Диабет при беременности

Поджелудочная железа выполняет и пищеварительную (это альфа-клетки), и эндокринную функции. Элементы внутренней секреции — бета-клетки поджелудочной железы. Они выделяют гормон инсулин, влияющий на все типы обмена веществ. Это гормон, способствующий усвоению клетками органов и тканей глюкозы, биосинтезу запасов глюкозы в печени — гликогена, жиров и белков. При недостаточности инсулина нарушается весь этот процесс — усвоение тканями глюкозы, в крови повышается содержание глюкозы, что называется гипергликемия. Это основной признак сахарного диабета.

Есть абсолютная недостаточность инсулина, когда имеется дефект бета-клеток и они вырабатывают недостаточное количество гормона или не вырабатывают его совсем. Есть и относительная инсулиновая недостаточность, когда инсулин вырабатывается в нормальном количестве, но ткани организма к нему невосприимчивы.

Распространенность сахарного диабета (СД) составляет 0,5% общего количества родов. Но эта цифра растет с каждым годом, что обусловлено ростом количества заболеваний диабетом у остальных групп населения.

Проблема ведения беременности и родов у женщин с сахарным диабетом актуальна во всем мире, так как при СД частота угрозы прерывания беременности, гестоза, многоводия, генитальных инфекций в 5-10 раз выше, чем в норме. У плодов наблюдается избыточный вес даже при внутриутробной гипоксии, плацентарной недостаточности, поэтому возрастает родовой травматизм новорожденных и матерей. Частота плодов с увеличенным весом, но пострадавших от гипоксии, получивших травму в родах, достигает 94-100%. Осложнения в послеродовом периоде — у 80% новорожденных, около 12% детей требуют реанимации; пороки развития обнаруживаются в 2-3 раза чаще, чем у остальных беременных. Смертность плодов и новорожденных даже в специализированных роддомах в 4-5 раз превышает это значение среди нормальных детей.

Поэтому важна компенсация диабета (до нормализации цифр глюкозы в крови) в течение трех месяцев до зачатия и сохранение этой компенсации на протяжении всей беременности, в родах и в послеродовом периоде. Женщины с сахарным диабетом, готовящиеся к беременности, должны пройти так называемые школы диабета на территории проживания, иметь их телефон. В таких школах их обучают методам самоконтроля, применению рациональных доз инсулина.

Риск развития диабета беременных должен быть рассчитан для дальнейшей оптимизации ведения беременности.

Группа низкого риска развития сахарного диабета:

• моложе 30 лет;
• с нормальной массой и индексом массы тела;
• нет указаний на наследственный фактор СД у родных;
• не было случаев нарушения углеводного обмена (в том числе в моче также не обнаруживалась глюкоза);
• не было многоводия, мертворождения, не было детей с пороками развития или это первая беременность.

Чтобы отнести женщину к группе низкого риска СД, нужно сочетание всех этих признаков.

Группа среднего риска сахарного диабета:

• незначительный избыток массы;
• в родах было многоводие или родился крупный плод, был ребенок с пороком развития, был выкидыш, гестоз, мертво-рождение.

К группе высокого риска развития сахарного диабета относят женщин:

• старше 35 лет;
• с выраженным ожирением;
• с гестационным диабетом в предыдущих родах;
• с отягощенной по диабету наследственностью (был или есть у родных);
• со случаями нарушения углеводного обмена.

Для отнесения женщины к группе высокого риска по развитию сахарного диабета достаточно 1-2 из этих признаков.

Различают 3 основных вида сахарного диабета:

1. Сахарный диабет I типа — инсулин зависимый (ИЗСД);
2. Сахарный диабет II типа — инсулин независимый (ИНСД);
3. Диабет беременных — гестационный диабет (ГД), развивающийся после 28 недель беременности и проявляющийся преходящим нарушением углеводного обмена при беременности.

Сахарный диабет I типа — аутоиммунное заболевание, при котором антитела разрушают В-клетки поджелудочной железы. Он проявляется у детей или подростков с соответствующей абсолютной недостаточностью инсулина, наклонностью к накоплению кислых продуктов обмена веществ и перекисного окисления глюкозы до ацетона (это называется кетоацидоз), с быстрым поражением мелких сосудов сетчатки глаз, в результате чего может наступить слепота, и ткани почек. В крови у них выявляются ауто-антитела к бета-клеткам поджелудочной железы.

Риск развития сахарного диабета у потомства при заболевании матери — 2-3%, отца — 6%, обоих родителей — 20%. Средняя продолжительность жизни таких больных, у которых ИЗСД развился в детстве, не превышает 40-45 лет.

Сахарный диабет II типа развивается после 35 лет, чаще всего на фоне ожирения. Инсулиновая недостаточность относительна, но ткани не реагируют на свой инсулин, и на вводимый реакция слабая, поэтому и называется ИНСД — инсулинорезистентность (ткани невосприимчивы к инсулину) и гиперинсулинемия — повышенное количество инсулина в крови. При этом поздно наступающем СД с нерезкими нарушениями в сосудах и обмене веществ состояние репродуктивной системы почти не нарушено. Но риск наследования сахарного диабета потомством очень велик— генетическое подавляющее наследование.

Различают три степени тяжести течения диабета:

• I степень (легкая) — глюкоза натощак <7,7 ммоль/л, не возникает кетоз. Нормализация глюкозы может быть достигнута одной только диетой;
• II степень (средняя) — глюкоза натощак < 12,7 ммоль/л. Нет признаков кетоза. Нормализация уровня глюкозы может быть достигнута с помощью диеты и инсулина в дозе до 60 ед./сут.;
• III степень (тяжелая) — глюкоза натощак >12,7 ммоль/л. Выраженный кетоацидоз, нарушение мелких сосудов в сетчатке глаз и в почках. Нормализация уровня глюкозы может быть достигнута дозами инсулина, превышающими 60 ед./ сут.

При ИЗСД бывает средняя или тяжелая форма сахарного диабета. А при ИНСД — легкая или средняя степени тяжести диабета.

Диабет беременных (ГД) — преходящее нарушение содержания глюкозы в крови, впервые выявленное при беременности. В I триместре ГД выявляется у 2%; во II триместре — у 5,6%; в III триместре ГД выявляется у 3% беременных.

Основное следствие ГД — диабетическая фетопатия (foetus — плод; патия — заболевание), т.е. нарушения формирования плода, куда включаются увеличенная масса тела (4-6 кг), при незрелости ткани легких к самостоятельному дыханию — высокая частота пороков развития, нарушения адаптации к внеутробной жизни, в периоде новорожденное™ — высокая смертность плодов и новорожденных.

Выделяют 2 основные формы фетопатии, формирующейся у 94-100% плодов больных сахарным диабетом матерей:

• гипертрофическая — высокая масса тела при нормальной длине тела, большая по площади и толстая плацента;
• гипопластическая — фето-плацентарная недостаточность и ЗВУР (задержка внутриутробного развития) плода, плацента тонкая и меньшей площади. Более тяжелое течение внутриутробной гипоксии и асфиксии в родах.

Симптомы и признаки сахарного диабета во время беременности

При нормальной беременности происходят существенные сдвиги в содержании глюкозы в крови, изменяются также уровни выделения инсулина, имеющего многообразное влияние на несколько факторов обмена веществ. Глюкоза — источник энергии для развития плода. Потребность в глюкозе обеспечивается за счет глюкозы в крови матери. Уровень глюкозы в крови натощак снижается по мере увеличения срока беременности. Причиной служит усиленное поглощение глюкозы плацентой. В первой половине беременности, из-за снижения глюкозы в крови, чувствительность материнских тканей к инсулину повышается.

Во второй половине беременности значительно вырастает уровень гормонов плаценты, которые подавляют усвоение глюкозы тканями матери, что обеспечивает достаточный уровень поступления глюкозы к плоду. Поэтому у беременных уровень глюкозы в крови после приема пищи выше, чем у небеременных. Постоянно немного повышенный уровень глюкозы в крови беременных приводит к повышению количества выделяемого инсулина. Параллельно формируется нечувствительность тканей к инсулину, обусловленная гормонами плаценты, как говорилось выше. И такая нечувствительность материнских тканей и клеток к инсулину повышает его количество в крови.

