналин может отсутствовать. Гипогликемия свидетельствует о нарушении гомеостатической регуляции концентрации глюкозы в крови; перечисленные симптомы — лишь повод для поиска причины нарушения[6].

Гипогликемия — состояние, которое развивается у больных сахарным диабетом при падении уровня гликемии ниже 50 мг% (2,78 ммоль/л) или при очень быстром его снижении при нормальных или даже повышенных показателях. Клинические наблюдения свидетельствуют, что такая относительная гипогликемия возможна, когда у больных при высоком уровне гликемии отмечается хорошее самочувствие. Снижение её уровня до нормы приводит к ухудшению состояния: головной боли, головокружению, слабости[7]. В случае сахарного диабета гипогликемическая кома может развиваться при резком снижении показателя гликемии (уровня глюкозы в плазме крови) более, чем на 5 ммоль/л (независимо от исходного уровня). ЦНС реагирует не на абсолютную величину гликемии, а на её резкие перепады (не успевает приспособиться к извлечению глюкозы из менее концентрированного раствора). Именно этот механизм приводит к определению «нормальных» или даже повышенных уровней гликемии при развитии гипогликемической комы у пациентов, получавших инсулинотерапию и не достигших удовлетворительной компенсации углеводного обмена[1].

Клиническая картина[править | править вики-текст]

Как правило, развивается внезапно. При лёгкой начальной гипогликемии у больного появляется чувство жара, дрожание рук и всего тела, иногда головная боль, голод, повышенная потливость, ощущение сердцебиения, общая слабость[3]. Начальные симптомы гипогликемии обычно легко устраняются своевременным приёмом углеводов — все лица, получающие инсулинотерапию, должны носить с собой таблетки глюкозы (кусочки сахара, конфеты, сок) на случай гипогликемии и своевременно ими пользоваться.

При лечении препаратами инсулина пролонгированного действия (пик действия — вечерние и ночные часы) гипогликемические реакции возможны во второй половине дня и ночью[1]. Если выраженные гипогликемии развиваются ночью, во сне, они долгое время могут оставаться незамеченными. Сон становится поверхностным, тревожным, часты кошмарные сновидения. Во сне дети плачут, кричат, а при пробуждении отмечается спутанность сознания и ретроградная амнезия. После таких ночей пациенты на протяжении всего дня остаются вялыми, капризными, раздражительными, угрюмыми и апатичными. Утром пациенты жалуются на разбитость, некоторые — на кошмарные сновидения. Гликемия утром натощак может оказаться высокой («реактивная» гликемия на ночное падение уровня сахара в крови)[2].

Больной в гипогликемической коме бледен, кожа влажная, отмечается тахикардия, дыхание ровное, тургор глазных яблок обычен, язык влажный, отсутствует запах ацетона, мышечный тонус повышен. Если помощь не оказана, по мере углубления гипогликемической комы дыхание становится поверхностным, снижается артериальное давление, отмечается брадикардия, гипотермия, развивается мышечная атония, гипо- и арефлексия[8]. Реакция зрачков на свет и роговичные рефлексы отсутствуют.

Если начальный период гипогликемии остаётся нераспознанным, состояние больного резко ухудшается — появляются судороги различных групп мышц, тризм, общее возбуждение, рвота, угнетение сознания[3] развивается гипогликемическая кома. Глюкоза в моче обычно не определяется, реакция мочи на ацетон может быть положительной или отрицательной, в зависимости от предшествующей степени компенсации углеводного обмена.

Гипогликемии могут развиваться и на фоне декомпенсированного течения лабильного сахарного диабета с кетоацидозом. В ответ на гипогликемию компенсаторно повышается выделение контринсулярных гормонов, что способствует возникновению кетоацидоза, декомпенсации сахарного диабета, нарушению тонуса сосудов (прессорный эффект катехоламинов), развитию тромбоэмболических осложнений[3].

У длительно болеющих лиц с хронической гипергликемией симптомы гипогликемии могут наблюдаться при нормальных уровнях гликемии, при отсутствии абсолютного снижения уровня глюкозы (при 3,3…6,6 ммоль/л, а иногда и выше). Такие состояния чаще наступают при значительных, быстро наступающих перепадах уровней гликемии (например, быстрое снижение с 18…19 ммоль/л до 7…8 ммоль/л)[2].