Повышение глюкозы в крови тормозит образование запаса глюкозы в печени — гликогена. В результате значительная часть глюкозы переходит в растворимые жиры — триглицериды — это легкое депо жира, его запас для развития мозга и нервной системы плода К 10-12-й неделе беременности в поджелудочной железе плода появляются сформировавшиеся бета-клетки, способные выделять полноценный инсулин. Повышенный уровень глюкозы в крови матери увеличивает ее количество и в крови плода, что стимулирует выделение инсулина.

В III триместре беременности под действием плацентарного лактогена, готовящего молочные железы матери к будущей лактации (выработке молока), усиливается распад жиров. Капли растворимых жиров — основа молока. Поэтому увеличивается количество глицерина и свободных жирных кислот в крови матери.

В результате вырастает уровень так называемых кетоновых тел — окисленных остатков жирных кислот. В образовании этих кетоновых тел принимают участие и клетки материнской печени. Эти кетоны нужны плоду для формирования печени и мозга, в качестве источника энергии.

Это описание физиологической картины изменения количеств глюкозы и инсулина у беременной и плода при беременности, хотя может показаться, что это картина сахарного диабета. Поэтому многие исследователи расценивают беременность как диабетогенный фактор. У беременных может быть даже обнаружена глюкоза в моче, что вызывается снижением функции почек, а не нарушением содержания глюкозы в крови.

Осложнения беременности при сахарном диабете начинаются уже с самых ранних стадий развития эмбриона. Возможна передача хромосомных мутаций, вызывающих впоследствии заболевание диабетом у плода и новорожденного. Генетическая мутация приводит к гибели зиготы (самой ранней стадии деления оплодотворенной яйцеклетки), и происходит уже упоминавшийся менструальный аборт.

Сахарный диабет у беременной с нарушением обмена и усвоения глюкозы в органах и тканях организма, с выраженными сосудистыми нарушениями, особенно в мелких сосудах печени, почек, сетчатки глаз, не может не отразиться на процессах эмбриогенеза, формирования эмбриона. Возможен тератогенный эффект (см.

Первая половина беременности у больных сахарным диабетом протекает только с угрозой прерывания беременности. Если есть высокая степень поражения сосудов матки и контакт с формирующейся плацентой нарушается, происходит поздний выкидыш, на грани с преждевременными родами, в 20-27 недель у 15-30% беременных.

Во второй половине беременности высока частота гестоза, он развивается у 30-70% беременных с сахарным диабетом. Развитие гестоза связано с выраженным нарушением сосудов почек — нефропатией. Поэтому гестоз при СД выражается гипертензией — повышенным АД в результате нарушения кровоснабжения почек и задействования ренин-ангиотензиновой системы спазмирования сосудов.

Из-за диабетического поражения сосудов у беременных с сахарным диабетом формируется хронический ДВС. Поэтому часто сочетанный гестоз имеет тяжелое течение, вплоть до эклампсии. Резко возрастает опасность материнской смертности. Большие нарушения наблюдаются и при формировании плаценты: формируется так называемая кольцевидная плацента, недоразвитая полосами, с добавочными дольками.

В то же время повышенный уровень сахара в крови плода вызывает увеличение гормона роста, поэтому на уровне плацентарной недостаточности, начиная со II триместра, увеличивается костная ткань и растет мышечная масса, может сформироваться крупный плод. Частота рождения детей с весом более 4 кг у больных сахарным диабетом втрое превышает частоту крупного плода у остальных женщин. Сахарный диабет матери обуславливает накопление жировой ткани при еще нормальной толщине костей и мышечной массе. Внутренние органы плода (сердце, печень, почки, поджелудочная железа) увеличиваются соответственно возрастанию размеров плода. Возникает типичная картина гипертрофической диабетической фетопа-тии. Вместе с вырастанием большой массы тела и органов плода имеются значительная недостаточность функций этих органов, недостаток-ферментов.

Но иногда пересиливает недостаточность плаценты, и возникает гипопластический тип диабетической фетопатии. При этой форме возрастает риск гибели незрелого и гипотрофичного плода от недостаточной продукции сурфоктанта, расправляющего легкие при первом вдохе новорожденного. Этим же обусловлен синдром дыхательных расстройств (дыхательный дистресс-синдром) у родившихся диабетических детей, крупных, но с незрелыми гормональными и ферментными системами, органы их не способны нормально функционировать, поэтому более 12% новорожденных требуют реанимации.

Клиническая картина сахарного диабета обусловлена повышением сахара в крови. Этим объясняются сухость во рту, повышенная жажда, употребление более двух литров жидкости в день, зуд кожи, особенно в половых органах, в области ануса, поскольку кристаллы глюкозы раздражают слизистые оболочки и подкожную клетчатку. Нарушение сосудов глаз обуславливает периодические, преходящие изменения зрения, снижение веса. Нарушение иммунитета объясняет повышенную склонность к гнойничковым поражениям кожи пиодермии, фурункулезу, а в половых органах — к кандидозному кольпиту (воспалению влагалища).

Течение беременности в I триместре, если удается ее сохранить, протекает без значительных изменений. Иногда даже нормализуется уровень сахара в крови из-за улучшения толерантности к глюкозе, поглощения ее тканями, так как возникает даже некоторая гипогликемия. Это должны учитывать врачи, поскольку требуется снижение доз инсулина. Уменьшение количества глюкозы у матери объясняется также усиленным поглощением глюкозы плодом. Требуется строгий контроль уровней глюкозы, кетонов, кислотно-щелочного равновесия, чтобы предупредить развитие гипогликемической или кетоацидозной комы.

Во II триместре из-за повышенной продукции плацентарных гормонов, противодействующих инсулину, повышается глюкоза в крови беременной, появляются типичные диабетические жалобы (сухость, жажда, зуд), появляется глюкоза в моче. Опять-таки грозит кетоацидоз. Поэтому требуется повысить дозы инсулина.

В III триместре, при проявлении плацентарной недостаточности, количество гормонов, противодействующих инсулину, снижается, вновь снижается уровень сахара, это связано с продукцией плодом собственного инсулина. Поэтому количество вводимого инсулина должно быть снижено.

В родах возникает большая лабильность (подвижность, изменения) содержания сахара. Стресс родов (страх и боль) порождает повышение уровня глюкозы и возможность ацидоза. Но проделанная работа по рождению крупного плода, травмы и кровопотеря могут быстро привести к резкому снижению уровня глюкозы и гипогликемической коме.

В послеродовом периоде также наблюдается гипогликемия (пониженный уровень глюкозы), к 4-5-м суткам постепенно растет уровень сахара. Дозы инсулина должны повышаться или снижаться соответственно этому. К 7-10-му дням после родов уровень глюкозы достигает того уровня, который наблюдался до беременности.

Можно сказать, что диабет и беременность взаимно отягощают друг друга. Беременность требует повышенных функций, а органы и системы значительно подорваны имеющимся заболеванием. Поэтому значительно прогрессируют сосудистые нарушения, нарушения сосудов сетчатки глаз наблюдаются у 35% беременных. Диабетическая нефропатия приводит к гестозам Наблюдается сочетание сосудистых нарушений в почках и присоединение инфекций, у 6-30% беременных — пиелонефрит и бактериурия.

В родах часто формируется слабость родовой деятельности, объясняющаяся перерастяжением матки крупным плодом. Длительные роды ухудшают картину гипоксии плода, может начаться асфиксия. По причине крупного плода увеличивается травматизм матери и плода. У плода — перелом ключиц или плечевых костей, возможна травма черепа. А у матери — разрывы шейки матки, стенок влагалища, промежности, часто делают ее рассечение (леринеотомия).

Частота послеродовых осложнений при сахарном диабете впятеро выше, чем у здоровых родильниц. Повышено количество инфекционных, раневых, респираторных нарушений. Из-за снижения плацентарного лактогена снижена лактация молочных желез.

Течение беременности и родов, тяжесть осложнений зависят от типа диабета.

Ведение беременности у больных сахарном диабетом

Наблюдение за беременными, страдающими сахарным диабетом, ведется в условиях как амбулатории, так и больницы, отделений специализированных родильных домов. Женщины с установленным диагнозом сахарного диабета до беременности при ее планировании должны пройти обследование, при котором уточняются тип диабета и степень компенсации его, наличие повреждения сосудов, характерного для диабета.

Исследуются антитела к бета-клеткам поджелудочной железы, антитела к инсулину. В «Школе диабета» проводится обучение методике самоконтроля инсулинотерапии. При беременности, независимо от типа диабета, все переводятся на введение соответствующих доз инсулина, компенсирующих повышенный уровень гликемии (повышенный уровень сахара крови). Сахароснижающие препараты, принимаемые внутрь, должны быть отменены в связи с наличием у этих лекарств эмбриотоксического и тератогенного эффекта. После детального обследования решается вопрос о допустимости наступления беременности, о риске ее вынашивания.

Беременность противопоказана при:

• наличии быстро прогрессирующих или имеющихся тяжелых сосудистых нарушений сетчатки глаз, грозящих слепотой, или нефропатии, способной создать угрозу жизни, при тяжелом гестозе;
• инсулинорезистентности, наличии антител к инсулину. Лабильное (изменчивое) течение диабета;
• наличии диабета у обоих родителей, что резко увеличивает риск заболевания плода;
• сочетании сахарного диабета и резус-сенсибилизации у будущей матери, значительно ухудшающих прогноз для плода;
• сочетании сахарного диабета и активного туберкулеза легких, при беременности грозящих тяжелым обострением процесса.

Вопрос о возможности пролонгирования беременности решается коллегией врачей — акушера-гинеколога, эндокринолога, терапевта а иногда — и фтизиатра.

Случай из практики. Беременная М.О., 35 лет, с диабетом II типа, беременностью 8 недель, угрозой привычного выкидыша. Перед имеющейся беременностью было 3 выкидыша в I триместре и мертворождение в 25 недель беременности. При диагностике выявлены тяжелые нарушения микроциркуляции, угроза слепоты и нефропатия. Коллегия врачей рекомендовала М.О. прервать беременность из-за тяжелых прогнозов для нее самой и плода.

Но не только М.О., но и многие женщины с заболеваниями внутренних органов, угрожающими ухудшением их состояния или даже гибелью при беременности, пренебрегают советами врачей и пролонгируют беременность с маниакальной идеей родить ребенка даже ценой собственной жизни.

Соответственно, и М.О. отказалась прервать беременность и стала ее вынашивать.

Беременность сохранить удалось. Но выявлено ухудшение состояния сосудов сетчатки глаз. С 22 недель начался сочетанный гестоз с нефропатией, отеками и гипертензией. М.О. была срочно госпитализирована. Начаты длительное внутривенное лечение гестоза и плацентарной недостаточности, введение кортикоид-ных гормонов для ускорения созревания сурфоктанта в легких плода.

Это было сделано в связи с недостаточным эффектом лечения. Наступило резкое ухудшение зрения у пациентки, она практически ослепла. Началась дестабилизация уровня глюкозы крови, стали возникать ги-погликемические состояния.

Поэтому было предпринято преждевременное родоразрешение в 28-29 недель.

Из-за хронической гипоксии плода проведено кесарево сечение. Извлечена девочка с весом 3000 г, признаками недоношенности и функциональной незрелости органов (и это в 29 недель) — гипертрофическая форма диабетической фетопатии. Мать пожертвовала зрением ради рождения дочери.

Лечение сахарного диабета во время беременности

Тяжесть осложнений беременности при диабете заставляет предусмотреть неоднократные госпитализации по мере развития беременности. Цель этих госпитализаций — профилактика возможных осложнений беременности и диабета

Первая госпитализация осуществляется при первом обращении беременной в женскую консультацию. Задачи этой госпитализации — точное определение срока беременности, генетическое консультирование с проведением, по показаниям, амниоцентеза, кордоцентеза, биопсии хориона. Проводится УЗИ для выявления диабетической эмбриопатии. Осуществляется коррекция доз инсулина. Дается информация о контроле не только уровня гликемии, но и глюкозурии (появление глюкозы в моче), ацетонурии — появление кетонов в моче. Объясняются особенности диеты, необходимой независимо от типа диабета. Проводятся углубленное обследование урогенитальной инфекции и лечение выявленных инфекций. Единственно возможный вид коррекции иммунной системы для беременных — введение ректальных свечей Виферон или Кипферон.

Вторая госпитализация — при сроке 8-12 недель. В это время требуется коррекция доз инсулина из-за наступления относительной гипогликемии (снижения сахара крови). Проводятся повторное УЗИ, контроль размеров плода, выявление пороков развития, количества околоплодных вод. Необходимы осмотр офтальмолога, выявление состояния сосудов сетчатки. Выявляются симптомы угрозы прерывания беременности, при необходимости назначается лечение.

Третья госпитализация — в 20-24 недели. Очередная коррекция доз инсулина.

Контроль наличия или развития характерного для диабета поражения мелких сосудов. Выявляются признаки развития сочетанного гестоза. Контроль УЗИ —уточнение состояния плаценты, соответствия размеров плода сроку беременности, признаков диабетической фетопатии, количества околоплодных вод. Проводится курс метаболической терапии (метаболизм — обмен веществ) в течение трех недель для профилактики плацентарной недостаточности v гипоксии плода.

Следующая госпитализация — на 30-32-й неделе беременности. Очередная коррекция доз инсулина, определение наличия или возникновения поражения мелких сосудов. Оценка состояния плода и плаценты при помощи УЗИ, допплерометрического исследования кровотока в плаценте и у плода. Проводится также исследование сердцебиения плода — запись КТГ. Контроль свертываемости крови, плацентарных гормонов. Профилактика недостаточности выработки сурфоктанта в легких плода. Определяются сроки и метод родоразрешения

Роды проводят максимально приближенно к доношенной беременности, но учитывается риск внутриутробной гибели плода, потери плода в родах. При нарушении предлежания плода, тяжелом течении диабета, высоком риске потери плода в родах проводится кесарево сечение в 36-37 недель беременности. Возможно родоразрешение и в более ранние сроки беременности. Все зависит от компенсированности диабета, тяжести осложнений, состояния беременной и плода. Необходимо учитывать резкие перепады уровней глюкозы крови в родах и раннем послеродовом периоде.

Случай из практики. Пациентка О.Н., 32 лет. Сахарный диабет I типа, врожденный, наличие антител к бета-клеткам поджелудочной железы. Поступила для родоразрешения в сроке 34 недели беременности с тяжелым гестозом, гипертонией и острым многоводием. Начато внутривенное введение антигипоксантов (лекарств для лечения гипоксии) и микронизированного гепарина, это была профилактика ДВС.

При компенсации уровня АД, глюкозы крови проведена осторожная амниотомия (вскрытие плодного пузыря) с постепенным выпуском жидкости.

При мониторировании КТГ выявлены тяжелая гипоксия плода, гипопластическая форма диабетической фетопатии.

По сумме тяжелых диабетических и акушерских рисков план родов был изменен на оперативный. Проведено кесарево сечение — извлечен живой, недоношенный, гипотрофичный мальчик, с асфиксией, весом 1300 г. Впоследствии у ребенка были обнаружены врожденный порок сердца, сращение пальцев рук. Послеоперационный период на 2-е сутки осложнился резкой гипогликемией, кетоацидозом, гипогликемической комой. Было начато немедленное струйное введение 40%-ной глюкозы, но это не помогло, наступила смерть. На вскрытии обнаружен отек мозга с вклиниванием мозжечка в затылочное отверстие — причина смерти. Дело было в автоматизме действий медиков. После операции назначается нулевой стол — только вода, слабый бульон. А дозы инсулина откорректированы вовремя не были. Сошлись понижающее сахар действие инсулина, голодание и ранняя послеоперационная (страх, кровопотеря) гипогликемия. Уровень сахара упал до нуля. Поэтому не помогло даже внутривенное струйное введение 250 мл 40%-ной глюкозы.

www.sweli.ru

Гестационный сахарный диабет при беременности: описание болезни

Сахарный диабет – это хроническое заболевание эндокринной системы, вызванное относительной или абсолютной нехваткой гормона инсулина. В результате наблюдается стойкое повышение уровня глюкозы в крови (гипергликемия), которое сопровождается нарушением углеводного, жирового, белкового и водно — солевого обмена. То есть этот недуг затрагивает практически все органы и системы организма.