В развитии гипогликемической реакции различают 5 стадий[9]

I стадия — корковая,

характеризуется появлением чувства голода, раздражительностью, головной болью, изменением настроения. В этой стадии поведение больных адекватно, но, не все ощущают наступление гипогликемии. При объективном обследовании отмечается тахикардия, влажность кожного покрова.

II стадия — подкорково-диэнцефальная,

проявляется вегетативными реакциями и неадекватным поведением. Клиническая картина характеризуется профузной потливостью, повышенной саливацией, тремором, диплопией, манерностью (агрессивность или веселье, попытки добыть пищу).

III стадия — гипогликемии,

обусловлена вовлечением в патологический процесс среднего мозга и характеризуется резким повышением мышечного тонуса, развитием тонико-клонических судорог, напоминающих эпилептический припадок. При объективном обследовании определяются симптом Бабинского, расширение зрачков, сохраняется влажность кожного покрова, тахикардия, артериальная гипертензия.

IV стадия — собственно кома,

обусловлена вовлечением в патологический процесс верхних отделов продолговатого мозга. Клиническая картина сопровождается полной потерей сознания. При объективном осмотре отмечается повышение сухожильных и периостальных рефлексов, тонус глазных яблок нормальный или повышен, зрачки расширены. Кожный покров влажный, дыхание обычное, тоны сердца усилены, пульс учащён, артериальное давление нормальное или незначительно повышено.

V стадия — глубокой комы,

обусловлена вовлечением в патологический процесс нижних отделов продолговатого мозга и нарастающим гипергидрозом. Клинически отмечается прогрессирование коматозного состояния: наблюдается арефлексия, снижается тонус мышц, прекращается потоотделение, нарушается сердечный ритм, снижается артериальное давление, возможно нарушение дыхания центрального генеза.

Опасным осложнением является отёк мозга, который проявляется менингеальными симптомами, рвотой, гипертермией, нарушением дыхания и сердечной деятельности[9].

Диагностика[править | править вики-текст]

Основным биохимическим критерием, позволяющим диагностировать гипогликемию, является низкий уровень глюкозы в крови[1]:

  • первые симптомы гипогликемии проявляются при его снижении до 3,33—2,77 ммоль/л (60—50 мг%);
  • при уровне гликемии 2,77—1,66 ммоль/л (50—30 мг%) отмечаются все типичные признаки гипогликемии;
  • потеря сознания обычно наступает при уровне глюкозы в крови 1,38—1,65 ммоль/л (25—30 мг%) и ниже.

Существенное значение имеет скорость снижения гликемии. У пациентов с длительно некомпенсированным инсулинозависимым сахарным диабетом гипогликемическая кома может развиться при нормальной или даже повышенной гликемии (11,1 ммоль/л, 200 мг% и ниже). Это происходит при быстром снижении гликемии от очень высоких уровней к более низким (например, с 22,2 ммоль/л, 400 мг% до 11,1 ммоль/л, 200 мг% и так далее)[1]. Другие лабораторные данные при гипогликемической коме неспецифичны. Глюкоза в моче, как правило, отсутствует, но у больных сахарным диабетом она может определяться, если выделилась в мочу до развития комы.

Клиническая картина в сочетании с низкой гликемией дают возможность установить диагноз: гипогликемическая кома.

Дифференциальная диагностика[править | править вики-текст]

Необходимо различать гипогликемию (которая встречается у здорового индивидуума при голодании) и гипогликемическую кому — крайнюю степень гипогликемии с угнетением сознания, вызванным передозировкой инсулина.

Некорректно относить гипогликемическую кому (остро возникший избыток инсулина) к «диабетическим», связанным с абсолютным или относительным недостатком инсулина. Так, инсулиновый шок (вариант гипогликемической комы) встречается не у больных сахарным диабетом и, соответственно, не является «диабетической комой»…

Выделяют три вида диабетической комы[10]:

  • кетоацидоз,
  • лактатацидоз,
  • гиперосмолярная диабетическая кома.

Два вида диабетической комы (кетоацидоз и гиперосмолярная диабетическая кома) представляют собой крайние степени расстройства метаболизма, свойственных сахарному диабету. Лактатацидоз не является специфическим синдромом для сахарного диабета (обычно развивается как осложнение тяжёлых общих заболеваний на его фоне)[10].

Чаще всего гипогликемическую кому следует отличать от диабетической кетоацидотической комы. Процитируем таблицу[11]

Дифференциальный диагноз диабетической и гипогликемической комы
Показатели Диабетическая кома (кетоацидоз) Гипогликемическая кома

Причины

Доза инсулина Недостаточная Избыточная
Питание Нарушение режима питания (злоупотребление жирами) Недостаточное (после введения инсулина)
Прочие Интеркуррентное заболевание Лабильное течение диабета — рвота, понос, улучшение состояния (компенсация)

Динамика

Развитие Продромальное Быстрое и внезапное
Угасание сознания Постепенное Быстрое и полное

Признаки

Симптомы Сухость кожи, обезвоживание, цианоз кожи и слизистых оболочек Бледность и потливость
Язык Сухой Влажный
Мышцы Гипотония Ригидность, тризм жевательных мышц
Судороги Нет Есть, симптом Бабинского
Тонус глазных яблок Понижен Нормальный
Дыхание Куссмауля (большое, шумное) Нормальное
Пульс Частый, плохого наполнения Тахикардия, иногда брадикардия
Аппетит Отсутствие аппетита, тошнота, рвота В начале развития гипогликемии
Абдоминальный синдром Иногда Не бывает
Температура тела Ниже нормы Чаще нормальная
Периферическая кровь Часто гематоренальный синдром Нормальная
Запах ацетона в выдыхаемом воздухе Есть Обычно нет
Ацетонурия и глюкозурия Есть Нет
Гипергликемия Есть Уровень глюкозы в крови понижен или нормален (но может быть повышенный)
Резервная щелочность крови Падение Нормальная
Гиперкетонемия Есть Нет

Некоторая неоднозначность параметров в столбце «Гипогликемическая кома» объясняется тем, что данный вид острой декомпенсации сахарного диабета может развиваться на фоне нарушенных ранее показателей углеводного обмена. Например, при кетоацидозе пациент излишне увеличил дозу или пропустил приём пищи — в моче будет определяться и глюкоза и ацетон, оставшиеся от предыдущего состояния. В этой ситуации не исключено определение повышенного уровня гликемии, так как нервная система реагирует не только на абсолютно низкий показатель глюкозы в крови, но и на резкое её снижение (более 5 ммоль/л). Кроме того, возможен вариант «голодного ацетона», то есть наличие в моче кетоновых тел при полном отсутствии глюкозы — подробнее см. Синдром хронической передозировки инсулина. (В ответ на гипогликемию компенсаторно повышается выделение контринсулиновых гормонов, что способствует возникновению кетоацидоза и декомпенсации сахарного диабета)[3].

Лечение[править | править вики-текст]

Выше отмечалось, что гипогликемическая кома развивается внезапно, следовательно, как и для любого коматозного состояния, лечение должно быть неотложным. Основные лечебные мероприятия осуществляются на догоспитальном этапе, и только при их безуспешности терапию продолжают после госпитализации[2].

  • Начинают вводить глюкозу в организм пострадавшего. Чаще это делают родственники или друзья, ознакомленные с характером заболевания; полицейские, обнаружившие карточку «ДИАБЕТ» в кармане пострадавшего или психиатрические бригады, которые неоправданно вызываются в подобных ситуациях.

Если есть возможность струйно вводят в вену 40% раствор глюкозы (20—100 мл) до выхода пациента из комы[3]. В тяжёлых случаях применяют адреналин (1 мл 0,1% раствора под кожу) или глюкокортикоиды внутривенно или внутримышечно или глюкагон[3] согласно прилагаемой инструкции.