Сахарный диабет подразделяется на два типа:

1.  Диабет 1-го типа – организм производит недостаточное количество инсулина или неспособен вырабатывать его совсем.
2. Диабет 2-го типа – поджелудочная железа сохраняет свои функции и вырабатывает инсулин, но в результате повреждения инсулиновых рецепторов, клетки тканей не способны его усваивать. Данный тип характерен для лиц с избыточной массой тела и отсутствием физической активности, людей преклонного возраста.

Диабет во время беременности носит название «гестационный», так как впервые выявляется при вынашивании малыша и непосредственно связан с положением будущей матери. В пренатальной практике сахарный диабет сложно назвать распространенным явлением – всего 4% беременных ставится подобный диагноз. Но знание о нем не будет лишним при подготовке к рождению ребенка.

 Причины заболевания и его особенности

Основной фактор, вызывающий гестационный диабет – нарушение углеводного обмена, в результате чего происходит стойкое повышение уровня сахара в крови. В контексте беременности у этого явления можно выделить две главные причины:

• Растущий плод. Ребенок непрерывно развивается в организме матери на протяжении 40 недель. Все это время он ежедневно нуждается в энергии, поставщиком которой являются углеводы. Глюкоза – необходимое питание будущего ребенка. Организму матери приходится тратить колоссальные силы на ее выработку, поскольку глюкоза необходима для развития плода.
• Прогестерон. Стероидный гормон, отвечающий за сохранность и благополучное течение беременности, оказывает влияние на количество инсулина в организме, частично препятствуя его выработке. В ответ на эти меры поджелудочная железа производит инсулин с удвоенной силой, с целью поддержки необходимого уровня сахара в крови. Нагрузка на этот орган достигает внушительных масштабов, и, если поджелудочная железа не справляется с ней, тогда и появляются симптомы сахарного диабета.

В период беременности плацента вырабатывает особые гормоны, необходимые для правильного развития плода. Если они блокируют выработку инсулина, возникает состояние инсулинорезистентности, то есть клетки становятся нечувствительными к инсулину и уровень глюкозы в крови повышается.

В процессе родов могут наблюдаться резкие скачки сахара в крови, связанные с физической и эмоциональной напряженностью, направленной на появление ребенка на свет. После родоразрешения (в течение 1-2 недель) показатели анализов обычно нормализуются. Однако остается высокий риск развития сахарного диабета в будущем.

Факторы риска

Необязательно, что в период беременности женщине будет поставлен диагноз «сахарный диабет». Но есть такое понятие, как «факторы риска»,  при наличии которых создаются благоприятные условия для развития болезни. При планировании беременности любая женщина может заранее определить, входит ли она в группу риска. Для этого нужно обратить внимание на следующие особенности:

• Отягощенная наследственность – наличие близких родственников, страдающих сахарным диабетом, значительно увеличивает риск развития недуга;
• Избыточный вес, склонность к ожирению до беременности (особенно, если количество лишних килограмм превышало норму на 20 и более процентов).
• Многоводие на основании данных ультразвукового исследования.
• Отягощенный акушерский анамнез – тяжелая беременность в прошлом, патологии развития ребенка, самопроизвольные выкидыши, замершие беременности, внутриутробная гибель плода.
• Появление на свет крупного ребенка – более 4 килограмм.
• Поздняя беременность (в возрасте старше 30 лет).
• Нарушение толерантности организма к глюкозе – периодическое повышение показателей уровня сахара в крови.
• Национальная принадлежность. По наблюдениям врачей, гестационный сахарный диабет чаще всего выявляется у определенной этнической группы (латиноамериканцев, азиатов и африканцев).

Если в анамнезе пациентки присутствует, хотя бы один из вышеперечисленных факторов, следует пройти специальный тест, позволяющий выявить уровень выработки инсулина в организме и степень повышения сахара в крови. Это позволит поставить точный диагноз и предпринять своевременные меры при обнаружении недуга.

 Симптомы

Поставить однозначный диагноз можно только на основании результатов лабораторных исследований. Не случайно во время беременности перед каждым плановым визитом к врачу женщине полагается сдать анализ мочи и крови – по уровню глюкозы в них можно судить о риске развития заболевания.

Обращая внимание на результаты анализов, важно учитывать, что у женщин в положении несколько иной норматив содержания глюкозы в крови. В среднем, этот показатель на 0,7 – 1 ммоль/л выше, чем у здорового взрослого человека и в норме составляет до 7 ммоль/л. Данные свыше этой цифры – явный признак гестационного сахарного диабета, требующий подтверждения диагноза путем проведения дополнительных анализов и тестирований. Еще до очередной сдачи анализов можно заподозрить данный недуг, ориентируясь на ряд признаков диабета:

• Постоянная сухость во рту, непрекращающаяся жажда;
• Частые позывы в туалет, обильные мочеиспускания;
• Повышенная утомляемость, слабость;
• Бессонница, психоэмоциональная нестабильность
• Снижение остроты зрения;
• Проблемы с аппетитом;
• Кожный зуд, локализующийся в области промежности

Сложность в том, что вышеописанная симптоматика характерна и для ряда других заболеваний, что задерживает момент выявления диабета и принятия мер по его лечению. Поэтому на сегодняшний день единственным достоверным способом обнаружения сахарного диабета при беременности является лабораторная диагностика.

Методы диагностики — показатели анализов

Даже если с первых недель беременности в состоянии будущей матери не было выявлено факторов, указывающих на возможность развития сахарного диабета, ей в обязательном порядке предстоит сдать анализ на сахарный диабет при беременности. Анализ крови на глюкозу назначают в каждом триместре беременности. Если уровень сахара в крови превысит показатель в 5,1 ммоль/л, доктор назначит дополнительный тест на толерантность к глюкозе.

В чем заключается данное исследование? В назначенный день натощак беременная является в медицинское учреждение, где у нее берут кровь из вены. Сразу после этого ей необходимо будет выпить сильно подслащенную жидкость, в составе которой приблизительно 50 грамм сахара.

Спустя час врач снова возьмет венозную кровь для анализа. Затем, по истечении еще 60 минут анализ повторят, то есть, в общей сложности кровь возьмут трижды. Лабораторное исследование взятого материала покажет, насколько успешно организм способен метаболизировать сахарный раствор и усваивать глюкозу.

Диагноз «гестационный диабет» подтверждается, если показатели анализа выглядят следующим образом:

1. Уровень сахара «натощак» — более 5,1 ммоль/л;
2. Через 1 час – свыше 10 ммоль/л;
3. Еще через час – более 8,5 ммоль/л.

Для подтверждения полученного результата, тест повторяют через 2 недели.

Лечение

В процессе вынашивания ребенка будущая мама должна постоянно находиться под контролем квалифицированного специалиста. Методика лечения беременной при гестационном диабете сводится к диетотерапии и физической активности. В 70% случаев это дает положительный эффект. Но если данные меры не приносят ощутимых результатов, прибегают к уколам инсулина.

Причем, беременность при диабете 1 типа требует заблаговременной подготовки – еще на этапе планирования женщина должна принимать инсулиновые препараты. Беременность при диабете 2 типа также нуждается в постоянном медицинском контроле.

При диабете 1 типа дозировки препарата  зависят от тяжести состояния.  Задача врача – рассчитать суточную дозу инсулина, необходимую беременной, и, исходя из этой цифры, расписать объем инъекции на одно применение. Помимо инсулинотерапии с гестационным диабетом помогут справиться следующие мероприятия:

• Регулярный анализ мочи. Если в результатах появились кетоновые тела, это говорит о бесконтрольном течении диабета.
• Контроль уровня сахара в крови. При помощи специальных приборов и тест -полосок контролируют состояние 4 раза в день на голодный желудок или спустя пару часов после еды.
• Контроль над массой тела. Норма набора веса за всю беременность не должна превышать 12 кг. Женщине следует строго следить за этим показателем.
• Контроль артериального давления.

Если патологическое состояние диагностировано в легкой форме, спасением станет диетотерапия и фитотерапия. Дополнительно беременной женщине рекомендуются умеренные физические нагрузки и ежедневные физические упражнения.  Полезны длительные прогулки на свежем воздухе, плавание. Кроме того, обязательно следует соблюдать рекомендации врача по корректировке питания. Также неплохо себя зарекомендовал абсолютно натуральный препарат, который можно употреблять беременным -Диабенот. Подробнее читайте здесь.

Диета при гестационном сахарном диабете во время беременности

Диета при диабете во время беременности – основной терапевтический метод, позволяющий снизить уровень сахара в крови. Ее суть заключается в резком ограничении количества углеводов и  повышении доли белков, растительных жиров и клетчатки.

В рационе следует максимально ограничить «легкие» и крахмалистые углеводы, содержащиеся в сладостях, мучных и кондитерских изделиях, картофеле. Противопоказания при  гестационном диабете во время беременности – употребление хлеба, выпечки, макаронных изделий. Необходимо ограничить потребление томатов, лука, сладких фруктов.

В день допускается съедать горсть кислых ягод, один апельсин, яблоко или половину грейпфрута. На вашем столе не должно быть сладких фруктов (бананов, винограда, дыни). Категорически запрещается употреблять сладкие газированные напитки.

Любимыми продуктами беременной при таком диагнозе должны стать:

• нежирное мясо,
• рыба,
• морепродукты,
• сыры,
• молоко,
• соевые продукты,
• чечевица.

В ежедневном меню должны быть каши, свежие овощи и фрукты. Рацион питания должен состоять из белковой пищи (30-60%), растительных жиров (30%),  сложных углеводов (40%).

Запрещено к употреблению:

1. жареная и жирная пища,
2. полуфабрикаты,
3. фаст- фуд,
4. консервы,
5. большинство мясных продуктов (пельмени, колбасы, сосиски).

Жирные молочные продукты (сметану, сливки, сливочное масло, сыр), разрешены в минимальном количестве.

Многие женщины в положении не представляют свою жизнь без мороженого. В этот период оно выступает не только в роли любимой сладости, но и прекрасным домашним средством от изжоги. От него не придется отказываться, если хватит сил научиться делать его самостоятельно, заменяя сахар на любой натуральный подсластитель.

Важно, чтобы будущая мать принимала пищу умеренными порциями, а не переедала. Идеальный вариант – есть 6-8 раз в день. Также пользу принесет обильное питье чистой воды – не менее 2 литров в сутки.

Фитотерапия

Фитотерапия при диабете способна нормализовать уровень сахара в крови, улучшить общее состояние и предотвратить развитие осложнений. Разумеется, перед применением любого рецепта, следует проконсультироваться с врачом и получить его одобрение.

• Хорошо помогает отвар из трав: 60 грамм черничных листьев залить литром кипятка, настаивать 20 мину, процедить. Принимать до 5 раз в день по 100 мл.
• Функции поджелудочной железы хорошо стимулирует вещество секретин, которое содержится в капусте, артишоке, моркови. Улучшить состояние поможет свежевыжатый сок растений.
• Против диабетических осложнений применяют витаминные сборы (ягоды малины, облепихи, клюквы, брусники, листья крапивы и спорыша). Полезно принимать лесные ягоды, чернику, делать отвары на основе клевера, ромашки, солодки или фиалки. Эти растения выступают в роли сильных биостимуляторов, борются с воспалением и способствуют регенерации почечных тканей.

 Возможные последствия

Чем опасен гестационный сахарный диабет при беременности? Серьезность заболевания заключается в том, что оно нарушает обмен веществ, а это негативно отражается на функционировании организма женщины и провоцирует нехватку питательных веществ для плода.

Согласно статистике всего 15% женщин переносят скрытый диабет при беременности. Они узнают о его наличии только после сдачи анализа, не ощущая никаких симптомов и беспокойств. К несчастью, не всем везет подобным образом. Наиболее часто встречающиеся осложнения гестационного диабета:

• Сбои в работе репродуктивной системы. В будущем это оборачивается выкидышами, преждевременными родами и даже внутриутробной гибелью плода.
• Гибель матери. Подобная перспектива ожидает половину женщин с диагнозом, проявившимся на фоне ишемической болезни сердца.
• Гестоз – поздний токсикоз, проявляющийся в отечности, повышенном давлении, судорогах, потери белка с мочой. Гестозный диабет при беременности опасен риском развития преэклампсии, когда происходят необратимые нарушения в сосудистой системе и кровообращении. Преэклампсия способна трансформироваться в эклампсию, исход которой – кома и последующая смерть.
• Многоводие, способное стать причиной преждевременных родов.
• Диабетическая фетопатия плода и новорожденного, характеризующаяся его крупными размерами (свыше 4 кг), патологией органов и систем организма, неврологическими и дыхательными расстройствами, сердечно -сосудистыми заболеваниями, синюшными конечностями, кровоизлияниями в области лица и тела, отечностью, вялым состоянием, гипогликемией.
• Развитие желтушки у ребенка в первые часы после рождения. От физиологической желтухи она отличается степенью тяжести и длительностью лечения.
• Гибель новорожденного – самый страшный вариант из всех возможных. Если женщина нуждалась в лечении во время беременности, но по каким-то причинам не получала его или не соблюдала рекомендации врача, в 80% случаях ее новорожденному ребенку грозит летальный исход в первые дни жизни. Вовремя подобранная терапия помогает снизить этот риск до 15%.

Если женщина в анамнезе имеет сахарный диабет, это не говорит о том, что ей нельзя рожать. Рекомендуется планировать беременность заранее. На предварительном этапе нужно пройти необходимое обследование и в дальнейшем внимательно следить за собственным состоянием и тщательно выполнять все рекомендации лечащего врача.

Если во время предыдущей беременности у женщины уже был гестационный диабет, следует уделить особое внимание рациону питания, поддерживать свой вес в норме и регулярно выполнять физические упражнения. Эти меры помогут избежать неблагоприятных последствий и снизят риск развития постоянной формы диабета после родов.

glavvrach.com

Причины развития диабета у беременных

Явного виновника нарушения реагирования тканей на глюкозу у будущих мамочек специалисты назвать не могут. Бесспорно, что не последнее значение в появлении диабета принадлежит гормональным изменениям. Но они обычны для всех беременных, а недуг, к счастью, диагностируется в этом положении далеко не у каждой. У тех же, кто перенес его, отмечались:

• Наследственная склонность. Если в семье есть случаи диабета, наличествует и более высокая в сравнении с другими вероятность его возникновения у беременной.
• Аутоиммунные заболевания, которые в силу своих особенностей нарушают функции производящей инсулин поджелудочной железы.
• Частые вирусные инфекции. Они тоже способны расстроить функции поджелудочной железы.
• Пассивный образ жизни и высококалорийное питание. Они приводят к лишнему весу, и если он существовал до зачатия, женщина относится к группе риска. Сюда же попадают те, у кого масса тела увеличилась на 5-10 кг в подростковом возрасте за короткое время, и ее индекс стал выше 25.
• Возраст от 35 лет. Те, кто на момент беременности не достиг 30, рискуют заполучить гестационный диабет меньше остальных.
• Рождение в прошлом младенца весом более 4,5 кг или мертвого ребенка по невыясненным причинам.

Признаки, по которым можно заподозрить у себя гестационный диабет

На ранней стадии сахарный диабет при беременности симптомы практически не проявляет. Вот почему будущим мамочкам важно контролировать концентрацию сахара в крови. Изначально они могут замечать, что стали чуть больше пить воды, немного похудели, хотя для снижения веса отсутствуют видимые причины. Некоторые обнаруживают, что им приятнее лежать или сидеть, чем двигаться.

С развитием недомогания женщина может ощущать:

• Потребность в большом количестве жидкости. Несмотря на ее удовлетворение, беспокоит сухость во рту.
• Необходимость чаще мочиться, жидкости при этом выходит намного больше привычного.
• Повышенную утомляемость. Беременность и так отнимает много сил, а теперь желание передохнуть у женщины возникает быстрее, чем раньше, при диабете ее самоощущение не соответствует полученной нагрузке.
• Ухудшение качества зрения. В глазах периодически может возникать помутнение.
• Кожный зуд, могут также чесаться и слизистые.
• Существенное повышение потребности в еде и быстрое увеличение веса.

Первый и последний признаки диабета при беременности трудно отделить от самого положения. Ведь и у здоровых женщин, ожидающих малышей, аппетит и жажда часто усиливаются.