Если нет возможности сделать инъекцию, поручают кому-либо вызвать машину скорой помощи и приступают к введению глюкозы всеми доступными способами:

  1. пока сохранён глотательный рефлекс — пострадавшему дают пить раствор глюкозы или любой сладкий сок (виноградный, яблочный и подобный, предпочтение отдают сокам без мякоти, напитки на сахарозаменителях здесь бесполезны),
  2. если глотательный рефлекс отсутствует, а зрачки широкие и не реагируют на свет — капают раствор глюкозы под язык пострадавшего, поскольку даже в коме при расстройстве микроциркуляторного русла способность усваивать глюкозу из-под языка сохраняется, но делают это с осторожностью — капают небольшими количествами, чтобы пострадавший не захлебнулся (в глубокой коме человек утрачивает глотательный рефлекс). Фирмы-производители выпускают глюкозу в виде геля — при наличии достаточного опыта, можно использовать гель или мёд, химическая формула которого идентична сахарозе.

До установления характера коматозного состояния, определения уровня глюкозы в крови введение инсулина нецелесообразно и даже опасно. Так, при гипогликемической коме инсулин усугубляет тяжесть расстройств, его введение может оказаться фатальным[2]. Ни в коем случае не вводят инсулин (обычно шприц находят в кармане потерпевшего), так как глюкоза спасёт жизнь или не навредит (при диабетической коме количество глюкозы, которое употребит пострадавший, существенно не изменит ситуации — слишком большой объём разведения — у взрослого это 5 литров циркулирующей крови и введенные дополнительно миллилитры мизе́рны), а вот введенный гормон инсулин при гипогликемической коме резко снижает шансы организма самостоятельно справиться с ситуацией. Кстати, некоторые фирмы-производители оборудуют свои средства введения инсулина автоматической блокировкой. Делается это для исключения возможности «неосознанного» введения инсулина.

Показания для неотложной госпитализации[править | править вики-текст]

  • при повторном внутривенном введении глюкозы гипогликемия не купируется и сознание пострадавшего не восстанавливается;
  • гипогликемическое состояние купировано на догоспитальном этапе, однако сохраняются или появились симптомы сердечно-сосудистых, церебральных нарушений, неврологических расстройств, не свойственные обычному состоянию больного;
  • развитие повторных гипогликемических реакций вскоре после проведённых лечебных мероприятий[2].

Профилактика[править | править вики-текст]

Профилактика гипогликемий заключается в строгом соблюдении режима труда и диеты, адекватной и своевременной коррекции дозы инсулина, если это необходимо[2].

Основные усилия должны быть направлены на профилактику гипогликемических состояний, которые в большинстве случаев являются результатом неадекватной терапии сахарного диабета[7].

При лечении больных сахарным диабетом любого типа идеальным является максимально возможное приближение к нормальному состоянию углеводного обмена. Современные подходы к лечению включают три главных компонента:

  • введение инсулина или таблетированных сахароснижающих средств,
  • соблюдение диеты,
  • дозированная физическая нагрузка.

Ни один из этих компонентов сам по себе недостаточен для успешного лечения[1], а применение сахароснижающих средств или физической нагрузки без приёма углеводов может спровоцировать развитие гипогликемии и даже комы.

Все пациенты, а также члены их семей должны быть знакомы с признаками гипогликемических состояний, правилами их предупреждения и устранения[2].

Прогноз[править | править вики-текст]

Гипогликемическая кома при своевременном и правильном лечении не представляет такой опасности для больного, как диабетическая[2], летальные исходы крайне ре́дки. Однако частые гипогликемические комы и даже гипогликемические состояния могут вызывать серьёзные церебральные нарушения (вплоть до деменции). Они крайне опасны у лиц с сердечно-сосудистыми расстройствами (могут провоцировать инфаркт миокарда, инсульт, кровоизлияние в сетчатку).

Изучение проблемы[править | править вики-текст]

Ученые из Кембриджского университета в результате исследования пришли к выводу, что собаки могут почувствовать приближение приступа гипогликемии у больного сахарным диабетом I типа. Оказывается, что при гипогликемии диабетики выделяют изопрен, который вызывает у собак повышенное беспокойство[12].

См. также[править | править вики-текст]

  • Гормоны
  • Кома
  • Шкала комы Глазго
  • Инсулинокоматозная терапия
  • Инсулинома

ru.wikipedia.org