Как избавиться от диабета при беременности

На первой стадии развития гестационный диабет лечится упорядочением образа жизни и питания. Непременным становится контроль за количественным содержанием глюкозы на пустой желудок, а также спустя 2 часа после каждой трапезы. Иногда измерение уровня сахара может требоваться и до нее.

Главными на данном этапе становятся диета и физическая активность.

Питание при гестационном диабете

Голодать беременной нельзя, плод должен иметь все необходимое, да и сахар от недостатка еды растет. Будущей маме придется придерживаться здоровых принципов в еде:

• Порции должны быть маленькими, а приемы пищи — частыми. Если есть 5 — 6 раз в день, можно поддерживать вес оптимальным.
• Самый большой объем медленных углеводов (40 — 45% от общего объема пищи) должен приходиться на завтрак. Это каши, рис, макароны, хлеб.
• Важно обращать внимание на состав продуктов, отложив до лучших времен приторные фрукты, шоколад, выпечку. Фаст-фуд, орехи и семечки исключены. Нужны овощи, злаки, мясо птицы, кролика. Жир нужно удалять, его за день должно съедаться не более 10% от общего количества пищи. Полезными будут не имеющие в составе большого количества сахара фрукты, ягоды, а также зелень.
• Нельзя есть продукты мгновенного приготовления. Имея те же названия, что и натуральные, они содержат больше глюкозы. Речь о сублимированных кашах, картофельном пюре, лапше.
• Пищу нельзя жарить, только варить или готовить на пару. Если тушить, то с малым количеством растительного масла.
• С утренней тошнотой можно бороться с помощью сухого несладкого печенья. Его съедают утром, не вставая с постели.
• Огурцы, помидоры, кабачки, салат, капусту, фасоль, грибы можно есть в большом количестве. Они малокалорийны, и их гликемический индекс невысок.
• Витаминно-минеральные комплексы принимаются только по рекомендации врача. Многие из них содержат глюкозу, избыток которой сейчас вреден.

Воды при данном стиле питания необходимо выпивать до 8 стаканов в сутки.

Лекарства

Если изменения в питании не дают эффекта, то есть уровень глюкозы сохраняется увеличенным, либо анализ мочи плохой при нормальном сахаре, придется вводить инсулин. Дозу в каждом случае определяет врач, отталкиваясь от веса пациентки и срока беременности.

Инсулин вводят внутривенно, обычно поделив дозу на 2 раза. Первую колют перед завтраком, вторую — до ужина. Диета при лекарственной терапии сохраняется, как и регулярный контроль за концентрацией глюкозы в крови.

Физические нагрузки

Физическая активность нужна вне зависимости от того, ограничилось ли остальное лечение диетой или беременная вводит инсулин. Спорт помогает потратить лишнюю энергию, нормализовать баланс веществ, увеличить эффективность недостающего при гестационном диабете гормона.

Движение не должно быть до изнеможения, нужно исключить возможность травм. Подойдут ходьба, упражнения в зале (кроме качания пресса), плавание.

7mam.ru

Причины возникновения гестационного диабета, его риск и симптоматика

По данным статистики, осложнениями во время беременности страдает приблизительно 10 % женщин, и среди них есть определённая группа риска, у которых возможно возникновение гестационного сахарного диабета. К ним относятся женщины:

• с генетической предрасположенностью,
• с избыточным весом или ожирением,
• с болезнями яичников (например, поликистоз),
• с беременностью и родами в возрасте после 30 лет,
• с предыдущими родами, сопровождавшимися гестационным сахарным диабетом.

Причин возникновения ГСД может быть несколько, однако главным образом это происходит из-за нарушения лояльности к глюкозе (как и при 2-м типе СД). Это объясняется повышенной нагрузкой у беременных на поджелудочную железу, которая может не справляться с выработкой инсулина, а именно он контролирует нормальный уровень сахара в организме. «Виновником» такой ситуации становится плацента, выделяющая гормоны, которые противостоят инсулину, увеличивая при этом уровень глюкозы (инсулинорезистентность).

«Противостояние» гормонов плаценты инсулину обычно происходит на 28-36 неделях беременности и, как правило, это происходит из-за снижения физической нагрузки, что объясняется ещё и естественным набором веса во время вынашивания.

Симптомы гестационного СД при беременности такие же, как и у 2-го типа СД:

• усилившееся чувство жажды,
• отсутствие аппетита или постоянное чувство голода,
• возникновение дискомфорта от частого мочеиспускания,
• возможно повышение артериального давления,
• нарушение чёткости (помутнение) зрения.

Если присутствует хоть один из вышеперечисленных симптомов, или вы находитесь в группе риска, то обязательно сообщите об этом вашему гинекологу, чтобы он обследовал вас на ГСД. Окончательный диагноз ставится не только при наличии одного или нескольких симптомов, но и на основании анализов, которые необходимо правильно сдать, а для этого нужно употреблять продукты, которые входят в ваше ежедневное меню (не меняйте их перед сдачей анализа!) и вести привычный образ жизни.

Нормой для беременных являются показатели:

• 4-5,19 ммоль/литр — натощак,
• не более 7 ммоль/литр — через 2 часа после еды.

При результатах, вызывающих сомнение, (т.е. повышение незначительное) проводится тест с нагрузкой глюкозы (через 5 минут после сдачи анализа натощак пациентка выпивает стакан воды, в котором растворено 75 г сухой глюкозы) — для точного определения возможного диагноза ГСД.

Чем опасен гестационный сахарный диабет (ГСД) для ребёнка?

Для сохранности плода в плаценте необходимы такие гормоны, как кортизол, эстроген и лактоген. Однако эти гормоны вынуждены противостоять инсулину, чем нарушают нормальное функционирование поджелудочной железы, а из-за этого страдает не только мамочка, но и её кроха.

Формирование плода происходит в первом триместре беременности, и поэтому проявившийся ГСД уже после 16-20 недели не может привести к каким-либо аномалиям в развитии органов. Более того, своевременная диагностика вполне способна помочь избежать осложнений, однако остаётся опасность диабетической фетопатии (ДФ) — «раскармливания» плода, симптомы которой связаны с нарушением его развития.

Наиболее распространённым симптомом отклонения ДФ при заболевании ГСД является макросомия — увеличение размеров плода в весе и росте. Происходит это из-за большого количества глюкозы, поступающей для развития плода. Ещё не совсем развитая в этот момент поджелудочная железа ребёнка и так в избытке вырабатывает свой инсулин, который излишек сахара перерабатывает в жир. Как следствие этого — при нормальных размерах головы и конечностей происходит увеличение плечевого пояса, сердца, печени, живота, выражена жировая прослойка. И как последствия этого:

• из-за затруднённого прохождения родовыми путями плечевого пояса ребёнка — тяжёлые роды;
• по той же причине — повреждение внутренних органов матери и возможные травмы ребёнка;
• из-за увеличения плода (который может ещё не до конца развиться) вызов преждевременных родов.

Другим симптомом ДФ является нарушение дыхания новорождённого после родов. Происходит это из-за снижения сурфактанта — вещества в лёгких (это обусловлено ГСД беременной), и поэтому после рождения ребёнка могут поместить в специальный инкубатор (кувез) под постоянный контроль, а при необходимости могут даже осуществлять искусственное дыхание с помощью аппарата вентиляции лёгких.

Лечение и профилактика гестационного сахарного диабета

Как мы уже говорили, основной причиной возникновения ГСД является повышение сахара, а поэтому лечение, как и профилактика заболевания, основывается на контроле этого показателя в организме.

Задача беременной — регулярная сдача анализов и неукоснительное следование рекомендациям лечащего врача-гинеколога. Кроме того, следует контролировать (или даже изменить) свой рацион и образ жизни.

Как показывает практика врачей и статистические данные, главный ключ к здоровью матери и её ребёнка — это правильное питание, которое нужно не для сброса веса (похудения), а для нормализации уровня глюкозы. И тут важно употреблять менее калорийную, но в то же время питательную еду. А это значит:

• исключить из рациона выпечку и кондитерские изделия, но не исключайте из рациона углеводы вообще (это же источник энергии);
• ограничить или исключить некоторые виды фруктов, которые содержат легкоусвояемые углеводы;
• отказаться от употребления полуфабрикатов и продуктов быстрого приготовления (лапша, супы, каши, пюре, колбасы);
• отказаться от употребления копчёностей, маргарина, майонеза, сливочного масла, свинины;
• не забывать о белковой пище: она для организма очень важна;
• при приготовлении еды предпочтительны варка, тушение, запекание продуктов или приготовление их на пару;
• приёмы пищи должны быть небольшими порциями, но через каждые 3 часа.

Кроме того, будущей маме будут полезны:

• занятия специальной зарядкой для беременных,
• пешие прогулки на свежем воздухе подальше от проезжей части.

Физическая нагрузка способствует эффективной нейтрализации сахаров (в крови меньше накапливается глюкозы, и её уровень снижается), хорошему обмену веществ и благоприятно сказываются на общем самочувствии.

Будьте здоровы!

beremennost.net

Беременные женщины с сахарным диабетом входят в группу риска по развитию следующих акушерских и перинатальных осложнений: самопроизвольного аборта, гестоза, многоводия, преждевременных родов, гипоксии и внутриутробной гибели плода, макросомии плода, задержки внутриутробного развития и формирования аномалий развития плода, родовой травмы матери и плода, высокой интра- и постнатальной смертности. Именно поэтому ведение беременных с сахарным диабетом как на амбулаторном, так и на стационарном этапе должно быть организовано с точки зрения рациональной профилактики и мониторинга вышеуказанных осложнений. Основные принципы рационального ведения беременных с сахарным диабетом и гестационным диабетом включают:

Строгий контроль гликемии и поддержание стойкой компенсации углеводного обмена

Управление диабетом во время беременности заключается как в регулярной оценке компенсации сахарного диабета эндокринологом (ведение дневника, определение гликированного гемоглобина, коррекция диетотерапии и инсулинотерапии), так и в самоконтроле уровня глюкозы крови самой беременной женщиной. Самоконтроль гликемии осуществляется натощак, до, через 1 и 2 ч после основных приемов пищи, перед сном. При выявлении гипергликемии после еды производится ее немедленная коррекция путем подколки инсулина короткого действия. В настоящее время самоконтроль по глюкозе мочи не рекомендуется ввиду его малой информативности. Женщина осуществляет также самоконтроль кетонурии (в утренней порции мочи, а также при гликемии более 11–12 ммоль/л), ведет дневник диабета, где регистрируются показатели гликемии, дозы инсулина, количество хлебных единиц, эпизоды гипогликемии, ацетонурии, масса тела, артериальное давление и др.

Мониторинг диабетических осложнений

Не реже 1 раза в триместр проводится консультация офтальмолога для решения вопроса о необходимости лазерной фотокоагуляции сетчатки. Особое внимание уделяется динамическому наблюдению состояния почек. Кратность лабораторных исследований определяется индивидуально. В качестве ориентировочной можно предложить следующую схему: суточная протеинурия — 1 раз в триместр, креатинин крови — не реже 1 раза в мес, проба Реберга — не реже 1 раза в триместр, общий анализ мочи — 1 раз в 2 нед. Осуществляется контроль артериального давления, при необходимости назначается (или корригируется) антигипертензивная терапия.

• Профилактика и лечение акушерских осложнений (фетоплацентарной недостаточности, невынашивания, гестоза и др.) Заключаются в применении препаратов прогестерона, дезагрегантов или антикоагулянтов, мембраностабилизаторов, антиоксидантов по общепринятым в акушерстве схемам.
• Наблюдение за состоянием плода

Осуществляется с целью своевременной диагностики и лечения таких осложнений, как пороки развития, гипоксия, макросомия, внутриутробная задержка развития плода. На 7–10-й неделе — выполняют УЗИ плода (для определения жизнеспособности, расчета копчико-теменного размера, уточнения срока беременности). На 16–18-й неделе выполняют анализ на альфа-фетопротеин сыворотки (диагностика пороков развития нервной трубки), β-ХГ, эстриол. На 16–20-й неделе — повторное УЗИ плода (диагностика больших пороков развития плода). На 22–24-й неделе — ЭхоКГ плода с целью диагностики пороков развития сердечно-сосудистой системы плода. С 28-й недели — каждые 2 нед — УЗИ-биометрия плода (для оценки роста плода и соответствия его размеров сроку гестации), допплерометрия, оценка фетоплацентарного комплекса. С 32-й недели — еженедельно кардиотокография (по показаниям чаще, в зависимости от акушерской ситуации). На поздних сроках беременности необходима ежедневная регистрация двигательной активности плода самой беременной с занесением данных в дневник диабета.

Цели лечения сахарного диабета при беременности

1. Стойкая компенсация углеводного обмена на протяжении всей беременности.
2. Профилактика развития и лечение имеющихся диабетических и акушерских осложнений.

Прегестационный диабет

• Целевые значения гликемии (капиллярная кровь): натощак — 4,0–5,5 ммоль/л, через 2 ч после еды < 6,7 ммоль/л.
• Целевые значения HbA1c (не реже 1 раза в триместр) — в пределах референсных значений для небеременных или ниже.
• Кетонурия отсутствует.

Гестационный диабет

• Целевые значения гликемии (капиллярная кровь): натощак — < 5,0 ммоль/л, через 2 ч после еды < 6,7 ммоль/л.
• Целевые значения HbA1c (не реже 1 раза в триместр) — в пределах референсных значений для небеременных или ниже.
• Кетонурия отсутствует.

Показания к госпитализации

Прегестационный диабет

Обычно беременным с сахарным диабетом 1 и 2 типа рекомендуется 3 плановые госпитализации. Первая — на ранних сроках гестации — для комплексного клинико-лабораторного обследования, решения вопроса о пролонгировании беременности, прохождения школы диабета (у неподготовленных к беременности женщин с сахарным диабетом), уточнения срока гестации, компенсации сахарного диабета. Вторая — на 21–24-й неделях беременности — в критический для декомпенсации сахарного диабета срок, для компенсации углеводного обмена и профилактики прогрессирования диабетических и акушерских осложнений. Третья — на 32-й неделе беременности для дальнейшего мониторинга и лечения акушерских и диабетических осложнений, тщательного наблюдения за состоянием плода, определения срока и метода родоразрешения.

Гестационный диабет

Госпитализация показана при первом выявлении гестационного диабета для обследования и подбора терапии, далее — в случае ухудшения течения диабета и по акушерским показаниям.

Методы лечения сахарного диабета при беременности

Прегестационный диабет

Важнейшим мероприятием при наступлении беременности у женщин с сахарным диабетом является модификация сахароснижающей терапии. «Золотым стандартом» сахароснижающей терапии в период гестации является интенсифицированная терапия генно-инженерными инсулинами человека. Если беременность у женщины планировалась, то к моменту наступления беременности она уже должна находиться на таком виде инсулинотерапии. Если беременность не планировалась и наступает у женщины с сахарным диабетом 2 типа, принимающей пероральные сахароснижающие препараты (препараты сульфонилмочевины, акарбозу, метформин, глитазоны, глиниды), то их следует отменить и назначить инсулинотерапию. У женщин с сахарным диабетом 2 типа, находящихся на диетотерапии, при наступлении беременности, как правило, также возникает необходимость в инсулинотерапии. Если женщина находилась на традиционной инсулинотерапии (при сахарном диабете 1 и 2 типа), она должна быть переведена на интенсифицированную инсулинотерапию в режиме пятикратных инъекций (инсулин короткого действия 3 раза в сутки перед основными приемами пищи и инсулин средней продолжительности действия утром перед завтраком и перед сном). Данные о применении аналогов инсулина человека при беременности в настоящее время ограничены (инсулин лизпро, инсулин аспарт, инсулин гларгин и др.).

В условиях постоянно меняющейся потребности в инсулине во время беременности для своевременной коррекции доз инсулина необходима консультация эндокринолога с анализом дневника диабета 1 раз в 2 нед в ранние сроки, и еженедельно — с 28-й недели беременности. При этом следует учитывать закономерности изменения чувствительности к инсулину и особенности инсулинотерапии в разные сроки беременности и послеродовом периоде.

В I триместре беременности чувствительность тканей к инсулину повышается, что приводит к снижению потребности организма беременной в инсулине. Риск гипогликемии значительно увеличивается, поэтому дозу инсулина нужно своевременно уменьшать. Однако не следует допускать и гипергликемии, поскольку в этот период у плода не происходит синтез собственного инсулина, а глюкоза матери легко проникает через плаценту в его органы и ткани. Чрезмерное сокращение дозы инсулина быстро приводит к развитию кетоацидоза, что особенно опасно, так как кетоновые тела легко преодолевают плацентарный барьер и обладают мощным тератогенным эффектом. Таким образом, поддержание нормогликемии и профилактика кетоацидоза в ранние сроки беременности являются необходимым условием для профилактики аномалий развития плода.

С 13-й недели беременности под воздействием гормонов плаценты, обладающих контринсулярным действием, потребность в инсулине возрастает, поэтому дозу инсулина, необходимую для достижения нормогликемии, постепенно увеличивают. В этот период у плода уже синтезируется собственный инсулин. При неадекватной компенсации диабета гипергликемия у матери приводит к гипергликемии и гиперинсулинемии в кровотоке плода. Гиперинсулинемия плода является причиной таких осложнений, как макросомия (диабетическая фетопатия), нарушение созревания легких плода, респираторный дистресс-синдром новорожденных, неонатальная гипогликемия.

Начиная с 32-й недели беременности и до самых родов вновь повышается риск гипогликемии. В этот период доза инсулина может быть уменьшена на 20–30%. Улучшение течения диабета в этот период беременности связывают с повышенным потреблением глюкозы растущим плодом и «старением» плаценты.

Во время родов могут происходить значительные колебания уровня глюкозы в крови. Возможно развитие как гипергликемии и кетоацидоза (на фоне выброса контринсулярных гормонов под влиянием боли, страха), так и тяжелых гипогликемий, связанных с большими физическими нагрузками при родах.

Сразу же после родов потребность в инсулине резко снижается, достигая у некоторых женщин 0 — 5 ЕД в сутки. Максимально низкий уровень гликемии приходится на 1–3-й дни после родов, в этот период доза инсулина должна быть минимальной. К 7–10-му дню послеродового периода потребность в инсулине постепенно восстанавливается до уровня, существовавшего у женщины до беременности.

Гестационный диабет

Первый этап лечения гестационного диабета — диетотерапия в сочетании с дозированными физическими нагрузками. Основные принципы диетотерапии — исключение легкоусваиваемых углеводов (сахара, меда, варенья, сладостей, фруктовых соков и т.д.), а также дробный равномерный прием сложных углеводов в течение дня (3 основных и 3 промежуточных приема пищи), что позволяет контролировать постпрандиальную гликемию и предотвращать голодный кетоз. Основные источники углеводов — крупы, макаронные изделия, несдобные хлебобулочные изделия, кукуруза, бобовые, картофель и др. Диета должна быть богата белками (1,5 г/кг массы тела), клетчаткой, витаминами и минеральными веществами. Умеренно ограничивают жиры (для профилактики чрезмерной прибавки массы тела). Резкое ограничение калорийности рациона и полное голодание при беременности противопоказано!

Если на фоне диеты в течение 1–2 нед целевые значения гликемии не достигнуты, назначается инсулинотерапия. Часто для нормализации углеводного обмена бывает достаточно введения небольших доз инсулина короткого действия перед основными приемами пищи. Однако по мере прогрессирования беременности потребность в инсулине может изменяться. Следует особо отметить, что при неэффективности диеты назначать пероральные сахароснижающие препараты беременным абсолютно недопустимо! Признаки макросомии при УЗИ-биометрии плода могут служить показанием для назначения инсулинотерапии беременной с гестационным диабетом. Беременным с гестационным диабетом, находящимся на инсулинотерапии, необходимо ведение дневника, где регистрируются: результаты самоконтроля уровня глюкозы в крови (6–8 раз в сутки), количество углеводов на прием пищи, подсчитанных по системе хлебных единиц (ХЕ), дозы инсулина, масса тела (еженедельно), примечания (эпизоды гипогликемии, ацетонурии, АД и т.д.). Для оценки эффективности любого вида лечения гестационного диабета (диетотерапии, инсулинотерапии) не реже 1 раза в триместр исследуется уровень гликированного гемоглобина.

Осложнения и побочные эффекты лечения

У беременных с сахарным диабетом и гестационным диабетом, находящихся на инсулинотерапии и хорошо компенсированных, неизбежно возникновение легких гипогликемий, которые безвредны для матери и плода. Женщины должны уметь самостоятельно купировать легкие формы гипогликемии для предотвращения развития тяжелых (с нарушением сознания) гипогликемических реакций.

Сроки и методы родоразрешения

Прегестационный диабет

Срок и метод родоразрешения определяются индивидуально. Оптимальный срок — 37–38 нед, предпочтительный метод — программированные роды через естественные родовые пути. Течение родов у женщин с сахарным диабетом может осложняться в связи с наличием в большинстве случаев фетоплацентарной недостаточности, гестоза, нередко — макросомии плода, многоводия. Следует стремиться к тому, чтобы кесарево сечение проводилось только по акушерским показаниям, однако на практике частота оперативного родоразрешения путем кесарева сечения у женщин с сахарным диабетом нередко достигает 50% и более. Дополнительными показаниями к кесареву сечению при сахарном диабете могут быть прогрессирование хронических и развитие острых диабетических осложнений. Досрочное родоразрешение предпринимается при резком ухудшении состояния плода, прогрессировании гестоза, ретинопатии (появление множественных свежих геморрагий на глазном дне), нефропатии (развитии признаков почечной недостаточности). В ночь перед операцией кесарева сечения беременной с сахарным диабетом вводится обычная доза инсулина средней продолжительности действия. В день операции подкожные инъекции инсулина отменяются, и начинается внутривенная инфузия глюкозо-калиевой смеси с инсулином под контролем гликемии каждые 1–2 ч экспресс-методом. Целевой уровень гликемии во время родов или операции кесарева сечения (в капиллярной крови) — 4–7 ммоль/л. Для снижения риска инфекционных осложнений в послеродовом периоде применяется антибиотикотерапия.

Гестационный диабет

Гестационный диабет сам по себе не является показанием для кесарева сечения или для досрочного родоразрешения до завершения полных 38 нед гестации. Оптимальный срок родоразрешения — в течение 38-й недели гестации (если акушерская ситуация не диктует другое). Пролонгирование беременности более 38 нед не показано, так как увеличивает риск макросомии. Метод родоразрешения определяется акушерскими показаниями.

Дальнейшее ведение

Прегестационный диабет

При сахарном диабете 2 типа во время грудного вскармливания рекомендуется продолжить инсулинотерапию, поскольку применение пероральных сахароснижающих препаратов при лактации может вызвать гипогликемию у ребенка. После прекращения лактации женщины с сахарным диабетом 1 и 2 типа нуждаются в консультации эндокринолога для модификации сахароснижающей и симптоматической терапии [назначение современных аналогов инсулина человека, пероральных сахароснижающих препаратов (при сахарном диабете 2 типа), статинов и т.д.], а также для продолжения мониторинга и лечения диабетических осложнений. Перед выпиской из стационара (после родов) желательно обсудить возможные методы контрацепции.

Гестационный диабет

После родов у 98% женщин, перенесших гестацонный диабет, углеводный обмен нормализуется. Если этого не происходит, следует думать о впервые возникшем во время беременности сахарном диабете 1 типа (если сохраняется потребность в инсулине) или сахарном диабете 2 типа (если инсулинотерапия не требуется). Все женщины, перенесшие гестационный диабет, представляют собой группу повышенного риска развития сахарного диабета 2 типа, поэтому через 1,5–3 мес после родов нуждаются в консультации эндокринолога для точной оценки состояния углеводного обмена (проведения перорального теста толерантности к глюкозе с 75 г глюкозы) и определения кратности динамического наблюдения.

ilive.com.ua

Прочтите обязательно другие статьи:

Как заболеть сахарным диабетом Диабет признаки заболевания Виды сахарного диабета Препараты при диабете 2 типа Беременность при сахарном диабете Таблица гликированный гемоглобин Стадия декомпенсации Стадия декомпенсации что это